Оценка состояния питания детей старшего возраста

Оценка эффективности питания детей – один из разделов работы врача по контролю за правильной организацией детского питания в учреждении.

Наиболее адекватными показателями обеспечения детей рациональным питанием являются такиеклинико-физиологические параметры, как удовлетворительное общее состояние ребенка, соответствие его физического и нервно-психического развития возрастным нормативам, положительный эмоциональный тонус, достаточная активность.

Одним из наиболее объективных показателей правильной организации питания детей является нарастание массы тела ребенка. Поэтому в дошкольном учреждении необходимо строго следить за соблюдениемграфика взвешивания детей(если ребенок в тот день, когда производилось взвешивание детей группы, отсутствовал, его надо взвесить по возвращении в учреждение). На основании месячных прибавок массы тела детей врач оценивает динамику их физического развития.Измерение роста и окружности грудитакже дает врачу необходимую информацию о темпах физического развития детей.Эти измерения производятся для детей раннего возраста 1 раз в квартал, для школьников – 1 раз в шесть месяцев. Приклинической оценке состояния здоровья ребенкаврач учитывает также состояние кожи, слизистых оболочек, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной системы, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов и систем.

Иногда врач прибегает к лабораторным исследованиям крови, мочи, кала. Критерием эффективности питания детей может служить иуровень заболеваемости(особенно острыми респираторными и кишечными заболеваниями): при недостаточном, избыточном или разбалансированном питании снижается иммунитет и сопротивляемость организма ребенка.

При правильной организации питания у ребенка наблюдается хороший аппетит, активное поведение, радостное, эмоциональное состояние, он охотно вступает в контакт с другими детьми, персоналом, принимает участие в играх и занятиях, его физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, процесс адаптации к некоторым отрицательным воздействиям проходит благоприятно; восприимчивость к заболеваниям находится на низком уровне, в случае их возникновения протекает в легкой форме с минимальной длительностью и не дает осложнений.

К ранним клиническим признакам недостаточности питания (витаминов)относятся изменения в поведении ребенка: повышенная утомляемость, возбудимость, плаксивость, нервозность, могут наблюдаться легкие дистрофические изменения кожи и ее придатков, а также слизистых оболочек. Своевременное выявление таких состояний позволяет вовремя внести соответствующую коррекцию в питание или назначить медикаментозные препараты.

Выраженными симптомами недостаточными питанияявляются нарушения аппетита, дисфункции органов пищеварения, бледность, дистрофические изменения кожи и слизистых, уменьшение подкожно-жирового слоя, снижение темпов нарастания массы тела или снижение массы тела, а более тяжелых случаях – задержка роста. При недостаточности питания у детей отмечается вялость, гиподинамия, отсутствие интереса к играм и занятиям. Дети легко подвержены заболеваниям, особенно острым респираторно-вирусным инфекциям. Заболевания у них часто принимают затяжное и рецидивирующее течение, могут давать осложнения. Как правило, дети с недостаточностью питания составляют группу часто и длительно болеющих детей.

Оценка питания в детских учреждениях проводится по накопительной ведомости,в которой учитывается расход продуктов питания на одного ребенка в течение месяца.

Еженедельно (1 раз в 10 дней) медицинский работник учреждения контролирует выполнение среднесуточной нормы выдачи продуктов на одного ребенка для проведения коррекции в следующей декаде. Подсчет основных пищевых ингредиентов по итогам накопительной ведомости делает медицинская сестра учреждения 1 раз в месяц. Результаты сопоставляют с суточными возрастными потребностями детей, при этом оценивают достаточность рационов для покрытия энергозатрат, количество белка, в том числе животного происхождения, жира, в том числе растительных масел, витаминов, минеральных солей, соотношение основных питательных веществ (Б:Ж:У, Са:Р). При оценке следует учитывать рекомендации в отношении процентного выполнения рациона в зависимости от продолжительности работы учреждения. В учреждениях круглосуточного пребывания необходимо 100 % выполнение суточной потребности.

Основываясь на данных расчета питания, проведенных медицинской сестрой, врач учреждения дает заключение по организации питания, а при выявлении каких-либо нарушений —рекомендации. Он обращает внимание на разнообразие меню, соблюдение режима питания, индивидуализацию питания детей в зависимости от состояния здоровья, возрастную дифференциацию, содержание основных пищевых ингредиентов, распределение рациона — процентное соотношение приемов пищи, условия приема пищи в группах, привитие гигиенических навыков.

Состояние фактического состава питания в детских коллективах контролируется работниками санитарно-эпидемиологического надзора. Изучение проводится с использованием расчетных и лабораторных методов выявления дефектов питания и разработки мер, направленных на его совершенствование.

Расчетные методы исследованиявключают в себя анализ меню, оценку режима питания, расчет теоретического состава и калорийности суточных рационов (блюд) на основании меню-раскладок, анализ фактически расходуемых продуктов на одного ребенка в день, расчет искусственной витаминизации питания, проверка ведения документации по разделу питания.

Лабораторные исследованиявключают в себясанитарно-химический и санитарно-бактериологический контроль:

  • искусственной витаминизации готовых блюд, активности препарата аскорбиновой кислоты, сохранности витамина С в овощных блюдах;

  • эффективности тепловой обработки продуктов;

  • соответствия отдельных блюд рецептуре;

  • доброкачественности продуктов;

  • физиологической полноценности питания путем изучения химического состава или суточных рационов;

  • качества питьевой воды, пищевых продуктов по результатам микробиологических исследований;

  • санитарно-гигиенического режима пищеблока, качества санитарной обработки посуды (взятие смывов).

Контрольные вопросы по теме: «Рациональное питание и его организация в ДОУ»

1. Режим питания в ДОУ, его физиологическое значение.

2. Гигиенические рекомендации к составлению меню.

3. Особенности питания в ДОУ дошкольного типа.

4. Особенности питания в ДОУ школьного типа.

5. Содержание медицинского контроля за питанием в ДОУ дошкольного и школьного типа.

6. Обязанности врача дошкольного и школьного учреждения при организации рационального питания.

7. Методы изучения питания.

8. Лабораторный контроль за качеством готовой пищи.

9. Оценка эффективности питания детей в ДОУ.

Приложение 1.

Нормы питания детей в детских яслях, детских садах, яслях-садах и в санаторных дошкольных учреждениях в зависимости от возраста в годах (граммов в день на 1 ребенка)

Наименование продукта

до 3 лет

3-7 лет

В санаторных дошкольных учреждениях

В учреждениях с длительностью пребывания

9 -10,5ч

12 -24 ч

9 -10,5 ч

12 -24 ч

до 3 лет

3-7 лет

Хлеб пшеничн.

110 110

Хлеб ржаной

60 60

Мука пшеничн.

25 25

Мука картоф.

3 3

Крупа, бобовые, макаронные изд.

45 45

Картофель

220 220

Овощи разные

250 250

Фрукты свежие

60 150

Фрукты сухие

10 15

Кондит. изделия

10 10

Сахар

55 55

Масло сливочн.

23 25

Масло растит.

9 9

Яйцо (шт.)

0,5 0,5

Молоко

500 500

Творог

40 50

Мясо

100 100

Рыба

50 50

Сметана

10 15

Сыр

5 5

Чай

0,2 0,2

Кофейн.напиток

2 2

Соль

5 8

Дрожжи

2 1

Приложение 2.

Нормы питания в детских домах, общеобразовательных школах-интернатах общего типа, школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в специальных общеобразовательных школах-интернатах для детей, имеющих недостатки в физическом или умственном развитии, специальных школ для детей и подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания, в приемниках-распределителях для несовершеннолетних органов внутренних дел и для учащихся, находящихся на полном государственном обеспечении в интернатах при школах (граммов в день)

Наименование продукта

Норма на 1 воспитанника

3-7 лет

старше 7 лет

Хлеб пшеничный

Хлеб ржаной

Мука пшеничная

Крупа, бобовые, макаронные изделия

Мука картофельная

Овощи разные

Картофель

Фрукты свежие или сок

Фрукты сухие

Кондитерские изделия

Сахар

Масло сливочное

Масло растительное

Яйцо (шт.)

Молоко

Творог

Сметана

Мясо

Рыба

Сыр

Чай

Кофе

Соль

Дрожжи

Приложение 3.

Питание лиц старших возрастных групп

Прежде, чем подробно остановиться на вопросах клинической диетологии у больных пожилого и старческого возрастов, есть необходимость сделать экскурс в научно обоснованные требования, предъявляемые к питанию практически здоровых лиц старше 60 лет. Вот основные принципы геродиететики:

– соответствие энергоценности рациона фактическим энерготратам организма;

– профилактическая направленность питания;

– соответствие химического состава рациона возрастным изменениям обмена веществ и функций органов и систем;

– разнообразие продуктового набора для обеспечения сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых пищевых веществ;

– использование продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой перевариваемостью в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и двигательную функции органов пищеварения, нормализующих состав кишечной микрофлоры;

– правильный режим питания с более равномерным по сравнению с молодым возрастом распределением пищи по отдельным приемам.

ВОЗ (2002) рекомендует нормы потребления важнейших нутриентов у пожилых и старых лиц, приведенные в табл. 12.1.

Индивидуализация питания с учетом особенностей обмена веществ и состояния отдельных органов и систем у конкретных пожилых и старых людей, и долголетних привычек в питании.

Важными принципами режима питания пожилых и старых людей являются регулярный прием пищи, исключение длительных промежутков между ними, исключение обильных приемов пищи. Это обеспечивает нормальное переваривание пищи и предупреждает перенапряжение всех систем организмы, участвующих в усвоении пищевых веществ. При физиологическом старении функции органов пищеварения умеренно снижены, а приспособительные возможности существенно ограничены, поэтому большие пищевые нагрузки могут оказаться для них непосильными. Рекомендуется 4-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 % суточной энергоценности рациона; 2-й завтрак или полдник – 15–20 %; обед– 30–35 %; ужин – 20–25 %. На ночь желательно употребление кисломолочных напитков или сырых овощей и фруктов. По рекомендации врачей возможно включение разгрузочных дней (творожных, кефирных, овощных, фруктовых), но не полного голодания. При заболеваниях пожилых и старых людей желателен 5-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 %; 2-й завтрак – 15 %; обед – 30 %; ужин – 20 %; 2-й ужин – 10 % суточной энергоценности рациона.

Для здоровых пожилых и старых людей нет запрещенных продуктов и блюд, а только более или менее предпочтительные. Недопустимо увлечение каким-либо одним или группой пищевых продуктов, так как даже их высокая пищевая ценность не может восполнить дефекты одностороннего питания. Физиологически не оправдан переход пожилых людей с привычного питания на строгое вегетарианство, употребление только сырой пищи, раздельное питание и другие нетрадиционные методы питания человека. Предпочтительность некоторых пищевых продуктов для пожилых и старых людей объясняется требованиями к их рациональному питанию с точки зрения энергоценности и химического состава пищевых рационов, профилактической направленности геродиететики.

Таблица 12.1

Потребности в основных нутриентах лиц старшего возраста

(ВОЗ, 2002)

В питании практически здоровых пожилых и старых людей ограничивают, хотя и не исключают, сдобные и слоеные мучные изделия, крепкие мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, мясные субпродукты и яйца, жирные молочные продукты (в связи с большим содержанием в них холестерина), рис, макаронные изделия, бобовые, копченые и соленые продукты, сахар, кондитерские и кремовые изделия, шоколад. Кулинарная обработка пищи должна предусматривать умеренное механическое щажение жевательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, то есть ту или иную степень размельчения. Это положение относится и к ограничению трудно перевариваемых продуктов и блюд (жилистое мясо, грибы, пережаренные изделия и др.), что обусловлено возрастным снижением секреторной функции желудка и ряда функций других органов пище варения. Допустима умеренная стимуляция секреции пищеварительных желез за счет кисло-сладких или разведенных водой соков фруктов и ягод, томатного сока, слабых и обезжиренных бульонов, лимонной кислоты и уксуса, в том числе яблочного, пряных овощей (лук, чеснок, зелень укропа, петрушки и др.) и пряностей. Большое значение имеет регулярное включение в рацион продуктов, нормализующих кишечную микрофлору стареющего организма: кисломолочных напитков, свежих, квашеных и маринованных овощей и плодов, продуктов, богатых пищевыми волокнами. Следует учитывать, что по мере старения в кишечнике начинает преобладать гнилостная микрофлора, которая неблагоприятно воздействует на организм в связи с токсичностью выделяемых ею веществ. Возрастные нарушения микрофлоры кишечника отрицательно влияют на иммунитет и витаминную обеспеченность стареющего организма.

В настоящее время действующими рекомендациями по питанию пожилых людей сформирован среднесуточный набор пищевых продуктов для пожилых людей (без дифференциации их пола и точного возраста), который соответствует принципам геродиететики (табл. 12.2). В питании пожилых людей следует снижать энергоценность рациона на 10 % за счет общего ограничения указанных продуктов. Представленный набор рассчитан на широко употребляемые продукты в условиях центральных и западных регионов России. Для других областей возможна их замена, но с близкими по химическому составу свойствами. Так, для северных районов допустимо более широкое применение продуктов животного происхождения, в частности рыбопродуктов, для южных районов – увеличение роли кисломолочных и растительных.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что большинство людей пожилого возраста питаются неправильно. Растет число лиц с избыточной массой тела. Тучность – серьезный фактор риска прогрессирования атеросклероза, гипертонической болезни, холецистита и желчнокаменной болезни, сахарного диабета, подагры и мочекислого диатеза, артроза и других изменений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время в рационе преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Мясо потребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества мучных и сладких продуктов. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах.

Таблица 12.2 Примерный суточный набор продуктов (г) для лиц пожилого возраста

В основе построения рациона лицам пожилого и старческого возраста лежит принцип энергетической сбалансированности между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энергозатратами организма. Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В этот процесс вовлечены нервная, эндокринная системы, а также мышечная и соединительные ткани, питание отдельной клетки и удаление продуктов обмена веществ. В старческом организме снижаются энергозатраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900–2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000–3000 ккал для мужчин того же возраста.

Вопрос о белковом составе рациона в пожилом и старческом возрасте не решен однозначно. Известно, что в стареющем организме снижен синтез гормонов, различных белковых структур, регенерация тканей, синтез ферментов, в том числе расщепляющих белково-липидные комплексы. Процесс пищеварения и усвоения белков мяса весьма сложен, в то время как активность пищеварительных ферментов в старости снижена. Одновременно с этим распад белков и потеря их организмом возрастают. Вместе с тем установлено, что ограничение питания, в том числе умеренное снижение белкового состава рациона, понижающее иммунную активность в молодом возрасте, у пожилых людей вызывает обратное действие: активность факторов клеточного и гуморального иммунитета возрастает. Поэтому считается целесообразным в пожилом и старческом возрасте уменьшить потребление белка. Большинство российских авторов рекомендуют снизить суточную дозу белка до 1 г/кг массы тела. Согласно принятым ВОЗ нормам безопасного потребления белка количество белка в рационе может быть уменьшено до 0,9 г/кг массы тела (при смешанной диете). Вместе с тем, важно отметить, что люди старших возрастов плохо переносят значительный дефицит белков в питании: снижаются регенераторные процессы, нарастает интоксикация, ухудшаются функции печени, поджелудочной железы, активизируется патологическое (преждевременное) старение.

Важно обеспечить оптимальную пропорцию между животными и растительными белками в рационе 1:1. При этом из числа белков животного происхождения предпочтение следует отдать белкам рыбы, молочных продуктов.

Мясо, особенно старых животных, печень, мозги, жирные сорта рыбы (лосось, нельма, нототения, осетр, палтус черный, сайра, сардина, севрюга, сельдь жирная, иваси крупная, скумбрия и некоторые другие сорта) богаты пуриновыми основаниями – источником образования в организме мочевой кислоты, способствующей возникновению гиперурикемии с формированием мочекислого диатеза и подагры. Пуриновые основания при варке мяса, птицы или рыбы переходят в бульоны. Это одна из причин нежелательного частого использования бульонов в рационе пожилых людей.

Другой причиной ограничения мяса в пожилом возрасте является появление в организме избыточного количества продуктов азотистого происхождения (азотемии) вследствие ослабления метаболических процессов. Кроме того, жирные сорта мяса содержат значительное количество холестерина.

Изложенное выше позволяет рекомендовать пожилым людям ограничить употребление мяса и мясных продуктов. Желательно 1–2 раза в неделю устраивать постные дни, а в остальные дни однократно использовать в рационе мясное блюдо (100 г в готовом виде). Предпочтительно мясные, рыбные блюда, а также блюда из птицы готовить в отварном виде. Наиболее полезной является речная рыба (судак, щука, карп), а из морских рыб – тресковые сорта. Количество рыбы в рационе должно доводиться до 75 г в сутки.

Пожилым людям рекомендуется вводить в рацион до 30 % белков за счет молочных продуктов (при этом следует отдавать предпочтение продуктам обезжиренным или с со сниженной жирностью). Это в первую очередь творог, количество которого в ежедневном рационе может составлять 100 г. Рекомендуется обезжиренный творог как менее калорийный и обладающий более высоким содержанием белков. В рацион вводят сыры. В количествах 10–20 г пожилым и старым людям может быть разрешен любой сорт сыра. Однако не следует забывать, что сыр, как один из основных поставщиков организма кальция, одновременно содержит много жиров, холестерина и поваренной соли. Лучше выбирать неострые и несоленые его сорта.

Следующая глава >

Оценка состояния питания ребенка должна быть основой общей оценки состояния любого больного с хирур­гической патологией, особенно подвергшегося стрессовому воздействию. Тяжелые нарушения пи­тания могут быть выявлены при обычном первич­ном осмотре, даже без антропометрических иссле­дований и лабораторных анализов. Однако при средней степени этих изменений порой даже опыт­ным докторам приходится сталкиваться с серьез­ными диагностическими трудностями. Раннее вы­явление пациентов группы риска тяжелых наруше­ний питания — первая важная ступень в обеспече­нии адекватного лечения. К счастью, большинство пациентов с хирургической патологией получают хорошее питание в процессе лечения, что способст­вует профилактике возможного стресса при трав­мах, ускоряет процесс выздоровления, обеспечива­ет рост организма.

При назначении питания учитываются такие основные показатели как рост, масса тела, окруж­ность головы, уровень альбумина и общего белка. При развитии в послеоперационном периоде гипотрофии отмечается медленное заживление ран. изменение иммунного статуса, высокая частота осложнений, повышение летальности. Полная оценка состояния питания должна включать ана­лиз факторов риска, анамнез, клиническое иссле­дование, в том числе основные антропометриче­ские показатели и лабораторные данные, опреде­ление энергетических потребностей и при необхо­димости непрямую калориметрию.

Факторы риска обусловлены характером основ­ного заболевания и перенесенного оперативного вмешательства. При больших открытых ранах су­ществует опасность значительных потерь питатель­ных веществ и соответственно увеличения мета­болических потребностей. Высокие энергетические запросы возникают и при обширных ожогах, тупой закрытой травме, гипертермии. При предше­ствовавшей потере 10% массы тела или более, а также предполагаемой невозможности кормления через рот н течение более, чем 7 дней, следует начинать поддерживающее питание.

Анамнестические данные о вскармливании ре­бенка имеют важное значение в оценке состояния питания. Применение в прошлом специальной дие­ты, нарушения вкуса и аппетита могут быть при­знаками серьезных изменений. Клиническое обсле­дование играет не менее существенную роль. Кро­ме того, в каждом случае важно учитывать, будет ли полноценной или нет функция желудочно-ки­шечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде (24 — 48 часов). Например, после больших вмешательств на забрюшинном пространстве или спинном мозге можно ожидать выраженный нарез кишечника, а потому, как правило, требуется дли­тельное парентеральное питание.

Поскольку каждая мо­лекула белка играет определенную жизненную функцию и поскольку п организме не существует запасов белка, снижение его содержания свиде­тельствует о нарушении питания. Именно белко­вый статус больного является прямым показателем резервных возможностей реакции на стресс, осо­бенно когда уменьшены запасы жира и гликогена.

Поэтому для опенки состояния питания более все­го важно содержание белка, как соматического (мышечного), так и висцерального (немышечного). Однако нет единого теста или показателя, который изолированно мог бы достоверно отразить состояние питания больного. С другой стороны, нет необходимости у каждого больного применять все существующие методы исследования.

Это один из наиболее простых и важных показателей. Потеря се, часто отражаю­щая использование белка организма (т. е. ткани мышц или органов) в качестве субстрата для мета­болизма, может происходить очень быстро в после­операционном периоде, если поступление калорий существенно ограничено. Измеряемая масса тела больного должна сопоставляться с обычной для не­го массой тела, се динамикой в последнее время и с иде­альной массой тела для данного роста.

Измерение кожной складки в области трехглавой мышцы плеча — хо­роший показатель запасов жира (калорий) в орга­низме, так как около 50% жировой ткани локали­зуется в подкожной клетчатке.

Этот показа­тель отражает соответствие калорических запасов и мышечной массы. Окружность плеча измеряется в средней трети. Часть подлежащей жировой ткани (кожная складка) вычитается по стандартной фор­муле. При этом измеряется именно мышечная окружность плеча, поскольку толщина кости не берется в расчет. Кроме этого в формуле преду­сматривается то, что плечо по форме не совершен­но круглое, а сжимаемость жирового слоя может быть разная (сжимаемость больше у лиц женского пола и у полных людей).

Энзимы, факторы сверты­вания, альбумин, глобулины, транспортные белки и клеточные структуры внутренних органов состо­ят из висцерального (немышечного) белка, дефи­цит которого неблагоприятно влияет на иммун­ную реакцию и раневое заживление. Недостаточ­ность сывороточного альбумина и трансферрина отражает нарушение синтеза в печени в результа­те ограниченного снабжения субстратам. Сыворо­точный альбумин в связи с большим периодом по­лураспада (20 дней) не может быть достоверным показателем гипотрофии или белкового дефицита. Намного более чувствительным индикатором бел­кового статуса является трансферрин (белок, транспортирующий в организме железо), имею­щий период полураспада 9 дней, однако его опре­деление более дорогостояще, сложно и не имеет смысла при сепсисе или железо-дефиците. Основ­ным показателем возможности пациента реагиро­вать на инфекцию является общее количество лим­фоцитов. Лимфоциты быстро разрушаются, и для образования новых клеток требуется белок. Соот­ветственно абсолютное число лимфоцитов помога­ет определить состояние белковых резервов.

Белок требуется также для синтеза клеток и ме­диаторов, участвующих в реакции на различные кожные антигены. Хотя реактивность, определяе­мая с помощью кожных тестов, отражает лимфоцит-опосредованный иммунитет, однако в большей степени она является показателем общего состоя­ния защитных сил, а не только самой лимфоци­тарной активности. У больных с острыми и хрони­ческими нарушениями питания диапазон измене­ний может быть очень велик — от реактивного состояния до анергии. Реактивность может быть восстановлена, благодаря избыточному питанию, а потому различные кожные тесты являются не­прямыми показателями состояния питания. Нейтрофильный хемотаксис (или недостаточность его) коррелирует с кожной чувствительностью к упомя­нутым антигенам, подтверждая, что результаты и других иммунологических тестов могут также быть непрямыми показателями состояния питания больного.

Определение азотистого баланса — способ еже­дневного контроля потребностей больного в азоте, так же, как и эффективности проводимого пита­ния. Для роста или выздоровления у подростков н взрослых суточный положительный баланс дол­жен составлять 4—6 г, у детей, в том числе груд­ных — соответственно меньше. Определение су­точного баланса бывает несколько затруднено в связи с необходимостью измерения суточного ди­уреза. Для расчета азотистого баланса должно очень тщательно учитываться количество получае­мого как энтерально, так и парентерально, белка.

Скорость метаболизма или энергетические по­требности больного в послеоперационном периоде могут быть рассчитаны по номограммам, методом респирометрии или непрямой калориметрии. Но­мограммы обычно позволяют определить основной расход энергии в зависимости от возраста, роста и массы тела, а также энергетические траты, свя­занные с дополнительными факторами, изменяю­щими основной расход энергии, такими, как после­операционный стресс, множественная травма, ги­пертермия, тяжелая инфекция.

Практически во всех прежних исследованиях по­требности в питании как здоровых людей, так и больных, рассчитывались на основе вычислений энергетических расходов. Ясно, что получаемые таким образом показатели недостаточно точны. Наиболее распространенный в настоящее время метод, достоверно отражающий метаболические нужды организма, — непрямая калориметрия, базирующаяся на положении о том, что количество кислорода, поглощаемого при прохождении через легкие, равняется его количеству, которое расходу­ется в метаболических процессах. Этот основной принцип равенства Fick помогает понять, почему кислородное потребление является важным показа­телем метаболизма, даже у пациентов с наруше­нием функции легких. Энергия, высвобождаемая в результате оксигенации различных пищевых компонентов, определяется прямыми измерениями. Скорость метаболизма, выражаемая в см кислоро­да в мин, может быть переведена в калории в час или в сутки, если пищевые субстраты известны. В практических целях принято считать, что 5 ки­локалорий энергии соответствуют литру потреб­ленного кислорода. При подобных расчетах ско­рость метаболизма оказывается несколько выше истинной, но полученные таким образом цифры намного более точны, чем показатели, определяе­мые по диаграммам или таблицам. При использо­вании метода непрямой калориметрии у грудных детей со спонтанным дыханием отмечаются более широкие колебания энергетических затрат у паци­ентов с той же массой тела и гестационным возрастом, чем при применении номограмм и таблиц, которые обычно дают заниженные по меньшей мере до 70% показатели.

Это довольно простой метод, при­меняемый у неинтубированных пациентов, находя­щихся на самостоятельном дыхании. Однако мно­гие тяжелые больные, как правило, интубированы и находятся на ИВЛ, что затрудняет использова­ние респирометрии. Для непрямой калориметрии апробирован миниатюрный прибор, который по­мещается между респиратором, циклированным по давлению, и эндотрахеальной трубкой, что значи­тельно упрощает измерение потребления кислоро­да и продукции углекислоты у детей, находящихся на ИВЛ.

Потребление кислорода может быть определено следующими способами: (1) измерение прямых из­менений объема в спирометрической системе с аб­сорбером углекислоты; (2) измерение объема и со­става выдыхаемого газа при известном составе и объеме вдыхаемого и (3) измерение содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, а также сердечного выброса, с расчетом затем на основании равенства Fick потребления кислорода периферическими тканями. Последний метод требует катетеризации легочной артерии, од­нако применение его стало более реальным прак­тически, благодаря добавлению миниатюрных оксиметров к небольшим катетерам Swan-Ganz. Анализ сметанного выдыхаемого газа — простей­ший метод у обычных больных, но мало приемле­мый у пациентов, находящихся на вспомогатель­ной или искусственной вентиляции, из-за неболь­ших во время респираторного цикла изменений вдыхаемого объема и концентрации кислорода. Прямая объемная спирометрия, лучший способ из­мерения потребления кислорода, может быть ис­пользована для одновременного определения про­дукции углекислоты с помощью капнометра. По данным O2 и продукции углекислоты можно вы­числить дыхательный эквивалент и калорические расходы, используя уравнение Weir.

Вышеупомянутые методы используются для оценки состояния питания больного во время опе­рации, травмы или тяжелых заболеваний. Приме­няемое с этой целью тщательное клиническое об­следование порой не менее точно, чем более слож­ные и дорогостоящие лабораторные и антропо­метрические измерения. Определение клеточной массы тела показало, что нарушения питания не могут быть достоверно выявлены на основании со­отношения рост:МТ, кожной складки, окружности плеча, силы руки, концентрации альбумина, уров­ня общего белка. Лишь измерение непосредствен­ных показателей скорости метаболизма — лучший метод контроля за состоянием питания у тяжело больных пациентов.

Таким образом, измерение и опенка скорости метаболических процессов занимают важное место в лечении критически больных пациентов. Как ми­нимум необходимо ежедневно определять суточ­ный энергетический баланс, а также скорость ме­таболизма и совокупный калорийный баланс. У взрослых пациентов с острыми заболеваниями при дефиците, превышающем 10 000 калорий, на­много более высок риск летальных исходов, чем у больных с положительным калорийным балан­сом.Подобные исследования должны быть прове­дены у детей, в том числе грудных.

Питание лиц старших возрастных групп

Прежде, чем подробно остановиться на вопросах клинической диетологии у больных пожилого и старческого возрастов, есть необходимость сделать экскурс в научно обоснованные требования, предъявляемые к питанию практически здоровых лиц старше 60 лет. Вот основные принципы геродиететики:

– соответствие энергоценности рациона фактическим энерготратам организма;

– профилактическая направленность питания;

– соответствие химического состава рациона возрастным изменениям обмена веществ и функций органов и систем;

– разнообразие продуктового набора для обеспечения сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых пищевых веществ;

– использование продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой перевариваемостью в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и двигательную функции органов пищеварения, нормализующих состав кишечной микрофлоры;

– правильный режим питания с более равномерным по сравнению с молодым возрастом распределением пищи по отдельным приемам.

ВОЗ (2002) рекомендует нормы потребления важнейших нутриентов у пожилых и старых лиц, приведенные в табл. 12.1.

Индивидуализация питания с учетом особенностей обмена веществ и состояния отдельных органов и систем у конкретных пожилых и старых людей, и долголетних привычек в питании.

Важными принципами режима питания пожилых и старых людей являются регулярный прием пищи, исключение длительных промежутков между ними, исключение обильных приемов пищи. Это обеспечивает нормальное переваривание пищи и предупреждает перенапряжение всех систем организмы, участвующих в усвоении пищевых веществ. При физиологическом старении функции органов пищеварения умеренно снижены, а приспособительные возможности существенно ограничены, поэтому большие пищевые нагрузки могут оказаться для них непосильными. Рекомендуется 4-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 % суточной энергоценности рациона; 2-й завтрак или полдник – 15–20 %; обед– 30–35 %; ужин – 20–25 %. На ночь желательно употребление кисломолочных напитков или сырых овощей и фруктов. По рекомендации врачей возможно включение разгрузочных дней (творожных, кефирных, овощных, фруктовых), но не полного голодания. При заболеваниях пожилых и старых людей желателен 5-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 %; 2-й завтрак – 15 %; обед – 30 %; ужин – 20 %; 2-й ужин – 10 % суточной энергоценности рациона.

Для здоровых пожилых и старых людей нет запрещенных продуктов и блюд, а только более или менее предпочтительные. Недопустимо увлечение каким-либо одним или группой пищевых продуктов, так как даже их высокая пищевая ценность не может восполнить дефекты одностороннего питания. Физиологически не оправдан переход пожилых людей с привычного питания на строгое вегетарианство, употребление только сырой пищи, раздельное питание и другие нетрадиционные методы питания человека. Предпочтительность некоторых пищевых продуктов для пожилых и старых людей объясняется требованиями к их рациональному питанию с точки зрения энергоценности и химического состава пищевых рационов, профилактической направленности геродиететики.

Таблица 12.1

Потребности в основных нутриентах лиц старшего возраста

(ВОЗ, 2002)

В питании практически здоровых пожилых и старых людей ограничивают, хотя и не исключают, сдобные и слоеные мучные изделия, крепкие мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, мясные субпродукты и яйца, жирные молочные продукты (в связи с большим содержанием в них холестерина), рис, макаронные изделия, бобовые, копченые и соленые продукты, сахар, кондитерские и кремовые изделия, шоколад. Кулинарная обработка пищи должна предусматривать умеренное механическое щажение жевательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, то есть ту или иную степень размельчения. Это положение относится и к ограничению трудно перевариваемых продуктов и блюд (жилистое мясо, грибы, пережаренные изделия и др.), что обусловлено возрастным снижением секреторной функции желудка и ряда функций других органов пище варения. Допустима умеренная стимуляция секреции пищеварительных желез за счет кисло-сладких или разведенных водой соков фруктов и ягод, томатного сока, слабых и обезжиренных бульонов, лимонной кислоты и уксуса, в том числе яблочного, пряных овощей (лук, чеснок, зелень укропа, петрушки и др.) и пряностей. Большое значение имеет регулярное включение в рацион продуктов, нормализующих кишечную микрофлору стареющего организма: кисломолочных напитков, свежих, квашеных и маринованных овощей и плодов, продуктов, богатых пищевыми волокнами. Следует учитывать, что по мере старения в кишечнике начинает преобладать гнилостная микрофлора, которая неблагоприятно воздействует на организм в связи с токсичностью выделяемых ею веществ. Возрастные нарушения микрофлоры кишечника отрицательно влияют на иммунитет и витаминную обеспеченность стареющего организма.

В настоящее время действующими рекомендациями по питанию пожилых людей сформирован среднесуточный набор пищевых продуктов для пожилых людей (без дифференциации их пола и точного возраста), который соответствует принципам геродиететики (табл. 12.2). В питании пожилых людей следует снижать энергоценность рациона на 10 % за счет общего ограничения указанных продуктов. Представленный набор рассчитан на широко употребляемые продукты в условиях центральных и западных регионов России. Для других областей возможна их замена, но с близкими по химическому составу свойствами. Так, для северных районов допустимо более широкое применение продуктов животного происхождения, в частности рыбопродуктов, для южных районов – увеличение роли кисломолочных и растительных.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что большинство людей пожилого возраста питаются неправильно. Растет число лиц с избыточной массой тела. Тучность – серьезный фактор риска прогрессирования атеросклероза, гипертонической болезни, холецистита и желчнокаменной болезни, сахарного диабета, подагры и мочекислого диатеза, артроза и других изменений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время в рационе преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Мясо потребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества мучных и сладких продуктов. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах.

Таблица 12.2 Примерный суточный набор продуктов (г) для лиц пожилого возраста

В основе построения рациона лицам пожилого и старческого возраста лежит принцип энергетической сбалансированности между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энергозатратами организма. Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В этот процесс вовлечены нервная, эндокринная системы, а также мышечная и соединительные ткани, питание отдельной клетки и удаление продуктов обмена веществ. В старческом организме снижаются энергозатраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900–2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000–3000 ккал для мужчин того же возраста.

Вопрос о белковом составе рациона в пожилом и старческом возрасте не решен однозначно. Известно, что в стареющем организме снижен синтез гормонов, различных белковых структур, регенерация тканей, синтез ферментов, в том числе расщепляющих белково-липидные комплексы. Процесс пищеварения и усвоения белков мяса весьма сложен, в то время как активность пищеварительных ферментов в старости снижена. Одновременно с этим распад белков и потеря их организмом возрастают. Вместе с тем установлено, что ограничение питания, в том числе умеренное снижение белкового состава рациона, понижающее иммунную активность в молодом возрасте, у пожилых людей вызывает обратное действие: активность факторов клеточного и гуморального иммунитета возрастает. Поэтому считается целесообразным в пожилом и старческом возрасте уменьшить потребление белка. Большинство российских авторов рекомендуют снизить суточную дозу белка до 1 г/кг массы тела. Согласно принятым ВОЗ нормам безопасного потребления белка количество белка в рационе может быть уменьшено до 0,9 г/кг массы тела (при смешанной диете). Вместе с тем, важно отметить, что люди старших возрастов плохо переносят значительный дефицит белков в питании: снижаются регенераторные процессы, нарастает интоксикация, ухудшаются функции печени, поджелудочной железы, активизируется патологическое (преждевременное) старение.

Важно обеспечить оптимальную пропорцию между животными и растительными белками в рационе 1:1. При этом из числа белков животного происхождения предпочтение следует отдать белкам рыбы, молочных продуктов.

Мясо, особенно старых животных, печень, мозги, жирные сорта рыбы (лосось, нельма, нототения, осетр, палтус черный, сайра, сардина, севрюга, сельдь жирная, иваси крупная, скумбрия и некоторые другие сорта) богаты пуриновыми основаниями – источником образования в организме мочевой кислоты, способствующей возникновению гиперурикемии с формированием мочекислого диатеза и подагры. Пуриновые основания при варке мяса, птицы или рыбы переходят в бульоны. Это одна из причин нежелательного частого использования бульонов в рационе пожилых людей.

Другой причиной ограничения мяса в пожилом возрасте является появление в организме избыточного количества продуктов азотистого происхождения (азотемии) вследствие ослабления метаболических процессов. Кроме того, жирные сорта мяса содержат значительное количество холестерина.

Изложенное выше позволяет рекомендовать пожилым людям ограничить употребление мяса и мясных продуктов. Желательно 1–2 раза в неделю устраивать постные дни, а в остальные дни однократно использовать в рационе мясное блюдо (100 г в готовом виде). Предпочтительно мясные, рыбные блюда, а также блюда из птицы готовить в отварном виде. Наиболее полезной является речная рыба (судак, щука, карп), а из морских рыб – тресковые сорта. Количество рыбы в рационе должно доводиться до 75 г в сутки.

Пожилым людям рекомендуется вводить в рацион до 30 % белков за счет молочных продуктов (при этом следует отдавать предпочтение продуктам обезжиренным или с со сниженной жирностью). Это в первую очередь творог, количество которого в ежедневном рационе может составлять 100 г. Рекомендуется обезжиренный творог как менее калорийный и обладающий более высоким содержанием белков. В рацион вводят сыры. В количествах 10–20 г пожилым и старым людям может быть разрешен любой сорт сыра. Однако не следует забывать, что сыр, как один из основных поставщиков организма кальция, одновременно содержит много жиров, холестерина и поваренной соли. Лучше выбирать неострые и несоленые его сорта.

Следующая глава >

Оценка эффективности питания детей – один из разделов работы врача по контролю за правильной организацией детского питания в учреждении.

Наиболее адекватными показателями обеспечения детей рациональным питанием являются такиеклинико-физиологические параметры, как удовлетворительное общее состояние ребенка, соответствие его физического и нервно-психического развития возрастным нормативам, положительный эмоциональный тонус, достаточная активность.

Одним из наиболее объективных показателей правильной организации питания детей является нарастание массы тела ребенка. Поэтому в дошкольном учреждении необходимо строго следить за соблюдениемграфика взвешивания детей(если ребенок в тот день, когда производилось взвешивание детей группы, отсутствовал, его надо взвесить по возвращении в учреждение). На основании месячных прибавок массы тела детей врач оценивает динамику их физического развития.Измерение роста и окружности грудитакже дает врачу необходимую информацию о темпах физического развития детей.Эти измерения производятся для детей раннего возраста 1 раз в квартал, для школьников – 1 раз в шесть месяцев. Приклинической оценке состояния здоровья ребенкаврач учитывает также состояние кожи, слизистых оболочек, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной системы, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов и систем.

Иногда врач прибегает к лабораторным исследованиям крови, мочи, кала. Критерием эффективности питания детей может служить иуровень заболеваемости(особенно острыми респираторными и кишечными заболеваниями): при недостаточном, избыточном или разбалансированном питании снижается иммунитет и сопротивляемость организма ребенка.

При правильной организации питания у ребенка наблюдается хороший аппетит, активное поведение, радостное, эмоциональное состояние, он охотно вступает в контакт с другими детьми, персоналом, принимает участие в играх и занятиях, его физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, процесс адаптации к некоторым отрицательным воздействиям проходит благоприятно; восприимчивость к заболеваниям находится на низком уровне, в случае их возникновения протекает в легкой форме с минимальной длительностью и не дает осложнений.

К ранним клиническим признакам недостаточности питания (витаминов)относятся изменения в поведении ребенка: повышенная утомляемость, возбудимость, плаксивость, нервозность, могут наблюдаться легкие дистрофические изменения кожи и ее придатков, а также слизистых оболочек. Своевременное выявление таких состояний позволяет вовремя внести соответствующую коррекцию в питание или назначить медикаментозные препараты.

Выраженными симптомами недостаточными питанияявляются нарушения аппетита, дисфункции органов пищеварения, бледность, дистрофические изменения кожи и слизистых, уменьшение подкожно-жирового слоя, снижение темпов нарастания массы тела или снижение массы тела, а более тяжелых случаях – задержка роста. При недостаточности питания у детей отмечается вялость, гиподинамия, отсутствие интереса к играм и занятиям. Дети легко подвержены заболеваниям, особенно острым респираторно-вирусным инфекциям. Заболевания у них часто принимают затяжное и рецидивирующее течение, могут давать осложнения. Как правило, дети с недостаточностью питания составляют группу часто и длительно болеющих детей.

Оценка питания в детских учреждениях проводится по накопительной ведомости,в которой учитывается расход продуктов питания на одного ребенка в течение месяца.

Еженедельно (1 раз в 10 дней) медицинский работник учреждения контролирует выполнение среднесуточной нормы выдачи продуктов на одного ребенка для проведения коррекции в следующей декаде. Подсчет основных пищевых ингредиентов по итогам накопительной ведомости делает медицинская сестра учреждения 1 раз в месяц. Результаты сопоставляют с суточными возрастными потребностями детей, при этом оценивают достаточность рационов для покрытия энергозатрат, количество белка, в том числе животного происхождения, жира, в том числе растительных масел, витаминов, минеральных солей, соотношение основных питательных веществ (Б:Ж:У, Са:Р). При оценке следует учитывать рекомендации в отношении процентного выполнения рациона в зависимости от продолжительности работы учреждения. В учреждениях круглосуточного пребывания необходимо 100 % выполнение суточной потребности.

Основываясь на данных расчета питания, проведенных медицинской сестрой, врач учреждения дает заключение по организации питания, а при выявлении каких-либо нарушений —рекомендации. Он обращает внимание на разнообразие меню, соблюдение режима питания, индивидуализацию питания детей в зависимости от состояния здоровья, возрастную дифференциацию, содержание основных пищевых ингредиентов, распределение рациона — процентное соотношение приемов пищи, условия приема пищи в группах, привитие гигиенических навыков.

Состояние фактического состава питания в детских коллективах контролируется работниками санитарно-эпидемиологического надзора. Изучение проводится с использованием расчетных и лабораторных методов выявления дефектов питания и разработки мер, направленных на его совершенствование.

Расчетные методы исследованиявключают в себя анализ меню, оценку режима питания, расчет теоретического состава и калорийности суточных рационов (блюд) на основании меню-раскладок, анализ фактически расходуемых продуктов на одного ребенка в день, расчет искусственной витаминизации питания, проверка ведения документации по разделу питания.

Лабораторные исследованиявключают в себясанитарно-химический и санитарно-бактериологический контроль:

  • искусственной витаминизации готовых блюд, активности препарата аскорбиновой кислоты, сохранности витамина С в овощных блюдах;

  • эффективности тепловой обработки продуктов;

  • соответствия отдельных блюд рецептуре;

  • доброкачественности продуктов;

  • физиологической полноценности питания путем изучения химического состава или суточных рационов;

  • качества питьевой воды, пищевых продуктов по результатам микробиологических исследований;

  • санитарно-гигиенического режима пищеблока, качества санитарной обработки посуды (взятие смывов).

Контрольные вопросы по теме: «Рациональное питание и его организация в ДОУ»

1. Режим питания в ДОУ, его физиологическое значение.

2. Гигиенические рекомендации к составлению меню.

3. Особенности питания в ДОУ дошкольного типа.

4. Особенности питания в ДОУ школьного типа.

5. Содержание медицинского контроля за питанием в ДОУ дошкольного и школьного типа.

6. Обязанности врача дошкольного и школьного учреждения при организации рационального питания.

7. Методы изучения питания.

8. Лабораторный контроль за качеством готовой пищи.

9. Оценка эффективности питания детей в ДОУ.

Приложение 1.

Нормы питания детей в детских яслях, детских садах, яслях-садах и в санаторных дошкольных учреждениях в зависимости от возраста в годах (граммов в день на 1 ребенка)

Наименование продукта

до 3 лет

3-7 лет

В санаторных дошкольных учреждениях

В учреждениях с длительностью пребывания

9 -10,5ч

12 -24 ч

9 -10,5 ч

12 -24 ч

до 3 лет

3-7 лет

Хлеб пшеничн.

110 110

Хлеб ржаной

60 60

Мука пшеничн.

25 25

Мука картоф.

3 3

Крупа, бобовые, макаронные изд.

45 45

Картофель

220 220

Овощи разные

250 250

Фрукты свежие

60 150

Фрукты сухие

10 15

Кондит. изделия

10 10

Сахар

55 55

Масло сливочн.

23 25

Масло растит.

9 9

Яйцо (шт.)

0,5 0,5

Молоко

500 500

Творог

40 50

Мясо

100 100

Рыба

50 50

Сметана

10 15

Сыр

5 5

Чай

0,2 0,2

Кофейн.напиток

2 2

Соль

5 8

Дрожжи

2 1

Приложение 2.

Нормы питания в детских домах, общеобразовательных школах-интернатах общего типа, школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в специальных общеобразовательных школах-интернатах для детей, имеющих недостатки в физическом или умственном развитии, специальных школ для детей и подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания, в приемниках-распределителях для несовершеннолетних органов внутренних дел и для учащихся, находящихся на полном государственном обеспечении в интернатах при школах (граммов в день)

Наименование продукта

Норма на 1 воспитанника

3-7 лет

старше 7 лет

Хлеб пшеничный

Хлеб ржаной

Мука пшеничная

Крупа, бобовые, макаронные изделия

Мука картофельная

Овощи разные

Картофель

Фрукты свежие или сок

Фрукты сухие

Кондитерские изделия

Сахар

Масло сливочное

Масло растительное

Яйцо (шт.)

Молоко

Творог

Сметана

Мясо

Рыба

Сыр

Чай

Кофе

Соль

Дрожжи

Приложение 3.

НАМ ПИШУТ

© Коллектив авторов, 2003

В.В. Юрьев, H.H. Воронович, О.Ю. Паршуткина, М.М. Хомич О ПОДХОДАХ К ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург

Оценка состояния питания ребенка занимает приоритетное место в практической деятельности врача-педиатра, так как является важнейшим показателем морфофунк-ционального состояния организма, достаточно чутко реагирующим на влияние различных факторов как экзогенной, так и эндогенной природы.

Вопросы, возникающие при решении такой задачи, в основном касаются методологических подходов к оценке

Таблица 1

Центильное распределение индекса Кетле у мальчиков в зависимости от возраста

питания. Во врачебной практике, оценивая состояние питания ребенка, чаще всего анализируют клинические данные (в первую очередь, выраженность подкожно-жировой клетчатки), а также ряд антропометрических показателей (в первую очередь, соответствие массы тела долженствующей для данной длины тела).

К сожалению, оценка выраженности подкожно-жирового слоя в подавляющем большинстве медицинских уч-

Таблица 2

Центильное распределение индекса Кетле у девочек в зависимости от возраста

Возраст, годы Центили, % Возраст, годы Центили, %

3 10 25 75 90 97 3 10 25 75 90 97

1 13,83 14,88 15,84 17,67 18,64 20,05 1 13,98 14,61 15,77 17,53 18,62 19,52

2 13,58 14,53 15,42 17,12 17,96 19,27 2 13,52 14,18 15,19 16,98 18,08 18,92

3 13,36 14,24 15,02 16,58 17,41 18,54 3 13,01 13,87 14,69 16,32 17,57 18,53

4 13,18 14,04 14,72 16,21 17,05 18,04 4 12,75 13,59 14,33 15,86 17,15 18,28

5 13,08 13,85 14,57 16,03 16,92 17,93 5 12,58 13,38 14,09 15,71 16,91 18,19

6 12,92 13,73 14,51 16,08 17,05 18,22 6 12,56 13,27 14,03 15,72 16,87 18,38

7 12,98 13,72 14,58 16,29 17,43 18,85 7 12,64 13,27 14,14 15,78 17,05 18,75

8 13,19 13,78 14,81 16,71 17,93 19,63 8 12,82 13,48 14,35 16,18 17,54 19,33

9 13,44 14,07 15,14 17,31 18,67 20,63 9 13,08 13,77 14,67 16,75 18,14 20,23

10 13,69 14,35 15,48 17,93 19,32 21,62 10 13,35 14,04 15,01 17,37 18,88 21,13

11 14,01 14,75 15,84 18,54 20,09 22,54 11 13,69 14,41 15,39 18,03 19,65 22,08

12 14,41 15,25 16,34 19,14 21,02 23,42 12 14,03 14,83 15,89 18,81 20,47 23,08

13 14,82 15,82 16,85 19,76 21,86 24,25 13 14,49 15,33 16,44 19,54 21,15 24,12

14 15,35 16,42 17,46 20,63 22,88 25,12 14 14,98 15,82 17,03 20,31 21,97 25,15

15 16,02 17,21 18,23 21,62 23,82 25,88 15 15,52 16,34 17,52 20,97 22,61 26,15

16 16,63 17,96 19,08 22,64 24,71 26,69 16 16,01 16,79 17,98 21,55 23,19 27,03

17 17,33 18,82 20,16 23,66 25,59 27,37 17 16,47 17,16 18,32 21,89 23,69 27,63

18 17,99 19,66 21,28 24,73 26,51 28,13 18 16,87 17,53 18,64 22,16 24,14 28,16

19 18,59 20,47 22,25 25,57 27,29 28,84 19 17,16 17,87 18,96 22,34 24,49 28,56

В.В. Юрьев, Н.Н. Воронович, О.Ю. Паршуткина, М.М. Хомич

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Возраст, годы

Рис. 1. Центильное распределение индекса Кетле у мальчиков различного возраста.

ПЕДИАТРИЯ № 5, 2004 г.

12,0—1——————

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Возраст, годы

Рис. 2. Центильное распределение индекса Кетле у девочек различного возраста.

B.B. Юрьев, H.H. Воронович, О.Ю. Паршуткина, М.М. Хомич

реждений России остается субъективной. Более точные методики, позволяющие объективно судить о выраженности подкожно-жировой клетчатки и, соответственно, о состоянии питания, а именно измерение кожной складки в 4 стандартных точках по Brook , с последующей непараметрической оценкой, не получили широкого распространения, в первую очередь, из-за отсутствия оснащенности педиатров необходимым измерительным прибором (калипер). Поэтому в настоящее время наиболее точные данные о состоянии питания дает анализ массорос-товых соотношений.

Практикующему педиатру хорошо известен непараметрический метод оценки состояния питания детей по вневозрастным центильным таблицам (анализ массы тела при определенной его длине).

Однако в антропометрических стандартах, изданных ВОЗ, подобные вневозрастные шкалы могут использоваться только до определенного уровня развития — до длины тела 145 см у мальчиков и 137 см у девочек. Считается, что у подростков нарастание массы тела, как интегрального показателя различных составляющих, происходит не столько за счет подкожно-жировой клетчатки, сколько за счет бурного роста скелета, мышечной массы, внутренних органов, которые достигают к 18— 20 годам размеров взрослого человека.

В поисках оптимальных подходов к оценке состояния питания детей в последние годы большое внимание уделяется индексу Кетле II (индекс массы тела) с центильным распределением его по возрасту. Это дает возможность объективно и дифференцированно в зависимости от возраста и пола подходить к оценке значений индекса массы тела и более широко применять его в педиатрии.

Индекс Кетле II определяется как частное от деления массы тела в кг на длину тела в м, возведенную в квадрат (кг/м2). Считается, что он достаточно точно определяет взаимоотношения между массой и длиной тела у взрос-

лых, его величина относительно постоянна, имеет малую вариабельность и не зависит от возраста, поэтому он давно и с успехом используется в терапии.

Данные по индексу Кетле II, как зарубежные , так и отечественные , немногочисленны и отражают распределение индекса массы тела в конкретных регионах.

Поэтому на основании массовых осмотров детей, проживающих в северо-западном регионе России (база данных включает более 50 тыс наблюдений), мы составили таблицы центильного распределения индекса массы тела по возрасту с учетом половых различий от 1 до 19 лет (табл. 1 и 2). Более наглядно динамика изменения индекса Кетле II видна на центильных графиках (рис. 1 и 2).

Отмечается волнообразное изменение индекса Кетле II. С 1 года величина снижается, достигая минимальных цифр в возрасте 6 лет (5—7 лет). В дальнейшем идет повышение величины индекса массы тела с возрастом. Снижение величины индекса массы тела к возрасту 5—7 лет может быть объяснено существенным ускорением темпа и чередованием направлений роста в этот возрастной период («полуростовой» скачок). Поэтому одномоментная оценка индекса Кетле II до 9-летнего возраста неинформативна. Хотя использование в динамике центильных таблиц и особенно графиков позволяет использовать этот индекс в оценке состояния питания уже с первого года жизни.

У детей старшего возраста для оценки состояния питания правомочно использование индекса массы тела и при однократном измерении. В изменении массы тела большее значение приобретают конституциональные особенности, к тому же менее выражена асимметрия нарастания массы относительно роста, и отсюда незначительная вариабельность значения индекса массы тела.

Мы выносим на обсуждение коллег возможность использования центильного распределения индекса массы тела у детей в комплексной оценке состояния питания, особенно при лонгитудинальном наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические пробле- // AJDC. — 1991. — Vol. 145, № 3. — P. 259—263. мы учения о конституции человека. — Л., 1979. 3. Мазурин А. В., Воронцов И. М. Пропедевтика дет-

2.Hammer L. D., Kraemer H. C., Wilson D. M. et al. ских болезней. — СПб., 2000.

© Ильина АЛ., 2002

А.Я. Ильина

СОСТОЯНИЕ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ИММУНИТЕТА У ЖЕНЩИН С КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Кафедра детских болезней № 2 с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ (зав. акад. РАМН, проф. В.А. Таболин) РГМУ, Институт общей и клинической патологии Клинико-диагностического общества (директор д.м.н. М.Ю. Яковлев), Москва

Одним из важных научных направлений является изучение влияния микрофлоры кишечника на иммунную систему . В последние годы обнаружено новое биологическое явление — «системная эндотоксинемия» (СЭ), — сущность которого заключается в присутствии незначи-

тельных количеств эндотоксина (ЭТ) кишечной микрофлоры в общем кровотоке здоровых людей . Установлено, что ЭТ проникает из кишечника новорожденного в системный кровоток в первые дни постнатального периода жизни и индуцирует развитие ранних реакций адапта-

Главный показатель того, достаточно ли ребенку грудного молока, его поведение и гармоничное развитие. Если после кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, достаточно долго спит, значит лактация достаточная. Если матери кажется, что грудного молока недостаточно, не следует спешить с введением докорма, прежде всего нужно разобраться в ситуации. Чтобы проверить, достаточно ли молока получает ребенок, существуют простые и надежные критерии.

Критерии достаточности материнского молока

1. Проверка на «мокрые пеленки». Сытый здоровый младенец мочится от 6 и более раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтого цвета.

2. Контроль массы ребенка и других показателей физического развития (длины, окружности груди). Здоровый ребенок в 1-ом полугодии должен в среднем прибавлять 800 г за месяц или 200 г за неделю, или 25-30 г в день. Показатели массы, длины окружности груди следует сопоставлять со стандартами для его возраста и пола и дать оценку. Нормальные темпы прибавок массы, длины и других показателей являются признаками благополучия.

3. Спокойное поведение, преобладание положительных эмоций; при контакте с ребенком — улыбка, гуление и т.д.

4. Спокойный длительный сон.

5. Бархатистость и чистота кожных покровов, их розовый цвет.

6. Хороший тургор тканей при хорошем развитии подкожно-жирового слоя.

7. Стул от 1 до 6-8 раз в сутки, однородной консистенции с кислым запахом.

8. Устойчивость к заболеваниям.

Подозрение на недостаток молока

1. Беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления.

2. Ребенок долго сосет грудь, совершает много сосательных движений, но нет глотательных.

3. Ощущение матерью полного опорожнения грудных желез еще при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет.

4. Редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) — симптом «сухих пеленок», моча концентрированная с запахом.

5. Плотный, сухой, редкий стул.

6. Беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик.

7. Задержка темпов нарастания массы.

Важно своевременно распознать первые признаки недостаточности молока и при необходимости провести коррекцию питания.

Причины временного уменьшения лактации

1. Физическое переутомление, нервное напряжение, тревога, депрессия, стрессы матери.

Для увеличения количества молока необходимо помочь матери в устранении этих факторов. Близкие должны оказать психологическую поддержку, дать отдых от домашней работы. Целесообразно увеличить число прикладываний ребенка к груди.

2. Лактационные кризы

Обычно лактация имеет циклический характер с лактационными кризами (уменьшением количества молока) через 1-2 месяца. Продолжительность криза 3-4 дня, реже до 6-8 дней. Для здорового ребенка с хорошей прибавкой в массе лактационные кризы опасности не представляют. Самое трудное сохранить лактацию при первом кризе. Очень важно, чтобы при временном снижении количества молока ребенку не начали вводить молочные смеси. В этот период следует чаще прикладывать ребенка к груди, в том числе и ночью. Это наиболее действенный прием поддержки лактации.

При стойком снижении лактации (в течение 10-14 дней и более) следует провести контрольные кормления малыша, взвесив его до и после прикладывания к груди, и по разнице в массе определить, сколько высосано молока. Более точные данные можно получить, если определять количество молока при каждом прикладывании к груди, так как объемы порций в разные кормления будут отличаться. Далее определяют суточный объем полученного ребенком молока и сравнивают его с расчетным. При значительном недостатке материнского молока принимается взвешенное решение либо о проведении мероприятий по восстановлению лактации, либо о необходимости дополнительного питания — докорма. Однако следует помнить, что некоторые дети, получая молока меньше расчетной нормы, тем не менее хорошо прибавляют в массе и правильно развиваются. Поэтому основным показателем достаточности питания ребенка являются гармоничное его развитие и устойчивость к заболеваниям.

Также расчет количества материнского молока проводится в случае необходимости кормления ребенка сцеженным молоком при временном отсутствии матери или при заболеваниях матери и/или ребенка, когда последнего нельзя прикладывать к груди.

Оценить статью

11 месяцев ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *