Нормы лечебного питания для детей в больнице

Б. М. Махачев, главный врач ГБУ РД «Детская республиканская клиническая больница им.Н. М. Кураева»

Б. И. Валиева, заместитель главного врача по лечебной работе

А. С. Абдулаева, врач-диетолог

Дагестан — одна из немногих территорий Российской Федерации, где сохранился положительный прирост населения по Северному Кавказу. Специализированную медицинскую помощь детям республики оказывают в ГБУ РД «Детская республиканская клиническая больница им. Н. М. Кураева» (ДРКБ), в котором действует 28 специализированных и параклинических отделений на 905 коек и консультативная поликлиника на 300 посещений в смену. С первых дней работы ДРКБ считалась не только головной организацией по оказанию специализированной и высокотехнологичной помощи в республике, но и основным консультативным и методическим центром для всех подразделений педиатрической службы.

Больница является ведущим медицинским учреждением по оказанию высококвалифицированной специализированной стационарной медицинской помощи. Ежегодно в специализированных отделениях больницы получают лечение более 22 тыс. детей республики.

Из года в год ДРКБ совершенствует медицинскую помощь детям, изыскивая новые формы работы, внедряя в практику достижения медицинской науки, расширяя диапазоны медицинской помощи.

На базе отделений больницы ежегодно повышают свою квалификацию по актуальным вопросам педиатрии и хирургии 180–190 врачей-педиатров и хирургов из всех территориальных медицинских объединений городов и районов республики. Для улучшения медицинского обслуживания детского населения, повышения качества диспансерной работы, организации преемственности между специализированными отделениями медицинских организаций, осуществления контроля за лечебным процессом и наблюдением детей в республике работают 16 внештатных главных специалистов МЗ РД, которые ежегодно принимают отчеты специалистов медучреждений, вносят свои коррективы и предложения по усовершенствованию организации лечебных мероприятий.

Лечебное учреждение ДРКБ по праву считается флагманом детского здравоохранения Дагестана. В ДРКБ созданы современные отделения по оказанию специализированной педиатрической и хирургической помощи детям практически по всем нозологическим формам.

При ДРКБ функционирует пищеблок, отвечающий всем современным требованиям санитарных правил и нормативных документов по организации лечебного питания.

Мощность пищеблока рассчитана на 1000 коечных мест. В его штате один врач-диетолог и две медицинские сестры диетические. Пищеблок представляет собой комплекс помещений, расположенных на двух этажах: на первом этаже расположены складские помещения (для хранения тары и пищевых продуктов, холодильных камер), на втором этаже — производственные цеха (для обработки сырья, заготовки полуфабрикатов, приготовления пищи), административно-бытовые помещения, комната для выдачи готовой пищи.

Все помещения пищеблока и буфетные отделений соответствуют санитарно-эпидемиологическим требованиям, прописанным в учебном пособии «Организация и госсанэпиднадзор за питанием в лечебно-профилактических учреждениях и диетстоловых» (под редакцией академика РАМН В. А. Тутельяна, Москва, 2005).

Организация диетического (лечебного и профилактического) питания в детской больнице

Одним из важных разделов лечения больных в ДРКБ является организация диетического лечебного и диетического профилактического питания. Общее руководство диетотерапией осуществляет главный врач. Прежде всего главный врач установил действенный контроль за соблюдением порядка выписки питания и за качеством готовой пищи.

Процесс назначения диетотерапии организован по следующему алгоритму: в приемном покое дежурный врач назначает лечебное питание и вносит вид диеты в историю болезни. Лечащий врач определяет правильность назначения диеты в соответствии с антропометрическими данными, с учетом основного и сопутствующего заболевания. В сложных клинических случаях, требующих профессиональных знаний, приглашается врач-диетолог, который разрабатывает и назначает индивидуальную диету с учетом физиологических потребностей ребенка.

Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в стационаре осуществляется в соответствии с действующим законодательством:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи № 37 и 39.
  • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
  • Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.).
  • Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
  • Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР».
  • Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».

В связи с введением в 2003 г. на территории РФ приказа Минздрава России № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в больнице были реализованы новые требования законодательства. Так, на основании внутреннего приказа по ДРКБ от 28.12.2003 № 121, подписанного руководителем больницы, принята новая система стандартных диет, состоящая из пяти стандартных диет (см. табл. 1).

Таблица 1. Система стандартных диет, утвержденная приказом руководителя ДРКБ

Варианты стандартных диет Обозначение стандартных диет в документации пищеблока Ранее применяемые диеты номерной системы
Основной вариант стандартных диет ОВД (1–3)
ОВД (3–7)
ОВД (7–17)
ОВД (м. к.) материнские койки
1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15
Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета) ЩД (1–3)
ЩД (3–7)
ЩД (7–17)
1б, 4б, 5п (1-й вариант)
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) ВБД (3–7)
ВБД (7–17)
ВБД (кормящие матери)
4э, 4аг, 5п (2-й вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-1, R-11
Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) НБД (3–7)
НБД (7–17)
7б, 7а
Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) НКД (3–7)
НКД (7–17)
8, 8а, 8о, 9а, 10с

Для внедрения новой номенклатуры диет и принятия ее в педиатрической практике специалистами ДРКБ введены варианты диет с учетом возрастных особенностей ребенка, при условии выполнения норм физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергетической ценности. Создание системы специализированных диет позволило индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от степени тяжести, стадии или осложнений со стороны органов и систем.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы 1–15 стали основой для формирования системы специализированных диет, состоящих в настоящее время из диет:

  • Лечебное питание при синдроме мальабсорбции (целиакии).
  • Лечебное питание при лактазной недостаточности.
  • Лечебное питание при аллергической энтеропатии.
  • Лечебное питание при муковисцидозе.
  • Лечебное питание при болезни Крона.

Создав систему специализированных диет, разработанных на основании стандартных диет, удалось индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем.

Этапы внедрения системы лечебного питания

  • Информационно-подготовительный этап перехода на стандартные диеты для медицинского персонала больницы проходил с января по март 2004 г. включительно. В него входил ряд мероприятий, в том числе:
  • Приказом главного врача был утвержден состав и план работы Совета по лечебному питанию на отчетный период.
  • Утверждены среднесуточные наборы продуктов питания в зависимости от возраста ребенка и требований стандартных диет согласно приказу главного врача № 121 от 28.12.2003.
  • Утверждена картотека диетических блюд.
  • Утверждено семидневное меню по вариантам стандартных диет с учетом возраста ребенка.
  • Утверждены семидневные меню индивидуальных диет.
  • Проведены конференции для врачебного и среднего медицинского персонала по организации и совершенствованию методов лечебного питания.

Совет по лечебному питанию

Состав и комплексный план работы Совета по лечебному питанию ежегодно утверждается приказом главного врача.

В своей деятельности Совет по лечебному питанию руководствуется положением о Совете по лечебному питанию, утвержденным Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».

Контроль за работой Совета по лечебному питанию осуществляется главным врачом, заместителем главного врача по медицинской части и врачом-диетологом.

В состав Совета по лечебному питанию входят руководители отделений, главная медицинская сестра, врач-диетолог, медицинские сестры диетические, заведующий производством, шеф-повар и представители служб, которые непосредственно связаны с пищеблоком, бухгалтер по питанию, врач-эпидемиолог, экономист и др.

На Совете по лечебному питанию заслушиваются вопросы, связанные с организацией лечебного питания. Его основные функции:

  • Организация лечебного питания на современном научном уровне.
  • Утверждение номенклатуры диет.
  • Разработка Порядка оказания диетической помощи и стандартизация диетологической помощи при конкретных заболеваниях и состояниях.
  • Утверждение семидневного сводного меню по всем стандартным и индивидуальным диетам.
  • Утверждение картотеки лечебных блюд.
  • Утверждение режима питания, назначение индивидуального питания, дополнительного питания.
  • Контроль эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.
  • Мониторинг эффективности применения продуктов диетического питания в комплексном лечении больных.

Совет по лечебному питанию проводит заседание по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.

Приказом главного врача ответственным за организацию лечебного питания назначен заместитель главного врача по лечебной работе. Совместно с врачом-диетологом он осуществляет контроль качества назначения диетического питания пациентам и дает оценку эффективности и результативности назначения лечебного питания.

В соответствии с установленным в учреждении порядком один раз в неделю при проведении оперативных совещаний обсуждаются вопросы питания детей в больнице, наличие в учреждении ассортимента питания для детей первого года жизни, а также специализированных смесей. Рассматриваются сложные ситуации и предлагаются пути их решения. С этой целью в ДРКБ создан формуляр специализированных продуктов питания, определена годовая, квартальная и ежемесячная потребность, создана система назначения и контроля за правильным и рациональным расходованием специализированных продуктов питания, предназначенных для проведения нутритивной поддержки больных.

Учет продуктов

В ДРКБ действует система качественного и количественного учета продуктов питания. Согласно перечню среднесуточного набора продуктов питания по возрастам и данных о количестве пролеченных пациентов по возрастам за прошлый период производится расчет потребности в продуктах питания с последующим определением фактических норм их расходования. Это является основой для составления годовой заявки на продукты питания, в том числе на специализированные продукты питания.

Руководством больницы в течение нескольких лет закупка продуктов проводится при проведении конкурсных процедур, что дает возможность планировать объемы финансирования и осуществлять более четкий контроль над последующим расходованием финансовых средств и объемом продуктов питания.

Для получения объективной информации о необходимом количестве закупаемых продуктов питания, их расходовании и обороте работники статистического кабинета ежедневно сверяются с пищеблоком по данным о движении больных. На основании меню-раскладок по вариантам диет бухгалтером формируются требования- накладные на выдачу продуктов с продуктового склада.

Система внутриведомственного контроля

В больнице проводится внутриведомственный контроль за организацией лечебного питания сотрудниками клинико-экспертного отдела. Он создан для того, чтобы повысить уровень здоровья детского населения и удовлетворить его потребности в квалифицированной, качественной медицинской помощи.

Клинико-экспертный отдел осуществляет оценку качества медицинской помощи детям по различным направлениям деятельности клинических и диагностических подразделений ДРКБ, в том числе и по организации лечебного питания. Кроме того, специалисты клинико-экспертного отдела проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи детям всей республики. Особое внимание уделяют анализу жалоб и обращений родителей, связанных с дефектами лечения. Сотрудники клинико-экспертного отдела осуществляют выезды в медицинские организации с целью проверки качества оказания медицинской помощи детям в районах и городах республики.

Кроме того, в соответствии с приказами Минздрава РД в течение года осуществляется перекрестная проверка всех медицинских учреждений по вопросам организации лечебного питания. В каждую бригаду, осуществляющую проверку, входит врач-диетолог и специалисты от Минздрава РД и ДРКБ. По итогам проверки проводится заседание в Минздраве РД 1 раз в квартал совместно со специалистами лечебного и детского отделов.

Эффективность диетотерапии

Лечебное питание больных детей в ДРКБ организовано с учетом имеющейся патологии, сопутствующих заболеваний, отклонений в физическом и психическом развитии и направлено на нормализацию обменных процессов, урегулирование функционального состояния органов и систем повышения иммунологической реактивности организма.

Для современной коррекции нутритивного статуса, повышения биологической ценности пищевого рациона с 2013 г. в диетическом лечебном и диетическом профилактическом питании для больных урологического профиля введена смесь белковая композитная сухая (СБКС) «Дисо®» «Нутринор» как составная часть рецептуры, которая вводится на стадии приготовления блюд: каш, овощных блюд, слизистых супов, выпечки, натуральных омлетов, творожных и крупяных изделий, соусов. Применение СБКС «Дисо®» «Нутринор» необходимо для повышения пищевой ценности готового блюда.

Во время приготовления блюда смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор» легко смешивается с жидкостями и традиционными пищевыми продуктами, не изменяет технологию и не увеличивает время приготовления блюд, не влияет на их органолептические свойства. Для использования этого специализированного продукта не требуется дополнительного технологического оборудования. На основании проводимого анализа отмечено улучшение субъективного состояния пациентов, физической активности, веса, аппетита. Белковый продукт предназначен для восполнения пищевого рациона легкоусвояемым белком.

Применение в лечебном питании СБКС «Дисо®» «Нутринор» позволило оптимизировать химический состав рациона за счет увеличения содержания количества легкоусвояемого молочного белка, обладающего высокой биологической ценностью и хорошей усвояемостью, обеспечить возможность круглогодичного поступления в организм больных детей качественного белка и энергии.

При включении данного продукта в пищевой рацион пациентов отмечено:

  • увеличение питательной ценности суточного рациона при сохранении выхода готовых блюд;
  • улучшение органолептических качеств готовых диетических блюд;
  • улучшение субъективного состояния пациентов, физической активности.

От редакции

Роль лечебного питания особенно значима именно в педиатрии. Организация эффективной системы лечебного питания, формирование пищевых рационов, индивидуальных диет, применение новых технологий диетотерапии — это не весь перечень, который разработан врачом-диетологом ГБУ РД «Детская республиканская клиническая больница им. Н. М. Кураева» Айшат Саадулаевной Абдулаевой, специалистом высокого класса, которая внедряла свой опыт и опыт ведущих диетологов страны в практическое здравоохранение и передавала его своим коллегам. При этом она не требовала наград, повышений в должности. Айшат Саадулаевна просто делала в этой жизни свое дело, пусть оно не такое большое, не в масштабах страны, а только в одной больнице, но она делала его профессионально, с любовью и высокой ответственностью. Спасибо за эту работу, за жизнь, которая прожита не только для себя, но и для других.

//ПД

10 апреля 2018 г. 1:34


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПИСЬМО

от 24 марта 2017 г. N 28-1/10/2-1994


Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для учета в работе разработанные ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» Минздрава России методические рекомендации «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточные наборы основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации.

Письмо от 28 декабря 2015 г. N 28-1/10/2-8028 считать недействительным.


С.А.КРАЕВОЙ

    

Приложение


РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ

ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ (СРЕДНЕСУТОЧНЫХ НАБОРОВ ОСНОВНЫХ

ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ) ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН

В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ (ОТДЕЛЕНИЯХ) И ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В ДЕТСКИХ БОЛЬНИЦАХ (ОТДЕЛЕНИЯХ)

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


Учреждение-разработчик — ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Методические рекомендации разработали: к.м.н. Е.А. Пырьева, д.м.н. проф. А.В. Погожева, д.м.н. Х.Х. Шарафетдинов.

В методических рекомендациях изложены современные принципы питания беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации. Приведена номенклатура стандартных диет для организации питания детей в детских медицинских организациях. Представлен перечень пищевых продуктов (в том числе специализированных) для питания беременных и кормящих женщин с различной алиментарно-зависимой патологией и для детей различного возраста.

Методические рекомендации предназначены для врачей-педиатров, диетологов, врачей общей практики, студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных и тематических циклов усовершенствования и специализации врачей по диетологии и нутрициологии.

Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточные наборы основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации представлены в Приложении.

    

Приложение


РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ

ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ (СРЕДНЕСУТОЧНЫЕ НАБОРЫ ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ

ПРОДУКТОВ) ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН В РОДИЛЬНЫХ

ДОМАХ (ОТДЕЛЕНИЯХ) И ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

В ДЕТСКИХ БОЛЬНИЦАХ (ОТДЕЛЕНИЯХ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Таблица 1


Рекомендуемые нормы лечебного питания

для беременных женщин и кормящих матерей в родильных домах

(отделениях)


Наименование продуктов

Количество (г, мл)


для беременных женщин

для кормящих матерей


брутто

нетто

брутто

нетто

Хлеб ржаной (ржано-пшеничный)

100

100

100

100

Хлеб пшеничный

120

120

150

150

Мука пшеничная

20

20

20

20

Крахмал картофельный

5

5

5

5

Крупы

60

60

70

70

Макаронные изделия

20

20

25

25

Картофель до 31.10

200

150

200

150

Овощи и зелень до 01.01

500

400

400

320

Фрукты (плоды) свежие

200

200

200

200

Фрукты (плоды) сухие, в т.ч. шиповник

20

20

20

20

Соки фруктовые

200

200

Сахар

50

50

50

50

Кондитерские изделия

20

20

20

20

Кофейный напиток злаковый, какао

3

3

3

3

Чай

1

1

1

1

Говядина (1 кат./бескостное)

110

81

110

81

Птица (цыплята-бройлеры 1 кат. потр.)

59,6

53

64,6

57,5

Рыба (филе)

44,7

42

44,7

42

Колбасные изделия

Молоко (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

292,6

278

292,6

278

Смесь белковая композитная сухая

20

20

20

20

Кисломолочные напитки (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

207

200

207

200

Творог (м.д.ж. 5 — 9%)

50

49

50

49

Сметана (м.д.ж. 10 — 15%)

15

15

15

15

Сыр

15

14

15

14

Масло сливочное

25

25

25

25

Масло растительное

15

15

12

12

Яйцо диетическое (штук)

0,5

0,5

0,5

0,5

Дрожжи прессованные

0,25

0,25

0,25

0,25

Соль йодированная пищевая

5

5

6

6

Витаминно-минеральные комплексы (% от физиологической нормы)

50 — 100%


50 — 100%


Химический состав

Белки, г


112


114

Жиры, г


97


95

Углеводы, г


352


353

Энергетическая ценность, ккал


2773


2759


———————————

Для коррекции рационов женщин могут быть использованы специализированные продукты, в т.ч. сухие молочные смеси.

Смеси белковые композитные сухие предназначены для использования пищеблоками медицинских организаций в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания. В 100,0 граммах смеси белковой композитной сухой содержится 40,0 граммов белка, 20,0 граммов жира, 30,0 граммов общих углеводов, 452 килокалории.

В том числе в составе специализированных продуктов.

Здесь и далее допускается отклонение от приведенных значений 2%.


Таблица 2


Перечень рекомендуемых специализированных продуктов

для питания беременных и кормящих женщин с различной

алиментарно-зависимой патологией


Патология

Группа продуктов

1. Белково-энергетическая недостаточность

Смеси белковые композитные сухие. Сбалансированные сухие молочные и соево-молочные смеси, обогащенные ПНЖК, витаминами, макро- и микроэлементами.

2. Микронутриентная недостаточность

Сухие молочные и соево-молочные смеси, обогащенные витаминами, макро- и микроэлементами, ПНЖК.

Фруктовые соки для беременных и кормящих женщин, обогащенные витаминами и железом, отечественного производства.

3. Гиповитаминозы

Сухие смеси, обогащенные витаминами

4. Наличие избыточной массой тела и ожирения

Сбалансированные молочные и соево-молочные смеси с низким содержанием жира, обогащенные витаминами, макро- и микроэлементами

5. Анемии

Сбалансированные сухие молочные и соево-молочные смеси, обогащенные витаминами, макро- и микроэлементами, ПНЖК.

Фруктовые соки для беременных и кормящих женщин, обогащенные витаминами и железом, отечественного производства

6. Остеопороз

Сухие молочные и соево-молочные смеси, обогащенные витаминами, ПНЖК, макро- и микроэлементами, включая кальций. Фруктовые соки для беременных и кормящих женщин, обогащенные витаминами и кальцием отечественного производства

Молоко и кисломолочные продукты, обогащенные в т.ч. кальцием, предназначенные для беременных и кормящих женщин

7. Гипогалактия

Сухие молочные и соево-молочные смеси, обогащенные микронутриентами, ПНЖК, с лактогенными добавками


Таблица 3


Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания

для детей 1-го года жизни с использованием продуктов

прикорма промышленного выпуска


Наименование продуктов

0 — 4 мес.

4 — 6 мес.

6 — 9 мес.

9 — 12 мес.


Количество (г, мл)

Жидкая адаптированная молочная смесь, мл (сухая адаптированная смесь, г)

800 (114)

700 (100)

Жидкая последующая смесь, мл (сухая последующая смесь, г)

600 (85)

400 (60)

Каша (сухая инстантная безмолочная), г

30

Каша (сухая инстантная молочная), г


40

50

Творог, г

30

50

Сок плодоовощной, мл

60

80

100

Пюре фруктовое, г

60

80

100

Пюре овощное, г

100

150

200

Яйцо (желток, шт.)

Молоко, мл

200

Кефир, йогурт (с 8 месяцев), мл

100

200

Пюре мясное, г

30

70

Пюре рыбное, г

20

50

Масло растительное, мл

2

5

6

Масло сливочное, г

2

5

6

Хлеб пшеничный, г

5

10


Таблица 4


Рекомендуемые специализированные смеси для детей 1-го

года жизни


Патология

Группа продуктов

Срыгивания

антирефлюксные смеси с загустителем (камедь бобов рожкового дерева или рисовый, или кукурузный крахмал)

Запоры

смеси, содержащие камедь бобов рожкового дерева или лактулозу, кисломолочные смеси

Риск развития пищевой аллергии

смеси на основе частично гидролизованного молочного белка

Пищевая аллергия

смеси на основе гидролизатов сывороточного белка или казеина с высокой степенью гидролиза смеси на основе аминокислот

Лактазная недостаточность с диарейным синдромом

низколактозные или безлактозные молочные смеси

Мальабсорбция

смеси на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза с СЦТ

Недоношенные дети

специализированные молочные высокобелковые высококалорийные смеси, обогатители к грудному молоку


Таблица 5


Рекомендуемая номенклатура стандартных диет для организации

питания детей в детских медицинских организациях


Номенклатура стандартных диет для детей

Показания к применению

Общая характеристика, кулинарная обработка

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Острые респираторные заболевания, заболевания ЛОР органов, органов зрения. Заболевания органов пищеварения в стадии ремиссии (хр. гастрит, хр. гастродуоденит, язвенная болезни желудка и 12-перстной кишки, хр. гепатит неактивный, цирроз печени, дискинезия желчных путей, холецистит, желчнокаменная болезнь, хр. гепатит неактивный, запоры, СРК с запорами). Хронический пиелонефрит, хр. и острый гломерулонефрит с сохранными функциями почек, хроническая болезнь почек (ХБП) I или хроническая почечная недостаточность (ХПН) 0.

Плановые хирургические вмешательства, кроме органов желудочно-кишечного тракта. Нервно-психические заболевания. Травмы опорно-двигательного аппарата. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Сахарный диабет 1 и 2 типа с нормальной массой тела. Инфекционные заболевания в стадии затухающего обострения Лихорадочные состояния.

Соответствие возрастным физиологическим нормам. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, пряности, копчености.

Поваренная соль 4 — 8 г/сутки,

Блюда готовят в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд — не более 60 — 65 °C, холодных блюд — не ниже 15 °C. Свободная жидкость — 1,5 — 2 л. Ритм питания дробный, 4 — 6 раз в день.

Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)

Заболевания органов пищеварения в период обострения или неполной ремиссии (язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, острые гастрит и гастродуоденит, хр. гастрит, хр. гастродуоденит, хр. гепатит, энтероколит). Острый и хронический панкреатит Нарушение функции жевательного аппарата. Состояние после операций на внутренних органах. Острые инфекционные заболевания

Соответствие возрастным физиологическим нормам. Диета обогащена витаминами, минеральными веществами, с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки, и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, копчености, пряности, поваренная соль (3 — 5 г/сутки). По показаниям исключается (ограничивается) молоко и кисломолочные продукты, яичный желток, соки, соленья, свежие овощи и фрукты. Блюда готовят в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура пищи — от 15 до 60 — 65 °C. Свободная жидкость — 1,5 — 2 л. Ритм питания дробный, 5 — 6 раз в день.

Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) — ВБД

Хр. панкреатит в стадии ремиссии. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения. Ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Анемия различной этиологии. Ожоговая болезнь. Лечение кортикостероидами (хр. гепатит, цирроз, хр. гломерулонефрит, врожденный нефротический синдром и др.).

Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров и углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, копчености, соленья, поваренная соль (3 — 5 г/сутки), Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60 — 65 °C. Свободная жидкость — 1,5 — 2 л. Ритм питания дробный, 4 — 6 раз в день.

Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкокалорийная диета) — НБД

ХБП II — IV или ХПН I — IV. Нефротический синдром. Амилоидоз почек. Нарушения обмена аминокислот (тирозинемия и др.).

Диета с ограничением белка до 0,6 — 0,8 г/кг/сутки (20 — 40 г/сутки), с резким ограничением поваренной соли (0,5 — 1,5 г/сутки) и по показаниям жидкости (0,8 — 1 л/сутки). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, какао шоколад, кофе, острые блюда, соленья, копчености. В диету можно вводить блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовят без соли, в отварном виде, на пару, не измельчая. Рацион обогащен витаминами, минеральными веществами. Ритм питания дробный, 4 — 6 раз в день.

Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) — НКД

Алиментарное ожирение разных степеней при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и др. заболеваний, требующих специальных режимов питания.

Сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа при наличии избыточной массы тела и ожирения.

Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300 — 1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры и поваренная соль (3 — 5 г/сутки). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничиваются жидкость, азотистые экстрактивные вещества, продукты богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, пряности, копчености. Пищу готовят в отварном виде или на пару, без соли. Свободная жидкость — 0,8 — 1,5 л. Ритм питания дробный, 4 — 6 раз в день.

Вариант диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета) — ВКД

Туберкулез, ВИЧ. Хроническая обструктивная болезнь легких; Врожденные пороки развития легких, муковисцидоз.

Диета с повышенным содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых сахаров, повышенной энергетической ценностью. Поваренная соль 4 — 8 г/сутки. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном виде, протертые и не протертые. Температура пищи — от 15 до 60 — 65 градусов C.

Свободная жидкость — 1,5 — 2 л. Ритм питания — дробный, 4 — 6 раз в день.


———————————

ОВД может быть использована также для разработки индивидуальных диет для детей в пред- и послеоперационном периоде, диеты для детей с запорами, диеты для детей с наследственными заболеваниями обмена веществ, диет гипоаллергенных, диеты безмолочной, диеты для детей с сахарным диабетом с сопутствующим ожирением, целиакией и т.д. и при необходимости других диет, соответствующих различным заболеваниям детского возраста. Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло) или исключения продуктов, не рекомендуемых при данных заболеваниях, а также путем использования специализированных продуктов и продуктов для энтерального питания в соответствии с приложением N 5 Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

При наличии показаний готовить блюда ЩД в протертом виде.

При использовании набора ВБД для расчета меню детям с сахарным диабетом исключить сахар, хлеб, кондитерские изделия, манную крупу, муку, картофельный крахмал и т.д.

Необходимо индивидуализировать суточный набор НБД при разработке диеты для неуказанных в данной таблице заболеваний почек в зависимости от их клинической формы, периода заболевания и функциональной способности почек.


Таблица 6


Рекомендуемые нормы лечебного питания

основного варианта стандартной диеты (ОВД) для детей

в возрасте от 1 года до 18 лет


Наименование продуктов

Количество (г, мл) для детей в возрасте


1 — 3 лет

3 — 7 лет

7 — 11 лет

11 — 18 лет


брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

Нетто

Брутто

Нетто

Хлеб ржаной (ржано-пшеничный)

30

30

40

40

50

50

100

100

Хлеб пшеничный

80

80

100

100

150

150

150

150

Мука пшеничная

9

9

17

17

20

20

20

20

Крахмал картофельный

1

1

1

1

2

2

2

2

Крупы

55

55

70

70

75

75

80

80

Макаронные изделия

10

10

15

15

20

20

20

20

Картофель до 31.10

200

150

220

165

250

187,5

250

187

Овощи и зелень до 01.01

200

160

280

224

300

240

320

250

Томат-паста

1

1

1

1

2

2

2

2

Фрукты свежие

100

100

150

150

200

200

200

200

Фрукты сухие, в т.ч. шиповник

10

10

12

12

15

15

15

15

Соки фруктовые

100

100

150

150

150

150

150

150

Сахар

40

40

45

45

50

50

50

50

Кондитерские изделия

10

10

10

10

15

15

15

15

Кофейный напиток злаковый

1

1

2

2

3

3

3

3

Какао-порошок

0,5

0,5

1

1

1

1

1

1

Чай

0,5

0,5

0,5

0,5

1

1

1

1

Говядина (1 кат./бескостная)

49,6

36,5

70

51,5

79,5

58,5

93,8

69

Птица (цыплята-бройлеры 1 кат. потр.)

29,8

26,5

29,8

26,5

45

40

45

40

Рыба (филе)

25

23,5

39,9

37,5

39,9

37,5

43,6

41

Колбасные изделия (сосиски молочные)

10

10

10

10

10

10

Молоко (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

243

231

192,6

183

192,6

183

192,6

183

Смесь белковая композитная сухая

10

10

15

15

20

20

Кисломолочные напитки (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

207

200

207

200

207

200

207

200

Творог (м.д.ж. 5 — 9%)

29,6

29

29,6

29

34,7

34

34,7

34

Сметана (м.д.ж. 10 — 15%)

5

5

10

10

10

10

10

10

Сыр

4,8

4,5

4,8

4,5

9,6

9

11,7

11

Масло сливочное

20

20

25

25

25

25

30

30

Масло растительное

5

5

10

10

12

12

12

12

Яйцо (штук)

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,75

0,75

Дрожжи прессованные

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Соль йодированная пищевая

5

5

5

5

6

6

6

6

Витаминно-минеральные комплексы (% от возрастной физиологической нормы)

50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


Химический состав

Белки, г


63


79


94


104

Жиры, г


56


72


82


91

Углеводы, г


224


279


338


360

Энергетическая ценность, ккал


1680


2114


2501


271


———————————

Возможно использование продуктов промышленного выпуска, предназначенных для детского питания.

При использовании других видов сырья расчет производить по нетто.

Можно использовать также сухие молочные смеси для детей старше 12 мес.

Смеси белковые композитные сухие предназначены для использования пищеблоками медицинских организаций в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания. В 100,0 граммах смеси белковой композитной сухой содержится 40,0 граммов белка, 20,0 граммов жира, 30,0 граммов общих углеводов, 452 килокалории.


Таблица 7


Рекомендуемые нормы лечебного питания

диеты механическим и химическим щажением (ЩД) для детей

от 1 года до 18 лет


Наименование продуктов

Количество (г, мл) для детей в возрасте


1 — 3 лет

3 — 7 лет

7 — 11 лет

11 — 18 лет


брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

Нетто

брутто

нетто

Хлеб ржаной

Хлеб пшеничный

50

50

80

80

100

100

120

120

Сухари пшеничные

20

20

30

30

40

40

50

50

Мука пшеничная

3

3

5

5

7

7

9

9

Крахмал картофельный

1

1

10

10

12

12

13

13

Крупы

55

55

65

65

70

70

80

80

Макаронные изделия

15

15

20

20

25

25

25

25

Картофель до 31.10

160

120

220

165

250

187,5

250

187,5

Овощи и зелень до 01.01

100

80

200

160

200

160

250

200

Томат-паста

Фрукты свежие

100

100

120

120

200

200

200

200

Фрукты сухие, в т.ч. шиповник

10

10

10

10

15

15

15

15

Соки фруктовые

100

100

100

100

150

150

150

150

Сахар

40

40

45

45

50

50

50

50

Кондитерские изделия

10

10

10

10

15

15

15

15

Кофейный напиток злаковый

1

1

2

2

3

3

3

3

Какао-порошок

Чай

0,6

0,6

0,6

0,6

1

1

1

1

Говядина (1 кат./бескостная)

49,6

36,5

70

51,5

79,5

58,5

100

73,5

Птица (цыплята-бройлеры 1 кат. потр.)

29,8

26,5

45

40

45

40

45

40

Рыба (филе)

25

23,5

39,9

37,5

39,9

37,5

43,6

41

Колбасные изделия (сосиски молочные)

Молоко, кисломолочные напитки (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

450

431

399,6

383

399,6

383

399,6

383

Смесь белковая композитная сухая

10

10

15

15

20

20

Творог (м.д.ж. 5 — 9%)

34,7

34

34,7

34

39,8

39

44,9

44

Сметана (м.д.ж. 10 — 15%)

5

5

8

8

10

10

10

10

Сыр

4,8

4,5

4,8

4,5

11,7

11

11,7

11

Масло сливочное

20

20

25

25

30

30

35

35

Масло растительное

5

5

7

7

12

12

15

15

Яйцо (штук)

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,75

0,75

Дрожжи прессованные

Соль йодированная пищевая

3

3

5

5

6

6

6

6

Витаминно-минеральные комплексы (% от возрастной физиологической нормы)

50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


Химический состав

Белки, г


60


77


89


101

Жиры, г


56


68


83


88

Углеводы, г


204


263


319


348

Энергетическая ценность, ккал


1577


2000


2409


262


———————————

Возможно использование продуктов промышленного выпуска, предназначенных для детского питания.

Назначать с учетом индивидуальной переносимости.

При использовании других видов сырья расчет производить по нетто.

Можно использовать также сухие молочные смеси для детей старше 12 мес.

Смеси белковые композитные сухие предназначены для использования пищеблоками медицинских организаций в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания. В 100,0 граммах смеси белковой композитной сухой содержится 40,0 граммов белка, 20,0 граммов жира, 30,0 граммов общих углеводов, 452 килокалории.


Таблица 8


Рекомендуемые нормы лечебного питания высокобелковой диеты

(ВБД) для детей от 1 года до 18 лет


Наименование продуктов

Количество (г, мл) для детей в возрасте


1 — 3 лет

3 — 7 лет

7 — 1 лет

11 — 8 лет


брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

Хлеб ржаной (ржано-пшеничный)

Хлеб пшеничный

110

110

140

140

200

200

250

250

Мука пшеничная

9

9

17

17

20

20

20

20

Крахмал картофельный

1

1

1

1

2

2

2

2

Крупы

60

60

65

65

70

70

80

80

Макаронные изделия

10

10

15

15

20

20

20

20

Картофель до 31.10

200

150

220

165

250

187,5

250

187

Овощи и зелень до 01.01

200

160

280

224

300

240

320

256

Томат-паста

Фрукты свежие

100

100

150

150

200

200

200

200

Фрукты сухие, в т.ч. шиповник

10

10

12

12

15

15

15

15

Соки фруктовые

100

100

150

150

150

150

150

150

Сахар

40

40

45

45

50

50

50

50

Кондитерские изделия

10

10

10

10

15

15

15

15

Кофейный напиток злаковый

1

1

2

2

3

3

3

3

Какао-порошок

Чай

0,5

0,5

0,5

0,5

1

1

1

1

Говядина (1 кат./бескостная)

59,8

44

100

73,5

114,8

84,5

127

93,5

Птица (цыплята-бройлеры 1 кат. потр.)

29,8

26,5

29,8

26,5

45

40

45

40

Рыба (филе)

29,8

28

39,9

37,5

51,6

48,5

55,6

52,5

Колбасные изделия (сосиски молочные)

Молоко (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

243

231

192,6

183

192,6

183

192,6

183

Смесь белковая композитная сухая

15

15

20

20

25

25

Кисломолочные напитки (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

207

200

207

200

207

200

207

200

Творог (м.д.ж. 5 — 9%)

29,6

29

29,6

29

34,7

34

39,8

39

Сметана (м.д.ж. 10 — 15%)

5

5

10

10

10

10

10

10

Сыр

4,8

4,5

4,8

4,5

9,6

9

11,7

11

Масло сливочное

20

20

25

25

30

30

35

35

Масло растительное

5

5

10

10

12

12

15

15

Яйцо (штук)

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,75

0,75

Дрожжи прессованные

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Соль йодированная пищевая

5

5

5

5

5

5

6

6

Витаминно-минеральные комплексы (% от возрастной физиологической нормы)

50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


Химический состав

Белки, г


66


84


101


113

Жиры, г


57


74


88


100

Углеводы, г


232


284


344


378

Энергетическая ценность, ккал


1731


2162


2604


2890


———————————

Возможно использование продуктов промышленного выпуска, предназначенных для детского питания.

Назначать с учетом индивидуальной переносимости.

При использовании других видов сырья расчет производить по нетто.

Можно использовать также сухие молочные смеси для детей старше 12 мес.

Смеси белковые композитные сухие предназначены для использования пищеблоками медицинских организаций в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания. В 100,0 граммах смеси белковой композитной сухой содержится 40,0 граммов белка, 20,0 граммов жира, 30,0 граммов общих углеводов, 452 килокалории.


Таблица 9


Рекомендуемые нормы лечебного питания низкобелковой диеты

(НБД) для детей от 1 года до 18 лет


Наименование продуктов

Количество (г, мл) для детей в возрасте


1 — 3 лет

3 — 7 лет

7 — 11 лет

11 — 18 лет


брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

Хлеб ржаной (ржано-пшеничный)

Хлеб пшеничный

120

120

200

200

220

220

250

250

Мука пшеничная

10

10

17

17

25

25

25

25

Крахмал картофельный

1

1

1

1

2

2

2

2

Крупы

45

45

55

55

60

60

65

65

Макаронные изделия

15

15

20

20

25

25

25

25

Картофель до 31.10

300

225

360

270

400

300

450

337,

Овощи и зелень до 01.01

150

120

250

200

320

256

400

320

Томат-паста

1

1

1

1

2

2

2

2

Фрукты (плоды) свежие

150

150

200

200

200

200

200

200

Фрукты (плоды) сухие, в т.ч. шиповник

10

10

10

10

15

15

20

20

Соки фруктовые

150

150

150

150

200

200

200

200

Сахар

40

40

45

45

50

50

50

50

Кондитерские изделия

10

10

10

10

15

15

15

15

Кофейный напиток злаковый

1

1

2

2

3

3

3

3

Какао-порошок

1

1

1

1

1

1

Чай

0,6

0,6

1

1

1

1

1

1

Говядина (1 кат./бескостная)

Птица (цыплята-бройлеры 1 кат. потр.)

Рыба (филе)

Колбасные изделия (сосиски молочные)

Молоко (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

142,6

135,5

192,6

183

192,6

183

192,6

183

Смесь белковая композитная сухая



3

3

4

4

6

6

Кисломолочные напитки (м.д.ж. 2,5 — 3,2%)

207

200

207

200

207

200

207

200

Творог (м.д.ж. 5 — 9%)

14,8

14,5

19,9

19,5

19,9

19,5

25

24,0

Сметана (м.д.ж. 10 — 15%)

5

5

5

5

10

10

10

10

Сыр

Масло сливочное

20

20

30

30

40

40

45

45

Масло растительное

10

10

15

15

20

20

20

20

Яйцо (штук)

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Дрожжи прессованные

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Соль йодированная пищевая









Витаминно-минеральные комплексы (% от возрастной физиологической нормы)

50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


50 — 100%


Химический состав

Белки, г


43


58


64


70

Жиры, г


45


62


76


81

Углеводы, г


247


326


374


404

Энергетическая ценность, ккал


1591


2120


2473


267


Временное использование низкобелковой диеты допускается с целью замедления прогрессирования почечного заболевания, отсутствия методов заместительной терапии. Необходимо индивидуализировать нормы лечебного питания для НБД при разработке меню в зависимости от клинической формы, периода заболевания и функциональной способности почек больных детей.

———————————

Возможно использование продуктов промышленного выпуска, предназначенных для детского питания.

При возможности — хлеб бессолевой безбелковый.

При использовании других видов сырья расчет брутто производить по нетто.

Можно использовать также сухие молочные смеси для детей старше 12 мес.

Смеси белковые композитные сухие предназначены для использования пищеблоками медицинских организаций в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания. В 100,0 граммах смеси белковой композитной сухой содержится 40,0 граммов белка, 20,0 граммов жира, 30,0 граммов общих углеводов, 452 килокалории.


Таблица 10


Рекомендуемые нормы лечебного питания низкокалорийной диеты

(НКД) для детей от 1 года до 18 лет


Наименование продуктов

Количество (г, мл) для детей в возрасте


1 — 3 лет

3 — 7 лет

7 — 11 лет

11 — 18 лет


брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

Хлеб ржаной (ржано-пшеничный)

15

15

30

30

40

40

50

50

Хлеб пшеничный (зерновой)

50

50

70

70

80

80

100

100

Мука пшеничная

3

3

4

4

5

5

6

6

Крахмал картофельный

1

1

1

1

2

2

2

2

Крупы

40

40

40

40

45

45

50

50

Макаронные изделия

Картофель до 31.10

150

112,5

160

120

180

135

180

135

Овощи и зелень до 01.01

200

160

300

240

400

320

500

400

Томат-паста

Фрукты (плоды) свежие

100

100

120

120

150

150

200

200

Фрукты (плоды) сухие, в т.ч. шиповник

10

10

10

10

15

15

15

15

Соки фруктовые

Сахар

Кондитерские изделия

Кофейный напиток злаковый

1

1

2

2

3

3

3

3

Какао-порошок

Чай

0,6

0,6

1

1

1

1

1

1

Говядина (1 кат./бескостная)

59,8

44

70

51,5

79,5

58,5

89,7

66

Птица (цыплята-бройлеры 1 кат. потр.)

29,8

26,5

29,8

26,5

29,8

26,5

39,9

35,5

Рыба (филе)

29,8

28

39,9

37,5

39,9

37,5

44,7

42

Колбасные изделия (сосиски молочные)

Молоко (м.д.ж. 1,5%)

142,6

135,5

192,6

183

192,6

183

192,6

183

Смесь белковая композитная сухая

10

10

15

15

20

20

Кисломолочные напитки (м.д.ж. 1,5%)

207

200

207

200

207

200

207

200

Творог (м.д.ж. 0,9%)

25

24,5

29,6

29

34,7

34

34,7

34

Сметана (м.д.ж. 10 — 15%)

5

5

10

10

10

10

10

10

Сыр

Масло сливочное

15

15

20

20

25

25

25

25

Масло растительное

5

5

7

7

10

10

15

15

Яйцо (штук)

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Дрожжи прессованные

Соль йодированная пищевая

1

1

4

4

4

4

5

5

Витаминно-минеральные комплексы (% от возрастной физиологической нормы)

75 — 100%


75 — 100%


75 — 100%


75 — 100%


Химический состав

Белки, г


51


64


73


83

Жиры, г


37


48


57


67

Углеводы, г


116


145


171


199

Энергетическая ценность, ккал


1024


1291


1523


176


———————————

Возможно использование продуктов промышленного выпуска, предназначенных для детского питания.

При использовании других видов сырья расчет производить по нетто.

Можно использовать также сухие молочные смеси для детей старше 12 мес.

Смеси белковые композитные сухие предназначены для использования пищеблоками медицинских организаций в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания. В 100,0 граммах смеси белковой композитной сухой содержится 40,0 граммов белка, 20,0 граммов жира, 30,0 граммов общих углеводов, 452 килокалории.


Таблица 11


Рекомендуемые нормы лечебного питания высококалорийной

(ВКД) диеты для детей от 1 года до 18 лет


Наименование продуктов

Количество (г, мл) для детей в возрасте


1 — 3 лет

3 — 7 лет

7 — 11

лет

11 — 18 лет


брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

брутто

нетто

Хлеб ржаной (ржано-пшеничный)

50

50

80

80

100

100

100

100

Хлеб пшеничный (зерновой)

100

100

120

120

150

150

200

200

Мука пшеничная

12

12

20

20

20

20

20

20

Крахмал картофельный

1

1

3

3

5

5

5

5

Крупы

50

50

60

60

60

60

90

90

Макаронные изделия

10

10

15

15

20

20

25

25

Картофель до 31.10

200

150

250

187,5

300

225

360

270

Овощи и зелень до 01.01

150

120

200

160

250

200

300

240

Томат-паста

2

2

3

3

5

5

Фрукты (плоды) свежие

100

100

150

150

250

250

300

300

Фрукты (плоды) сухие, шиповник

10

10

15

15

15

15

20

20

Соки фруктовые

100

100

150

150

200

200

200

200

Сахар

35

35

40

40

50

50

50

50

Кондитерские изделия

10

10

15

15

15

15

20

20

Кофейный напиток

злаковый

1

1

2

2

3

3

3

3

Какао-порошок

1

1

1

1

1

1

Чай

0,6

0,6

1

1

1

1

1

1

Говядина (1 кат./бескостная)

59,8

44

70

51,5

79,5

58,5

89,7

66

Птица (цыплята-бройлеры 1 кат. потр.)

29,8

26,5

29,8

26,5

29,8

26,5

39,9

35,5

Рыба (филе)

29,8

28

39,9

37,5

39,8

37,5

44,7

42

Колбасные изделия (сосиски молочные)

10

10

15

15

15

15

Молоко (м.д.ж. 3,2%)

243

231

192,6

183

192,6

183

192,6

183

Смесь белковая композитная сухая

20

20

25

25

30

30

Кисломолочные напитки (м.д.ж. 3,2%)

207

200

207

200

207

200

207

200

Творог (м.д.ж. 5 — 9%)

29,6

29

29,6

29

39,8

39

39,8

39

Сметана (м.д.ж. 10 — 15%)

8

8

10

10

10

10

10

10

Сыр

4,8

4,5

8

7,5

9,6

9

14,9

14

Масло сливочное

25

25

30

30

30

30

35

35

Масло растительное

10

10

15

15

18

18

20

20

Яйцо (штук)

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,75

0,75

Дрожжи прессованные

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Соль йодированная пищевая

4

4

5

5

5

5

5

5

Витаминно-минеральные комплексы (% от возрастной физиологической нормы)

75 — 100%


75 — 100%


75 — 100%


75 — 100%


Химический состав

Белки, г


67


87


99


118

Жиры, г


66


84


93


108

Углеводы, г


233


303


365


434

Энергетическая ценность, ккал


1823


2355


2736


3223


———————————

Возможно использование продуктов промышленного выпуска, предназначенных для детского питания.

При использовании других видов сырья расчет брутто производить по нетто.

Можно использовать также сухие молочные смеси для детей старше 12 мес.

Смеси белковые композитные сухие предназначены для использования пищеблоками медицинских организаций в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания. В 100,0 граммах смеси белковой композитной сухой содержится 40,0 граммов белка, 20,0 граммов жира, 30,0 граммов общих углеводов, 452 килокалории.


Таблица 12


Перечень продуктов и блюд, которые не допускаются в питании

детей в детских медицинских организациях (отделениях)


1.

Продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность

2

Продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшим сроком годности, признаками порчи и загрязнения/подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты)

3.

Пища, приготовленная накануне

4.

Субпродукты, кроме печени, языка

5.

Непотрошеная птица

6.

Яйца и мясо водоплавающей птицы (утки, гуси)

7.

Яйца столовые, яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой «тек», «бой»

8.

Консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные, «хлопуши», банки с ржавчиной деформированные, без этикеток

9.

Мука, крупа, сухофрукты и другие продукты, загрязненные различными примесями или зараженные амбарными вредителями

10.

Кремовые кондитерские изделия (пирожные и торты)

11.

Творог из непастеризованного молока, фляжный творог

12.

Грибы и продукты (кулинарные изделия), из них приготовленные

13.

Квас

14.

Сырокопченые мясные гастрономические изделия и колбасы

15.

Жареные во фритюре пищевые продукты и изделия

16.

Уксус, горчица, хрен, перец острый (красный, черный) и другие острые (жгучие) приправы

17.

Острые соусы, кетчупы, майонез, маринованные овощи и фрукты

18.

Кофе натуральный

19.

Кулинарные жиры, свиное или баранье сало, маргарин и другие гидрогенизированные жиры

20.

Газированные напитки

21.

Молочные продукты, мороженое на основе растительных жиров

22.

Молочные продукты с содержанием этанола (более 0,5%)

23.

Заливные блюда (мясные, рыбные), студни, форшмак из сельди

24.

Холодные напитки и морсы (без термической обработки) из плодово-ягодного сырья

25.

Окрошка и холодные супы

26

Макароны по-флотски (с мясным фаршем), макароны с рубленым яйцом

27.

Яичница-глазунья

28.

Паштеты и блинчики с мясом и творогом

29.

Первые и вторые блюда из/на основе костного бульона и сухих пищевых концентратов быстрого приготовления


Таблица 13


Рекомендуемый ассортимент продуктов

промышленного выпуска для использования в питании детей

второго и третьего года жизни


1.

Соки (овощные, фруктовые, ягодные)

2

Фруктовые пюре

3.

Овощные пюре

4.

Мясные консервы

5.

Мясо-растительные, растительно-мясные консервы

6.

Рыбно-растительные консервы

7.

Готовые обеды (мясо-растительные, растительно-мясные)

8.

Кисломолочные напитки для детского питания (йогурты, кефир) натуральные, без фруктового наполнителя и добавленного сахара

9.

Молоко для детского питания, сухие молочные смеси для детей старше 12 месяцев

10.

Детское печенье


———————————

Мясные консервы представляют собой продукты, изготовленные из измельченного в различной степени мяса (говядины, свинины, баранины, телятины, мяса ягненка, кролика, кур, индеек и др.), содержание которого составляет не менее 40% от общей массы продукта, к которому может быть добавлен соответствующий мясной бульон, сливочное или растительное масло, структурообразователи (крахмал, мука), лук, соль. Мясорастительные консервы содержат не менее 20% мяса и различные растительные компоненты (овощи, фрукты, крупы, муку), а в растительно-мясных консервах преобладают растительные компоненты, но доля мяса должна составлять не менее 8%.


Таблица 14


Противопоказания к проведению нутритивной поддержки

(энтерального питания)


Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Шок, рефрактерный период

Острый панкреатит

Анурия

Частая рвота

Выраженная ишемия кишечника

Высокий остаточный объем

Кровотечение в ЖКТ

Выраженная мальдигестия и мальабсорбция

Кишечная непроходимость

Пищевая аллергия на компоненты энтерального питания

Тяжелая гипоксемия, гиповолемия, ацидоз, гиперлактатемия



Таблица 15


Рекомендуемые смеси для энтерального питания


Группы

Особенности состава

Показания к применению

1. Стандартные смеси

Полноценный состав полимерные, на основе цельного белка (цельные белки, растительные масла, мальтодекстрины, витамины, макро- и микроэлементы, пищевые волокна):

изокалорийные — калорийная плотность 1 ккал/мл;

гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий (1,5 — 2 ккал/мл)

Дефицит массы тела, белковая, энергетическая и недостаточность

2. Полуэлементные смеси

высоко гидролизованный белок

среднецепочечные триглицериды (СЦТ) и отсутствие лактозы, витамины, макро- и микроэлементы изокалорийные — калорийная плотность 1 ккал/мл;

гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий (1,5 ккал/мл)

Нарушения переваривания и всасывания нутриентов пищи;

после операции на желудочно-кишечном тракте

3. Элементные смеси

на основе смеси аминокислот среднецепочечные триглицериды (СЦТ) и отсутствие лактозы, витамины, макро- и микроэлементы и простых углеводов

изокалорийные — калорийная плотность 1 ккал/мл

Аллергия к белкам коровьего молока;

поливалентная пищевая аллергия, кишечная стома, тяжелая мальабсорбция, массивные хирургические операции на ЖКТ и пр.

4. Метаболические направленные смеси

На основе цельного молочного белка.

Химический состав смесей модифицирован для направленной коррекции метаболизма при конкретной патологии

Направленная коррекция нарушенного метаболизма при различной органной патологии;

ХПН, хронические заболевания почек, легких, печени, сахарный диабет и др.

5. Иммуномодулирующие смеси

На основе цельного молочного белка.

В состав смеси введены аминокислоты — глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты

Гнойно-септические состояния, нарушения иммунного статуса при метаболическом стрессе и критических состояниях, иммунодефицитные состояния, ожоги, травмы

6. Модули жировые

Среднецепочечные триглицериды

Необходимость дополнительного обеспечения повышенных энергетических потребностей, коррекции метаболизма при конкретной патологии

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ДЕТСКИХ БОЛЬНИЦАХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Материал разработан специалистами Научного Центра здоровья детей РАМН (докт. мед. наук, проф. Ладодо К.С., докт. мед. наук Боровик Т.Э., канд. мед. наук Рославцева Е.А., канд. мед. наук Семенова Н.Н., канд. мед. наук Дружинина Л.В., канд. мед. наук Рыбакова Е.П., канд. мед. наук Кутафина Е.К., канд. мед. наук Лопаткина Е.Б.).

Введение

Диетотерапия является одним из основных патогенетических методов лечения всех заболеваний, так как при любом патологическом процессе в той или иной степени имеют место нарушения функционального состояния различных органов и систем. При этом принципы построения лечебных диет обусловливаются особенностями их воздействия на больной организм.

В педиатрической практике лечебное питание должно в первую очередь обеспечивать физиологические потребности ребенка в основных пищевых веществах и энергии (Приложение 1).

Терапевтическое действие диеты должно определяться качественными изменениями рациона за счет специального подбора продуктов и характера их кулинарной обработки. Надо иметь в виду, что длительное дефицитное по основным пищевым веществам или одностороннее питание крайне отрицательно сказывается на состоянии ребенка, особенно раннего возраста, которому присущи интенсивные процессы обмена веществ и энергии. При составлении лечебных рационов для больных детей надо принимать во внимание: возраст ребенка, характер заболевания, его патогенез, нарушения обменных процессов, форму и стадию болезни, наличие осложнений и сопутствующей патологии, уровень физического развития ребенка.

При организации питания детей в стационаре за основу берется набор продуктов, утвержденный в 1985 г. Министерством финансов СССР (письмо Минфина СССР от 12.09.85 N 23-2-10/11) и опубликованный в приложении 1 к Приказу Минздрава СССР от 10 марта 1986 г. N 333 (Приложение 2).

Учитывая, что указанный набор составлен без учета возраста детей, что существенно затрудняет составление лечебных рационов, обеспечивающих физиологические потребности детей в основных пищевых веществах и энергии, педиатрами-диетологами НЦЗД РАМН (на основе указанного выше утвержденного набора) разработаны специальные наборы продуктов общей физиологической диеты, рассчитанные на 4 возрастные группы (1 — 3 года, 4 — 6 лет, 7 — 10 лет и 11 — 14 лет), в соответствии с которыми строятся специальные лечебные диеты (табл. 1).

Таблица 1

СРЕДНИЕ СУТОЧНЫЕ НАБОРЫ ПРОДУКТОВ ОБЩЕЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИЕТЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ 4-Х ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│ Продукты │ Количество (г, мл) для детей в возрасте: │

│ ├──────────┬─────────┬──────────┬───────────┤

│ │1 — 3 года│4 — 6 лет│7 — 10 лет│11 — 14 лет│

├─────────────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────────┤

│Хлеб пшеничный 65 100 150 175 │

│Хлеб ржаной 15 50 70 75 │

│Мука пшеничная 5 15 25 35 │

│Мука картофельная 1 1 2 8 │

│Крупы, макаронные изд. 50 65 80 85 │

│Картофель 145 200 250 350 │

│Овощи разные и зелень 190 250 300 400 │

│Фрукты свежие 100 150 200 150 │

│Фрукты сухие 10 10 15 20 │

│Сок фруктовый 150 200 200 200 │

│Сахар 45 70 75 80 │

│Кондитерские изделия 10 10 15 20 │

│Масло сливочное 20 30 35 55 │

│Масло растительное 5 10 10 10 │

│Яйцо, шт. 0,5 1 1 1 │

│Творог 25 30 35 50 │

│Молоко, кефир 500 450 500 450 │

│Сметана 10 10 15 25 │

│Сыр 5 5 5 10 │

│Мясо, птица 110 130 150 150 │

│Рыба 30 40 50 75 │

│Кофейный напиток 3 3 3 3 │

│Чай 0,2 0,2 0,2 0,2 │

│Дрожжи — 0,5 0,5 0,5 │

│Соль (специи) 5 6 8 10 │

│Химический состав: белки, г 57,0 74,2 88,5 101,9 │

│ жиры, г 60,9 81,0 90,6 106,3 │

│ углеводы, г 204,6 296,8 428,4 445,7 │

│Калорийность, ккал 1629,2 2218,0 2668,7 3169,5 │

│С учетом потерь при тепловой обработке: │

│ белки, г 53,6 69,8 83,2 95,8 │

│ жиры, г 53,6 71,3 79,7 93,6 │

│ углеводы, г 186,0 270,1 389,9 405,5 │

│Калорийность, ккал 1466,0 1997,0 2401,8 2851,6 │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

———————————

Могут приобретаться дополнительно.

Питание детей первого года жизни в стационаре

Питание ребенку первого года жизни, поступившему в стационар, назначается врачом индивидуально. При большинстве заболеваний питание соответствует возрастным физиологическим нормам потребления основных пищевых веществ и энергии, своевременно вводятся все виды прикорма.

В острую фазу заболевания, сопровождающуюся токсикозом (например, при острой кишечной инфекции и др.), объемы питания несколько сокращаются, увеличивается частота приемов пищи, иногда отменяются некоторые виды прикорма. Обязательным условием является достаточное поступление жидкости — не менее 150 — 200 мл на 1 кг массы тела в сутки. Особое внимание необходимо уделять вопросам сохранения грудного вскармливания, что крайне важно для больного ребенка.

Ниже приводятся рекомендации по организации питания детей первого года жизни при отдельных видах патологии, требующих определенной коррекции рационов.

Питание детей с гипотрофией

В зависимости от величины дефицита массы тела различают три степени гипотрофии: при I степени дефицит массы тела составляет 15 — 20%, при II степени — 20 — 30%, при III степени — более 20%.

Назначение питания ребенку, страдающему гипотрофией, должно производиться под контролем расчетов химического состава (белков, жиров, углеводов) и энергетической ценности рациона.

При алиментарной гипотрофии I степени расчеты питания и его коррекция проводятся на 1 кг долженствующей массы тела, при гипотрофии II степени расчет и коррекция питания ведется на фактическую массу тела с дополнительным введением жидкости до полного покрытия суточной потребности в ней ребенка (100 — 150 мл/кг/сут.).

Число приемов пищи увеличивается на 1 — 2 кормления в сутки с соответствующим уменьшением объема каждого кормления. В первые 2 — 3 дня ребенок получает только грудное молоко, при его отсутствии — адаптированную молочную смесь. При этом 1/2 — 1/3 объема питания следует давать в виде кисломолочных смесей, что способствует улучшению пищеварения, нормализации микрофлоры кишечника, улучшению аппетита. При хорошей переносимости назначенного питания его объем постепенно увеличивается до физиологической нормы и последовательно вводятся ранее исключенные продукты прикорма. При хороших темпах прибавки массы тела, отсутствии диспептических явлений расчет питания проводится на долженствующую массу тела.

При гипотрофии III степени следует прежде всего скорригировать или предотвратить развитие гипогликемии, дегидратации, нарушений электролитного баланса. С этой целью используются растворы для оральной дегидратации, разведенные водой вдвое, и 5%-ный раствор глюкозы. В первые 12 часов их дают дробно из расчета 70 — 100 мл на 1 кг массы тела. Если ребенок сам не пьет, раствор вводят с помощью назогастрального зонда. Питание начинают через 2 — 3 часа, используя сцеженное грудное молоко, а при его отсутствии — адаптированную молочную смесь, чередуя с введением жидкости, из расчета: белка — 1 — 2 г/кг/сут., энергии — 80 — 100 ккал/кг/сут. на фактическую массу тела.

По мере улучшения состояния ребенка количество жидкости уменьшается, а объем питания увеличивается. Через 4 — 5 дней возможен переход на суточный объем питания из расчета обеспечения нормальной потребности ребенка в энергии (120 ккал/кг/сут.) с расчетом питания на 1 кг фактической массы тела. Необходимо учитывать, что толерантность к белку и жиру у ребенка с гипотрофией III степени очень низкая. Поэтому для обеспечения такой энергетической ценности пищи необходимо дополнительное введение углеводов за счет 5 — 7 — 10%-ного раствора глюкозы, фруктозы, сахарозы, у детей старше 3 — 4 мес. — фруктовых пюре, каш.

По мере прибавки в массе тела, улучшения аппетита и общего состояния ребенок переводится на питание из расчета возрастной физиологической нормы всех ингредиентов и калорийности на фактическую массу тела; затем белки и углеводы при положительной динамике массы тела рассчитывают на долженствующую массу.

Питание при железодефицитной анемии

Важной частью лечения железодефицитной анемии у детей грудного и раннего возраста является рациональное питание с адекватным содержанием железа и витаминов. При этом очень важно для детей первых месяцев жизни максимальное сохранение естественного вскармливания. Известно, что железо из грудного молока всасывается и усваивается гораздо лучше, чем из смесей на основе коровьего молока.

Если ребенок, больной железодефицитной анемией, вынужденно переводится на искусственное вскармливание, то в его рационе следует использовать современные адаптированные молочные смеси, обогащенные железом, всем комплексом витаминов и минеральных веществ. В первые месяцы жизни рекомендуются такие смеси как «Симилак с железом», «Энфамил с железом», «СМА», содержание железа в которых составляет 1,2 мг на 100 мл готового продукта. Детям второго полугодия жизни дают так называемые «последующие формулы» — молочные смеси с более высоким содержанием белка и достаточно обогащенные железом («Галия-2», «Нутрилон-2», «Энфамил-2», «Хайнц для детей с 6 месяцев»).

Детям, получающим прикорм, овощные пюре следует готовить из овощей, более богатых железом и аскорбиновой кислотой (морковь, шпинат, свекла, капуста всех сортов, сладкий перец). В овощное пюре можно добавлять хорошо измельченную огородную зелень (укроп, петрушка, кинза и др.), являющуюся богатым источником железа и витамина С. Необходимо раннее (с 5 мес.) введение в рацион мясного пюре как источника гемового железа. Рекомендуется использование мясных консервов для детского питания, особенно содержащих субпродукты (печень, язык). В рационе детей второго полугодия жизни квота мясных продуктов должна быть увеличена на 15 — 20%. Суточную дозу мяса лучше давать дробно — в 2 приема, в первую половину дня.

Каши предпочтительно давать из овсяной и гречневой круп. Рекомендуется использование готовых каш промышленного производства, обогащенных железом, другими минеральными веществами и витаминами. Каши из белых круп (манная, рисовая), а также макаронные изделия должны быть исключены из диеты больного ребенка.

Помимо диетотерапии, при анемии используются лекарственные препараты железа. Их дают сразу после еды в сочетании с аскорбиновой кислотой или соком черной смородины, облепихи, цитрусовых, что способствует лучшей абсорбции железа в кишечнике.

Питание при пищевой непереносимости

У детей грудного возраста наиболее часто пищевая непереносимость проявляется аллергией к белкам коровьего молока. Нередко встречается аллергия к злаковым — пшенице и ржи. Диетотерапия при пищевой аллергии строится на принципе элиминации выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов с их адекватной заменой, обеспечивающей физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии.

При развитии аллергических реакций у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необходимо внести соответствующие изменения в рацион кормящей матери, исключив из него продукты, обладающие повышенной аллергизирующей активностью. При смешанном и искусственном вскармливании и слабо выраженной сенсибилизации к белкам коровьего молока из рациона ребенка исключают цельное коровье молоко, пресные молочные смеси, творог. Используются адаптированные кисломолочные смеси («Агу-1», «Агу-2», ацидофильная смесь «Малютка» и др.) или гипоаллергенные смеси с частично гидролизованным белковым компонентом («ХиПП-ГА», «Хумана 1-ГА», «Хумана 2-ГА», «Фрисопеп»). У детей старше 7 месяцев можно использовать неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, биокефир, биолакт, «Ацидолакт», «Наринэ»).

При тяжелом течении заболевания, выраженной сенсибилизации к коровьему молоку исключаются все молочные продукты и используются адаптированные смеси на основе изолята соевого белка и безмолочные продукты прикорма. При непереносимости соевых смесей, поливалентном характере сенсибилизации, что встречается в 15 — 20% случаев, составляют безмолочный рацион с использованием специализированных гипоаллергенных лечебных смесей на основе глубокого гидролиза белка («Нутрамиген», «Прегестемил», «Пепти-Юниор» и др.). Из рациона полностью исключаются творог, желток, рыба. При непереносимости говядины можно использовать тощую свинину, мясо кролика, индейки, конину, а также специализированные детские консервы на основе конины, свинины и др. отечественного и импортного производства.

Диетотерапия при лактозной недостаточности

Диетотерапия при лактозной недостаточности подбирается с учетом толерантности к лактозе (полное отсутствие активности лактозы — алактазия или частичное ее снижение — гиполактазия). Из рациона больного ребенка частично или полностью удаляют лактозосодержащие продукты — молоко (в том числе и женское), молочные продукты и смеси.

При гиполактазии используют низколактозные смеси, в которых содержание лактозы не превышает 1%. В исключительных случаях при недоступности адаптированных смесей можно использовать 3-суточный кефир (содержание лактозы 1,1%), а у детей первых 3 месяцев жизни — смесь типа В-кефира (2/3 3-суточного кефира + 1/3 рисового отвара + 5% глюкозы или фруктозы).

При резком снижении активности лактозы, врожденной алактазии используют безлактозные молочные смеси и специализированные смеси на основе изолята соевого белка.

В рационах детей, находящихся на естественном вскармливании, в большинстве случаев оказывается возможным сохранение материнского молока в количестве 1/2 — 1/3 от объема каждого кормления при условии докорма ребенка безлактозной смесью. Возможно использование фермента лактозы непосредственно перед грудным кормлением.

При использовании специализированных адаптированных смесей сроки прикорма практически не меняются по сравнению со здоровыми детьми. Каши и овощные пюре готовят на низко- и безлактозных смесях. При использовании частично-адаптированных или неадаптированных низколактозных смесей прикорм вводят несколько раньше (каши и овощные пюре на воде с растительным маслом с 4 месяцев, мясное пюре — с 5 месяцев).

При алактазии используют строго безмолочные виды прикорма, при умеренной гиполактазии возможно использование отмытого от сыворотки творога, сливочного масла.

Диетотерапия при целиакии

При целиакии необходимо исключение из рациона ребенка всех глютенсодержащих продуктов и смесей, имеющих в составе пшеничную, ржаную, овсяную и ячменную муку. Рацион больного зависит от возраста и тяжести состояния и строится на основании общих принципов. Углеводный компонент составляется за счет таких круп как рис, греча и кукуруза, а также овощей, фруктов и ягод, белковый и жировой — за счет мяса, яиц, молочных продуктов, жировой — за счет растительного и сливочного масла.

В остром периоде заболевания исключают молочные продукты. Недостающее количество белка у таких больных рекомендуется компенсировать с помощью продуктов на мясной основе, соевых заменителей молока.

Питание больных детей старше 1 года

В детских стационарах используются две системы организации лечебного питания — групповая и индивидуальная. Индивидуальная, как указывалось выше, используется в основном при организации питания детей первого года жизни, а также у тяжело больных более старшего возраста.

Для детей старше 1 года, как правило, применяется групповая система питания, при которой ребенку, в зависимости от патологии, назначается тот или иной вид питания. Каждый вид лечебного питания обозначается специальным номером диеты, который соответствует нумерации диет в диетологии взрослых, что обеспечивает этапность диетического лечения и его преемственность (табл. 2).

Таблица 2

ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРАХ

┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Номер диеты│ Показания к назначению диеты, вид патологии │

├───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1а Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период │

│ обострения, острый гастрит, хронический гастрит и │

│ гастродуоденит в период обострения. Химические ожоги пищевода│

│1б Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, │

│ хронический гастрит и гастродуоденит в период стихания │

│ воспалительного процесса. Хирургические больные после │

│ полостных операций │

│1 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, │

│ хронический гастрит, гастродуоденит с повышенной и нормальной│

│ секрецией в период реконвалесценции и ремиссии │

│2 Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в период │

│ реконвалесценции и ремиссии │

│3 Функциональные запоры, хронические колиты с преобладанием │

│ запоров в период ремиссии │

│4 Острый энтерит, колит, хронический энтерит, колит в период │

│ обострения │

│4б Острый и хронический энтерит, колит в период стихания │

│ воспалительного процесса │

│4в Острый и хронический энтерит, колит в период реконвалесценции│

│ и ремиссии │

│5 Хронические гепатиты, хронический холецистит, желчекаменная │

│ болезнь, хронический панкреатит в период ремиссии, дискинезия│

│ желчных путей, цирроз печени, пиелонефрит острый и │

│ хронический │

│5а Острые гепатиты, хронические гепатиты, хронический │

│ холецистит, желчекаменная болезнь в период обострения │

│5п Острый и хронический панкреатит в период обострения │

│7 Острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит в период │

│ обострения, хроническая почечная недостаточность (начальная │

│ стадия), гиперуратурия │

│8 Ожирение │

│9 Сахарный диабет │

│10 Заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью │

│ кровообращения. Гипертоническая болезнь II — III стадии. │

│ Ревматизм. Неспецифический полиартрит │

│11 Туберкулез легких и костей; истощение после инфекционных │

│ болезней, операций; анемия │

│13 Острые инфекционные заболевания │

│15 Заболевания, не требующие специальных лечебных диет; период │

│ выздоровления при некоторых заболеваниях (воспаление легких, │

│ ангина и др.) │

│Гипоаллер- Бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергодерматозы, │

│генная обусловленные пищевой сенсибилизацией │

│диета │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая базисная диета N 15

Большинство детей в период лечения в стационарах нуждается в полноценной диете, обеспечивающей физиологические потребности ребенка в энергии и основных пищевых веществах. Для этого используется диета N 15.

Целевое назначение: обеспечение возрастных физиологических потребностей ребенка в основных пищевых веществах и энергии.

Общая характеристика: диета полноценная по основным пищевым веществам и энергетической ценности, представлена широким ассортиментом блюд из разнообразных мясных, рыбных, молочных продуктов, овощей и фруктов, круп, хлебобулочных изделий.

Кулинарная обработка и объем блюд соответствуют возрасту детей. Замена недостающих в рационе продуктов проводится только полноценными по химическому составу продуктами, используя таблицу замены продуктов по белковому компоненту (Приложение 4).

Режим питания: прием пищи 4 — 5 раз в день.

Диета N 1а

Целевое назначение: способствовать заживлению язв, эрозий, уменьшению воспалительного процесса слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, нормализации процессов репарации, уменьшить раздражение рецепторного аппарата; регуляция секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка; снижение возбудимости вегетативной нервной системы.

Общая характеристика: диета с содержанием белков и жиров на нижней границе физиологической нормы, ограничение углеводов, поваренной соли, энергетической ценности; резкое ограничение химических и механических раздражителей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Рекомендуются: каши из всех круп (кроме пшенной и перловой) молочные, жидкие, протертые; цельное молоко (2 — 4 раза в сутки), творог пресный протертый, творожно-паровое суфле, яйца всмятку, омлет паровой; супы слизистые крупяные; мясо и рыба в виде парового суфле; фрукты и ягоды спелые сладких сортов (после тепловой обработки), соки фруктово-ягодные сладкие (разведенные кипяченой водой в соотношении 1:1), крупяные отвары с фруктово-ягодными соками (тумы), фруктово-ягодные и молочные кисели и желе, отвар шиповника, масло сливочное и растительное (в готовых блюдах).

Исключаются: продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества (бульоны, соусы, жареные блюда, грибы) и эфирные масла (пряности, копчености, кофе, какао, крепкий чай, шоколад, чеснок, лук, хрен, горчица, щавель, укроп, петрушка), жирные и острые блюда, приправы (кетчуп, уксус, майонез), кисломолочные и газированные напитки, овощи в любом виде, орехи, сырые ягоды и фрукты, овощные соки, концентрированные фруктовые соки, хлеб и хлебобулочные изделия.

Кулинарная обработка: пища готовится на пару, отваривается, протирается, пюрируется, дается жидкой или полужидкой консистенции, в теплом виде.

Режим питания: дробный, пища дается 6 — 7 раз в сутки.

Сроки назначения диеты: при гастрите и дуодените не более 1 — 3 дней, при гастродуодените — 3 — 5 дней, при язвенной болезни — 7 дней.

Диета N 1б

Целевое назначение: то же, что и для диеты N 1а.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием основных пищевых веществ и энергии. Значительно ограничены химические и механические раздражители секреции желудка и органов пищеварения всех уровней.

Рекомендуются: продукты и блюда диеты N 1а с добавлением сухарей пшеничных толченых, гомогенизированных овощей и фруктов (консервы для детского питания), рыбы и мяса в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделек; слизистые супы заменяются на протертые.

Кулинарная обработка: пища готовится на пару, отваривается, разваривается до мягкости, пюрируется, протирается, дается в теплом виде.

Режим питания: дробный, прием пищи 6 раз в сутки.

Сроки назначения диеты: для всех видов гастродуоденальной патологии до 10 — 44 дней.

Диета N 1

Целевое назначение: содействовать репарации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способствовать дальнейшему уменьшению или предупреждению воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; регуляция секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.

Общая характеристика: диета с содержанием основных пищевых веществ и энергии в пределах физиологической нормы с умеренным ограничением механических и химических раздражителей секреции органов пищеварения всех уровней.

Рекомендуются: протертый вариант диеты N 1 соответствует ассортименту блюд диеты N 1б с добавлением неострого тертого сыра; супы протертые из сборных овощей (кроме белокочанной капусты), овоще-крупяные, молочные крупяные или с вермишелью; овощи отварные, протертые (кроме капусты, репы, редьки, редиса и бобовых); компоты с протертыми сухофруктами; хлеб пшеничный, подсушенный. В непротертом варианте все блюда те же, но без измельчения; фрукты и ягоды даются без тепловой обработки, без кожуры; допускается употребление кондитерских изделий (зефир, пастила, сухое печенье, вафли).

Кулинарная обработка: пища готовится на пару, отваривается, разваривается до мягкости, пюрируется, протирается или не измельчается (при непротертом варианте); дается в теплом виде.

Режим питания: дробный, прием пищи 5 — 6 раз в сутки.

Сроки назначения диеты: протертый вариант при язвенной болезни в среднем 3 — 4 недели, непротертый вариант (гастрит, дуоденит) — 6 месяцев, гастродуоденит — 12 месяцев, язвенная болезнь — 2 — 3 года.

Диета N 2

Целевое назначение: способствовать уменьшению или предупреждению воспалительного процесса в слизистой желудка, умеренно стимулировать секреторный аппарат желудка путем механического щажения слизистой при сохранении химических раздражителей пищеварительной секреции.

Общая характеристика: диета физиологически полноценная по содержанию основных: пищевых веществ и энергии с исключением продуктов и блюд, трудно перевариваемых и механически раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Рекомендуются: каши молочные из всех круп (кроме пшенной и перловой); крупенники; цельное молоко (только в блюда), творог, кефир и другие кисломолочные напитки, неострый сыр; яйца всмятку, омлет; некрепкие мясные и рыбные бульоны, овощные отвары и супы на их основе (овощные или крупяные); мясо и рыба в рубленном виде или куском; овощи после тепловой обработки или сырые без кожуры, фрукты и ягоды спелые сладких сортов после тепловой обработки или сырые без кожуры; фруктово-ягодные соки, кисели, муссы, желе; чай, мармелад, пастила, зефир, мед, сухое печенье, вафли; сливочное и растительное масло; хлеб пшеничный подсушенный.

Зобов

Ассортимент пищевых продуктов, используемых для питания пациентов стационаров, заметно расширился. Упор сделан на увеличение суммарной доли молочного и растительного белка, а также углеводов, наряду с некоторым снижением доли животных жиров и белков.

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию.

В Распоряжении Правительства РФ от 25 октября 2010 г. № 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» одно из ключевых мест в повышении качества оказываемой населению страны медицинской помощи отведено совершенствованию диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно-профилактических учреждениях.

Влияние питания на организм больного

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.

Оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.

Новые подходы к организации лечебного питания

Для рационального решения вышеуказанных задач Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2003 году был издан Приказ № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», в котором были определены новые подходы к организации лечебного питания.

Данным приказом были утверждены:

1) Положение об организации деятельности врача-диетолога;

2) Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической;

3) Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях;

4) Инструкции по организации лечебного и энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях.

Согласно Приказу основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактических учреждениях являлись рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов на одного больного, приведенные в таблице 2 к «Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».

Новые нормы лечебного питания

С июля 2013 года применение указанных среднесуточных наборов при организации питания пациентов лечебно-профилактических учреждений прекращено, в связи со вступлением в силу Приказа Минздрава России от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», утвердившего новые нормы продуктов, используемых в организации питания в больничных учреждениях.

Новый Приказ внес ряд существенных изменений в нормы, действовавшие ранее.

Теперь в нормах указывается вес продуктов брутто (включающий часть веса продукта, теряемого при первичной кулинарной обработке) и нетто (чистый вес готового для кулинарной обработки продукта). Ранее действовавшие нормы такой градации не содержали.

Кроме того, к пяти имевшимся наборам продуктов (соответственно для основного варианта стандартной диеты, вариантов диеты с механическим и химическим щажением, с повышенным (высокобелковая диета) и пониженным (низкобелковая диета) количеством белка, а также диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)) добавился шестой вариант – диета с повышенной калорийностью (высококалорийная диета).

В последнем варианте диеты увеличено по сравнению со стандартным набором количество некоторых продуктов:

1) бакалейной группы и хлеба (муки – 50 г., макаронных изделий – 25 г., хлеба пшеничного – 250 г.);

2) овощей (картофеля – 447 г., свежих овощей – 501 г., из которых свеклы – 90 г., моркови – 90 г., капусты белокочанной – 250 г., огурцов и помидоров – 41 г.);

3) фруктов свежих – 300 г., сухофруктов – 26 г.;

4) мяса (говядины) 177,3 г., птицы – 29 г., мясной гастрономии (колбасы вареной, сосисок) – 16 г., рыбы (рыбопродуктов) – 35,7 г.;

5) молочных и масложировых продуктов (творога – 35.7 г, кисломолочных напитков – 207 г., масло сливочного – 30 г., масла растительного – 30 г., сметаны – 25 г.).

Также увеличено количество кофе (до 2 г.), сахара (до 60 г.), прессованных дрожжей (до 1,25 г.) и добавлено 1 яйцо.

Дополнительно в нормы всех групп введены смесь белковая композитная сухая и витаминно-минеральные комплексы. В нормы для рассматриваемого шестого варианта диеты указанные нутриенты введены также в повышенном количестве (белковая смесь – 42 г, витаминно-минеральные комплексы – 75–100% от физиологической нормы).

В нормы внесены и другие изменения.

Так, в целом увеличено количество крупяной группы (с 45 г. до 80 г.), при этом упразднено четкое нормирование круп разного вида (например, гречневая – 10 г., рис – 8 г., пшеничная «Полтавская» – 3г. и т.д.) в пределах сутодачи. В состав используемой крупяной группы, традиционно включающей рисовую, гречневую, манную пшенную и овсяную крупы, дополнительно введены бобовые – горох, фасоль, чечевица.

Расширен ассортимент и увеличены нормы кисломолочных напитков. Если ранее в нормы входил только кефир в количестве 100 г., то теперь на питание больных наряду с ним могут поставляться йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин. Суточная норма увеличена до 121 г.

Упразднена выдача на питание больным говяжьих субпродуктов. В новой норме содержится только говядина (без указания категорийности). Несколько увеличены нормы птицы (с 20 г. до 25 г. брутто (22,2 г. нетто)) и мясной гастрономии (колбаса вареная, сосиски с 10 г. до 12 г.)

Некоторые изменения ассортимента коснулись и овощной группы. Вместо квашеной капусты теперь на питание необходимо отпускать соленые и маринованные огурцы и помидоры, а в дополнение к зеленому горошку в ассортимент включены консервированные фасоль и кукуруза, суточная норма (вес нетто) практически не изменилась.

Вместе с тем количество некоторых продуктов в новых нормах несколько уменьшено.

Суточная норма рыбы, рыбопродуктов и нерыбных продуктов моря уменьшена с 70 г. до 59,1 г. брутто (32,5 г. нетто).

Уменьшено количество сливочного масла (с 30 г. до 20 г.), дрожжей прессованных (с 1 г. до 0,25 г.), а также шиповника (с 20 г. до 15 г.).

Соевый текстурат, входивший в состав высокобелкового варианта диеты, из новых норм исключен.

Как видим, в целом ассортимент пищевых продуктов, используемых для питания пациентов стационаров, заметно расширился. Основной упор сделан на увеличение суммарной доли молочного и растительного белка, а также углеводов, наряду с некоторым снижением доли животных жиров и белков.

Диеты

По-прежнему наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

  • хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;
  • специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе (далее – высокобелковая диета (т));
  • разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);
  • специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется следующими путями:

  • подбор имеющихся в картотеке блюд лечебного питания;
  • увеличение или уменьшение количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло);
  • контроль продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении;
  • использование в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.

Для коррекции пищевого рациона может включаться 20–50% белка готовых специализированных смесей.

Установление номенклатуры диет

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Диеты при санаторно-курортном лечении

При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Контроль правильности диетотерапии

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Ответственные за диетическое питание лица

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

1 год ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *