Лечебное питание детей первого года жизни

При пищевой аллергии к белкам коровьего молока назначаются:

1. Продукты на молочной основе с учетом степени сенсибилизации:

при легкой степени — адаптированные кисломолочные продукты — НАН кисломолочный, Агуша кисломолочная (учитываются их положительные для больного ребенка свойства: это пробиотики с расщепленными в ходе бактериального гидролиза белками — до пептидов, пептонов, аминокислот; протео — и липолитическая, а также лактазная активность, угнетение патогенной и стимуляция роста полезной микрофлоры; иммуномодулирующее действие; стимуляция секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта; улучшение всасывания Са, Fe, P, а также антиатерогенное и антиканцерогенное действие) и смеси на основе гидролизатов белка с частачным гидролизом (Фрисо-пеп, Нан — 2НА, Хумана НА, Хипп НА).

— при среднетяжелой степени сенсибилизации — соевые смеси (Алсой Фрисосой, Энфамил-сой). Алсой содержит L-карнитина; более сбалансированным содержанием микроэлементов, в том числе меди; оптимальным уровнем витамина С улучшения всасывания железа;

-при тяжелой степени сенсибилизации — соевые смеси или смеси на основе гидролизатов белка с полным гидролизом (Алфаре, Прегистимил, Нутримиген, Пеити-юниор).

Алфаре — полуэлементная гипоаллергенная безлактозная смесь на основе гидролизата сывороточных белков, имеет более благоприятный аминокислотный состав, быстрее абсорбируется из кишечника и имеет более приятные вкусовые качества. Показания:

— вскармливание детей с аллергией к белкам коровьего молока;

— кормление детей при персистирующей диарее;

— кормление детей при среднетяжелой острой диарее (в случае отсутствия улучшения после 2-х дней лечения; если ребенок находится на искусственном вскармливании; имеет неблагоприятный аллергологический анамнез);

— кормление детей при тяжелой диарее, сопровождающейся гипотрофией и гиповитаминозом:

— для смешанного вскармливания недоношенных детей (как белкововнтаминно-минеральная добавка к грудному молоку);

— для вскармливания детей с тяжелой гипотрофией при подготовке к операции на кишечнике и послеоперационному лечению;

— питание детей с муковисцндозом.

2. При назначении продуктов на мясной основе выбирают нежирную свинину, баранину, конину, индейку, белое мясо курицы, кролика; а мясо телятины и говядины может поддерживать аллергию, вызванную белками коровьего молока.

3. Из круп наименее аллергенен рис, из овощей и фруктов — те, которые имеют белую окраску; окрашенные В-каротином следует исключать.

Как наименее аллергенные можно использовать безмолочные каши «Нестле». Они удачно дополняют рацион лечебного питания и могут разводиться той лечебной смесью, которую употребляет ребенок.

4. Исключают пищевые консерванты, красители, эмульгаторы; копчености, бульоны, специи, маринады, острые и соленые блюда.

5. Исключают продукты со свойствами неспецифических гистамин-либераторов: ферментированные сыры, ветчину, квашеную капусту, кофе.

6. Важными принципами лечебного питания детей при пищевой аллергии являются способ кулинарной обработки и щадящие технологические критерии: вымачивание, длительное отваривание, очищенная вода.

При целиакии (непереносимости глиадина злаковых) пожизненно исключают злаковые — пшеницу, рожь, овёс, ячмень, в остром периоде клинических проявлений — исключают все молочные продукты, в нодостром периоде — пресные молочные смеси, цельное молоко.

В питании используют: из злаковых культур только гречу, рис, кукурузу; в остоом периоде заменители молока — соевые смеси, гидролизаты белка; в подостром периоде — кисломолочные продукты, творог, сыр; в периоде ремиссии — можно назначать также цельное молоко.

«Скрытый» глютен входит в состав колбас, сосисок (т.к. используется мука) мясных и рыбных консервов, овощных консервов, особенно томатных, кетчупов; в состав мороженого, йогуртов, сыров, маргаринов, некоторых майонезов, салатных соусов, концентрированных сухих супов, бульонных кубиков, чая, кофе, какао и даже кукурузных хлопьев (при использовании ячменной патоки).

При лактазной недостаточности — применяют низколакпяные заменители молока — Ал-110, Нутрилон низколактозный, Прособи, Изомиль, Нутрисоя, Туттели-соя и др.

Ал-110 — безлактозная детская молочная смесь с нуклеотлдами. Ал 110 содержит легко усвояемый источник углеводов — мальтодекгтрин, имеет низкую осмотическую активность (153 мосм/л), его осмотическая нагрузка на почки безопасна.

Лечебное питание при фенилкетонурии (ФКУ), выявленной в ходе массового скрининга новорожденных до появления клинических симптомов, особенно эффективно. Оно относится к разряду элиминациопных диет, с исполызованием заменителей молока, не содержащих фенилаланин (ФА) или с низким содержанием ФА (с обеспечением лишь элементарной потребности в этой аминокислоте).

Диетическое лечение начинают с индивидуального подбора смеси, лучше в больничных условиях, с биохимическим контролем в период адаптации к диете.

У правильно вскармливаемого грудного ребенка уровень ФА крови не должен быть ниже 2-3 мг% и выше 6-8 мг% (у старших детей — не более 10мг%), контрольные анализы повторяются не реже одного раза в неделю в течение первых 6 месяцев жизни, один раз в 2 недели между 6-м и 12-м месяцами жизни и не реже одного раза в месяц в более позднем возрасте.

Смеси для новорожденных и детей грудного возраста с низким содержанием ФА: «Афенилак» («Нутритек», Р Рсия), «Лофеналак» (Bristol-Myers Squibb, США), «Нофемикс» («Polfa», Польша), — ХР — аналог («Нутриция», Голландия).

Смеси аминокислот для детей старше года, больных ФКУ; «Битрофен» (Россия), «Фенилфри» (США), «Нофелаи» или «Нофелан S».

Длительность диетического лечения — не менее 4-6 лет. Однако в некоторых случаях прекращение лечения в дошкольном возрасте является преждевременным и может послужить причиной психической деградации пациентов.

В качестве прикорма на первом году жизни используют блюда с низким содержанием ФА: овощной суп (состав: морковь, калафер, картофель, манпая каша, масло), фруктовый кисель (состав: фрукты, сахар, картофельная мука), рисовая мука на воде с маслом и сахаром (состав: рисовая мука, масло, сахар);

протертые яблоки с сахаром, картофельное пюре (состав: картофель, масло):

чареная морковь (состав: морковь, масло)

При муковисцидозе (моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена — грапемембраппого регулятора проницаемости, характеризуется поражением ;жзокрннных желез и жизненно важных органов, с клиникой хронического оронхолегочного процесса и/или кишечного синдрома, в том числе мекониалыюго илеуса у. новорожденных) — важна ранняя диагностика, для коррекции функции желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы.

У всех детей с муковисцидозом нарушена экзокринная функция пвджедудочной железы (клинически явно — у 15%). Среди обязательных комяояентов лечения (антимикробные, муколитики, ЛФК с кинезиотерапией), — очень важна диетотерания в сочетании с ферментами поджелудочной железы и витаминами.

В лечебном питании предусматривают повышенные энергетические потребности больного — до 120-150% от норматива. Необходимо использовать лечебные смеси: на основе белков молока и на основе белковых гидролизатов — (Алфаре. Портажен, Хумана, Холла; Ненти-юниор).В более старшем возрасте — молочные коктейли с диетическими высококалорийными добавками «Скандншейк» («Нутрнция» Россия»).

За последние годы существенно изменились подходы к вскармливанию детей раннего возраста. Особенно это относится к детям первого года жизни, характеризующимся интенсивным ростом и развитием и являющимся наиболее критическим периодом жизни. А так как относительно ограничены возможности ферментативных систем желудочно-кишечного тракта, то и велики требования не только к количеству, но и химическому составу поступающих пластических пищевых веществ. Он должен соответствовать физиологическим особенностям желудочно-кишечного тракта и уровню обменных процессов.

Все это послужило основанием для пересмотра сложившегося ранее отношения к вскармливанию ребенка женским молоком, сроков коррекции питания и введения прикорма. Появление в настоящее время адаптированных смесей для детского питания высокого качества позволило наиболее рационально подойти и к искусственному вскармливанию. Пересмотрен также питьевой режим и режим вскармливания.
Три основных вида вскармливания используется на первом году жизни ребенка: естественное, искусственное, смешанное.

Естественное вскармливание — вид вскармливания, когда ребенок первые 4-4,5 месяца получает женское молоко в полном суточном объеме или его доля составляет не менее 80%.
Искусственное вскармливание представляет собой вид вскармливания, при котором ребенок получает только молочные смеси или доля женского молока в суточном объеме питания составляет менее 20%.
Смешанное вскармливание предусматривает сочетание женского молока в объеме менее 80%, но более 20% от суточной нормы питания ребенка с докормом молочными смесями.
Педиатры всего мира все более убеждаются в необходимости естественного вскармливания для правильного роста и развития ребенка первого года жизни. Это связано с биологическими характеристиками женского молока. Оно обладает оптимальным и сбалансированным составом, высокой усвояемостью, широким спектром биологически активных веществ — ферментов, гормонов, антител и др. Наличие бифидогенных факторов обеспечивает формирование нормального биоценоза кишечника. При естественном вскармливании снижается риск развития аллергических состояний.
Кроме того, психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком во время кормления оказывает благоприятное воздействие на формирование в дальнейшем у ребенка поведенческих реакций и влияет на его интеллектуальное развитие. В связи с этим женское молоко можно рассматривать как «золотой стандарт», единственно незаменимый продукт, созданный самой природой для вскармливания детей первого года жизни.
В международном документе ООН «План действий по осуществлению декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы», подписанном и представителями России поставлена цель по обеспечения кормления всеми женщинами своих детей грудным молоком в течение первых 4-6 месяцев жизни. Во втором полугодии жизни к грудному вскармливанию добавляется еще и введение прикорма. Требование это обосновано научными исследованиями, проведенными в различных странах мира. Бороться за сохранение грудного вскармливания должен весь персонал женских консультаций, роддомов и детских поликлиник.

Естественное вскармливание

Важной задачей в работе участкового педиатра должно стать сохранение естественного вскармливания у максимального количества детей первого года жизни. Это может быть достигнуто с помощью убеждения матери в преимуществах грудного вскармливания ребенка и обеспечения его гармоничного развития. Грудное вскармливание бывает успешным лишь тогда, когда мать уверена, что именно она может дать своему ребенку все необходимое и для этого она предпринимает все, чтобы сохранить лактацию. Кормящим матерям необходимо объяснить, как подготовиться к лактации поддерживать ее. При этом акцент должен быть сделан, в первую очередь, на необходимость сбалансированного питания.
В случае невозможности кормления ребенка грудью (госпитализация, выход на работу, причины, связанные со строением груди, и пороки развития ребенка) кормления следует продолжить сцеженным молоком. Для этого необходимо научить мать правильно сцеживать и хранить свое молоко. Сцеживание производят в соответствии с графиком кормлений в пластмассовые или стеклянные бутылочки, предварительно простелиризованные или в стерильные пакеты для сбора грудного молока. Грудное молоко хранится в холодильнике в течение 12 часов. По истечении этого времени молоко необходимо пастеризовать, при этом срок хранения молока увеличивается до 24 часов. Для хранения грудного молока можно использовать также морозильную камеру, при этом срок хранения может достигать 6 месяцев, а при температуре -20С — до 1 года. Перед кормлением бутылочку с молоком подогревают на водяной бане или под струей теплой воды до температуры 36,5-37С. После чего ее интенсивно встряхивают и перемешивают до получения однородности.
В последнее время появилось много сторонников свободного вскармливания детей. Свободное вскармливание, в том числе, рекомендовано ВОЗ. Однако наблюдения показывают, что этот метод имеет ряд недостатков: невозможность контролировать объем кормления, сцеживать молоко после кормления, что может привести к снижению лактации, беспокойство ребенка, неконтролируемая прибавка массы тела ребенка, особенно в первые месяцы. Этот метод оправдан лишь первые 10-14 дней жизни ребенка. В последующем младенец сам устанавливает индивидуальный режим кормлений, который, в зависимости от степени адаптации ребенка, может составлять от 6 до 8 раз в сутки. Однако практически все дети предпочитают при этом не соблюдать длительный ночной перерыв.

Для расчета объема пищи используется несколько методов:

1. Расчет питания первые 10 дней жизни ребенка производится по формуле Филькенштейна: объем кормления составляет 10хn, где n — число дней.
2. Объемный. Используется для расчета питания детей старше 10 дней. При этом учитывается фактическая масса тела. Ребенок от 10 дней до 2-х месяцев должен получать 1/5 часть от своего веса, от 2 до 4-х месяцев — 1/6, 4-5 месяцев — 1/7 часть массы тела, но не более 1 литра. Объем питания, равный 1 литру — суточный объем для ребенка старше 5 месяцев.
3. По формуле Шкарина. Ребенок в возрасте 2 месяцев (8 недель) должен получать в сутки 800 мл молока. На каждую неделю, недостающую до 8 недель вычитают 50 мл, а на каждый месяц после 2-х прибавляют 50 мл.
Грудное молоко является наиболее оптимальным для питания детей первых 4-5 месяцев жизни, но оно не может обеспечить растущий организм необходимыми витаминами и микроэлементами. Поэтому по мере взросления ребенка необходимо проводить коррекцию питания, вводя в рацион питания ребенка соки, овощные, фруктовые пюре. Это является основой правильного его развития, профилактики рахита, железодефицитных состояний, дисфункции пищеварительного тракта.
При естественном вскармливании с 3,5-4 месяцев следует вводить соки. Более раннее введение соков с 1,5-2 месяцев, как это было принято раньше, нецелесообразно, так как может приводить к нарушению процессов переваривания, аллергизации организма. Соки назначают между кормлениями, начиная с 2-5 капель, постепенно увеличивая дневную дозу. Суточное количество соков можно определить по формуле 10хn, где n — количество месяцев. Соки не входят в общий объем питания и не учитываются.
Лучшим первым соком является сок из зеленых яблок. Через 2 недели — 1 месяц после его введения можно давать морковный, капустный, черносмородиновый, гранатовый, вишневый и др. соки. При склонности к запорам можно использовать сливовый, морковный, свекольный соки, а при неустойчивом стуле — лимонный, вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный. Малиновый, клубничный, апельсиновый, мандариновый, томатный соки дают детям не раньше 6 месяцев, но с большой осторожность в силу их выраженных аллергизирующих свойств. После 4-х месяцев можно давать мякотные соки — грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки.
При появлении метеоризма у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, из рациона питания матери следует исключить продукты, способствующие газообразованию — капуста, бобовые, орехи, молоко, черный хлеб др. Ребенку можно давать чаи с ромашкой и фенхелем, которые сейчас можно в большом разнообразии найти на нашем рынке.
Через 2 недели после введения в рацион питания ребенка соков в возрасте 4-4,5 месяцев вводятся пюре из яблок, абрикосов и др. фруктов.
Со временем грудное молоко перестает удовлетворять потребности растущего организма и, кроме того, необходима тренировка развивающейся пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляция моторной активности кишечника. В этой целью в возрасте 4-5- месяцев вводится прикорм.
Более раннее введение прикорма показано при рахите, железодефицитной анемии, упорных срыгиваниях, запорах, отставании в физическом развитии, недоношенным детям.
Прикорм — это блюда, постепенно вытесняющие женское молоко (смеси), приучающие ребенка к взрослой пище. Он вводится с помощью ложечки, начиная с небольших объемов (1/2 чайной ложки), дополняя недостающий объем молоком или смесью. Постепенно в течение нескольких дней доводят объем до полного кормления.
Первый прикорм — овощное пюре. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, вымоченный в течение 10-12 часов, капуста, кабачок и др.). Это позволит в случае появления пищевой аллергии наиболее рано выявить аллерген и исключить его из рациона питания. На каждый новый вкус отводится не менее 2-х недель. Постепенно ассортимент овощей увеличивается, возможно приготовление овощных смесей, содержащих различные виды овощей. Позднее всего вводятся томаты, зеленый горошек, тыква.
Второй прикорм вводится только после замены одного кормления овощным прикормом. В качестве 2-го прикорма используются безглютеновые злаки (рисовая, гречневая, кукурузная мука), которые предотвращают развитие глютеновой энтеропатии. Первые 1-2 недели прикорм вводится в виде 5% каши, спустя 1-2 недели — 10% каша. Если ребенок плохо набирает массу тела или имеется тенденция к неустойчивому стулу, целесообразно в рацион питания вначале ввести кашу, а затем овощное пюре.
С 6-7 месяцев можно вводить в рацион желток куриного яйца, сваренного вкрутую, с ¼ части и растертого с грудным молоком, 2-3 раза в неделю. С 7-8 месяцев рекомендуется вводить творог с дозы 5-10 г перед основным кормлением. К году доза творога составляет 50 г. Более раннее введение творога, как это было принято раньше, нецелесообразно, так как необходимое количество белка ребенок получает с грудным молоком.
Мясо в виде мясного пюре вводится с 7 месяцев. В дальнейшем оно заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетками (10-12 месяцев).
С 7,5-8 месяцев начинает вводиться 3-й прикорм в виде кисломолочных продуктов. Могут назначаться также молочные продукты на основе коровьего молока с низким содержанием белка и оптимальным набором жирных кислот, минеральных веществ и витаминов.
Использовать неадаптированные молочные смеси в более раннем возрасте нецелесообразно, так как это может привести к аллергизации организма, нарушению кислотно-основного состояния, задержке физического развития ребенка.
С 8-9 месяцев вместо мясного блюда дается рыбное 1-2 раза в неделю. Можно давать хлеб, белые сухарики, печенье, они предварительно размачиваются в одном из видов прикорма. С 10-12 месяцев вводится тертый сыр.
Растительное масло вводится уже в первый прикорм, начиная с 1/2-1/3 чайной ложки до 1 чайной ложки к 12 месяцам. Сливочное масло вводится лишь, начиная с 6 месяцев.
Приблизительно к году ребенка начинают отлучать от груди. Если по достижению годовалого возраста ребенка у женщины сохраняется лактация и имеется обоюдное желание продолжить питание грудным молоком при условии, что оно сочетается с адекватным по возрасту прикормом, то этому не стоит противиться. В этом случае ребенок сам откажется от груди. Однако, кормление грудью свыше 3-х лет не может считаться оправданным, так как мешает нормальному развитию личности ребенка.
Гармоничное развитие ребенка, хорошее эмоциональное состояние, своевременное прорезывание зубов, своевременное формирование двигательной активности, хороший иммунитет, правильное формирование скелета служат признаками, указывающими на адекватное по возрасту и полноценное питание.

Смешанное и искусственное вскармливание

На смешанное и искусственное вскармливание следует переходить только в случаях, когда не удалось сохранить в достаточном объеме лактацию или по медицинским показаниям, как со стороны матери, так и со стороны ребенка.
В настоящее время создано много адаптированных молочных смесей, как пресных, так и кисломолочных, сухих и жидких. Наибольшее распространение получили смеси от 0 до 12 месяцев жизни. Однако по современным данным при выборе той или иной смеси следует придерживаться возраста. Наиболее оптимальными для питания первого полугодия жизни являются смеси, в названии которых присутствует цифра «1». Эти смеси максимально приближены к женскому молоку, что, безусловно, способствует оптимальному росту и развитию ребенка.
По достижении ребенком возраста 5-6 месяцев следует переходить на смеси, в названии которых стоит цифра «2» или имеется запись о том, что данная смесь рекомендуется для кормления детей, начиная с 5-6 месяцев. Содержание белка и энергетическая ценность таких смесей выше, что соответствует возросшим потребностям организма.
При выборе смеси следует учитывать:
1. возраст ребенка. В первые 2 — 3 недели следует использовать для питания ребенка пресные смеси. В последующем в рационе питания могут присутствовать и кисломолочные смеси в соотношении 50:50;
2. степень адаптированности смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях;
3. индивидуальную переносимость смеси.

Несколько слов о лечебном питании

Лечебное питание играет огромную роль в терапии любого заболевания детского возраста. Питание при различных заболеваниях ребенка является мощным лечебным фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни.
Все это послужило основание для разработки специальных видов лечебных продуктов с заданным составом в соответствии с особенностями патологии, при которых используется данный продукт.
Производство специализированных продуктов для диетического и лечебного питания в настоящее время представляет собой особое направление в деятельности ряда ведущих фирм, занимающихся выпуском детского питания.
Специальные научные исследования показали, что при большинстве заболеваний потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах и энергии практически не отличается от потребности здорового ребенка. И только если во время болезни значительно нарушаются обменные процессы, потребности в некоторых пищевых веществах могут меняться либо в сторону увеличения в связи с большим их расходованием больным организмом, либо снижаться из-за плохой переносимости того или иного ингредиента. При некоторых заболеваниях требуется качественное изменение какого-либо компонента — белка, жира или углеводов.
Учитывая особенности лечебного и диетического питания при различных патологических состояниях, промышленностью выпускается большой ассортимент специализированных продуктов, которые условно могут быть поделены на следующие основные группы:

1. Продукты на молочной основе.
2. Продукты на основе гидролизатов белка.
3. Продукты на основе растительного белка.

В каждой из основных групп можно найти продукты, содержащие тот или иной белковый, жировой или углеводный состав: высокобелковые, малобелковые, низколактозные, безлактозные смеси. Жидкие и сухие смеси, обогащенные железом, содержащие бифидогенные факторы и с добавлением бифидобактерий. Гипоаллергенные продукты с низкой и высокой степенью гидролиза белка. Продукты с низким содержанием или лишенные фенилаланина, безглютеновые и продукты на основе соевого белка.
Остается лишь добавить, что многие смеси содержать таурин и селен, необходимые для формирования центральной нервной системы, построения сетчатки глаза, коньюгации желчных кислот, осморегуляции, поддержания структур клеточных и субклеточных мембран и др.

Питание детей старше года

В питании детей старше года по-прежнему большая роль отводится молочным продуктам, которые должны входить в ежедневный рацион. Белковая часть рациона обеспечивается также за счет мяса, рыбы и птицы, причем ассортимент их значительно расширяется. Дети могут получать говядину, нежирные сорта свинины, мясо кур, кролика. После года детям также дают колбасные изделия — сосиски, вареные колбасы. Количество рыбы в рационе питания по сравнению с первым годом увеличивается до 3-х раз в неделю. Ребенок может получать цельное яйцо, однако больше, чем ½ яйца в день давать не следует.
Пища детей до 1,5 лет по кулинарной обработке отвечает тем же требованиям, что и на первом году жизни, старше 1,5 лет можно предлагать более густую пищу, а при появлении коренных зубов — салаты, отварное, тушеное мясо, порезанное кусочками. С этого же возраста необходимо приучать ребенка к самостоятельному питанию, активному жеванию твердой пищи, что способствует правильному развитию зубов, челюсти и лицевого скелета.

Питьевой режим

Существует мнение, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании не нуждается в дополнительном введении жидкости. Однако, достаточно большое количество жидкости ребенок должен получать в первые дни после рождения, оправданно также введение 5% раствора глюкозы для восполнения энергетических затрат в период ранней адаптации ребенка и в связи с катаболической направленностью обмена веществ. В дальнейшем потребности ребенка в воде уменьшаются. Следует, однако, помнить, что при жирном грудном молоке ребенок нуждается в дополнительном введении жидкости. При этом потребности в воде в сутки составляют двойной объем кормления.
При искусственном вскармливании режим питья тот же, т.е. объем жидкости определяется потребностями ребенка. В жаркое время года, если температуры выше 25, суточный объем жидкости увеличивается в 1,5 раза, а при температуре 35 и выше — в 2 раза.
Детям старше года жидкость дается в виде молока, компотов, чая, минеральной воды. Суточное количество жидкости регулирует сам ребенок, в зависимости от характера пищи и времени года.

Особенности вскармливания недоношенных детей

Недоношенный ребенок, по сравнению с доношенным, отличается недостаточной зрелостью органов и систем, в том числе и пищеварительного тракта, лабильностью обменных процессов, большей интенсивностью нарастания массы тела и роста, низкой сопротивляемостью к различным факторам внешней среды.
Изучение моторики желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка показало выраженные отличия от взрослого человека и доношенного ребенка. У недоношенных детей снижен тонус нижних отделов пищевода, отсрочено опорожнение желудка, а способность сосать появляется у новорожденных только после 32 недели гестации. При применении минимального количества энтерального питания отмечается повышение концентрации желудочно-кишечных пептидов, регулирующих моторику кишечника (гастрин, мотилин и др.). Хорошо известен то факт, что энтеральное питание во многом определяет развитие желудочно-кишечного тракта у новорожденного ребенка. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт способствует процессам созревания моторики. У новорожденных детей, получавших парентеральное питание в течение длительного времени, отмечалось снижение уровня гормонов кишечника и снижался уровень обмена белка.
В настоящее время действует концепция «минимального энтерального питания» или «трофического питания». Сформулированы основные рекомендации по «трофическому питанию»:

1. трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом;
2. цель трофического питания — предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника;
3. начинается вскоре после рождения (в пределах 12-48 часов);
4. начинается с очень маленького объема (10 мл/кг/день с очень медленным увеличением объема);
5. лучше всего использовать грудное молоко (молозиво).

Поэтому к смесям, применяемым для питания недоношенных детей, предъявляются особые требования, они должны быть адаптированы к особенностям пищеварительной системы и обменных процессов.
Расчет питания при естественном вскармливании и вскармливании смесями, не предназначенными для кормления недоношенных детей, производят по объемному методу с поправкой на приблизительно долженствующий вес (М+20%М). Ребенку с I степенью недоношенности объем питания на долженствующую массу считают с 11-го дня жизни, со II степенью — с 15дня, а с III и IV степенью — с месяца.
Самым оптимальным видом вскармливания для недоношенного ребенка является грудное. Следует строго следить за количеством высасываемого ребенком молока. Поэтому недоношенный ребенок должен быть обеспечен весами.

Однако, как показали многочисленные исследования, несмотря на все преимущества грудного молока, у него есть существенный недостаток: оно не обеспечивает необходимого для недоношенного ребенка количества белка и некоторых минералов. Поэтому в настоящее время во многих странах разработаны и используются в клиниках специальные белково-минеральные добавки к грудному молоку. Оптимальным вариантом является добавка, созданная на основе грудного молока, однако сейчас имеется несколько вариантов добавок, созданных на основе белка коровьего молока.
В случаях недостаточного высасывания грудного молока требуется докармливание. При этом используются специальные адаптированные сухие молочные смеси для недоношенных. Особенностью этих смесей является более высокое содержание белка и углеводов, а соответственно и калорийности, по сравнению с обычными адаптированными смесями. Специальные адаптированные смеси для недоношенных следует применять до достижения ими веса 4 кг, а затем переходить на обычные адаптированные смеси.
Таким образом, с помощью рационального питания в настоящее время можно сохранить здоровье здоровым детям и уменьшить риск реализации неблагоприятных факторов, способствующих развитию различной патологии у детей раннего возраста.

Источник: mamadeti.ru; Педиатр клиники «Мать и Дитя» Федяева Галина Анатольевна

лечебное питание детей первого года жизни ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Д р мед. наук, проф. Т. А. Нагаева

лечебное питание детей первого года жизни План лекции: • Введение. Подходы к диетотерапии детей первого года жизни. • Организация питания детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ (срыгивания, абдоминальные колики, запоры). • Особенности диетотерапия при лактазной недостаточности. • Организация питания детей с муковисцидозом, целиакией, фенилкетонурией. • Диетическая коррекция нарушений микробиоты кишечника. • Молочные смеси для недоношенных и маловесных детей. • Заключение.

лечебное питание детей первого года жизни Диетотерапия • Диетотерапия – один из универсальных и эффективных подходов к лечению заболеваний детского возраста. • В некоторых случаях диетотерапия является практически единственно эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения (энзимопатии, пищевая аллергия и др. ). • При болезнях ЖКТ, почек, эндокринных заболеваних – диетотерапия играет важную роль в общем комплексе лечебных мероприятий. • При третьей группе заболеваний (инфекционные, хирургические, онкологические, коллагенозы и др. ) алиментарный фактор – один из путей нормализации метаболических нарушений. Руководство по детскому питанию/ под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. – Москва, 2004 г.

лечебное питание детей первого года жизни Специфика подходов к диетотерапии на первом году жизни обусловлена: • Особенностями физиологических и метаболических потребностей, идеальное удовлетворение возможно только при вскармливании материнским молоком. • Особенностями патологии детей раннего возраста (в структуре патологии значительное место занимают заболевания, обусловленные метаболической и функциональной незрелостью организма).

лечебное питание детей первого года жизни Принцип «шунтирования» • Диетотерапия болезней детей раннего возраста в значительной мере основана на принципе «шунтирования» пораженного метаболического звена с помощью специализированных продуктов промышленного выпуска. • «Шунтирование» основано главным образом на исключении из продукта того или иного соединения (белков коровьего молока, лактозы, фенилаланина, насыщенных жирных кислот, глиадина и пр. ) при его непереносимости. • Наряду с «шунтирующими» продуктами существуют смеси, содержащие дополнительные компоненты, воздействующие на функции ЖКТ (двигательную активность кишечника, функционирование пищеводно желудочного сфинктера). Руководство по детскому питанию/ под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. – Москва, 2004 г.

лечебное питание детей первого года жизни Алгоритм выбора смеси при искусственном вскармливании Смеси для детей 1 года жизни Адаптированные детские молочные смеси Профилактические смеси кисломолочные гипоаллергенные Лечебные смеси антирефлюксные комфорт

лечебное питание детей первого года жизни Лечебные смеси Смеси для недоношенных Низко и безлактозные смеси Смеси для детей с наследственной патологией Соевые смеси Смеси на основе высоко гидролизованного белка

лечебное питание детей первого года жизни Алгоритм выбора смесей Морфо • Смесь функциона Комфорт льная незрелость • Смесь ГА Отягоще нный аллергоа намнез Внутриутробн ая гипотрофия ЗВУР • Смесь для недоношен ных Смесь для недоношенных

лечебное питание детей первого года жизни Функциональные нарушения желудочнокишечного тракта Функциональные расстройства у детей грудного возраста – это различные комбинации постоянных или повторяющихся симптомов, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями • Срыгивания • Кишечные колики • Запоры

лечебное питание детей первого года жизни Основные признаки функциональных расстройств у грудных детей • Возникают вследствие недостаточной адаптации на внешние и внутренние стимулы • Сопряжены с нормальным развитием ребенка • Наблюдаются у 50 90% детей в возрасте до 3 х месяцев • Часто максимально проявляются в 6 недель • Не связаны с характером вскармливания (одинаково часто у детей на грудном и искусственном вскармливании)

лечебное питание детей первого года жизни Особенности диетотерапии срыгиваний • Постуральная терапия: возвышенное положение тела (под углом 45 60 градусов) при кормлении. Удержание ребенка в вертикальном положении после кормления в течение 20 30 минут. Возвышенное положение тела во время сна. • При естественном вскармливании: необходимо создать спокойную обстановку во время кормления, нормализовать режим и технику кормления; при наличии неврологических симптомов – лечение и реабилитация у невролога. • В некоторых случаях можно до кормления дать ребенку 1 2 ч/л полугустой рисовой каши. • При искусственном вскармливании: адекватный выбор молочных смесей, исключить перекорм.

лечебное питание детей первого года жизни Алгоритм выбора смесей при функциональных нарушениях ЖКТ Функциональные нарушения Запоры Колики Срыгивания Смесь АР Смесь КМ Смесь Комфорт Смесь АР Смесь КМ

лечебное питание детей первого года жизни Диетологическая коррекция синдрома срыгиваний Искусственное вскармливание Назначение АР смесей Клейковина бобов рожкового дерева Беллакт АР Нутрилон АР Фрисовом 1 и 2 Хумана АР Крахмалы НАН АP Celia AR Симилак АP Энфамил АP

лечебное питание детей первого года жизни Клейковина бобов рожкового дерева Загустит ель АР действие Набуха ние Удержание воды Рост кишечной флоры • Увеличен ие объема содержим ого • Усиление перисталь тики Антирефлюксное действие Образов ание КЦ ЖК • Снижение РН

лечебное питание детей первого года жизни Показания, правила использования смесей, содержащих камедь: • Смеси, содержащие камедь, показаны при интенсивных срыгиваниях. • Все антирефлюксные смеси вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. • Необходимо обратить внимание на температуру воды при разведении этих смесей: она должна составлять 40 50 градусов, а при разведении Фрисовом – 70 80 градусов. • АР смесь дается до кормления обычной смесью, желательно в отдельной бутылочке.

лечебное питание детей первого года жизни Смеси, содержащие камедь

лечебное питание детей первого года жизни Показания и правила использования смесей, содержащих крахмал: • Смеси, содержащие крахмал (рисовый, кукурузный, картофельный) назначаются при легкой и умеренной степени срыгиваний. • Эффективны при сочетании срыгиваний с неустойчивым стулом. • Крахмалосодержащие смеси могут полностью заменять ранее получаемые смеси.

лечебное питание детей первого года жизни Смеси, содержащие крахмал

лечебное питание детей первого года жизни • АР смеси не должны использоваться бесконтрольно! • Продолжительность применения индивидуальная – до достижения стойкого терапевтического эффекта. Как правило достаточно 2 3 месяцев.

лечебное питание детей первого года жизни Кишечные колики • Кишечные колики – эпизоды болезненного плача, которые занимают не менее 3 ч в день, возникают не реже 3 дней в неделю, продолжаются не менее 3 недель (правило 3 х). • Характерны для детей в первые недели жизни, достигают максимума к 3 месячному возрасту, затем постепенно затухают. • Кишечные колики обусловлены рядом причин, среди которых – физиологическая незрелость ЖКТ, изменение моторики кишечника, метеоризм, непереносимость лактозы или аллергия к белкам коровьего молока.

лечебное питание детей первого года жизни Запоры • Запоры – весьма распространенное нарушение функции кишечника (страдают 20 35% детей первого года жизни). Запором считается увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, систематически неполное опорожнение кишечника. • У детей от 0 до 4 х мес в норме происходит от 7 до 1 акта дефекации/сут, от 4 х мес до 2 х лет – от 3 до 1/сут, старше 2 х лет – от 2 до 1 раза в 2 дня.

лечебное питание детей первого года жизни Особенности диетотерапии кишечных колик и запоров при грудном вскармливании • нормализовать режим питания, исключить недокорм и перекорм; • откорректировать диету кормящей матери – ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров, вводить продукты, стимулирующие моторику кишечника – кисломолочные, овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола, соблюдение оптимального питьевого режима; • своевременно вводить в рацион ребенка продукты и блюда прикорма (с 4 5 мес): фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и пр. ), фруктовые пюре из этих же плодов, овощное пюре (кабачок, цветная капуста и пр. ), зерновой прикорм – гречневая, а затем – кукурузная каши; • при выраженных запорах – препараты Лактулозы, массаж животика, лечебная физкультура, по показаниям – клизмы (микролакс).

лечебное питание детей первого года жизни Особенности диетотерапии кишечных колик и запоров при искусственном вскармливании • коррекция режима питания; • рекомендовать смеси, в состав которых входят пребиотикиолигосахариды, стимулирующие моторику кишечника; • рацион детей также должен включать кисломолочные продукты (адаптированные, а с 8 мес. – детский кефир), овощи, фрукты; • при недостаточной эффективности указанных мероприятий: назначить смеси, содержащие лактулозу (Сэмпер Бифидус) или клейковину бобов рожкового дерева (Нутрилак АР, Нутрилон АР и др. ) – при достаточном питьевом режиме; • механизм действия данных смесей заключается в том, что лактулоза или камедь в интактном виде поступают в нижние отделы кишечника, где, в результате ферментации бактериальной флорой, образуются короткоцепочечные ЖК, изменяющие р. Н среды в кислую сторону и стимулирующие его перистальтику.

лечебное питание детей первого года жизни Коррекция функциональных запоров и колик при искусственном вскармливании • Смеси, содержащие пре и пробиотики (пресные и КМ) • Смеси, содержащие неперевариваемые полисахариды (камедь) • Смеси, содержащие лактулозу • Смеси Комфорт • Своевременное введение блюд прикорма, содержащих пищевые волокна

лечебное питание детей первого года жизни Лактазная недостаточность – «бродильная диарея» Лактазная недостаточность — заболевание, проявляющееся водянистой осмотической, или бродильной, диареей, обусловленное нарушением расщепления и всасывания молочного сахара (лактозы). Лактоза, или молочный сахар, является основным углеводом любого вида молока, ее расщепление происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента лактазы. • • • Колики во время и после кормления. Срыгивания. Метеоризм. Жидкий, водянистый, пенистый стул с кислым запахом. Запорная форма – отсутствие самостоятельного стула, но при его стимуляции так же, как выше. • Формируются дисбиотические изменения в составе кишечной микрофлоры.

лечебное питание детей первого года жизни Виды лактазной недостаточности Различают первичную и вторичную лактазную недостаточность. • Первичная лактазная недостаточность – это наследственно обусловленное заболевание, носящее стойкий характер и встречающееся довольно редко. • Вторичная гипо и алактазия может возникнуть в результате перенесенных кишечных инфекций, паразитарных заболеваний (лямблиоз), при аллергии к белкам коровьего молока и злаковых, интоксикации, лекарственных воздействиях (наркоз, антибиотики, гормоны), хирургических вмешательствах (резекция тонкой кишки и др. ). • У детей первых дней и месяцев жизни наблюдается гипо и алактазия, связанная с незрелостью ферментных систем. Заболевание носит временный характер. Именно лактазная недостаточность чаше всего вызывает длительные диареи у детей раннего возраста (большая часть случаев).

лечебное питание детей первого года жизни Диетотерапия при первичной алактазии новорожденных • Ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью В дальнейшем пожизненно из рациона исключить продукты, содержащие молочный сахар (лактозу): ü молоко (коровье, козье, иногда и женское); ü заменители женского молока, содержащие лактозу; ü молочные продукты промышленного производства: кефир, ряженка, ацидофилин, йогурт, сметана, творог; ü лекарственные препараты (порошки, таблетки), которые в качестве наполнителя содержат лактозу.

лечебное питание детей первого года жизни • Исключаются — детские молочные смеси; — молоко коровье, козье; — сливки; — кефир свежий (однодневный), ряженка; — йогурт, простокваша, ацидофилин; — сметана; — творог детский; — творог 9% жирности; — творожные сырки; — масло сливочное. • Разрешаются — безлактозные молочные смеси; — низколактозные молочные смеси; — соевые смеси; — низколактозное молоко; — кефир трехсуточный; — творог, отмытый от сыворотки; — масло растительное.

лечебное питание детей первого года жизни Особенности диетотерапии лактазной недостаточности при естественном вскармливании • При естественном вскармливании оптимальным вариантом является использование фермента лактазы, например «Лактаза бэби» (США) – в 1 капс. 700 ед. – по 1 капсуле на кормление; или «Лактаза» (США) – в 1 капс. 3450 ед. – с ¼ капс. на кормление до 5 капсул в сутки. • Дозу ферментного препарата смешивают с 20 30 мл сцеженного молока и через 15 минут выпаивают ребенку перед кормлением грудью. • При неэффективности ферментов – уменьшить количество грудного молока, заменив его без или низколактозной смесью на 1/3 2/3 объема каждого кормления. • Смесь вводится постепенно в каждое кормление, в течение 3 5 дней доводится до необходимого количества. Эффективность оценивается по стиханию клинических проявлений.

лечебное питание детей первого года жизни Диетотерапия при частичной лактазной недостаточности (искусственное вскармливание) • Постепенное введение безлактозных молочных смесей. • Сохранение максимально возможного объема лактозосодержащих смесей, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. • Целесообразно использование КМ смесей.

лечебное питание детей первого года жизни Низко- и безлактозные смеси Низколактозные смеси Безлактозные смеси • • Бабушкино лукошко без лактозы • НАН безлактозный • Беллакт безлактозный • Энфамил Лактофри • Celia LF Нутрилон низколактозный Хумана ЛП СЦТ Беллакт низколактозный Нестожен низколактозный Симилак низколактозный

лечебное питание детей первого года жизни • В рационах детей старше 8 месяцев может использоваться 3 суточный кефир (в объеме не более 200 мл в день), в котором содержание лактозы снижается до 1, 1– 1, 3 г на 100 мл. • Специализированные смеси на основе изолята соевого белка не содержат лактозы и могут применяться при лактазной недостаточности; однако их более целесообразно использовать при лактазной недостаточности, сочетающейся с непереносимостью белков коровьего молока, у детей второго полугодия жизни.

лечебное питание детей первого года жизни Безлактозные смеси на основе белков сои • Нутрилон Соя (Нутриция, Голландия) • Фрисосой (Фризленд Фудс, Голландия) и др. смеси на основе гидролизатов белков коровьего молока • Нутрамиген (Мид Джонсон, США) • Прегестемил (Мид Джонсон, США) • Алфаре (Нестле, Швейцария) и др.

лечебное питание детей первого года жизни Безлактозные и низколактозные смеси

лечебное питание детей первого года жизни Особенности введения прикорма • Первым прикормом (с 4– 4, 5 мес) целесообразно назначать безмолочную кашу (рисовую, кукурузную, гречневую), которая при искусственном вскармливании может разводиться безлактозной смесью, которую получает ребенок. • При склонности к запорам, возникающим на фоне лечения, вначале вводится пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла, а затем каша. • Далее возможно введение фруктового пюре. • Мясное пюре назначают с 5, 5– 6 мес. • Фруктовые соки (разбавленные водой 1: 1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. • С 6 месяцев возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно — творога (отмытого от сыворотки), сливочного масла, с 8 месяцев — трехсуточного кефира или детских йогуртов.

лечебное питание детей первого года жизни Примерный суточный рацион ребенка второго полугодия жизни с гиполактазией, находящегося на искусственном вскармливании Часы кормления Состав рациона Количество (мл, г) I кормление «Нутрилак безлактозный Плюс» 180– 200 II кормление Безмолочная каша на смеси «Нутрилак безлактозный Плюс» ; масло сливочное или растительное; желток; фруктовое пюре (яблоко, груша, банан) 150– 180 III кормление Овощное пюре; растительное масло; мясное пюре; фруктовый сок 160 3, 0 20– 70 20– 80 IV кормление «Нутрилак безлактозный Плюс» ; творог, отмытый от сыворотки; фруктовое пюре; сухарь (печенье) 120– 150 30– 50 5– 10 V кормление «Нутрилак безлактозный Плюс» 180– 200 3, 0 1/2 шт. 30– 50

лечебное питание детей первого года жизни • Параллельно с диетотерапией проводится лечение, направленное на коррекцию дисбактериоза кишечника и другое симптоматическое лечение. • Назначение пробиотиков (препаратов, содержащих бифидо и лактобактерии) в комплексе с диетотерапией дает хороший лечебный эффект. • При достижении ремиссии заболевания (через 1– 3 месяца от начала лечения) активность лактазы в слизистой тонкой кишки восстанавливается, что позволяет постепенно расширять диету за счет введения лактозосодержащих молочных продуктов, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм).

лечебное питание детей первого года жизни Диетотерапия муковисцидоза, фенилкетонурии, целиакии

лечебное питание детей первого года жизни Муковисцидоз • Кистозный фиброз (Муковисцидоз) — аутосомно рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желѐз, а также жизненно важных органов и систем. • Страдают легкие, желудочно кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система. • У грудных детей чаще проявляется триадой: нарушения дыхания, питания, стеаторея.

лечебное питание детей первого года жизни Клинические проявления муковисцидоза в грудном возрасте • Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы, такие как кашель или одышка • Рецидивирующая или хроническая пневмония • Отставание в физическом развитии • Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул, хроническая диарея • Выпадение прямой кишки • Затяжная неонатальная желтуха • Соленый вкус кожи • Тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде • Хроническая гипоэлектролитемия • Данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями • Гипопротеинемия / отеки

лечебное питание детей первого года жизни • У большинства пациентов первые симптомы МВ выявляются уже на первом году жизни, хотя известны случаи более позднего развития заболевания вплоть до зрелого возраста.

лечебное питание детей первого года жизни Прогноз болезни обуславливают: • пищевая недостаточность – частые бронхолегочные суперинфекции приводят к анорексии, боли в животе и поражение печени также ведут к недостаточному потреблению пищи; • чрезмерные кишечные потери – внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы приводит к стеаторее и выраженной креаторее; • синдром мальабсорбции – панкреатическая недостаточность приводит к нарушению усвоения белков, жиров, незаменимых жирных кислот, жирорастворимых витаминов и микроэлементов; • увеличение потребности в питательных веществах – увеличение основного обмена на 30 %, наличие хронического воспалительного процесса, необходимость восполнения запасов при недостаточности питания.

лечебное питание детей первого года жизни Обязательные составляющие лечения муковисцидоза • Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура. • Диетотерапия. • Муколитическая терапия. • Антибактериальная терапия. • Заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. • Витаминотерапия.

лечебное питание детей первого года жизни • Диетотерапия составляет важную часть комплексной терапии при муковисцидозе (МВ). • Пациентам с МВ необходима ранняя и «агрессивная» нутритивная терапия. • Установлена непосредственная связь между состоянием питания и функцией легких.

лечебное питание детей первого года жизни • У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавкой микрогранулированных панкреатических ферментных препаратов в каждое кормление (2 В). • Идеальным для новорожденных и детей первого года жизни является непастеризованное грудное молоко, так как оно содержит широкий спектр защитных факторов и биологически активных веществ. • Важную роль играет активность термолабильной липазы в нативном (не пастеризованном) женском молоке.

лечебное питание детей первого года жизни Защитная роль грудного вскармливания при муковисцидозе • Младенцы, получающие грудное молоко, имеют лучшие показатели легочных функций и низкую частоту инфекционных эпизодов, по сравнению с детьми на искусственном вскармливании. • Новорожденные и дети первых месяцев жизни, которые не могут самостоятельно высасывать необходимый объем молока из груди ввиду тяжести состояния (общая слабость, одышка, сердечно легочная недостаточность) должны получать сцеженное непастеризованное материнское молоко из бутылочки или через назогастральный зонд. • В некоторых случаях требуется дополнительное поступление энергии с помощью обогащения грудного молока добавлением на каждые 100 мл приблизительно 5 г (1 мерная ложка) сухой смеси на основе гидролизата белка с СЦТ. • Детям первого года жизни с МВ рекомендуется высокое суточное содержание белка 3 4 (до 6) г/кг массы тела, суточная калорийность питания повышается 130 200 ккал/кг массы тела.

лечебное питание детей первого года жизни Диетотерапия при смешанном и искусственном вскармливании • Предпочтительны высококалорийные смеси, имеющие в качестве жирового компонента СЦТ и растительные жиры в эмульгированной форме, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу панкреатических заменителей. Этим требованиям отвечают отдельные смеси для недоношенных и маловесных детей. • У детей, сохраняющих удовлетворительные темпы физического развития, могут использоваться обычные адаптированные молочные смеси, однако для искусственного/смешанного вскармливания детей с МВ не рекомендуется использовать заменители с низким (1, 1 – 1, 3 г/100 мл) содержанием белка. • При недостаточных темпах прибавки в весе могут быть рекомендованы смеси, содержащие в составе липидного компонента среднецепочечные триглицериды. • При гипотрофии назначают смеси на основе гидролизатов белка с включением СЦТ не менее 50% жирового компонента.

лечебное питание детей первого года жизни Детские молочные смеси с повышенной квотой белка и калорийностью, с включением СЦТ • • • Пре Нутрилак (Нутритек, Россия) Пре Нан (Нестле, Швейцария) Пре Нутрилон (Нутриция, Голландия) Симилак Особая Забота (Эбботт, США) Фрисо Пре (Фрисленд, Голландия) Хумана ЛП+СЦТ (Хумана, Германия) (для детей старше 6 мес, получающих прикорм)

лечебное питание детей первого года жизни Смеси для энтерального питания для детей с МВ старше 1 года • Нутриэн Юниор (Нутритек, Россия) • Нутрини, Нутрини с пищевыми волокнами, Нутрини Энергия, Нутрини Дринк (Нутриция, Голландия) • Клинутрен Юниор, Ресурс Юниор, (Нестле, Швейцария) • Педиа. Шур (Эббот, США)

лечебное питание детей первого года жизни • Детям, получающим массивную антибактериальную терапию, а также повторные курсы антибиотиков, целесообразно ввести адаптированную кисломолочную смесь или смесь, обогащенную пробиотиками, в количестве до 1/3 суточного объема кормления.

лечебное питание детей первого года жизни Особенности введения прикорма • Прикорм обычно вводится в 4– 5 мес. , а некоторым детям раньше при низкой прибавке в массе. • Первыми блюдами прикорма служат энергетически плотные блюда: каши на сцеженном молоке или молочной смеси со сливочным маслом, детский творог 4, 5 5% жирности, далее вводят овощное пюре с мясным пюре и растительным маслом, желток. • Следует использовать высококалорийные продукты прикорма, обогащенные витаминно минеральным комплексом: детские молочные каши промышленного производства с добавлением сливочного масла, овощные пюре с добавлением растительного масла, мяса. • Возможно введение мясного пюре в качестве первого прикорма детям на естественном вскармливании, как хороший источник железа и цинка.

лечебное питание детей первого года жизни Сроки введения прикорма детям первого года жизни с МВ Продукты и блюда Возраст (мес. ) Фруктовое пюре 6 Творог 4 – 4, 5 Желток 5 Пюре овощное 4, 5 – 5 Масло растительное 4, 5 – 5 Каша (на грудном молоке, молочной смеси или гидролизате белка) 4 Масло сливочное 4 Пюре мясное 5 – 5, 5 Молоко (для приготовления блюд) 8 – 9 Кефир, йогурт 8 – 9 Сухари, хлеб (пшеничный, высшего сорта) 7 – 8

лечебное питание детей первого года жизни • Коровье и козье молоко можно использовать только для приготовления блюд с 8– 9 месяцев. В эти же сроки можно вводить неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, натуральный йогурт), обогащенные живыми бифидо и лактобактериями. • Детям раннего возраста назначают поливитаминные добавки; блюда прикорма, в отличие от здоровых детей, подсаливают. • Дополнительное количество поваренной соли в день ориентировочно составляет 1/8 чайной ложки (0, 6 – 0, 7 г) для ребенка первого полугодия и ¼ ч. л. (1, 25 г) для ребенка 6 12 месяцев.

лечебное питание детей первого года жизни Гиперфенилаланинемия • Гиперфенилаланинемия (ГФА) – группа аутосомно рецессивных заболеваний, обусловленных нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА), поступающей в организм человека с белковой пищей. • ГФА объединяет несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена фенилаланина, сходных по клиническим признакам: ü классическая фенилкетонурия (ФКУ), обусловленная дефицитом фенилаланин 4 гидроксилазы (ФАГ) ü гиперфенилаланинемии (ГФА), связанные с нарушением обмена тетрагидробиоптерина (BH 4).

лечебное питание детей первого года жизни Распространенность ФКУ • В России по данным неонатального скрининга частота фенилкетонурии составляет 1: 7 000 (по регионам от 1: 4 735 в Курской области до 1: 18 000 в 7 Республике Тыва). • В Санкт Петербурге частота ФКУ 1: 7 600 новорожденных, в Москве 1: 6 772. • Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ. • На долю птерин зависимых форм приходится 1 3% случаев гиперфенилаланинемий.

лечебное питание детей первого года жизни Фенилкетонурия • Фенилкетонурия (в современной классификации ФАГ зависимая ФКУ) обусловлена дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы (ФАГ), приводящим к накоплению в биологических жидкостях фенилаланина (гиперфенилаланинемии) и продуктов его распада. Заболевание вызвано мутацией гена фенилаланингидроксилазы (РАН), локализующегося на длинном плече хромосомы 12, участке 12 q 22 q 24. 1. • При неадекватном лечении или поздней диагностике может привести к замедлению темпов нервно психического развития вплоть до слабоумия. • Для обеспечения нормального умственного развития необходима ранняя диагностика заболевания и строгая диета с исключением фенилаланина из рациона питания (либо снижение количества фенилаланина, поступающего с пищей) с первых дней жизни.

лечебное питание детей первого года жизни Рабочая классификация ФКУ, обусловленной дефицитом ФАГ, в зависимости от уровня фенилаланина крови до лечения* Форма заболевания Уровень фенилаланина в сыворотке крови** мкмоль/л мг/дл) Легкая гиперфенилаланинемия (ГФА, не ФКУ) 120 600 2 10 Умеренная (мягкая, средняя) 600 1200 10 20 Классическая (тяжелая) больше 1200 больше 20 * — C. R. Scriver и S. Kaufman 2001, WB Hanley 2004, N Blau 2014. **- коэффициент пересчета мкмоль/л в мг/дл равен 60.

лечебное питание детей первого года жизни Клиническая картина ФКУ • Манифестация фенилкетонурии происходит на первом году жизни (чаще в возрасте 2 6 месяцев). • Первые проявления болезни: вялость ребенка, отсутствие интереса к окружающему, иногда повышенная раздражительность, беспокойство, срыгивания, нарушение мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония), судороги, признаки атопического дерматита. • В психоневрологическом статусе отмечаются задержка статико моторного и психоречевого развития, возможно формирование микроцефалии, симптоматической эпилепсии, а некоторых случаях гидроцефалии. • Характерны такие фенотипические особенности как гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз. Обращает на себя внимание своеобразный «мышиный» запах мочи больных.

лечебное питание детей первого года жизни Тактика терапии в зависимости от тяжести • Легкая гиперфенилаланинемия (ГФА, не ФКУ) требует наблюдения и проведения дифференциальной диагностики. Строгого диетического лечения при этой форме ГФА, как правило, не назначают, хотя в последние годы рекомендуют начинать лечение при уровне ФА в крови ≥ 360 мкмоль/л (N Blau 2014). • Дети с легкой формой ГФА должны находиться под систематическим наблюдением врача в течение первого года жизни с контролем уровня ФА крови, проведением необходимых диагностических мероприятий с целью исключения птерин зависимых форм ГФА и выбора дальнейшей тактики лечения. • Умеренная (мягкая, средняя) ФКУ подразумевает сохранение частичной активности фермента фенилаланингидроксилазы, требует назначения гипофенилаланиновой диеты, а также проведения теста на чувствительность к терапии синтетическим аналогом тетрагидробиоптерина. • Классическая (тяжелая) ФКУ обусловлена минимальной активностью фермента, требует назначения строгой гипофенилаланиновой диеты, а также проведения теста на чувствительность к терапии синтетическим аналогом тетрагидробиоптерина.

лечебное питание детей первого года жизни Диетотерапия ФКУ • Диетотерапия – патогенетически обоснованный и до настоящего времени наиболее эффективный метод лечения классической ФКУ. • Диетотерапия должна быть начата не позднее первых недель жизни ребенка. • Согласно современным данным, диетическое лечение назначают при уровне ФА на скрининге ≥ 360 мкмоль/л (≥ 6 мг/дл).

лечебное питание детей первого года жизни Организация диетотерапии Необходимо учитывать: ü клиническую форму заболевания; ü уровень ФА в крови; ü возраст ребенка; ü нутритивный статус (физическое развитие); ü толерантность ребенка к пищевому ФА; ü количество ФА и натурального белка, получаемого с пищей; ü количество основных пищевых веществ и энергии в лечебном рационе.

лечебное питание детей первого года жизни Исключаются: Разрешаются: • • Женское молоко, детские молочные смеси • Сахар, мед • Фруктовые соки • Растительное масло • Молоко, картофель, овощи. фрукты – дают с учетом содержащегося в них фенилаланина • • • Мясо (мясопродукты) Рыба (рыбопродукты) Печень, почки Колбасы Яйца Сыр, творог Изделия из пшеничной и ржаной муки Рис, саго Овсяные хлопья Горох, фасоль Шоколад, какао Орехи Изюм

лечебное питание детей первого года жизни Расчет белка • Белок за счет естественных продуктов в диете рассчитывается, исходя из допустимых суточных количеств ФА с учетом, что 1 г белка содержит приблизительно 50 мг ФА. • В зависимости от переносимости пищевого фенилаланина допустимое и безопасное количество ФА в сутки составляет от 90 до 35 мг/кг массы тела для детей первого года жизни. • В питании детей старше года допустимое количество ФА постепенно снижается от 35 до 10 мг/кг массы тела ребенка. • Недостающее количество белка восполняется за счет специализированных лечебных продуктов смесей аминокислот без фенилаланина и низкобелковых продуктов питания.

лечебное питание детей первого года жизни Лечебное питание при фенилкетонурии • Вскармливание ребенка с рождения проводится заменителями женского молока, не содержащими фенилаланин – Афенилак 13, Афенилак 15; МD мил ФКУ 0; Нутриген 14 – phe PREMIUM; Анамикс ХР LCP; COMIDA PKU А формула + LCP. • Специализированные продукты вводят в рацион постепенно, в течение 7 10 дней с 1/5 1/10 от их суточного количества, добавляя в каждый прием пищи. • Сцеженное женское молоко или молочную смесь соединяют с небольшим количеством специализированного продукта, разведенного кипяченой водой. Объем питания соответствует возрасту больного. • Питание готовят непосредственно перед каждым кормлением.

лечебное питание детей первого года жизни Специализированные смеси при ФКУ

лечебное питание детей первого года жизни Расчет питания • На первом году жизни необходим ежедневный подсчет количества фенилаланина, получаемого с пищей, употребляемой пациентом, учет белков, жиров, углеводов, энергии в суточном рационе. • Расчет суточной дозы специализированного продукта производится по формуле: (Ps Pn) х 100 P где Ps суточное количество белка, Pn белок естественных продуктов, P количество белка в 100 г сухого специализированного продукта

лечебное питание детей первого года жизни Прикорм при ФКУ • С 4 мес – фруктовые и ягодные соки, с 4, 5 – фруктовые пюре, овощные пюре или плодоовощные консервы для детского питания без добавления молока – с 5 мес. • В 5, 5 мес. назначают 10% кашу из низкобелковой крупки или безмолочную кашу промышленного производства на основе кукурузной муки. • С 6 7 мес. в питание вводят кисели, муссы, которые готовятся с использованием амилопектинового крахмала и фруктового сока. • Люди, больные фенилкетонурией, в течение всей жизни нуждаются в низкофенилаланиновой диете, что обеспечивается употреблением специальных продуктов для больных ФКУ.

лечебное питание детей первого года жизни Целиакия • Целиакия (глютеновая энтеропатия) – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т клеточно опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции. • Предполагаемая частота заболевания в России может составлять 1: 100 1: 250. • В типичном случае целиакия манифестирует через 1, 5 – 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша). Иногда манифестация целиакии у детей происходит после перенесенных инфекционных заболеваний (кишечных или респираторных инфекций), однако часто заболевание начинается без видимой причины.

лечебное питание детей первого года жизни Типичная и атипичная формы целиакии • типичная целиакия характеризуется наличием в клинической картине симптомов мальабсорбции: хронической диареи, истощения, «дефицитных» симптомов как следствие нарушения всасывания минеральных веществ и витаминов; • атипичная целиакия, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

лечебное питание детей первого года жизни Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста Гастроинтестинальные симптомы ü боли в животе ü диарея, обильный зловонный стул ü стеаторея ü метеоризм, увеличение живота ü рвота ü стойкие запоры ü нарушение аппетита Неспецифические симптомы ü задержка физического развития ü потеря в весе мышечная гипотония ü апатия, негативизм

лечебное питание детей первого года жизни Диетотерапия, лечение • Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета. • Строгая безглютеновая диета рекомендуется как симптомным (1 А), так и бессимптомным пациентам (2 С). • Включение очищенного овса в диету больному целиакией должно проводиться под строгим контролем (1 В). • Больные целиакией должны находиться под наблюдением диетолога, имеющего опыт ведения данного заболевания (1 В). • Больные с впервые установленным диагнозом целиакии должны быть обследованы и получать лечение в отношении дефицитов микронутриентов (железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина Д, витамина В 12) (2 С).

лечебное питание детей первого года жизни При целиакии рекомендуется исключить из рациона: ü крупы: манную, пшеничную, перловую, ячневую, овсяную, «Геркулес» , толокно; ü муку и отруби (пшеничные, ржаные, овсяные); ü детские молочные каши с клейковиной; ü детские овощные и мясные консервы с добавлением муки; ü хлеб и хлебобулочные изделия; ü макаронные изделия (вермишель, лапшу, рожки, спагет ти и др. ); ü мясные и рыбные полуфабрикаты; ü напитки (хлебный квас, «кофейные» напитки из ржи, ячменя и овса) и пр.

лечебное питание детей первого года жизни Продукты, содержащие «скрытый» глютен • • • вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы; многие мясные, рыбные консервы; многие овощные и фруктовые консервы, в т. ч. томатные пасты, кетчупы; некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры; маргарины с глютен содержащими стабилизаторами; некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов, соевые соусы; многокомпонентные сухие приправы и пряности; концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления; картофельные и кукурузные чипсы; некоторые виды чая, кофе и какао смеси для быстрого приготовления (быстрорастворимые); кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки; имитации морепродуктов «крабовые палочки» , «крабовое мясо» и др.

лечебное питание детей первого года жизни При целиакии разрешены: • Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф. • Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов

лечебное питание детей первого года жизни Организация диетотерапии • Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел. • Для питания больных с целиакией рекомендуются специализированные безглютеновые продукты заменители хлебобулочных, макаронных и кондитерских изделий. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют

лечебное питание детей первого года жизни Безглютеновые продукты

лечебное питание детей первого года жизни Тактика диетотерапии при множественной пищевой непереносимости у детей с целиакией ü Вторичная лактазная недостаточность (75%). ü Сенсибилизация к белкам коровьего молока (72%). ü Сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, банану, белкам куриного яйца и пр. • Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с целиакией в активном периоде наряду с глютеном требуется исключение молочных продуктов и адптированных смесей. • Назначаются специализированные смеси на основе высоко гидролизованных белков с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов (Алфаре, Нестле; Нутрилон пепти гастро, Нутриция; у детей старше 1 года – Пептамен Юниор Нестле). • Использование указанных продуктов может быть ограниченно у больных со сниженным аппетитом, вследствие специфических органолептических свойств таких смесей. • При тяжелой гипотрофии необходимо учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. • Ребенку первого года жизни назначается диета, содержащая 3– 4 г белка и 130– 150 ккал на 1 кг фактической массы тела. Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.

лечебное питание детей первого года жизни Сроки наступления ремиссии • Период неполной ремиссии (начальная ремиссия) наступает, как правило, спустя 3 – 6 месяцев после назначения строгой безглютеновой диеты (отмечается уменьшение выраженности основных симптомов, снижение титров специфических антител, при наличии определенных признаков атрофической энтеропатии в СОТК). • Период полной ремиссии (клинико серологическая, морфологическая ремиссия) возможен не ранее, чем через 1 – 1, 5 года от начала строгой безглютеновой диеты (характеризуется отсутствием специфических антител и нормализацией морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки). • При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

лечебное питание детей первого года жизни Дисбиоз кишечника Под дисбиозом кишечника понимают клинико лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся: • симптомами поражения кишечника; • изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры; • транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные биотопы; • избыточным ростом микрофлоры.

лечебное питание детей первого года жизни Принципы коррекции микроэкологических нарушений кишечника: • терапия основного заболевания; • коррекция нарушений пищеварения (нормализация моторики ЖКТ, желчеотделения, ферментотерапия); • пробиотики; • пребиотики; • кисломолочные продукты – жидкие, сухие, адаптированные и неадаптированные в зависимости от возраста

лечебное питание детей первого года жизни Адаптированные и неадаптированные жидкие кисломолочные продукты Агуша 1 Неадаптированные жидкие кисломолочные продукты Ацидолакт Агуша 2 Наринэ Адалакт Биолакт Бифилин

лечебное питание детей первого года жизни Сухие адаптированные кисломолочные смеси и смеси с про- и пребиотическим действием Сухие адаптированные кисломолочные смеси Сухие продукты Сухие смеси пробиотического пребиотического действия Нутрилак кисломолочный Нутрилак Бифи НАН кисломолочный Галлия лактофидус 1 и 2 Нутрилон 1 и 2, Нутрилон Комфорт 1 и 2 НАН 2 и НАН ГА 2 с Нутрилак 0 6, 6 12, 0 12 бифидобактериями Агуша GOLD 1 и 2 Фрисолак 1 и 2 Хумана ГА 2, Хумана Фольгемильх 2 и 3

лечебное питание детей первого года жизни Каши, содержащие инулин • Кукуруза низкоаллергенная с инулином (Дрога. Колинска , Словения); • рисовая и овсяная каши с пребиотиками (Хайнц, США); • гипоаллергенная каша с пребиотиками – гречневая и рисово кукурузная (Нутритек, Россия).

лечебное питание детей первого года жизни Молочные смеси для недоношенных и маловесных детей • Особенности организации вскармливания недоношенных детей зависят от степени недоношенности, тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении.

лечебное питание детей первого года жизни Основные принципы вскармливания недоношенных детей • Выбор способа кормления (парентеральное питание+трофическое питание через зонд, порционное питание зондовое и/или из бутылочки, кормление грудью+докорм из бутылочки, кормление грудью); • раннее начало питания (не позднее 6 8 ч после рождения); • обязательное проведение энтерального питания; • по окончании раннего неонатального периода использование «усилителей» женского молока, специализированных смесей для докорма.

лечебное питание детей первого года жизни «Усилители» женского молока • «Усилители» – это специализированные белково минеральные или белково витаминно минеральные добавки, внесение которых в свежесцеженное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.

лечебное питание детей первого года жизни Потребности недоношенных в белке • Назначение специализированных смесей для недоношенных детей Масса (г)

лечебное питание детей первого года жизни Специализированные продукты для недоношенных детей • • • Беллакт Пре Нутрилон Пре 0 Нан Пре Симилак Особая забота Фрисопре Энфамил Прематуре

лечебное питание детей первого года жизни Смеси для недоношенных детей

лечебное питание детей первого года жизни Особенности состава смесей для недоношенных детей • Более высокое содержание белка – 2, 2 – 2, 6 г/100 мл смеси • В состав белкового компонента вводятся сывороточные белки. Соотношение сы вороточных белков к казеину составляет 60: 40 или 50: 50. • Выше калорийность – 77 83 ккал/100 мл смеси • В составе жирового компонента – СЦТ (до 40%) • В углеводном компоненте до 20 45% декстринмальтозы – стимулятор роста бифидобактерий • Выше содержание минеральных веществ и витаминов • Обогащение ДЦ ПНЖК, нуклеотидами, пребиотиками • Все смеси содержат аминокислоту таурин, необходимую для правильного развития ЦНС и зрительного анализатора.

лечебное питание детей первого года жизни Правила введения смесей для недоношенных и маловесных детей • Специализированные смеси вводятся в рацион ребенка постепенно. • Достижение массы тела 2500 г не является противопоказанием для продолжения использования специализированных смесей. • В ограниченном объеме – 1/3, 1/4 от суточного объема – данные смеси могут применяться до 6 9 мес жизни.

лечебное питание детей первого года жизни Отмена специализированных смесей При более высоком содержании белка в продукте (2, 3 -2, 6 г/100 мл) При уровне белка менее 2, 2 г/100 мл смеси • Смесь может использоваться в полном объеме до достижения массы тела 1800 г • Смесь может использоваться в полном объеме до достижения массы тела 2500 г. При этом питание рассчитывается калорийным методом – не более 130 ккал/кг • Затем постепенный переход на стандартную смесь

лечебное питание детей первого года жизни Длительное использование обогащенного питания у недоношенных детей • Дети с массой тела при рождении менее 1500 1800 г • Недоношенные дети, отстающие в развитии (по массе тела, росту) к моменту выписки из стационара • Недоношенные дети с тяжелым поражением ЦНС

лечебное питание детей первого года жизни Длительное использование обогащенного питания • При массе тела >1500 – до достижения 40 недель постконцептуального возраста или массы тела 2500 – 3000 г • При массе тела

лечебное питание детей первого года жизни Пути обеспеченности пищевыми веществами и энергией детей со ЗВУР • Z скор ИМТ для возраста

лечебное питание детей первого года жизни Сроки введения продуктов и блюд прикорма недоношенным и маловесным детям • Прикорм вводится с 4 5 мес. Расширение рациона начинается за счет фруктового пюре, овощного пюре или каши. • Каши (безглютеновые, безмолочные) могут быть первым прикормом, но не ранее 4 мес. • Мясо может быть введено раньше – с 5, 5 мес, творог – с 6 мес. • Соки целесообразно вводить не ранее 5 6 мес, т. к. они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

лечебное питание детей первого года жизни Спасибо за внимание!!!

Комментарии

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2009, с. 10-16

Продолжение, начало в #1 2008, #2 2008, #5 2008, #6 2008

Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, Н.Н. Семёнова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ УГЛЕВОДОВ

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами – так называемой бродильной, кислой или осмотической диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития.

При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника, дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ. В результате избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. У ребенка появляется частый (8–10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с кислым запахом, оставляющий большое водянистое пятно на пеленке. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону (рН менее 5,5). У детей первого года жизни в фекалиях обнаруживаются углеводы – более 0,25 г%. В некоторых случаях возможно развитие обезвоживания, редко – развитие тяжелой гипотрофии.

Лактазная недостаточность (ЛН) – наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, которая развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и его концентрация значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. Активность лактазы у недоношенных детей (с 28-й по 34-ю неделю гестации) составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных. Максимальная активность фермента достигается к 2–4 месяцам жизни ребенка.

Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.

Различают первичную ЛН, связанную с врожденной ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3–6-й неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.

Диетотерапия

Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (табл. 1).

Таблица 1
Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

При естественном вскармливании При искусственном вскармливании
  1. Максимально полное и длительное сохранение материнского молока в питании ребенка
  2. Назначение фермента: Лактаза или Лактаза Бэби
  3. Только при неэффективности применения фермента (при сохранении выраженного беспокойства, колик, появлении симптомов обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела) возможна частичная замена грудного молока безлактозной молочной смесью на 1/3–2/3 объема каждого кормления
Частичная или полная замена молочных смесей на низколактозные или безлактозные смеси в зависимости от толерантности к лактозе и характера сопутствующей патологии

При первичной алактазии новорожденных (встречается чрезвычайно редко) ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью.

При гиполактазии, если ребенок находится на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы. Лактаза Бэби (700 ед.) назначается по 1 капсуле на кормление. Дозу ферментного препарата смешивают с 20–30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенка этой смесью перед кормлением грудью. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставляют для ферментации на 15 минут, а также при обработке лактазой всего объема молока. Возможно применение препарата Лактаза (3450 ед.), начиная с 1/4 капсулы на кормление.

При неэффективности использования фермента (что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности), прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью, после чего ребенок докармливается женским молоком (табл. 2). Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3–5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала. Как правило, объем безлактозного продукта составляет 30–60 мл на каждое кормление.

Таблица 2
Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)

Название смеси Химический состав, г Энергетическая
ценность,
ккал
Белки Жиры Углеводы
всего лактоза

Безлактозные смеси

Бабушкино Лукошко
(смесь без лактозы; Россия)
1,69 3,38 7,56 0 67,37
НАН*, ** Безлактозный
(Швейцария)
1,4 3,3 7,8 0 67
Нутрилак Безлактозный (Россия) 1,4 3,45 7,4 0 66
Нутрилак Безлактозный Плюс*
(Россия)
1,6 3,5 7,3 0 66,3
Энфамил Лактофри (США) 1,42 3,7 7,2 < 0,1 68

Низколактозные смеси

Нутрилак Низколактозный (Россия) 1,6 3,5 7,3 0,9 66,3
Нутрилон Низколактозный
(Голландия)
1,4 3,6 7,1 1,33 66
Хумана ЛП (Германия) 1,8 2,0 9,2 1,1 62
Хумана ЛП+СЦТ (Германия) 1,9 2,0 8,9 0,5 61

Введены:

* нуклеотиды;

** арахидоновая и докозогексаеновая кислоты.

При гиполактазии, если ребенок находится на искусственном вскармливании, следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозную смесь вводят в каждое кормление, постепенно заменяя ею детскую молочную смесь. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости. Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. С 4–4,5-месячного возраста назначаются фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко. Первым основным прикормом (с 5 месяцев) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, после 6 месяцев. У детей второго полугодия жизни возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно: отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом.

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы – сравнительно редкое заболевание среди европейцев, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже – крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка.

Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности сахаразы-изомальтазы (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит), но при этом активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности.

Диетотерапия

Основой диетотерапии является элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу. Поэтому при выборе смеси для такого ребенка предпочтительно максимально долгое сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом. При вторичной (постинфекционной) недостаточности сахаразы-изомальтазы возникает дефицит лактазы и формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность.

Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре из овощей, практически не содержащих сахарозы и крахмала (табл. 3). Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмало-содержащих продуктов (овощи, каши, картофель).

Таблица 3
Овощи и фрукты, содержащие минимальные количества сахарозы и крахмала

Основной углевод –
фруктоза
Основной углевод –
глюкоза
цветная капуста помидоры
брокколи лимоны
брюссельская капуста вишня
шпинат клюква
салат облепиха
стручковая фасоль
щавель
зеленый горошек

При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10–15 днями.

Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано назначение смесей, имеющих крахмал в составе углеводного компонента.

При врожденной (первичной) мальабсорбции глюкозы-галактозы имеется дефект в транспортных системах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта редкая патология наследуется по аутосомно-рецесссивному типу; проявляется профузным поносом и обезвоживанием после первого кормления новорожденного. Замена молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает эффекта. Единственным моносахаридом, способным всасываться в тонкой кишке, является фруктоза. Средством выбора является перевод ребенка на полное парентеральное питание. На фоне парентерального питания кормление начинают с дозированного введения 2,5%-ного раствора фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повышают до 7–8%. Далее вводят источник белка (белковый препарат или мясное пюре), жира (растительное масло или жировая эмульсия, начиная с 1–2 капель). В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из фруктозосодержащих овощей. Прогноз заболевания при тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма серьезный. Выжившие дети с частичным дефектом транспортной системы глюкозы-галактозы страдают хронической диареей и отстают в физическом развитии.

Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального кормления. Характерными являются низкий рН и высокая концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и безмолочными смесями неэффективна.

Приобретенная непереносимость моносахаридов является транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента требует перевода на полное парентеральное питание. Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с 2,5%-ного раствора на фоне стабильного состояния и отсутствия диареи, с постепенным увеличением концентрации раствора. Когда 5%-ная глюкозная смесь хорошо переносится, парентеральное питание можно прекратить. Введение более высоких концентраций глюкозы, крахмала может вновь спровоцировать диарею, что требует повторной разгрузки. При достижении хорошей переносимости глюкозы, декстринов, крахмала постепенно вводят растворы сахарозы, начиная с 3–5%-ной концентрации, фруктовое пюре, соки, разбавленные водой 1:1; и не ранее чем через 1–2 месяца можно попытаться ввести детскую молочную смесь с умеренно сниженной концентрацией лактозы.

ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)

Данное аутоиммунное заболевание характеризуется поражением слизистой оболочки тонкой кишки – Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячменя, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена.

Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4–8 недель после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6–8 месяцев до 1,5–2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте.

Диетотерапия

Единственным методом лечения заболевания и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес, а также продукты промышленного производства, в которые глютенсодержащие компоненты входят в виде добавок – загустителей, формообразователей, стабилизаторов (табл. 4). Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста дискутируется, нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Таблица 4
Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые из детского рациона при целиакии

Продукты Пшеница Рожь Ячмень Овес
Крупы, каши Манная, пшеничная, Артек, Полтавская, 4 злака, 7 злаков, полба Каша Nordic с ржаными хлопьями Ячменная, перловая, ячневая Овсяная, Геркулес, Спортивная, толокно
Мука и отруби Пшеничная мука и отруби Ржаная мука и отруби Овсяная мука
Детские молочные смеси Малютка плюс 2 с овсяной мукой
Детские каши На основе пшеничной, манной крупы и хлопьев, каши из смешанных злаков, 7 злаков 7 злаков, каши из смешанных злаков Gerber ячневая
каша, Beech Nut
ячменная
7 злаков, каши
из смешанных
злаков
Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями, вэллинги мультизлаковый и овсяный, 7 злаков, каши из смешанных злаков
Детские консервы Консервы для детского питания с мясом, рыбой, овощами, фруктами, йогуртом, сливками и др. с добавками пшеничной муки, манной крупы, макаронных изделий (см. состав на упаковке) Детские мясо-овощные, рыбные, фруктовые консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке)
Хлеб и хлебобулочные изделия, кондитерские изделия Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба Ржаной хлеб,
лепешки,
сухари
Ячменные лепешки готовые завтраки с ячменной патокой Хлеб, Геркулес
Макаронные изделия Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, фигурные изделия

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.

Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, бананам, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе – детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка.

У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка могут служить специализированные смеси на основе высокогидролизованного белка, однако их использование бывает ограниченно вследствие специфических органолептических свойств указанных продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отказываются от них).

При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям назначается диета, содержащая не более 3–4 г белка и 120–130 ккал на 1 кг фактической массы тела.

Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1–2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время.

В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем (после года) -каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.

Сведения об авторах:

Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Елена Александровна Рославцева, старший научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Вера Алексеевна Скворцова, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Наталия Николаевна Семёнова, врач ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

11 месяцев ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *