Рекомендации по питанию детей раннего возраста

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет, назрела необходимость в изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста. Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями. Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся не-доношенными или с внутриутробной гипотрофией. 

Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности в возрасте 20–30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потреблением белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес. ?, первые 12 мес. ? или первые 24 мес. ?) пока точно установить не удалось.

Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного потребления белка с детскими смесями с увеличением уровня «инсулиногенных» аминокислот в плазме крови и ростом секреции ин-сулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровня IGF-1 и таким образом, снижало риск развития ожирения.

Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамо-гипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма. К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни со-провождается более высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни.

Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных забо-леваний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы. Развитие аллерги-ческой сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма выработать толе-рантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка. Появившиеся в последние годы данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в по-стнатальном периоде важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она яв-ляется первичным стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наи-более благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии. Препятствием к нор-мальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические нормы ве-дения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания. Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное родоразрешение, использование антибактериальной терапии.

Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма. По данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. — 40,8%, от 6 до 12 мес. — 39,3% (рис. 1). Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3 мес. — 26,2% (табл. 1).

При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены отклонения в последова-тельности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с действующими методически-ми указаниями. Ряд отклонений в сроках введения прикорма, учитывая изменившиеся представления об оптимальном питании, являются положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питания детей кефира и цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3–4 месяцев, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с 8–9 мес.). Другой особенностью организации прикорма является относительно более позднее введение в питание творога и яичного желтка, что вероятно следует при-знать целесообразным. Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усредненные данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания. Установлено частое использование продуктов домашнего приго-товления. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность (табл. 3).

Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значи-тельной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний как, анемия, гипо- и паротро-фия, рахит, пищевая аллергия и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического тече-ния заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой систе-мы и др. Динамика распространенности алиментарно-зависимых заболеваний за 5 лет по данным статистического анализа Минздравсоцразвития РФ представлена в таблице 4. Все это свидетельствует о необходимости проведения дальнейшей работы по организации поддержки грудного вскармливания путем более активного внедрения Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания и опыта российских педиатров в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений, принятию «Правил маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», адресной помощи дополни-тельным питанием беременным и кормящим женщинам из социально незащищенных семей. Назрела необходимость оптимизации сроков и последовательности введения продуктов прикорма в зависимости от продолжительности грудного вскармливания и состояния здоровья ребенка.

Целесообразно систематизировать новые данные в области диетотерапии различных заболеваний у детей грудного возраста. В связи с этим представляется чрезвычайно важным и актуальным создание и реализация Национальной программы «Оптимизация питания детей первого года жизни в Российской Федерации», которая позволит объективно оценить сложившуюся ситуацию с питанием детей, на основании полученных данных разработать и внедрить в широкую практику здравоохранения современные рекомендации по питанию здоровых и больных детей грудного возраста.

Цель программы: Оптимизация питания детей первого года жизни как один из ключевых подходов к улучшению состоя-ния здоровья детского населения Российской Федерации.

Основные задачи программы:

1. внедрение современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания в работу родовспогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений РФ

2. разработка подходов к оптимизации питания беременных женщин и кормящих матерей, включая ис-пользование адресной помощи.

3. оптимизация сроков введения и ассортимента продуктов и блюд прикорма, совершенствование методов профилактики и диетотерапии алиментарно-зависимых заболеваний, функциональных нарушений пищеварения, пищевой аллергии, синдрома нарушенного кишечного всасывания, острых кишечных инфекций, отдельных видов наследственной патологии у детей первого года жизни

4. разработка единой программы обучения и совершенствования знаний по вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни для студентов высших медицинских учебных заведений, врачей-педиатров и организаторов здравоохранения

5. разработать «Правила маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» на основе Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока (1981).

6. разработка, утверждение и внедрение нормативно-методических документов по организации питания здоровых и больных детей, беременных и кормящих женщин

7. совершенствование нормативно-методических документов по статистической отчётности с использованием показателей, обеспечивающих получение наиболее полных и достоверных представлений о существующей практике организации питания детей первого года жизни

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

— повышение знаний врачей-педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов по вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни, беременных женщин и кормящих матерей, за счет широкого внедрения данной программы в практическое здравоохранение.

— Внесение изменений в обучающие программы медицинских ВУЗов по вопросам организации детского питания,

— увеличение распространенности грудного вскармливания в Российской Федерации на 25–30%

— снижение распространенности алиментарно-зависимой патологии среди детей раннего возраста на 15%, за счет оптимизации их питания, включающего использование современных продуктов промышленного производства, обогащенных витаминно-минеральными комплексами, пре- и пробиотиками, нуклеотидами, длинноцепочечными жирными кислотами

— улучшение состояния здоровья детей грудного и раннего возраста за счет снижения уровня заболеваемости и предупреждения инвалидизации путем внедрения современных технологий организации рационального и лечебно-профилактического питания. До настоящего времени в России подобного рода программы не разрабатывались.  

	питание и Кормление	unicef
	возраста раннего детей и детей грудных
		Региональные
		публикации
		ÂÎÇ,
		Европейская
		серия,
	87	¹ 87

Kim Fleischer Michaelsen

Lawrence Weaver

Francesco Branca

Aileen Robertson

Кормление

èпитание грудных детей

èдетей

раннего возраста

Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза

Всемирная организация здравоохранения была создана в 1948 г. в качестве специализированного учреждения Организации Объединенных Наций, осуществляющего руководство и координацию при решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Одна из уставных функций ВОЗ заключается в предоставлении объективной и надежной информации и консультировании по вопросам охраны здоровья людей, и эту обязанность она выполняет отчасти с помощью своих публикаций. Через свои публикации Организация стремится оказать поддержку выполнению стратегий охраны здоровья населения в странах и содействовать решению самых актуальных и неотложных проблем общественного здравоохранения.

Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро, каждое из которых проводит собственную программу, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых им стран. Европейский регион с населением в 870 млн. человек простирается от Гренландии на севере и Средиземного моря на юге до тихоокеанских берегов Российской Федерации. Поэтому

впрограмме Европейского региона ВОЗ акцент ставится как на проблемах, характерных для индустриального и постиндустриального общества, так и на проблемах, находящихся

впроцессе становления демократии стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР.

Вцелях как можно более полного предоставления достоверной информации и надлежащего ориентирования по вопросам здоровья и его охраны, ВОЗ обеспечивает широкое международное распространение своих публикаций и поощряет их перевод и адаптацию. Содействуя укреплению и охране здоровья, профилактике болезней и борьбе с ними, книги и другие публикации ВОЗ содействуют решению важнейшей задачи Организации – достижению всеми людьми как можно более высокого уровня здоровья.

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста

Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза

Дизайн обложки: Sven Lund

Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро Копенгаген

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста

Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза

Kim Fleischer Michaelsen, Lawrence Weaver,

Francesco Branca и Aileen Robertson

Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 87

ISBN 92 890 4340 7

ISSN 0258-4972

Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку либо перевод публикации частично или полностью. Заявления и запросы следует направлять в Бюро публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ по адресу: Scherfigsvej 8, DK-2100CopenhagenØ, Denmark.Бюро охотно предоставит последнюю информацию окаких-либоизменениях в тексте, о планах новых изданий, а также об уже имеющихся перепечатках и переводах.

© Всемирная организация здравоохранения, 2001 г.

Обновленное переиздание, 2003 г.

На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются, с сохранением за ней всех прав, положения Протокола 2 Всемирной конвенции по охране авторских прав.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приведенные в ней материалы не отражают мнение Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либостраны, территории, города либо района и их органов власти либо взгляды о делимитации их границ. Названия стран или территорий, используемые в настоящей публикации, соответствуют названиям, известным в период подготовки издания данной книги на языке оригинала.

Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей не означает,что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их или отдаст им предпочтение перед другими компаниями или изготовителями, не упомянутыми в тексте. За исключением ошибок и пропусков, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

За взгляды, выраженные в этой публикации, несут ответственность только авторы; эти взгляды необязательно представляют решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

ОТПЕчАТАНО ВДАНИИ

INTRODUCTION
Содержание
Предисловие ………………………………………………………………………………	ix
Выражение признательности …………………………………………………	xii
Рекомендации ………………………………………………………………………….	xiv
Введение ……………………………………………………………………………………	1
Для чего нужно настоящее издание и кому оно
предназначено? ………………………………………………………………..	1
Некоторые определяющие факторы здоровья в Европе …	3
Содержание данной книги …………………………………………………..	5
Используемая терминология ………………………………………………	7
Адаптация к местным условиям и осуществление
данных методических рекомендаций ……………………………..	7
Литература …………………………………………………………………………..	9
1. Здоровье, состояние питания, принципы и методы
кормления детей ……………………………………………………………	11
Болезни кишечно-пищеварительноготракта детей
раннего возраст ………………………………………………………………	11
Принципы и методы кормления и связанные
с кормлением рекомендации ………………………………………….	32
Литература …………………………………………………………………………	43
2. Рекомендуемые величины потребления пищевых
веществ ………………………………………………………………………….	47
Введение …………………………………………………………………………….	47
Рекомендации выводятся на основании потребностей ……	48
Номенклатура рекомендуемых величин потребления
пищевых веществ ………………………………………………………….	51
Литература …………………………………………………………………………	53
3. Энергия и макронутриенты ………………………………………………	55
Энергия ……………………………………………………………………………….	55
Энергетическая плотность ………………………………………………..	63
Белок …………………………………………………………………………………..	67

Жир ……………………………………………………………………………..

74

vi
	Углеводы…………………………………………………………………………….	78
	Литература …………………………………………………………………………	83
4.	Витамины ………………………………………………………………………….	87
	Витамин А …………………………………………………………………………..	87
	Витамины группы В …………………………………………………………..	92
	Витамин С …………………………………………………………………………..	94
	Витамин D …………………………………………………………………………..	95
	Литература …………………………………………………………………………	99
	Приложение …………………………………………………………………….	101
5.	Минералы помимо железа ……………………………………………..	105
	Йод…………………………………………………………………………………….	105
	Цинк ………………………………………………………………………………….	112
	Кальций …………………………………………………………………………….	115
	Натрий ………………………………………………………………………………	117
	Литература ……………………………………………………………………….	119
	Приложение ……………………………………………………………………..	122
6.	Борьба с недостаточностью железа ……………………………..	125
	Введение …………………………………………………………………………..	126
	Физиология и патофизиология железа …………………………..	130
	Симптомы и последствия недостаточности железа ……..	139
	Пища для прикорма и борьба с недостаточностью
	железа …………………………………………………………………………..	142
	Другие меры вмешательства для борьбы с
	недостаточностью железа …………………………………………..	147
	Литература ……………………………………………………………………….	153
7.	Грудное вскармливание и его альтернативы ………………..	157
	О важности грудного вскармливания …………………………….	157
	Выгоды от грудного вскармливания с точки зрения
	питания ………………………………………………………………………….	158
	Выгоды от грудного вскармливания, не связанные
	с питанием……………………………………………………………………..	165
	Важность питания матери ……………………………………………….	173
	Практические аспекты грудного вскармливания………….	176
	Как увеличить продолжительность и
	распространенность грудного вскармливания …………..	183
	Противопоказания к грудному вскармливанию …………….	191
	Альтернативы грудному вскармливанию ……………………..	196
	Литература ……………………………………………………………………….	203

	vii
8. Введение прикорма …………………………………………………………	211
Что такое введение прикорма? ……………………………………….	212
Физиологическое развитие и созревание ……………………….	213
Для чего нужна пища для прикорма? ………………………………	218
Когда следует вводить прикорм?…………………………………….	219
Состав продуктов для прикорма ……………………………………..	223
Практические рекомендации в отношении введения
прикорма ……………………………………………………………………….	227
Какую пищу лучше всего готовить для грудных детей? ….	232
Некоторые практические рекомендации в отношении
приготовления пищи …………………………………………………….	247
Литература ……………………………………………………………………….	249
9. Практика ухода за детьми ………………………………………………	253
Введение …………………………………………………………………………..	253
Инициатива ЮНИСЕФ по уходу за детьми и питанию
ребенка ………………………………………………………………………….	254
Факторы, влияющие на способность лиц,
осуществляющих уход за ребенком, выполнять
правильные действия по кормлению …………………………..	257
Забота о девочках и женщинах и ее последствия ………….	258
Кормление детей раннего возраста ………………………………..	260
Психологическая помощь………………………………………………..	266
Ресурсы, необходимые для ухода за детьми …………………..	267
Литература ……………………………………………………………………….	275
10.Оценка физического развития ………………………………………..	279
Введение …………………………………………………………………………..	279
Как измерять физическое развитие и пользоваться
картами физического развития …………………………………..	280
Базисные группы населения ……………………………………………	283
Интерпретация измерений достигнутого
уровня физического развития ……………………………………..	285
Наверстывание отставания в физическом развитии …….	288
Литература ……………………………………………………………………….	289
11. Гигиена ротовой полости …………………………………………………	291
Распространенность кариеса зубов …………………………………	291
Как возникает кариес ………………………………………………………	292
Зависимость между рационом питания и кариесом
зубов……………………………………………………………………. 294
Профилактика кариеса зубов………………………………………….	296
Литература ……………………………………………………………………….	298

viii
12. Безопасность пищевых продуктов ……………………………….	301
Введение ………………………………………………………………………….	301
Микробиологическое заражение…………………………………….	302
Химическое загрязнение …………………………………………………	308
Литература ……………………………………………………………………….	313
Приложение 1. Международный свод правил сбыта
заменителей грудного молока и последующие
резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения,
имеющие отношение к данному вопросу ……………………….	317
Приложение 2. Предупреждение передачи вируса
иммунодефицита человека от матери к ребенку ………….	359

Приложение 3. Кормление грудных детей в методике “Комплексного ведения болезней детского возраста” … 363

Питание, адекватное потребностям и возможностям усвоения, является непременным условием для обеспечения здоровья и правильного развития детей, особенно первых 2-х лет жизни в силу их интенсивного роста и наибольшей уязвимости в этом периоде жизни.

Нарушения здоровья детей в раннем возрасте, связанные с неадекватным питанием, приводят к росту респираторных и диарейных заболеваний, которые являются ведущими причинами младенческой и детской смертности в Республике Казахстан, а также обусловливают отставание в физическом и умственном развитии детей, не восполняемого в последующие годы жизни.

Следовательно, неадекватное питание детей, ограничивает потенциальные возможности общества. Поэтому улучшение питания, прежде всего, детей первых двух лет жизни, является первоочередной задачей службы здравоохранения и рассматривается в качестве неотъемлемой составной части социально-экономического развития страны в целом.

Современный уровень знаний однозначно свидетельствует о том, что единственно правильным методом питания детей первых шести месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание и его продолжение в течение двух лет при обязательном своевременном введении прикорма после 6-месячного возраста. Любое другое питание не соответствует физиологии развития и функционирования организма младенцев.

Грудное молоко и предшествующее ему молозиво идеально соответствуют особенностям пищеварения и обмена веществ в организме младенца, что обеспечивается постоянным изменениям состава грудного молока, соответственно меняющимся потребностям ребенка. Следовательно, грудное молоко и предшествующее ему молозиво обеспечивают адаптацию младенцев к условиям окружающей среды и их успешный переход к независимой жизни.

Грудное молоко нельзя рассматривать как исключительно нутриентное и энергетическое обеспечение. Оно несет в себе широкий комплекс регулирующих и информационных носителей – гормонов, биологически активных веществ, стимуляторов дифференцировки отдельных органов и систем, факторов иммунологической защиты и толерантности и т.д.

Доказано, что смертность младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, в 10-15 раз выше, чем у детей, вскармливаемых грудью. Вероятность кишечных инфекций у детей, получающих заменители грудного молока, даже в экономически развитых странах в 5 раз выше, а летальный исход при пневмонии в 4 раза выше, чем у детей на грудном вскармливании. Дети, вскармливаемые смесями, нуждаются в больничном лечении в 5 раз чаще, чем на грудном вскармливании.

Результаты тестов на интеллектуальное развитие у детей, находящихся на грудном вскармливании, как минимум на 3 пункта выше, чем у тех детей, которые не получали грудное молоко. Такие результаты впервые обнаружены у 6-месячных детей, но они сохраняются, по крайней мере, до 15 лет.

Однако, несмотря на уникальный состав, грудное молоко после 6-ти месяцев не может полностью удовлетворить возрастающие энергетические и питательные потребности младенцев. С этого периода в состав пищи должны входить и другие компоненты питания. Но даже на этом этапе развития детей, грудное молоко продолжает оставаться важным источником энергии и питательных веществ, также как и защиты от инфекций и других заболеваний.

В питании детей первых двух лет жизни необходимо выделить следующие периоды:

• 0 до 6 месяцев: «исключительно грудное вскармливание» 8-10 раз в сутки

• 6 – 12 месяцев: «грудное вскармливание по требованию ребенка по меньшей мере 6 раз в сутки и 3 прикорма»

• 1-2 года « три основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) с семейного стола и 2 промежуточных кормления (второй завтрак и полдник) при продолжении грудного вскармливания»

0 до 6 месяцев: «исключительно грудное вскармливание» днем и ночью по требованию ребенка так часто и долго как он хочет.

Сразу после рождения новорожденному младенцу необходимо создать оптимальные условия внешней среды, способствующие его готовности к самостоятельному началу грудного вскармливания, что наиболее часто происходит в течение первых 30 минут его внеутробной жизни. В последующем грудное вскармливание проводится по требованию ребенка днем и ночью, не менее 8-10 раз в течение суток. Ночные кормления способствуют лучшей выработке молока, так как наибольший выброс основного лактогенного гормона пролактина происходит ночью.

В течение первых 6 месяцев грудное молоко является единственной пищей и питьем для ребенка, и нет необходимости добавлять какую–либо другую пищу или жидкости, включая кипяченую воду. Даже в условиях жаркого климата при исключительно грудном вскармливании, дети могут поддерживать достаточную гидратацию, не получая никакой дополнительной жидкости. Следовательно, в первые 6 месяцев ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, что подразумевает кормление только грудным молоком, без дополнительного введения любых жидкостей и пищи, за исключением медицинских показаний.

Следует пояснить, что «6 месяцев» означает конец первых шести месяцев жизни грудного ребенка, т.е. когда ребенку исполняется 26 недель, а не начало шестого месяца жизни (21-22 недели).

Каждая женщина (даже мать близнецов) должна знать и быть уверенной, что она может дать своему ребенку достаточно молока, так как с увеличением потребности ребенка, возрастает необходимость в более частых и все продолжительных кормлениях грудью. Частые кормления стимулируют выработку молока у матери и его количество может увеличиться в считанные дни, и даже часы.

Грудное молоко всегда качественное и полноценное питание для ребенка, соответствующее зрелости его пищеварительного тракта. На состав грудного молока существенно не влияет качество питания матери. Но питание кормящей матери должно быть полноценным, иначе пострадает организм самой женщины.

Матери нередко неверно истолковывают паузы в сосании как знак того, что ребенок прекратил кормление, тогда как на самом деле это означает, что молоко продолжает течь в рот младенца и кормление проходит хорошо. Грудные дети, как правило, непрерывно не сосут. Кормление «под руководством ребенка», при котором малыш периодически произвольно откидывается от груди, если он удовлетворен и сам решает больше не брать грудь, когда ему через несколько минут ее предлагают, обеспечивает наилучшую выработку молока.

Преждевременное отнятие ребенка от груди может уменьшить количество съеденного молока, ребенок остается голодным, что заставляет матерей сомневаться в достаточности выработки у них молока. Если ребенку дать возможность высосать первую грудь до того, как предлагать другую, это гарантирует получение ребенком оптимальных количеств высококалорийного молока, так как концентрация жиров в молоке в конце кормления в 4-5 раз выше, чем в начале. Считается, что высокое содержание жиров к концу кормления действует как регулятор насыщения, поскольку молоко к концу кормления является наиболее энергетически ценным.

В первых порциях грудного молока отмечается высокое содержание лактозы, являющейся специфическим продуктом питания в младенчестве, поскольку энзим, расщепляющий лактозу (лактаза) обнаружен только у детенышей млекопитающих. Если мать не дает возможность ребенку высосать полностью первую грудь, и вместо этого меняет ее на другую после непродолжительного сосания, ребенок может получать питание с завышенным содержанием лактозы. Избыток лактозы сбраживается кишечными бактериями, приводя к чрезвычайно кислому стулу и к различным повреждениям щетинок кишечника. У ребенка возникает боль в животе, частый пенистый жидкий стул, он беспокоен, раздражителен.

Посоветуйте матери продолжить грудное вскармливание и дать возможность ребенку «закончить» первую грудь, прежде чем предложить вторую, если ребенок не насытился.

Частота и полнота отсасывания молока – это важные локальные сигналы регулирования выработки молока, действующие независимо от системных гормонов, таких, как пролактин. Для поддержания устойчивой выработки молока необходимо способствовать его регулярному отсасыванию младенцем из груди, при этом должна сохраняться продолжительность кормления грудью.

Дата добавления: 2015-02-13; просмотров: 402;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

В помощь врачу

Нэнси Бате1, Кэтлин Кобб2, Джоанна Двайер3, Лаура Грэни4, Вильям Хейрд5, Кэрил Ричард6

1 Baylor, Хьюстон, штат Техас, США

2 Центр по контролю и профилактике заболеваний, Олд Сэйбрук, штат Коннектикут, США

3 Школа нутрициологии и диетологической политики Friedman, университет Тафте, Бостон, Массачусетс, США

4 WIC, Шебойган, Висконсин, США

8 Медицинский колледж Baylor, Хьюстон, штат Техас, США

6 Школа здоровья и реабилитационных наук университета Индианы, Индианаполис, США

Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy — Расти здоровым с первых дней)

ДИЕТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ АМЕРИКАНЦЕВ (DIETARY GUIDELINES FOR AMERICANS) СОДЕРЖАТ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ И ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ, НО НЕ РАССМАТРИВАЮТ ОСОБЕННОСТИ ДИЕТЫ И ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА (ДО 2 ЛЕТ). ОДНАКО РОДИТЕЛЯМ И ВОСПИТАТЕЛЯМ ТРЕБУЮТСЯ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО РОСТА И СОЗДАНИЯ ОСНОВ ДЛЯ ВЫРАБОТКИ НАВЫКОВ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ, КОТОРЫЕ, ПОМИМО ДРУГИХ ПРЕИМУЩЕСТВ, МОГУТ ПОМОЧЬ ПРЕДОТВРАТИТЬ РАЗВИТИЕ ОЖИРЕНИЯ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК В ДЕТСТВЕ, ТАК И В ДАЛЬНЕЙШЕМ. ЦЕЛЬ ДАННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА — ПРЕДОСТАВИТЬ РОДИТЕЛЯМ И ВОСПИТАТЕЛЯМ ПРАКТИЧЕСКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ГЮ ДАННОМУ ВОПРОСУ. ОНИ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ ДОПОЛНЕНИЯ И РАСШИРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ, РАЗРАБОТАННЫХ ДРУГИМИ ГРУППАМИ ЭКСПЕРТОВ И ОРГАНИЗАЦИЯМИ. В ДАННОЙ СТАТЬЕ ПРИВОДИТСЯ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЛАГАЕМЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ. МЕТОДОЛОГИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОЛНЫЙ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ, ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ПРИ РАЗРАБОТКЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ, ОПИСАНЫ В ДРУГОМ ДОКУМЕНТЕ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ПИТАНИЕ,

В Рекомендациях по питанию детей грудного и раннего возраста рассматриваются основные вопросы в отношении прикорма, волнующие родителей и воспитателей: «Когда моему ребёнку можно начинать вводить прикорм? Чем мне кормить ребёнка? Как мне кормить ребёнка?». Выводы, полученные при разработке Рекомендаций по питанию детей грудного и раннего возраста, в обобщённой форме представлены в табл. 1.

Решение Экспертного совета сосредоточиться на вопросах, относящихся к прикорму, отражает понимание того, что женское молоко обеспечивает большинству грудных детей в первые 6 мес их жизни достаточное количество пищевых веществ и ряд других преимуществ и благодаря этому, несомненно, является оптимальным вариантом кормления грудного ребёнка в этот период.

Контактная информация:

Karyl Richard, PhD, RD, FADA, Professor of Nutrition and Dietetics, Indiana University School of Health and Rehabilitation Sciences Адрес: Ball Hall 112,1226 West Michigan St., Indianapolis, IN 46202-5180.

E-mail: KricKard@lupui.edu Статья предоставлена компанией Gerber 07.11.2006 г.

N. Butte1, K. Cobb2, J. Dwyer3, L. Graney4, W. Heird6,

C. Richard6

1 Baylor, Houston, Texas, USA

2 Center for Disease Control and Prevention, Old Saybrook, Connecticut, USA

‘ Friedman School of Nutrition Science and Policy, Tufts University, Boston, Massachusetts, USA

4 WIC, Sheboygan, Wisconsin, USA

5 Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA

“ School of Health and Rehabilitation Sciences, Indiana University, Indianapolis, USA

Feeding Guidelines for Infants and Toddlers (Start Healthy program)

THE DIETARY GUIDELINES FOR AMERICANS CONTAINS RECOMMENDATIONS ON DIETS AND HEALTHY LIFESTYLES BUT IT DOES NOT DEAL WITH SPECIFICITIES OF THE DIET AND FEEDING BREAST AND SMALL INFANTS (TO 2 YEARS). HOWEVER, PARENTS AND CAR E-GIVERS NEED PRACTICAL RECOMMENDATIONS ON FEEDING INFANTS AND TODDLERS THAT ARE NECESSARY TO ENSURE A NORMAL GROWTH AND TO CREATE THE BASIS FOR FORMING HEALTHY FOOD HABITS, WHICH APART FROM OTHER BENEFITS MIGHT HELP PREVENT THE DEVELOPMENT OF OBESITY AND OTHER DISEASES IN BOTH CHILDHOOD AND ADULTHOOD. THE FEEDING GUIDELINES FOR INFANTS AND TODDLERS IS AIMED AT PROVIDING PARENTS AND CAR E-GIVERS WITH PRACTICAL INFORMATION ON FEEDING BREAST AND SMALL INFANTS. IT IS INTENDED FOR ADDING AND BROADENING RECOMMENDATIONS WORKED OUT BY OTH ER EXPERT GROUPS AND ORGANIZATIONS. THE ARTICLE PROVIDES ASUB-STANTIATION OF THE GUIDELINES. THE METHODOLOGY RESULTS AND A COMPLETE REFERENCE LIST USED TO WORK OUT THE RECOMMENDATIONS ARE PRESENTED IN ANOTHER DOCUMENT.

KEYWORDS: INFANTS, NUTRITION.

Таблица 1. Вопросы для рассмотрения и заключения, обеспечивающие научное обоснование Рекомендаций по питанию детей грудного и младшего возраста (программа Start Healthy)

Вопросы для рассмотрения Заключения (а)

1. (а) Когда желудочно-кишечный тракт грудного ребёнка становится способен переварить прикорм? Желудочно-кишечный тракт нормально развивающегося здорового грудного ребёнка оказывается достаточно зрелым для переваривания прикорма к возрасту 3-4 мес. Ко времени, когда большинство пищевых веществ в диете ребёнка будут поступать с обычными продуктами, физиологические возможности пищеварительной системы грудного ребёнка будут почти соответствовать возможностям организма взрослого человека.

(Ь) Когда почки ребёнка развиваются до степени, обеспечивающей возможность введения прикорма? Несмотря на некоторую степень незрелости почек, у большинства детей поддержание баланса жидкости не вызывает проблем даже при довольно значительной (более 33 мОсм/л) нагрузке пищи растворёнными пищевыми веществами. Однако при острых заболеваниях, которые могут сопровождаться ограничением приёма жидкости и значительными её потерями (например, при лихорадке, диарее, рвоте, повышении температуры окружающей среды), диеты с высоким содержанием растворённых пищевых веществ могут быстрее вести к дегидратации.

(с) Когда глотательные навыки, грубые и тонкие двигательные навыки развиваются в достаточной степени для введения прикорма? Скорость развития для введения прикорма у грудных детей значительно различается. В большинстве случаев навыки развития, необходимые для начала введения прикорма, появляются в возрасте 4-6 мес.

(с!) Когда для обеспечения пищевыми веществами необходимо вводить прикорм? Для большинства грудных детей женское молоко и/или молочные смеси, обогащённые железом, обеспечивают организм ребёнка пищевыми веществами до возраста около 6 мес после рождения и в значительной (хотя и различной) степени впоследствии.

(е) Когда родители должны предлагать ребёнку более разнообразную диету? Предложение различных по консистенции и вкусу видов пищи в первые 2 года жизни ребёнка может стимулировать его к принятию большего количества вкусовых веществ и видов пищи в более старшем детском возрасте и повысить вероятность его заинтересованности в приёме новых видов пищи. При исключительно естественном вскармливании ребёнок с самого начала сталкивается с большим разнообразием вкусовых оттенков, что свидетельствует о том, насколько важно с самого раннего возраста обеспечить разнообразие диеты.

(1} Когда можно начинать вводить в диету густую пищу? Готовность и способность принять различные виды густой пищи связаны со стадией развития организма ребёнка и имевшегося у него ранее опыта питания пищей с определённой плотностью. Грудные дети обучаются принимать пищу различной плотности, если им предлагают такую пищу на соответствующих стадиях развития. Постепенное введение густой пищи в период обучения жеванию (с момента начала внедрения прикорма до возраста 10 мес) может уменьшить риск отказа от приёма некоторых видов густой пищи, отказа пережевывать пищу, развития рвоты. Доказательная информация по определённым способам введения густой пищи ограниченна. Эксперты рекомендуют постепенное введение.

2. (а) Какова потребность детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах? Справочные диетические нормы (Dietary Reference Intakes — DRIs) содержат рекомендации по приёму пищевых веществ для здоровых лиц и групп лиц, в том числе грудного и раннего возраста. Однако это только усреднённые показатели. Важно контролировать процесс роста и развития ребёнка.

(Ь) Какие пищевые вещества следует включать в состав прикорма? После 6 мес большинству детей, находящихся на естественном вскармливании, необходим прикорм с определёнными в DRI показателями калорийности и содержанием марганца, железа, фтора, витамина D, витамина В6, ниацина, цинка, витамина Е, магния, фосфора, биотина, тиамина. Калорийность и состав пищевых веществ, обеспечиваемые прикормом, будут различными, в зависимости от потребления женского молока или молочных смесей. Хотя молочные смеси, обогащённые железом, содержат рекомендуемое для детей до 1 года количество калорий и пищевых веществ, в зависимости от объёма потребляемых смесей всем грудным детям потребуется прикорм, чтобы обеспечить их привыкание к пище с различными вкусом и плотностью, а также для обучения навыкам самостоятельного питания.

(с) Каковы доказательные данные о необходимости включения в диету детей грудного и младшего возраста определённых пищевых веществ? Данные национальной программы по мониторингу биохимических показателей питания детей грудного и младшего возраста в США свидетельствуют о необходимости уделять дополнительное внимание содержанию железа. Его дефицит чаще всего встречается у детей младше 2 лет. Прикорм, в частности мясо и злаковые продукты, обогащённые железом, обеспечивает поступление в организм ребёнка значительного количества железа и позволяет предотвратить развитие его дефицита. Поскольку недавно была выявлена связь между развитием у детей с более темной кожей, находящихся на естественном вскармливании, а также у других детей, которые мало находились на солнце, рахита на фоне дефицита витамина D, детям на естественном и искусственном вскармливании, получающим меньше 500 мл молочных смесей, рекомендуется дополнительно вводить по 200 МЕ витамина D в день. При замене женского молока или молочных смесей на коровье молоко может потребоваться дополнительный приём незаменимых жирных кислот.

Вопросы для рассмотрения Заключения (а)

(с!) Каких продуктов следует избегать, чтобы уменьшить риск развития пищевой аллергии? При наличии в семейном анамнезе грудного ребёнка данных о выраженной пищевой аллергии необходимо как можно дольше проводить естественное вскармливание и до 6 мес не назначать прикорм. Введение основных пищевых аллергенов (например, яиц, молока, пшеницы, сои, арахиса, древесных орехов, рыбы, ракообразных) следует проводить как можно позже и ни в коем случае не на первом году жизни. Пищевые продукты, вызывающие постоянную сенсибилизацию (арахис, древесный орех, рыба, ракообразные), не следует вводить до ещё более старшего возраста. Следует проконсультироваться с врачом в отношении применения гипоаллергенных молочных смесей, продолжительности применения смесей, а также относительно других ограничений диеты. Данных о том, что детям из группы риска с точки зрения развития аллергии требуется ограничение или отказ от каких-либо пищевых продуктов, не выявлено. Однако родителям рекомендуется вводить каждый новый вид пищи с некоторым интервалом, контролируя развитие нежелательных реакций. Исследований оптимальных интервалов между введением различных видов пищи не проводилось. Рекомендуются интервалы от 2 дней до недели. Представляется целесообразным обеспечивать интервал 2-4 дня (например, вводя два или три новых вида пищи в неделю).

(е) Каково значение физической активности у детей грудного и младшего возраста? Хотя доказательных данных о связи физической активности детей грудного и младшего возраста с уровнем физической активности или состоянием здоровья в более старшем возрасте нет, соответствующий возрасту уровень физической активности в безопасных и соответствующих задачам физического воспитания условиях может способствовать общему физическому развитию, выработке двигательных навыков и приобретению здоровых привычек в отношении физической активности. Родители и воспитатели должны создавать благоприятные условия для физической активности и развития двигательных навыков ребёнка в возможно более раннем возрасте. Двигательные навыки, как и когнитивные, развиваются, если грудной ребёнок находится в стимулирующих к этому условиях. Ранее детство — ключевой период жизни для развития физической активности, поскольку в этот период закладываются фундаментальные двигательные навыки (например, ходьбы, бега, прыжков). Если ребёнка стимулируют к физической активности, эти навыки могут развиваться и далее, с формированием сложных координированных движений. Родители и воспитатели не должны чрезмерно ограничивать подвижность грудного ребёнка, должны обеспечивать чередование периодов пассивного отдыха и активных движений и сознательно стремиться включить физическую активность в распорядок дня ребёнка. Просмотр телевизора детьми до 2 лет нежелателен.

3. (а) Как родители могут привить детям навыки здорового питания? Задачу выработки навыков здорового питания родители и ребёнок должны решать совместно. Родители обеспечивают адекватные и соответствующие задачам воспитания условия для приёма пищи, а также здоровую пищу. Ребёнок решает, будет ли он есть и какое количество пищи. Ответственное отношение родителей — ключевой элемент обеспечения здорового питания. В это понятие входят: » выявление степени развития ребёнка с точки зрения питания; • соотнесение потребности ребёнка в помощи со стимулированием его к самостоятельному кормлению; • обеспечение ребёнку возможности начинать процесс кормления и управлять им; • своевременная и адекватная реакция на появление сигналов голода и насыщения.

(Ь) Каким образом дети грудного и младшего возраста выражают чувства голода и насыщения? Как должны реагировать на это родители? Для грудных детей сигналами о том, что они испытывают голод, могут быть плач, активные движения конечностями, открывание рта, смещение вперед при кормлении с ложки, глотательные движения, попытки тянуться за ложкой. Желание продолжить кормление выражается улыбкой, гулением и/или фиксацией взора на кормящем человеке. Голодные дети младшего возраста могут указывать на продукты или напитки, просить дать продукты или напитки, самостоятельно брать продукты. Сигналами насыщения для грудных детей могут быть засыпание, появление возбуждения во время кормления, замедление скорости приёма пищи, прекращение сосательных движений, прекращение или отказ от сосания груди, нежелание есть с ложки, отталкивание ложки, закрывание рта при поднесении к нему ложки. Дети младшего возраста могут замедлять скорость приёма пищи, отвлекаться во время приёма пищи, играть с пищей, бросать продукты, пытаться встать из-за стола или со стула, не есть предложенную пищу. Чтобы избежать недоедания или перекармливания, родители и воспитатели должны наблюдать за сигналами чувств голода и насыщения, подаваемыми здоровым ребёнком грудного или младшего возраста. Плач часто, но отнюдь не всегда, служит сигналом о том, что ребёнок голоден. Родители должны уметь определить, голоден ребёнок или ощущает дискомфорт.

(с) Каким образом родители или воспитатели должны давать первый прикорм? Практические аспекты введения первого прикорма в рамках контролируемых исследований не изучались. Степень принятия грудными детьми злаковых увеличивается, если смешивать их с женским молоком. Кроме того, у детей грудного и младшего возраста усвоение новых продуктов улучшается при последующих приёмах. Как и при всех других взаимоотношениях в процессе кормления, родителям необходимо следить за словесными и невербальными сигналами ребёнка относительно принятия пищи и соответствующим образом реагировать на них.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1

Вопросы для рассмотрения Заключения (а)

(с)) Насколько быстро и в каком порядке следует вводить прикорм? Данных о преимуществах какой-либо последовательности или временного режима введения прикорма не выявлено. Однако обычно рекомендуется давать первую густую пищу в монокомпонентном виде и предлагать продукты по очереди с интервалом в 2-7 дней. Порядок введения прикорма не имеет большого значения, за исключением необходимости введения с прикормом определённых пищевых веществ. Многие из этих пищевых веществ содержатся в мясе и злаковых продуктах для детского питания. Комбинированные продукты можно назначать детям старшего грудного возраста, удостоверившись в переносимости их отдельных компонентов.

(е) Какое количество пищи следует давать детям грудного и младшего возраста на один приём? Дети во многих случаях едят часто и понемногу, несколько раз в день перекусывая: обычно им обеспечивают три полноценных приёма пищи и два-три перекуса, соответствующих принципам здорового питания. Следует учитывать индивидуальные различия детей грудного и младшего возраста, обеспечивая в диете достаточное количество пищевых веществ и избегая избыточной калорийности пищи.

(1} Каким образом родители и опекуны могут помочь детям разнообразить питание? Предложение большего количества видов пищи с разными вкусами в первые 2 года жизни ребёнка может стимулировать его к принятию большего количества видов пищи в более старшем детском возрасте и повысить вероятность его заинтересованности в приёме новых видов пищи. Обычно требуется давать определённые пищевые продукты повторно. В исследованиях показано, что для принятия какого-либо продукта может потребоваться предложить его 10-15 раз.

(¿) Каким образом описываются привередливость в пище и отказ от всех видов пищи, кроме нескольких строго определённых? Каким образом родители и воспитатели могут помочь детям при привередливости в пище и при отказе от большинства видов пищи? Научного определения привередливости в пище не существует. Однако родители обычно хорошо чувствуют привередливость ребёнка в пище. Она проявляется в форме согласия принимать только несколько определённых продуктов, отказом от попыток пробовать новые продукты, полным отказом от некоторых видов продуктов, чётким проявлением пищевых предпочтений, в том числе предпочтений в области метода приготовления и подачи. В исследованиях показано, что периодически возникающая привередливость в пище не сопровождается изменениями потребления пищевых веществ, роста или веса. Влияние на здоровье и на скорость роста ребёнка ситуаций, когда он в течение длительного времени соглашается принимать только один или несколько строго определённых видов пищи, неизвестно. Поскольку эффективных методов воздействия на привередливость в пище выявлено не было, применяют ряд общих рекомендаций по кормлению: • проявлять выдержку; периодически возникающая привередливость в пище может оказаться этапом нормального развития; • обеспечить большое количество разнообразных сочетаний новых и знакомых продуктов и позволить ребёнку младшего возраста выбирать из них; • вновь и вновь давать ребёнку определённые продукты, чтобы он к ним привык; • если ребёнок отказывается от определённого продукта, уберите его и вновь предложите позднее; не следует заставлять детей младшего возраста есть или быстро заканчивать приём пищи; • задача родителей — обеспечить ребёнку разнообразие продуктов и дать возможность выбора видов и количества принимаемой пищи; • поскольку привередливость в пище и отказ от всех видов пищи, кроме нескольких строго определённых, может привести к нарушению роста и недостаточному поступлению пищевых веществ, у таких детей следует контролировать процесс роста и характер питания; • если отказ от всех видов пищи, кроме нескольких строго определённых, сохраняется, контроль роста следует проводить более часто.

(И) Каким образом родители и воспитатели могут выработать у детей самостоятельность в питании? Чтобы помочь ребёнку развить самостоятельность в питании, родителям и опекунам может понадобиться не давать словесные команды, а показать ребёнку правильные навыки питания. Чтобы правильно прививать ребёнку эти навыки, родители должны знать возрастные особенности развития навыков питания. Следует помнить о том, что в разных семьях по-разному подходят к вопросу стимулирования самостоятельности в питании в связи с культурными отличиями. Такие различия вполне допустимы, если они не сказываются на развитии ребёнка.

(¡) Каким образом родители и воспитатели могут обеспечить безопасность питания? Все продукты должны быть безопасными и соответствующими уровню развития ребёнка. Предоставление рекомендаций родителям и воспитателям в области безопасного кормления даёт им необходимую информацию, что позволяет снизить риск развития заболеваний, связанных с питанием, опасность подавиться пищей, отравления свинцом, проглатывания непищевых продуктов, приёма больших количеств нитратов, нитритов, метилртути. При использовании молочных смесей следует тщательно соблюдать инструкции изготовителя и условия хранения, указанные на упаковке. При сборе и хранении женского молока следует обеспечивать соблюдение санитарных правил и предотвращать его загрязнение. При искусственном вскармливании риск инфицирования ребёнка пищевыми бактериями повышен, особенно при хранении бутылочек в течение нескольких часов при комнатной температуре. После использования бутылочку необходимо промыть и продезинфицировать. Для обеспечения безопасности самостоятельно приготовленных или покупных молочных смесей необходимо соблюдать общие правила безопасного обращения с пищевыми продуктами и указания изготовителя, приведённые на упаковке продукта. Поскольку у детей грудного и младшего возраста повышен риск подавиться пищей, для его уменьшения необходимо рассказать о соответствующих факторах риска родителям.

Если естественное вскармливание невозможно или от него решено отказаться, хорошей альтернативой являются молочные смеси, обогащённые железом. Поскольку существует большое количество рекомендаций по эффективному грудному вскармливанию и кормлению молочными смесями , мы приводим только краткие рекомендации относительно этого важного аспекта кормления детей первого года жизни.

Большинству детей старше 6 мес, получающих естественное вскармливание, требуется поступление дополнительных пищевых веществ с пищей, а некоторым прикорм требуется и в более раннем возрасте. Чтобы определить возраст начала прикорма, необходимо сопоставить физиологические возможности и уровень развития грудного ребёнка, потребности в пищевых веществах для роста и развития, а также другие особенности его развития и здоровья. В табл. 1 рассматриваются некоторые аспекты, связанные с вопросом 1 — когда следует вводить прикорм? Кроме того, следует учитывать различия по указанным аспектам, существующие у разных детей. С учётом таких различий важно следить за ростом и развитием ребёнка для оценки адекватности питания в течение первых

2 лет его жизни. С помощью молочных смесей можно обеспечить ребёнка всеми необходимыми для первого года жизни пищевыми веществами, однако невозможно познакомить его с разнообразными вкусами и консистенцией натуральных продуктов, а также обучить навыкам питания, которые одинаково важны для детей, получающих искусственное вскармливание, и детей, находящихся на естественном вскармливании.

Для обсуждения вопросов, касающихся прикорма, требуется прежде всего чётко определить само понятие «прикорм». Согласно определению Американской педиатрической академии (American Academy of Pediatrics — ААР).

прикормом называют «любые энергетически значимые продукты, которыми замещают естественное вскармливание и за счёт которых уменьшают потребление женского молока» . Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет прикорм как «любые пищевые вещества, включающие густую пищу или жидкости, кроме женского молока, назначаемые детям младшего возраста в период введения прикорма… одновременно с женским молоком назначают другие продукты или жидкости» . ВОЗ применяет для продуктов, назначаемых вместо женского молока (например, молочные смеси), термин «замещающие продукты». В настоящих Рекомендациях по кормлению детей грудного и младшего возраста «прикормом» называют любую густую пищу или жидкости, кроме женского молока или молочных смесей, которыми ребёнка кормят в первые 12 мес жизни.

В данной статье рассматриваются рекомендации, разработанные на основании серьёзных исследований, причём основное внимание уделено потребностям 6-24-месяч-ных детей в прикорме и пищевых веществах, а также диете детей в этом возрасте. Кроме того, рассмотрены рекомендации по профилактике пищевой аллергии, развитию навыков самостоятельного питания, практические рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста, а также значимость безопасности питания и физической активности.

ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ ПРИКОРМЕ

Потребности детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах определяли в соответствии со Справочными диетическими нормами (ОР1), выпущенными Советом по пищевым продуктам и питанию Института медицины/здоровья Канады ; их определение приведено в табл. 2, а обобщённое описание — в табл. 3. Поскольку

Таблица 2. Справочные диетические нормы (ОШ) — основные термины, (Источник: Постоянный комитет по научной оценке справочных диетических норм Национальной академии наук, Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины)

Рекомендуемое суточное потребление Recommended Daily Allowance — RDA Средний уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения потребностей в них почти во всех (97-98%) случаях, в зависимости от периода жизни и пола. Показатель предназначен для оценки диеты здоровых людей в целом, а не для оценки или планирования диеты отдельных групп.

Расчётные энергетические потребности Estimated Energy Requirement (EER) Количество потребляемой с пищей энергии, которое должно обеспечить уровень физической активности, соответствующий нормальному состоянию здоровья и уровню развития, а также энергетические потребности тканей растущего организма.

Допустимый диапазон распределения основных пищевых веществ Acceptable Macronutrient Distribution Range (AM DR) Диапазон потребления пищевых веществ из определённого источника, обеспечивающих снижение риска развития хронических заболеваний и достаточное поступление основных пищевых веществ.

Приемлемые максимальные уровни потребления Tolerable Upper Intake Levels (TUL) Максимальные значения средних суточных уровней потребления пищевого вещества, не представляющие риска нарушений здоровья в данной возрастной и половой группе.

Достаточное потребление Adequate Intake (Al) Рекомендуемое среднесуточное количество пищевых веществ, соответствующее клинически или экспериментально определённому количеству потребляемых в группе здоровых лиц пищевых веществ. Этот показатель применя ют в случаях, когда невозможно определить РОА; его можно использовать для планирования и оценки диеты отдельных лиц или групп лиц.

Расчётная средняя потребность Estimated Average Requirement (EAR) Значение потребления пищевого вещества, которое в соответствии с определённым показателем достаточности должно удовлетворять потребности не менее чем 50% лиц на данном этапе развития и с учётом пола; показатель выражают в виде суточного значения в течение определённого времени (для большинства пищевых веществ — не менее 1 нед). При этом проводится коррекция по биодоступности, причём этот показатель предназначен для полной оценки адекватности потребления в группах или у отдельных лиц и не должен использоваться для определения целевых показателей пищевых веществ для отдельных лиц.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1

Таблица 3. Обобщённые данные Справочных диетических норм (и источники важнейших пищевых элементов для детей грудного (0-12 мес) и раннего (1-2 года) возраста (а)

Пищевое вещество DRIs Источники пищевого вещества для детей грудного/младшего возраста (Ь)

Энергия (калории) (с) EER 0-3 мес (89Xвес ребёнка — 100) + 175 (ккал на отложение энергии) Грудной ребёнок: женское молоко или молочные смеси, обогащённые железом, при-

4-6 мес (89Xвес ребёнка — 100) + 56 (ккал на отложение энергии) корм. Ребёнок младшего возраста: ряд продуктов из всех групп пищевых продуктов, цельное молоко, другие молочные про-

7-12 мес (89Хвес ребёнка — 100) + 22 (ккал на отложение энергии) дукты, обогащённые злаковые продукты, цельные зерна, фрукты, овощи, марга-

13-35 мес (89Хвес ребёнка — 100) + 20 (ккал на отложение энергии) рин/растительное масло, мясо, заменители мяса.

Возраст

0-6 мес 7-12 мес 1-3 года

Белок

А1а 9,1 г/сут или 1,52 г/кг/сут Грудной ребёнок: женское молоко или молочные смеси, обогащённые железом; мясо.

EAR (е) 9,9 г/сут или 1,1 г/кг/сут 0,88 г/кг/сут

PDA (f) 1,5 г/кг/сут 1,10 г/кг/сут или 13 г/сут Ребёнок младшего возраста: цельное молоко и молочные продукты, мясо, заменители мяса, бобовые, яйца.

Жир (г)

Общее содержание жира Al: 31 г/сут AI: 30 г/сут AMDR1130-40% ккал Грудной ребёнок: женское молоко или молочные смеси, обогащённые железом. Ребёнок младшего возраста: цельное молоко и молочные продукты, мясо, цыплята, растительные масла, маргарины.

Омега-6 Al: 4,4 г/сут AI: 4,6 г/сут

полиненасыщенные

жирные кислоты

Линолевая кислота AI: 7 г/сут Линолевая кислота: зерновые, сафлоровое и соевое масла или пасты.

Омега-3 Al: 0,5 г/сут А.

(b) Приводится с изменениями по источникам пищевых веществ из: Duyff RL. American Dietetic Association Complete Food and Nutrition Guide, 2nd ed. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2002.

(c) Потребности грудных детей и детей младшего возраста в энергии должны обеспечивать компенсацию расхода энергии на уровне физической активности, соответствующем нормальному развитию, а также нормального роста тканей.

(d) Al = достаточное потребление.

(e) EAR = расчётная средняя потребность.

(f) RDA = рекомендуемое суточное потребление.

(g) Показатели общего содержания жира и полиненасыщенных жирных кислот основаны на данных о составе женского молока. Насыщенные, мононенасыщенные и трансжирные кислоты не относятся к основным пищевым веществам, поэтому для насыщенных жиров, цис-п-9-мононенасыщенных жиров и трансжирных кислот показателей DRI не определяли.

(h) AM DR = допустимый диапазон распределения основных пищевых веществ.

(i) В женском молоке не содержится пищевых волокон, поэтому для грудных детей 0-6 мес AI не приводится.

(j) ND = не определяли.

(k) RAE = ретиноловые эквиваленты активности.

(I) TUL = приемлемые максимальные уровни потребления.

(т) Если грудной ребёнок вообще не бывает на солнце и у него в соответствии с этим механизмом витамин D не образуется, рекомендуемый AI составляет не менее 5 мкг (200 ME) в сутки.

(п) Для показателя AI предполагается, что дети при рождении также профилактически получают витамин К в количествах, рекомендуемых Американской и Канадской коллегиями педиатров.

(о) NE = ниациновые эквиваленты.

(р) Расчёт показателя AI для более старших грудных детей и детей младшего возраста проводят на основании данных о распространённости кариеса, содержании фтора в воде, приёме фтора с пищей.

содержание пищевых веществах в женском молоке ниже, чем в молочных смесях, рекомендации в отношении необходимых видов и количества прикорма приводят на основании сравнений среднего содержания данного пищевого вещества в женском молоке и соответствующего показателя DRI для него. Количество пищевых веществ, которые необходимо обеспечить с прикормом, рассчитывали на основании разницы между показателем DRi и расчётным количеством пищевых веществ, поступающих с женским молоком. Прикорм, достаточный для удовлетворения потребности в пищевых веществах детей, получающих естественное вскармливание, также должен быть достаточен для грудных детей на искусственном вскармливании, получающих достаточное количество молочных смесей.

По результатам расчётов и анализа данных по пищевым веществам было сделано следующее основное заключение: в возрасте 6-8 мес средний объём кормления женским молоком обеспечивает организм ребёнка менее чем 50% рекомендуемого суточного потребления (Recommended Daily Allowance — RDA) железа и цинка и менее чем 50% достаточного потребления (Adequate Intake — AI) марганца, фтора, витамина D, витамина В6, ниацина, витамина Е, магния, фосфора, биотина, тиамина (табл. 4). В вопросе 2Ь в табл. 1 представлен общий список пищевых веществ, в наибольшей степени необходимых детям в возрасте 6 мес, получающим естественное вскармливание, которые необходимо обеспечивать за счёт прикорма или другими способами.

Были разработаны меню с учётом кормления женским молоком или молочными смесями, а также прикорма для

грудных детей в возрасте 6-12 мес, меню на основе цельного молока и ряда пищевых продуктов для детей 12-24 мес; анализ этих меню проводили с помощью программного обеспечения Nutrition Data System for Research, версия 4.03, разработанного Координационным центром по питанию Университета Миннесоты, Миннеаполис. При этом было показано, что у детей 6-12 мес достижения рекомендуемых показателей DRI можно обеспечить при сочетании кормления женским молоком или молочными смесями с назначением прикорма; кроме того, в составе прикорма были выделены продукты, обеспечивающие организм ребёнка необходимыми пищевыми веществами. При определении меню для детей младшего возраста наиболее сложным было обеспечить соблюдение норм DRI по железу, жирным кислотам и витамину Е. Нормы AI по пищевым волокнам обеспечить не удалось.

При разработке меню для обеих групп ещё раз стала очевидной нецелесообразность включения высококалорийных продуктов, не содержащих достаточное количество необходимых детям пищевых веществ. Рекомендации по меню включали рекомендации ААР по правильному использованию соков и цельного коровьего молока .

ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА, ИМЕЮЩИЕ ОСОБОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА

Для выявления пищевых веществ, требующих особого внимания, Совет рассмотрел клинические и биохимические данные по дефициту пищевых веществ, а также результаты анализа меню (см. вопрос 2 (с) в табл. 1). Единственным веществом, для которого в США были выявлены биохимичес-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1

В помощь врачу

Таблица 4. Расчётные величины энергии и пищевых веществ, которые необходимо получить с прикормом детям, находящимся на естественном вскармливании, в соответствии с ЕЕР (а) и АІ (Ь) или РША (с)

Обычное потребление с женским молоком в различных возрастных группах (d? е) Количество, требуемое из прикорма (DRI минус среднее), всут ДОЛЯ 0Н, которую необходимо получить из прикорма Количество, требуемое из прикорма (РШ минус среднее), всут Доля 0Р1, которую необходимо получить из прикорма

концентрация пищевых веществ в зрелом женском молоке, на литр (0 низкое потребление 376 г (387 мл) в суг среднее потребление-688 г (708 мл) всуг высокое потребление 1000 г (1030 мл) всуг низкое потребление-69 г (71 мл) всут среднее потребление 529 г (544 мл) всуг высокое потребление 929 г (1018 мл) всуг DRI США{г) 7-12 Mec(h)

возраст 6-8 мес возраст 9-11 мес возраст 6-8 мес возраст 9-11 мес

Энергия, ккал 274 486 698 41 375 709 163 25 372 49

Белок, г 10,50 4,06 7,43 10,82 0,75 5,71 10,69 9,90 2,47 25 4,19 42

Витамин А, мкг РЕ (¡) 500,00 193,50 354,00 515,00 35,50 272,00 509,00 500,00 146,00 29 228,00 46

Биотин, мкг 4,00 1,54 2,83 4,12 0,28 2,18 4,07 6,00 3,17 53 3,82 64

Фолат, мкг 85,00 32,89 60,18 87,55 6,04 46,24 86,53 80,00 19,82 25 33,76 42

Ниацин, мг 1,50 0,58 1,06 1,55 0,11 0,82 1,53 4,00 2,94 73 3,18 80

Пантотеновая кислота, мг 1,80 0,69 1,27 1,85 0,13 0,98 1,83 1,80 0,53 29 0,82 46

Рибофлавин, мг 0,35 0,13 0,25 0,36 0,02 0,19 0,36 0,40 0,15 38 0,21 52

Тиамин, мг 0,21 0,08 0,15 0,22 0,01 0,11 0,21 0,30 0,15 50 0,19 62

Витамин В6, мкг 93,00 35,99 65,84 95,79 6,60 50,59 94,67 300,00 234,16 78 249,41 83

Витамин В12, мкг 0,97 0,38 0,69 1,00 0,07 0,53 0,99 0,50 -0,19 -0,03

Витамин С, мг 40,00 15,48 28,32 41,20 2,84 21,76 40,72 50,00 21,68 43 28,24 56

Витамин 0, мкг 0,55 0,21 0,39 0,57 0,04 0,30 0,56 5,00 4,61 92 4,70 94

Витамин Е, мг 2,30 0,89 1,63 2,37 0,16 1,25 2,34 5,00 3,37 67 3,75 75

Витамин К, мкг 2,10 0,81 1,49 2,16 0,15 1,14 2,14 2,50 1,01 41 1,36 54

Кальций, мг 280,00 108,36 198,24 288,40 19,88 152,32 285,04 270,00 71,76 27 117,68 44

Хлор, мг 420,00 162,54 297,36 432,60 29,82 228,48 427,56 NA(j)

Хром, мкг 50,00 19,35 35,40 51,50 3,55 27,20 50,90 5,50 -29,90 -21,70

Медь, мг 0,25 0,09 0,18 0,26 0,02 0,14 0,25 0,22 0,04 20 0,08 38

Фтор, мкг 16,00 6,19 11,33 16,48 1,14 8,70 16,29 500,00 488,67 98 491,30 98

Йод, мкг 110,00 42,57 77,88 113,30 7,81 59,84 111,98 130,00 52,12 40 70,16 54

Железо, мг 0,30 0,12 0,21 0,31 0,02 0,16 0,31 11,00 10,79 98 10,84 99

Магний, мг 35,00 13,55 24,78 36,05 2,49 19,04 35,63 75,00 50,22 67 55,96 75

Марганец, мкг 6,00 2,32 4,25 6,18 0,43 3,26 6,11 600,00 595,75 99 596,74 99

Фосфор, мг 140,00 54,18 99,12 144,20 9,94 76,16 142,52 275,00 175,88 64 198,84 72

Калий, мг 525,00 203,17 371,70 540,75 37,28 285,60 534,45 NA

Селен, мкг 20,00 7,74 14,16 20,60 1,42 10,88 20,36 20,00 5,84 29 9,12 46

Натрий, мг 180,00 69,66 127,44 185,40 12,78 97,92 183,24 NA

Цинк, мг 1,20 0,46 0,85 1,24 0,09 0,65 1,22 3,00 2,15 72 2,35 78

Примечание:

(a) EER = Расчётные энергетические потребности.

(b) AI = достаточное потребление.

(c) RDA = Рекомендуемое суточное потребление.

(d) Обычные величины потребления с женским молоком для возрастов 6-8 мес по: ВОЗ. Прикорм детей младшего возраста в развивающихся странах (Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries): Обзор научных данных. 1998 WHO/NUT/98.1, стр. 48. Таблица 8: Потребление женского молока и энергии из женского молока в различных возрастных группах в промышленно развитых странах (Intakes of breast milk and energy from breast milk in industrialized countries by age group). Среднее значение потребления женского молока по данным всех исследований (в том числе в случаях частичного и полностью естественного вскармливания) составило 688 ± 156 г/сут. Данные 11 исследований. Количество пациентов во всех исследованиях составило 490 человек. Низкое потребление женского молока = среднее — 2 стандартных отклонения. Среднее потребление женского молока = среднее. Высокое потребление женского молока = среднее + 2 стандартных отклонения. Для пересчёта грамм женского молока в миллилитры применяли коэффициент = 1,03.

(e) Обычные величины потребления с женским молоком для возрастов 9-11 мес по: ВОЗ. Прикорм детей младшего возраста в развивающихся странах (Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries): Обзор научных данных. 1998 WHO/NUT/98.1, стр. 48. Таблица 8: Потребление женского молока и энергии из женского молока в различных возрастных группах в промышленно развитых странах (Intakes of breast mi Ik and energy from breast milk in industrialized countries by age group). Среднее значение потребления женского молока по данным всех исследований (в том числе в случаях частичного и полностью естественного вскармливания) составило 529 ± 230 г/сут. Данные 5 исследований. Количество пациентов во всех исследованиях составило 134 человека. Низкое потребление женского молока = среднее — 2 стандартных отклонения. Среднее потребление женского молока = среднее. Высокое потребление женского молока = среднее + 2 стандартных отклонения. Для пересчёта грамм женского молока в миллилитры применяли коэффициент = 1,03.

(f) Расчётные величины концентрации пищевых веществ в зрелом женском молоке: В: Прикорм детей младшего возраста (Complementary Feeding of Young Children): Обзор научных данных. ВОЗ: Женева. 1998 (WH0/NUT/98.1); таблица 22, стр. 84. Энергетическая ценность женского молока приводится по ВОЗ. Прикорм детей младшего возраста в развивающихся странах (Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries): Обзор научных данных. 1998 WHO/NUT/98.1, стр. 51, таблица 11.

(g) DRIs = Справочные диетические нормы.

(h) В отношении энергии, величины EER для грудных детей 6-8 мес (среднее EER для детей на 50 перцентили) = 649 ккал/суг. Значение EER для грудных детей 9-11 мес (среднее EER для детей на 50 перцентили) = 747 ккал/сут.

(i) RE = ретиноловые эквиваленты.

(j) NA = нет данных. Величины DRI к моменту опубликования определены не были.

кие данные по детям младше 2 лет, оказалось железо. Кроме того, было выявлено, что особое внимание следует уделить витамину D и необходимым жирным кислотам. Согласно NHANES III (1989-1994 гг.), 9% детей младше

3 лет страдают дефицитом железа, а у трети из них диагностируется анемия . Поскольку дефицит железа может приводить к когнитивным нарушениям и нарушениям моторики, некоторые из которых могут оказаться необратимыми, крайне важно проводить профилактику дефицита железа . В возрасте около 6 мес родившимся в срок детям, получающим естественное вскармливание, необходимо добавить в пищу дополнительный источник железа, чтобы удовлетворить имеющиеся у них потребности в железе. Хорошими источниками железа являются мясо, особенно красное, и обогащённые железом злаковые продукты для детского питания. Суточная потребность грудного ребёнка в железе обеспечивается примерно 30 г злаковых, особенно если в диету включены также продукты с высоким содержанием витамина С (например, фрукты), усиливающие усвоение железа из состава злаковых. При искусственном вскармливании достаточно назначить только смеси с высоким содержанием железа, которые также следует использовать для прикорма детей, получающих естественное вскармливание.

В соответствии с недавно опубликованными данными о развитии рахита у детей, получающих естественное вскармливание, но недостаточно находившихся на солнце, ААР рекомендует назначать детям при естественном вскармливании дополнительный приём витамина D по 200 МЕ/сут . Авторы Рекомендаций по питанию детей грудного и младшего возраста присоединяются к этим рекомендациям.

Как женское молоко, так и существующие молочные смеси содержат достаточное количество необходимых жирных кислот: линолевой и альфа-линоленовой кислот. Однако в коровьем молоке, особенно в обезжиренном, содержится очень небольшое количество таких жирных кислот, поэтому по данным национальных исследований выявлено, что у детей грудного и младшего возраста, получающих коровье молоко, потребление линолевой кислоты низкое . Степень корреляции этого сниженного потребления с развитием клинических проявлений дефицита этой кислоты (замедление роста, отрубевидное шелушение кожи, нарушение заживления ран, нарушение остроты зрения) неизвестна. Для обеспечения адекватного уровня потребления добавлять в диету коровье молоко следует не ранее, чем в возрасте одного года, и применять только цельное молоко. Однако если приём молока ограничивается двумя чашками в день, для обеспечения расчётных количеств линолевой и альфа-линоленовой кислот необходимо дополнительно давать ребёнку ложку масла, добавляя его в пищу в процессе приготовления или позже. Необходимое количество линолевой кислоты обеспечивают масла или пасты на основе кукурузы, сафлора, сои, однако только соевое масло или паста обеспечивают поступление достаточного количества и линолевой, и альфа-лино-леновой кислот. Хорошим источником альфа-линоленовой кислоты служит также масло канолы, однако линолевой кислоты в нем содержится меньше, чем в кукурузном, соевом и сафлоровом масле. Если приём соевого масла нежелателен, необходимое количество линолевой и альфа-линоленовой кислот можно получить, смешав 50% масла канолы и 50% сафлорового либо кукурузного масла.

В настоящее время появились опасения, что грудным детям на фоне достаточного приёма линолевой и альфа-ли-ноленовой кислот необходимо также дополнительно назначать длинно-цепочечные полиненасыщенные произ-

водные этих жирных кислот, например, арахидоновую и докозагексаеновую кислоты (особенно последнюю). Поскольку эти жирные кислоты содержатся в женском молоке, а также в молочных смесях, их потребление из этих источников следует считать достаточным до возраста приблизительно 1 год. В настоящее время неизвестно, будет ли эффективным дополнительное назначение этих длин-но-цепочечных жирных кислот детям младшего возраста. Следует рекомендовать приём продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон, например, цельных зерен, фруктов, овощей, однако неизвестно, можно ли достичь уровней А1, предусмотренных для детей 1-3 лет, во всех случаях.

Это ограничение может отражать тот факт, что показатели А1 для пищевых волокон у детей младшего возраста были получены на основании ограниченных данных.

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ И ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К КОМПОНЕНТАМ ПИЩИ

Пищевая аллергия или повышенная чувствительность — это одна из форм непереносимости пищевых продуктов, проявляющаяся симптомами, повторяющимися при каждом их приёме, и патологическими иммунологическими реакциями на пищу (табл. 1, вопрос 2(с1)) . Наиболее часто аллергические реакции развиваются на следующие продукты: яйца, коровье молоко, пшеницу, сою, арахис, орехи, рыбу, ракообразных . Грудные дети, находящиеся на естественном вскармливании, могут реагировать на белки из этих или других продуктов, поступающие в женское молоко из пищи.

При наличии в семейном анамнезе грудного ребёнка данных о выраженной пищевой аллергии (например, у детей, родители или братья или сестры которых имеют/имели выраженные аллергические реакции) необходимо как можно дольше проводить естественное вскармливание и до 6 мес не назначать прикорм. Введение в пищу основных пищевых аллергенов следует проводить как можно дольше и у детей значительно старше года. Введение продуктов, вызывающих продолжительную сенсибилизацию (арахиса, орехов, рыбы, ракообразных), следует проводить как можно позже . Кормящие матери грудных детей из группы риска должны ограничивать потребление высокоаллергенных пищевых продуктов. Можно рекомендовать использование гипоаллергенных молочных смесей, но решение о назначении соответствующих смесей и других ограничений диеты следует принимать после обсуждения с врачом. Доказательных данных об эффективности таких мер предосторожности для грудных детей, не имеющих повышенного риска развития аллергических реакций, нет.

Целиакия — это аутоиммунная энтеропатия, индуцируемая у чувствительных лиц приёмом глютенсодержащих зерновых продуктов . Таким образом, при наличии в семейном анамнезе повышенной чувствительности к глютену не следует принимать основные зерновые продукты, содержащие глютен, — пшеницу, рожь, ячмень. Овёс не содержит глютена, но в составе многих готовых овсяных продуктов содержится значительная примесь пшеницы и, следовательно, глютена.

В недавно проведённых исследованиях среди детей, родители и ближайшие родственники которых страдали сахарным диабетом 1-го типа, было показано, что введение в диету и глютенсодержащих, и не содержащих глютена злаков в возрасте младше 4 мес увеличивало риск развития аутоиммунных реакций против клеток островков поджелудочной железы. В последнем исследовании показано, что это утверждение верно также и при введении таких продуктов в возрасте старше 7 мес.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1

РАЗВИТИЕ НАВЫКОВ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ПРИЁМА ПИЩИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ

Родителям следует контролировать навыки развития своих детей и при появлении сигналов о том, что ребёнок голоден, соответствующим образом реагировать, предлагая детям безопасную и здоровую пищу. В Рекомендациях по кормлению детей грудного и младшего возраста обобщены основные этапы физического развития в первые 2 года жизни ребёнка, а также навыки питания, сигналы о том, что ребёнок голоден, а также содержится информация о видах твёрдой пищи, соответствующих каждому из этапов (табл. 5). Специалистам целесообразно применять эти рекомендации для помощи родителям и воспитателям с тем, чтобы они лучше поняли динамику развития навыков питания у детей в первые 2 года жизни (табл. 1, вопросы 1(с), 1(0, 3(Ь)).

Ответственное отношение родителей играет чрезвычайно важную роль в правильном кормлении ребёнка и формировании навыков здорового питания (табл. 1, вопрос 3(а)). Ведущее значение для накопления опыта в области питания, получаемого ребёнком раннего возраста, имеет подход родителей к этому вопросу. Рассмотренные доказательные данные описывают эти взаимоотношения как распределение ответственности между родителями и ребёнком. Родители создают условия и обеспечивают соответствующее здоровое питание, а ребёнок принимает решение о времени и количестве принимаемой пищи . Работники системы здравоохранения должны знать о возможных препятствиях для выработки таких навыков здорового питания (например, неправильное время кормления или продукты) .

При систематическом обзоре информации о способах введения прикорма было найдено только одно контролируемое исследование практических аспектов первого введения прикорма. В этом исследовании было показано, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, смешивание злаковых с женским молоком снижает частоту отказа от приёма злаковых . Популярная рекомендация вначале давать овощи, затем фрукты, а затем мясо не основана на научных доказательных данных о каких-либо преимуществах такой схемы для грудного ребёнка. Поэтому в данных Рекомендациях отмечено, что порядок введения прикорма не имеет ключевого значения, за исключением необходимости обеспечить ребёнка пищевыми веществами, поступающими с прикормом, описанными выше (табл. 1, вопросы 3(с) и 3(с1)). Совет одобряет практические предложения в отношении назначения прикорма (табл. 6).

Для облегчения выработки у ребёнка самостоятельности в питании (табл. 1, вопрос 3(И)) в обзоре доказательных данных подчеркивается значимость внимания родителей к выработке у ребёнка навыков правильного питания. Кроме того, получены доказательства того, что при этом необходимо выявлять и учитывать культурные различия в отношении представлений и ожиданий матери относительно самостоятельности ребёнка при питании . Помимо этого, в исследованиях показано, что для того чтобы помочь ребёнку развить самостоятельность в питании, родителям и воспитателям может понадобиться не только объяснять, но и демонстрировать ребёнку правильные навыки питания .

ПРИВЕРЕДЛИВОСТЬ В ПИЩЕ И ОТКАЗ ОТ ВСЕХ ВИДОВ ПИЩИ, КРОМЕ НЕСКОЛЬКИХ СТРОГО ОПРЕДЕЛЁННЫХ

Родители детей младшего возраста часто отмечают у них привередливость в пище . При систематическом обзоре не было выявлено общепризнанного и обоснованного оп-

ределения понятия привередливости в пище. Однако родители обычно хорошо чувствуют привередливость ребёнка в пище: ребёнок младшего возраста, ограничивающий количество видов принимаемой пищи, отказывающийся пробовать новые виды пищи, полностью отказывающийся от приёма некоторых продуктов или групп продуктов и проявляющий отчётливые пищевые предпочтения, в том числе к внешнему виду и приготовлению пищи. Возможны ситуации, когда ребёнок в течение длительного времени соглашается принимать только один или несколько строго определённых видов пищи (табл. 1, вопрос 3(f)). Привередливость в пище в течение ограниченного периода — достаточно распространённое явление, которое обычно не сопровождается значительным изменением общей калорийности потребляемой пищи и не влияет на скорость роста ребёнка. Влияние длительно существующей привередливости в пище или отказа от всех видов пищи в пользу только нескольких на здоровье ребёнка неизвестно. В Рекомендациях по кормлению детей грудного и младшего возраста выделены методы, которые могут облегчить родителям или воспитателям борьбу с привередливостью в пище и отказом от всех видов пищи в пользу только нескольких (табл. 1, вопрос 3(f)).

БЕЗОПАСНОСТЬ ПИТАНИЯ

В соответствии с Диетическими рекомендациями для американцев (Dietary Guidelines for Americans) в Рекомендациях по кормлению детей грудного и раннего возраста отмечается значение безопасности питания. Родители и воспитатели могут получить информацию о способах обеспечения безопасности питания детей грудного и младшего возраста (табл. 1, вопрос 3(0). К ним относятся правила хранения собранного женского молока, молочных смесей, детского питания, а также данные о продуктах, включение которых в рацион нежелательно, поскольку ими ребёнок может подавиться. Рекомендации для родителей и воспитателей относительно безопасности питания могут облегчить им понимание данной проблемы и соответственно снизить риск развития заболеваний вследствие неправильного питания, опасность подавиться пищей, а также другие риски.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Помимо вопросов энергетической ценности пищи, в рекомендациях по питанию необходимо учитывать также расходование энергии, основным компонентом которого является физическая активность. Достаточный уровень физической активности обеспечивает потребление пищи на уровне, достаточном для поступления необходимого количества пищевых веществ без избыточного увеличения веса. Хотя объективных данных о связи уровня физической активности в раннем детском возрасте с уровнем физической активности, уровнем физического развития, состоянием здоровья, весом в последующей жизни не получено, по этому вопросу были выработаны рекомендации. Рекомендации относительно уровня физической активности (табл. 1, вопрос 2(e)) основаны главным образом на рекомендациях программы Active Start (Национальная ассоциация спорта и физического воспитания — National Association for Sport and Physical Education) и рекомендациях ААР в отношении того, что просмотр телевизора детям до 2 лет не рекомендуется, поскольку может оказать неблагоприятное влияние на их развитие и уровень физической активности . Важно, чтобы родители и воспитатели не стремились чрезмерно ограничивать подвижность грудного ребёнка, обеспечивали чередование периодов пассивного отдыха и активных движений и сознательно

Таблица 6. Резюме по физическим показателям и навыкам питания, сигналам чувств голода и насыщения, а также рекомендуемой плотности пищи для детей в возрасте 0-24 мес

Этап развития Новорождённый Поднимает головку Сидит с поддержкой Сидит самостоятельно Ползает Начинает ходить Самостоятельный ребёнок младшего возраста

Физические навыки • необходимо поддерживать головку • более самостоятельно держит головку, поднимает с поддержкой • сидит с помощью или поддержкой взрослого • на животе приподнимается на руках, разгибая локти • самостоятельно сидит • может брать и держать в руке небольшие предметы • наклоняется за пищей или ложкой • наклоняется вперед и ползет • может с усилием вставать • с усилием встает • стоит самостоятельно • начинает ходить • хорошо самостоятельно ходит • бегает

Навыки питания • при естественном или искусственном кормлении чередует сосание — глотание — дыхание • сосет грудь или соску • сосательные движения сопровождаются возврат-но-поступатель-ными движениями языка • может выталкивать пищу изо рта языком; с возрастом такие движения исчезают • перекатывает пюре во рту вперед и назад языком, чтобы проглотить • узнает ложку и открывает рот при поднесении ложки • обучается держать во рту большое количество пюре • наклоняет головку вперёд и надавливает верхней губой на ложку, чтобы проглотить с неё пищу • пытается захватить пищу в кулак и притянуть к себе • может перекладывать пищу из одной руки в другую • может пить из чашки, которую держит взрослый • обучается перекатывать пищу во рту с одной стороны на другую, а также перемещать пищу языком вбок, чтобы перемешать её • начинает перемешивать пищу с помощью пережевывания и движений языка • во время еды играет с ложкой, может брать её в рот, но ещё не пользуется при еде • может брать пищу руками • самостоятельно держит чашку • держит пищу, зажимая её между большим и указательным пальцами • легко самостоятельно ест пищу пальцами • может пить через соломинку • может держать чаш ку двумя руками и пить из неё • более тщательно пережевывает пищу • макает ложку в пищу, но не зачерпывает • пытается есть ложкой самостоятельно • кусает пищу различной плотности • хорошо пережевывает более плотную пищу • обучается подцеплять пищу на вилку • пользуется ложкой, почти не проливая жидкую пищу • может держать чашку в одной руке и постепенно опускать её

Сигналы ощущений голода и сытости ребёнка • кричит или шевелится при возникновении чувства голода • смотрит на взрослого, открывает рот при еде, чтобы показать желание продолжить есть • выплёвывает сосок или засыпает при насыщении • прекращает сосать при насыщении • кричит или шевелится при возникновении чувства голода • улыбается, смотрит на взрослого, гулит во время еды, чтобы показать желание продолжать есть • выплевывает сосок или засыпает при насыщении • прекращает сосать при насыщении • нагибается к ложке, когда голоден • может тянуть пищу ко рту, когда голоден • отворачивает голову от ложки при насыщении • при насыщении может отвлекаться или тянуться за окружающими предметами • берёт ложку или пищу, когда голоден • указывает на пищу, когда голоден • при насыщении прекращает есть • сжимает челюсти или отталкивает еду, когда сыт • ищет пищу, когда голоден • указывает на пищу, когда голоден • демонстрирует возбуждение при виде еды, когда голоден • отталкивает пищу, когда сыт • при насыщении начинает есть медленнее • показывает желание съесть определённые продукты словами или звуками • качает головой, чтобы показать нежелание есть, когда сыт • сочетает фразы и жесты, например, «хочу это» с указанием на пищу • может подводить родителя к холодильнику и указывать, какую пищу или напиток он хочет • пользуется словами «я сыт» и «всё» • играет с едой или бросает кусочки пищи, когда сыт

Рекомендуемые продукты и плотность пищи © 2003 Gerber Products Company • женское молоко или молочные смеси • женское молоко или молочные смеси • женское молоко или молочные смеси • злаковые продукты для детского питания • жидкие пюре • женское молоко или молочные смеси • злаковые продукты для детского питания • жидкие пюре • более густые пюре • тонко натёртая пища без комков • 100% сок • женское молоко или молочные смеси • 100% сок • злаковые продукты • протёртая пища • крупно или мелко натёртая пища с мягкими комками • нетвёрдые продукты • размоченные хрустящие продукты (например, детское печенье или крекеры) • продукты с различным вкусом • женское молоко, молочные смеси, цельное молоко • 100% сок • крупно нарезанные продукты, в том числе с жёсткими кусками • нетвёрдые и умеренно твёрдые продукты • продукты для детей младшего возраста • пища, куски которой ребёнок может проглотить • пища различной плотности, от которой ребёнок может откусывать кусочки • цельное молоко • 100% сок • крупно нарезанные продукты • продукты для детей младшего возраста • пища, куски которой ребёнок может проглотить • уверенно ест пищу различной плотности, способен откусывать кусочки от нетвёрдой плотной пищи, твёрдой пищи; к 2 годам — от хрустящих продуктов

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1

И

м

-4

В помощь врачу

Таблица 6. Практические рекомендации по кормлению твердой пищей. (Приводится с разрешения правообладателя: Ellyn Setter’s Child of Mine; Feeding with Love and Good Sense. 2000. Bull Publishing. Palo Alto. CA. Информация о заказе отчёта: телефон 800/676-2855. адрес в Интернете: www.ellynsatter.com.)

старались предусмотреть периоды активности в распорядке дня ребёнка. Работники системы здравоохранения должны стимулировать родителей к принятию активной роли и выстраиванию отношений с детьми таким образом, чтобы обеспечить безопасные условия для игр.

РЕКОМЕНДАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Во время разработки рекомендаций по кормлению детей грудного и младшего возраста (программа Start Healthy)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. US Department of Agriculture. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. 5th ed. Home and Garden. — 2000.

2. Рас S., McMahon K., Ripple M. et al. Development of the Start Healthy Feeding Guidelines for infants and Toddlers. J. Am Diet Assoc. — 2004. — V. 104. — R 455-467.

3. Shelov S. Feeding your baby: breast and bottle. In: American Academy of Pediatrics Caring for Your Baby and Young Child — Birth to Age 5. New York, NY: Bantam Books. — 1998. — P. 71-111.

4. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. Fifth Edition. Kleinman R.E., ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. — 2004. — 103 p.

5. Brown K., Dewey K., Allen L. Complementary feeding of young children in developing countries: A review of scientific knowledge. Geneva, Switzerland: World Health Organization. — 1998.

6. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein and Amino acids. Washington, DC: National Academy Press. — 2002.

7. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press. — 2002.

были выделены области, по которым необходимо проведение дополнительных научных исследований. Хотя в Рекомендациях утверждается, что питание и кормление в первые годы жизни связано с состоянием здоровья в последующем, для уточнения этой связи, несомненно, требуются дополнительные исследования. В этих исследованиях необходимо будет уточнить влияние возраста, в котором был введён прикорм, а также типа и количества прикорма на рост ребёнка; развитие пищевых предпочтений; развитие аллергий, сахарного диабета, ожирения в более старшем детском возрасте. Кроме того, для определения частоты развития субклинического дефицита пищевых веществ (помимо железа) необходимо проведение более глубокого диетологического мониторинга. Следует пересмотреть показатели DRI по пищевым волокнам для детей 1-3 лет, учитывая влияние данных рекомендаций на усвоение других веществ у детей младшего возраста. Наконец, необходимо провести исследования значимости уровня физической активности в раннем детском возрасте для обеспечения нормального роста и развития, а также сохранения здоровья в последующей жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЭТАПЫ РАБОТЫ

Рекомендации по кормлению детей грудного и раннего возраста служат базовой информацией для диетологов и педиатров, которые предоставляют консультации по вопросам диеты и кормления детей грудного и младшего возраста. В этих рекомендациях рассмотрен ряд самых распространённых вопросов: «Когда моему ребёнку можно начинать вводить прикорм? Какие продукты требуются? Каким образом следует давать эти продукты?». При разработке данных Рекомендаций на основании различий между показателями DRI и средними объёмами каждого из пищевых веществ, получаемых с женским молоком, были выделены продукты, которые необходимо включать в прикорм. Выделенные таким образом продукты можно включать в соответствующие меню. Кроме того, на основе этих данных можно рекомендовать продукты, наиболее необходимые детям грудного и младшего возраста. Рекомендации по питанию детей грудного и младшего возраста (программа Start Healthy) — совместный проект Американской диетологической ассоциации (American Dietetic Association) и компании Gerber Products Company. Финансирование обеспечила компания Gerber Products Company.

8. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carote-noids. Washington, DC: National Academy Press. — 2000.

9. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press. — 2000.

10. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press. — 1997,

11. Committee on Nutrition. The use and misuse of fruit juice in pediatrics. Pediatrics. — 2001. — V. 107. — P. 1210-1213.

12. Kleinman R. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. Fourth Edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. — 1998.

13. CDC. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR. APRIL 3. — 1998.

14. Lozoff B., Jimenez E., Hagen J. et al. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics. — 2000. — V. 105. — E51.

15. Gartner L.M., Greer F.R., and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficien-

Правила кормления твёрдой пищей

• кормите ребёнка, когда он голоден и хочет есть, но старайтесь делать это в определённое время

• усадите ребёнка на высокий стульчик; можно подпереть его несколькими подушками

• проверьте, чтобы он сидел прямо и лицом к вам. Это позволит ему лучше пережевывать пищу и уменьшит риск подавиться пищей

• сядьте прямо напротив ребёнка

• держите полную ложку пищи на расстоянии около 30 см от лица ребёнка. Возможно, вначале проще будет пользоваться ложкой с длинной ручкой

• подождите, пока ребёнок обратит внимание на ложку и откроет рот, и только после этого начинайте кормить его

• кормите ребёнка с той скоростью, с которой он готов есть

• разрешайте ребёнку брать пищу руками

• не торопите ребёнка. Ему потребуется много времени, чтобы научиться пользоваться ложкой и привыкнуть ко вкусу различных продуктов

• беседуйте с ребёнком, но не старайтесь его стимулировать или развлекать

• позвольте ему есть столько, сколько захочет

• как только ребёнок покажет, что сыт, прекращайте кормление

cy: New guidelines for vitamin D intake. Pediatrics. — 2003. — V. 111. — R 908-910.

16. Ernst J.A., Brady M.S., Rickard K.A. Food and nutrient intake of 6-to 12-month-old infants fed formula or cow milk: A summary of four national surveys. J. Pediatr. — 1990. — V. 117. — SS6-S100.

17. Walker W.A. Summary and future directions. J. Pediatr. — 1992. — V. 121. — S4-S6.

18. Taylor S.L., Hefle S.F. Allergic reactions and food intolerances. In: Kotsonis F.N., Mackey M., eds. Nutritional Toxicology. 2nd ed. New York: Taylor & Francis. — 2001.

19. Wood R.A. The natural history of food allergy. Pediatrics. — 2003. — V. 111. — P, 1631-1637.

20. FasanoA., Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: An evolving spectrum. Gastroenterology. — 2001. — V. 120. — R 636-651.

21. Ziegler A.G., Schmid S., Huber D. et al. Early infant feeding and risk of developing type 1 diabetes-associated autoantibodies. JAMA. — 2003. — V. 290. — P. 1721-1728.

22. Norris J.M., Barriga K., Klingen-smith G. et al. Timing of initial cereal exposure in infancy and risk of islet autoimmunity. JAMA. — 2003. — V. 290. — P. 1713-1720.

23. Satter E. The feeding relationship. In: Kessler D.B., Dawson P., eds. Failure to Thrive and Pediatric Undernutrition: A Transdisciplinary Approach. Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing Co. — 1999.

24. Omar M.A., Coleman G., Hoerr S. Healthy eating for rural low-income toddlers: caregivers’ perceptions. J. Community Health Nurs. — 2001. — V. 18. — R 93-106.

25. Pelto G.H., Levitt E., Thairu L. Improving feeding practices: current patterns, common constraints, and the design of interventions. Food Nutr, Bull. — 2003. — V. 24. — R 45-82.

26. Satter E. Feeding dynamics: helping children to eat well. J. Pediatr. Health Care. — 1995. — V. 9. — P. 178-184.

27. Mennella J., Beauchamp G. Mothers’milk enhances the acceptance of cereal during weaning. Pediatr. Res. — 1997. — V. 41. — R 188-192.

28. Schulze P.A., Harwood R.L., Schoel-merich A., Leyendecker B. The cultural structuring of parenting and universal developmental tasks. Parenting: Sci. Pract. — 2002. — V. 2. — P. 151-178.

29. Bober S.J., Humphry R., Carswell H.W., Core A.J. Toddlers’ persistence in the emerging occupations of functional play and selffeeding. Am. J. Occup. Ther. — 2001. — V. 55. — P. 369-376.

30. Carruth B., Ziegler P., Gordon A., Barr S. The prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. J. Am. Diet. Assoc. — 2004. — V. 104 (Suppl. 1). — S57-S64.

31. National Association for Sport and Physical Education. Active Start: A statement of physical activity guidelines for children birth to five years. — 2002.

32. American Academy of Pediatrics, Committee on Public Education. Children, adolescents, and television. Pediatrics. — 2001. — V. 107. — R 423-4-26.

ТВЕРЬ

Мш HatOifUM jh«Mm / Лчмагш

©’-J ЭКСЛО-Ф—Ф^ТВЕРЬ

февраля*

14-я специализированная выставка

ТЕМАТИЧЕСКИЕ РАЗДЕЛЫ ВЫСТАВОН -Новые технологии и разработки в области медицины; -Современное медицинское оборудование, техника, материалы, инструменты; -Фармакология; -Оптика;-Стоматология;-Средства гигиены и санитарии, лечебная к

Питание в этих группах различается по: 1) объему суточного рациона; 2) величине разовых порций; 3) кулинарной обработке пищи. Развитие жевательного аппарата позволяет вводить более твердую пищу, но ребенок быстро устает от процесса жевания. После первого года жизни пищу можно разнообразить, приближая ее по составу и вкусу к пище взрослых. После 1 года пищу можно размельчать вилкой, а мясо и рыбу пропускать через мясорубку 1 раз. К 2 годам у ребенка 20 молочных зубов, и полужидкую пищу необходимо заменять более плотной. В питании детей старше 1 года по-прежнему большое место занимают молоко и молочные продукты (600 мл в сутки). Кроме творога, уже можно добавить неострый сыр, который богат жиром, солями кальция и фосфора, сметану в небольшом количестве. К 2 годам молочные продукты, кроме молока, можно употреблять через 1–2 дня, молоко ежедневно. К 3 годам можно приготовить творожную запеканку (100–120 г творога и 20–25 г сметаны). Потребность в нутриентах у детей 2–3 лет мало отличается от таковых у грудных детей. В питании детей 1–3 лет обычно используют говядину и телятину, допустимы нежирная свинина, молодая баранина, мясо кролика, курицы. До 3 лет нельзя давать мясо утки, гуся, до 2 лет – сосиски, колбасу, сардельки, так как в этих продуктах содержится большое количество трудноусвояемых жиров. В то же время субпродукты содержат ценные микроэлементы, полезные для организма. Рыба содержит легкоперевариваемые белки. Для питания пригодны сорта многих морских и речных рыб (исключение составляют жирные и деликатесные сорта – треска, хек, карп, окунь). Мясо и рыбу включают в меню ежедневно. Мясо 5–6 раз в неделю. Рыбу 1–2 раза. Обязателен хлеб разных сортов. После 2 лет, кроме манной, гречневой овсяной, рисовой круп, можно вводить пшено, ячневую, кукурузную, перловую крупы. Можно вводить пастилу, мармелад, варенье, фруктовую карамель, мед. Потребность ребенка 1–3 лет в сахаре составляет 40–50 г. Фрукты и овощи содержат витамины, железо, растительный белок, органические кислоты, ферменты.

1. Питание детей дошкольного возраста

Оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов составляет 1: 1: 4. Животные белки должны составлять не менее 65 % общего белка, растительные жиры – 15 % от общего количества жиров, пектиновые вещества и клетчатка – не менее 3 % от суточного количества углеводов. Молока для детей дошкольного возраста требуется не менее 500–600 мл в сутки, часть суточной нормы рекомендуется давать в виде кисломолочных продуктов. Белковая часть рациона обеспечивается за счет творога, мяса, рыбы, птицы (до 150 г в сутки) и яиц (в среднем 0,5 яйца в сутки). Жировая часть рациона обеспечивается за счет указанных продуктов и за счет сливочного (25 г) и растительного (9—10 г) масла. Потребность детей в углеводах в основном удовлетворяется за счет овощей и фруктов, а не хлеба и круп, сахара. В сутки положено до 500 г различных овощей (доля картофеля составляет не более половины), 150–200 г свежих овощей и столько же натуральных фруктовых или овощных соков. Хлеба ребенку-дошкольнику достаточно 150–170 г в сутки, общее количество круп и макаронных изделий не должно превышать 40–50 г в сутки, количество сахара и кондитерских изделий – до 50–60 г. У детей 3–7 лет желудок освобождается от пищи примерно через 3,5–4 ч. В связи с этим устанавливается режим питания с промежутками между приемами пищи в среднем 4 ч, обычное число приемов пищи – 4, для ослабленных детей – 5 раз. Наиболее физиологичным для детей дошкольного возраста считается такой режим, при котором завтрак начинается в 7.30—8.00 ч, обед – в 11.30–12.00 ч, полдник – в 16.00–16.30 ч, ужин – в 19.00–20.00 ч. При 5-разовом кормлении ребенок должен получить стакан кефира или фрукты непосредственно перед сном или рано утром. Отклонения от принятого режима не должны превышать 15–20 мин. Важно не давать ребенку какую-либо пищу в промежутках между кормлениями. Не рекомендуются использовать в качестве питья сладкие соки, сладкий чай. Недопустимы между кормлениями сладости, кондитерские изделия. Под правильным режимом питания понимается также количественное и качественное распределение продуктов. В отличие от детей раннего возраста, которым рекомендуется более равномерное деление суточного объема и калорийности пищи, детям 3–7 лет это деление неравномерно. Калорийность завтрака и ужина должна составлять по 25 % суточной калорийности рациона, обед – 35–40 %, полдник – 10–15 %. Суточный объем пищи в этом возрасте находится в пределах 1800–2000 мл. Превышение этих объемов снижает аппетит. Не следует допускать увеличения объемов первых блюд у детей с пониженным аппетитом. Правильный режим питания детей предусматривает также соответствующее распределение продуктов в течение суток. Продукты, богатые животными белками и жирами, дольше задерживаются в желудке ребенка и требуют большого количества пищеварительных соков, поэтому их следует включать в рацион питания в первую половину дня, когда ребенок находится в более активном состоянии. На ужин рекомендуются легкоусваиваемые продукты. Таким образом, на завтрак и обед рекомендуются блюда, содержащие мясо, рыбу, яйца, на ужин – молочно-растительные продукты. На обед рекомендуется дать закуску, лучше в виде салата из сырых овощей, оказывающих сокогонное действие, не слишком объемное первое блюдо, полноценное мясное или рыбное высококалорийное блюдо с гарниром, преимущественно из овощей, на сладкое – лучше всего фруктовый сок, свежие фрукты, компот или кисель. На завтрак, как и на ужин, детям дошкольного возраста можно давать различные каши, предпочтительнее гречневую и овсяную. Каши лучше готовить с овощами или фруктами, молочные каши чередовать с блюдами из различных овощей в виде овощных рагу, запеканок, котлет, винегретов, салатов. Если на завтрак дается каша, то на ужин должны быть овощи. На завтрак и ужин рекомендуются различные блюда из творога, особенно в сочетании с фруктами. На завтрак желательны блюда из мяса и рыбы (сосиски, сардельки, отварная или жареная рыба), блюда из яиц. В качестве питья лучше всего горячее молоко или кофейный напиток на молоке. На ужин в качестве питья лучше давать кефир или другой кисломолочный напиток, его можно также давать через 1,5–2 ч после ужина, перед сном. Полдник обычно состоит из какого-либо кисломолочного напитка и хлебобулочных или кондитерских изделий. Хорошо включать свежие фрукты или ягоды. При их отсутствии можно использовать консервированные фрукты.

В 2003 году на международной конференции Всемирной Организации Здравоохранения в Женеве была принята Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. Документ призван систематизировать и упорядочить знания международного сообщества о ценности грудного вскармливания. И донести до медицинского персонала всех стран мира необходимость его поддержания путем обучения и информирования матерей.

Идеальное питание — спасение жизни

В 2000 году специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ начали масштабное исследование с целью выяснить, как же в действительности грудное молоко влияет на детей первого года жизни. Результаты исследования оказались ошеломляющими.

• Лишение детей первых шести месяцев жизни кормления грудным молоком многократно повышает риск смертности в результате опасных заболеваний. Около 70% детей первого года жизни, проживающие в развивающихся, социально неблагополучных странах мира, страдающие диареей, корью, малярией, инфекциями дыхательных путей, получали искусственную пищу.
• Грудное молоко является полноценным источником пищи и снижает смертность среди детей, испытывающих недостаточность питания. Исследованиями подтверждено, что до достижения ребенком шести месячного возраста оно покрывает 100% необходимых питательных веществ. До двенадцати месяцев служит поставщиком 75% ценных веществ, а до двадцати четырех месяцев снабжает организм ребенка почти третью необходимых веществ.
• Грудное молоко защищает от ожирения. Лишний вес — глобальная проблема человечества. Предпосылки для него создает искусственное вскармливание новорожденных. Риск ожирения в будущем для таких детей повышается в 11 раз.
• Грудное молоко развивает интеллект. Дети, находящиеся на естественном питании, проявляют более высокие интеллектуальные способности, чем искусственники.

Основным посылом, который дает Всемирная Организация Здравоохранения в Стратегии, является популяризация грудного вскармливания с целью снижения детской смертности среди малышей от рождения до пяти лет. Эта проблема особенно остро стоит в социально неблагополучных регионах планеты. Но и в развитых странах актуальность ее высока. Ведь грудное вскармливание является основой здоровой жизни человека.

Стратегия включает десять пунктов, представляющих собой практическое руководство для медицинского персонала родильных домов и рожениц. Рассмотрим подробно советы ВОЗ по грудному вскармливанию.

Рекомендации для врачей

Базовые постулаты Стратегии основываются на принципах широкого информирования матерей о преимуществах естественного вскармливания.

Поддержка правил грудного вскармливания и регулярное доведение их до сведения медицинского персонала, матерей

Особенностью медучреждений, придерживающихся принципов Стратегии в повседневной деятельности, является направленность на создание благоприятных условий для женщин с целью стимулирования лактации в первые дни после рождения ребенка. Молодым мамам будет значительно проще наладить естественное кормление в таких условиях. Медицинские центры, использующие Стратегию ВОЗ, считаются Больницами, Доброжелательными к Ребенку.

Обучение медицинского персонала технике грудного вскармливания

Программы медицинского образования прошлых лет уделяли минимум внимания вопросам естественного вскармливания. За семь лет обучения врачей родильных отделений этой теме отводилось буквально несколько часов. Не удивительно, что врачи «старой закалки» не знают основ естественного кормления и не могут дать профессиональных рекомендаций мамам.

В России вопрос повышения квалификации медиков не урегулирован. На переобучение и курсы нужны дополнительные средства. В идеале каждый сотрудник Больницы, Доброжелательной к Ребенку, от врача до санитарки, должен предоставить женщине после родов всю интересующую ее информацию о кормлении грудью.

Информирование беременных о преимуществах грудного вскармливания

Решение о том, как именно будет осуществляться кормление ребенка, беременная женщина принимает задолго до родов. Повлиять на принятие этого решения могут различные факторы. Например, часто решить кормить смесью будущую маму побуждают «страшные истории» старших родственниц о постоянном плаче голодного ребенка или маститах из-за застоя молока.

Современное общество должно победить сложившееся стереотипы, сформированные негативным и извращенным отношением к кормлению грудью. Вот некоторые из них.

• Ребенок на грудном молоке всегда голодный. Этот стереотип связан с тем, что грудные малыши часто просятся приложиться к «маминой сисе». В первые дни после родов количество прикладываний может достигать двадцати пяти в сутки, в дальнейшем оно будет уменьшаться. Частое желание покушать объясняется свойствами грудного молока. Оно усваивается очень быстро, не создавая нагрузки на пищеварительную систему младенца. Накормленные смесью дети, действительно, спят дольше, чем груднички. Но их сон — не сон здоровья, а невозможность организма тратить энергию на что-либо еще кроме переваривания пищи.
• Молоко жидкое, «пустое». На самом деле воспроизвести состав грудного молока современная наука до сих пор не смогла. Оно включает около пятисот различных компонентов, тогда как в качественных смесях их не более пятидесяти. Смесь не учитывает индивидуальные особенности конкретного малыша, это может делать только грудное молоко! Кроме того в самой совершенной смеси нет эссенциальных жирных кислот, поступающих грудничку с маминой пищей. Эти вещества ускоряют развитие головного мозга, кровеносной системы, глаз. В ней нет факторов противовирусной, противопаразитарной и противоинфекционной защиты, соответственно, ребенок не получает пассивный иммунитет, передаваемый грудничку матерью. В смесях неадекватное детской физиологии содержание кальция и железа. Их многократно больше, чем необходимо ребенку, но столь высокое количество объясняется просто — синтетические вещества крайне плохо усваиваются детским кишечником. Тогда как из грудного молока интенсивность усвоения кальция составляет 75%, а железа — 50%.
• Дети на грудном молоке худые, «хилые». Малыши, получающие смесь, подвержены риску ожирения в многократно большей степени, чем груднички. Но внешние складочки и «розовые щечки» вовсе не говорят о здоровье. Доказано, что склонность к простудным заболеваниям с риском осложнений (отит, бронхит) у искусственников в 4 раза выше, чем у грудничков. А количество желудочно-кишечных инфекций возрастает в 11 раз.
• У мамы будет много проблем из-за кормления грудью. Женщину пугают трещинами сосков, маститом. Всех этих проблем можно избежать, если освоить технику правильного прикладывания к груди. И кормить так часто, как хочет малыш. Ведь причиной лактостаза, а в дальнейшем и мастита является застой молока, которое удаляется из груди реже, чем необходимо.

Медицинский персонал должен не только информировать молодую маму о достоинствах естественного кормления. Но и обучать технике прикладывания к груди, которая обеспечивает полноценное вскармливание без проблем и неприятных ощущений.

Помощь роженицам в раннем начале грудного вскармливания

Первое прикладывание младенца к груди должно состояться в течение тридцати минут после рождения. Эти рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию сложно переоценить.

Природа заложила активизацию сосательного рефлекса у младенца именно в течение первого часа после родов. Если кроха не получит грудь сейчас, вероятно, потом он уснет, чтобы отдохнуть от сложной проделанной работы. И проспит не менее шести часов.

В это время женщина не получит стимуляции молочных желез, которая является сигналом для организма: пора! Начало выработки грудного молока и его количество напрямую зависят от времени первого контакта женщины с малышом. Чем дольше откладывается первое прикладывание, тем меньше молока прибудет у мамы и дольше его придется ждать — уже не два-три дня, а семь-девять…

Первое прикладывание снабжает малыша первой и самой ценной для него пищей — молозивом. И пусть его совсем немного, буквально капли, оно оказывает колоссальное воздействие на организм новорожденного:

• заселяет пищевой тракт дружественной микрофлорой;
• поставляет иммунную, противоинфекционную защиту;
• насыщает витамином А, облегчающим течение инфекционных заболеваний;
• очищает кишечник от мекония, содержащего билирубин.

Первое прикладывание, состоявшееся в течение получаса после рождения, формирует иммунную защиту организма от опасностей внешней среды. Продолжительность сосания каждой груди новорожденным должна составлять 20 минут.

Помощь матерям в сохранении грудного молока, если они временно разделены с детьми

Некоторые женщины не могут начать кормление сразу после родов. Однако ожидание, когда врачи разрешат вскармливание, губительно! Отсутствие стимуляции груди приводит к задержке лактации: молоко приходит позже и в значительно меньшем объем, чем нужно ребенку.

Детей, разделенных с матерями, начинают кормить смесями раньше, чем они успели познакомиться с грудью. Это приводит к печальным последствиям. Оказавшись возле мама, кроха упорно отказывает брать грудь, требуя, чтобы его накормили из знакомой бутылочки. Минимальное количество молока в маминой груди является дополнительным фактором недовольства крохи. Молоко ведь нужно «добывать», высасывать с усилием, а смесь льется сама.

При раздельном пребывании матери и ребенка рекомендации по грудному вскармливанию предлагают альтернативу кормлениям — сцеживания. Они должны быть регулярными, каждые два-три часа по 10-15 минут каждой груди. Сцеживания руками после родов неудобные и болезненные. Лучше использовать клинический или индивидуальный молокоотсос с двухфазным режимом работы.

Количество выделяющегося молока непоказательно, не обращайте внимание на то, сколько его вытекло во время сцеживания. Задача женщины — не нацедить как можно больше, а дать сигнал организму, что молоко пора вырабатывать в полном объеме.

Рекомендации для мам

От того, правильным ли будет начало грудного вскармливания, во многом зависят его успешность и продолжительность. Однако после выписки из роддома молодая мама сталкивается со множеством вопросов. Рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию помогают найти ответы на некоторые из них.

Отсутствие другой еды и пищи, кроме грудного молока

Если иное не предусмотрено индивидуальными медицинскими показаниями, ВОЗ не рекомендует давать детям вообще никакую иную пищу и воду до достижения ими шестимесячного возраста.

В первые дни жизни ребенок получает богатое по своей питательной ценности молозиво. Того небольшого количества, которое вырабатывается, достаточно для удовлетворения всех его потребностей. Докармливать малыша чем-либо не нужно! Более того, это чревато негативными последствиями.

• Обилие воды перегружает почки. Докорм смесью создает неоправданную нагрузку на незрелые почки ребенка, которые пока не адаптировались к условиям жизни в окружающей среде. Аналогично действует допаивание водой. Малышу первых дней жизни дополнительная вода не нужна. Он рожден с ее запасом, достаточным до прихода первого полноценного молока у матери. В молозиве воды очень мало, поэтому организму малыша оно подходит идеально.
• Смесь нарушает кишечную микрофлору. Обычно на второй день после родов малыш начинает активно сосать грудь. Неопытные мамы тут же делают вывод — он голоден, его срочно нужно «подкормить» смесью. На самом деле, так ребенок побуждает материнский организм начать выработку первичного молока, которое приходит за молозивом. Никакая помощь ни крохе, ни вашему организму не нужна, все произойдет само собой! Если же дать младенцу смесь в этот момент, микрофлора его кишечника изменится. Разовьется дисбактериоз, являющийся основной причиной кишечных колик и плача у младенцев до трехмесячного возраста. Нормализовать состояние ребенка, даже придерживаясь исключительно грудного вскармливания, получится не ранее, чем через две-четыре недели.

Безусловно, бывают ситуации, в которых докорм необходим. Но рекомендации по его введению должен давать только врач. Спонтанные решения мамы «один разок» подкормить смесью опасны для малыша.

Круглосуточное совместное пребывание

На практике подтверждено, что малыши, постоянно находящиеся в одной палате с мамами, более спокойны, не кричат, не плачут. Женщины, успевшие познакомиться со своими детьми, более уверены в своих силах. И даже если малыш у них первый, по возвращению домой мама не столкнется с проблемой «я не знаю, что с ним делать».

Кроме того только совместное пребывание после родов обеспечивает возможность для нормального становления лактации.

Кормление «по требованию»

Консультанты по грудному вскармливанию советуют смотреть на ребенка, а не на часы. Ваш малыш лучше знает, когда он проголодался, чем вы или медицинский персонал больницы. Грудное вскармливание «по требованию» обеспечивает несколько преимуществ.

• Малыш всегда сыт, хорошо набирает вес.
• Ребенок спокоен, так как у него нет поводов для волнений и расстройства. Его мама всегда рядом, а грудь, взявшая на себя «роль» пуповины во время внутриутробного развития, согреет, поможет уснуть и справиться со страхом.
• Молока становится больше. Количество молока у кормящих «по требованию» в два раза больше, чем у женщин, придерживающихся режима. Такое заключение сделали врачи московских перинатальных центров на основании анализа состояния рожениц при выписке домой.
• Качество молока лучше. Кормление «по требованию» обогащает молоко ценными веществами. Установлено, что уровень белков и жиров в нем в 1,6-1,8 раза выше, чем в продукте для кормления «по режиму».
• Профилактика лактостаза. Риск застоя молока у кормящих «по требованию» мам ниже в три раза.

Практики кормления по желанию ребенка следует придерживаться и в домашних условиях. Постепенно у крохи сформируется индивидуальный режим кормлений, который будет удобен и маме.

Отказ от средств и устройств, имитирующих грудь

Всемирная организация здоровья не рекомендует давать детям предметы, которые имитируют грудь матери. Они вызывают «сосковую дезориентацию», угрожающую естественному вскармливанию.

Использование сосок возможно у детей-искусственников, которым следует предлагать альтернативу материнской груди для удовлетворения сосательного рефлекса. Для малышей-грудничков такая альтернатива недопустима, так как изменяет технику сосания, становится поводом для выбора — соска или грудь.

Кормление до двух лет

Советы ВОЗ по грудному вскармливанию включают рекомендации кормить до 2 лет. В этом возрасте мамино молоко играет первостепенную роль в вопросе формирования головного мозга малыша, становления его нервной системы, окончательного развития желудочно-кишечного тракта для возможности полноценного переваривания и усвоения «взрослой» пищи.

Поддерживать грудное вскармливание ВОЗ рекомендует после 2 лет в развивающихся странах, с недостаточным уровнем медицины, гигиены, банальной нехваткой качественных продуктов. Лучше продолжать кормить молоком матери, чем опасной пищей, которая может привести к угрожающим жизни болезням, — считают специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ.

Поддерживать грудное вскармливание после 1 года, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо. Прикорм, который получает ребенок, не наделяется целью вытеснить или заменить материнское молоко. Он должен познакомить кроху с новыми вкусами, необычной для него консистенцией продуктов, научить жевать. Но самые главные для развития его организма вещества ребенок все так же должен получать из маминой груди.

Соблюдение рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения позволит каждой маме обрести уверенность в собственных силах. Ведь именно от нее, а не от врачей, производителей детского питания или опытных бабушек, зависит здоровье ее малыша. В его основе лежит «белое золото» — грудное молоко, вырабатываемое телом матери в идеальном количестве и составе для ее младенца.