Неотложные состояния у детей
Р.Ф. Тепаев1’ 2, А.Е. Александров1’ 2, И.В. Киргизов1’ 2, Т.Н. Смирнова1, А.С. Рыбалко1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Парентеральное питание в педиатрии и детской хирургии
Контактная информация:
Тепаев Рустэм Фаридович, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации Научного центра здоровья детей РАМН, профессор кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 783-27-91, e-mail: rtepaev@inbox.ru Статья поступила: 22.10.2011 г., принята к печати: 15.01.2012 г.
Питание играет ключевую роль в процессах роста и развития детей. Современное сбалансированное парентеральное питание позволяет адекватно обеспечить организм ребенка аминокислотами, углеводами, жирами, энергией, необходимыми для поддержания базового энергетического уровня, физической активности, роста, коррекции предшествующей нутритивной недостаточности. Организм ребенка нуждается в достаточном количестве электролитов, минералов, микроэлементов, витаминов. Белково-энергетический гомеостаз является основой жизнедеятельности организма, определяющей активность воспалительного ответа, адекватность иммунного статуса, длительность и тяжесть заболевания. В работе представлены современные данные о проведении парентерального питания у детей различных возрастных групп.
Ключевые слова: нутритивная недостаточность, коррекция, Белково-энергетический гомеостаз, парентеральное питание, дети.
Сбалансированное, полноценное питание — основа гармоничного роста и развития детей. В отличие от взрослых дети нуждаются в адекватном питании не только для поддержания жизнедеятельности организма, но и для роста, что особенно важно для детей ранней возрастной группы и подростков. Как известно, указанные периоды характеризуются экстремально быстрым ростом, что и объясняет особую чувствительность к энергетическому голоданию вследствие высокого уровня базальной и анаболической потребности. Важно отметить исключительную чувствительность к нутритивной недостаточности у детей первого года жизни и новорожденных: так, недоношенные дети с массой тела до 1 кг содержат только 1% жира, 8% белков и имеют небелковый энергетический резерв 110 ккал/кг массы тела. По мере роста
ребенка отмечается медленное накопление жировой и белковой массы: к концу первого года жизни небелковый энергетический резерв составляет 220 ккал/кг массы тела. Присоединение заболевания у недоношенных детей может привести к драматическому росту потребности в энергетических субстратах с развитием жизнеугрожающих состояний в течение 2 дней . Очевидно, что данная категория пациентов находится в крайне невыгодном положении в сравнении с детьми старшей возрастной группы и взрослыми больными, что обусловливает необходимость раннего назначения парентерального питания (ПП). Питательная недостаточность, обусловленная нарушением функций желудочнокишечного тракта (ЖКТ), обеспечивающих поступление, переваривание и реабсорбцию нутриентов, является
R.F. Tepaev1, 2, A.E. Aleksandrov1, 2, I.V. Kirgizov1, 2, T.N. Smirnova1, A.S. Rybalko1
1 Scientific Center for Children’s Health, RAMS, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Parenteral nutrition in pediatrics and pediatric surgery
Nutrition plays a key role in the growth and development of children. A present day balanced parenteral nutrition can adequately ensure the child’s organism with amino acids, carbohydrates, fats, and energy needed to maintain a basic energy level, physical activity, height, pre-correction of nutritional deficiency. The child’s body needs sufficient amounts of electrolytes, minerals, microelements and vitamins. Protein and energy homeostasis is the basis of the organism life, which determines the inflammatory response, the adequacy of the immune status, duration and severity of the disease. The paper presents recent data concerning the conduct of parenteral nutrition in children of different age groups.
Key words: malnutrition, correction, protein and energy homeostasis, parenteral nutrition, children.
поводом для проведения ПП. Ниже приведены основные причины развития нутритивной недостаточности:
• врожденные или приобретенные аномалии желудочнокишечного тракта (гастрошизис, кишечные свищи, кишечная непроходимость, атрезия кишечника, синдром короткой кишки);
• синдром хронической диареи (синдром мальаб-сорбции, воспалительные заболевания желудочнокишечного тракта, включая болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, язвенно-некротический энтероколит и т. д.);
• недоношенные дети;
• синдром недостаточного питания (включая болезни, при которых энтеральное питание не обеспечивает адекватную энергетическую потребность: муко-висцидоз, онкопатология, состояния после лучевой и цитостатической терапии, психогенная анорексия; гиперметаболические состояния, например у пациентов с ожогами);
• дети с временными ограничениями в энтеральном питании (в том числе после оперативных вмешательств).
Под ПП понимается проведение инфузионной терапии, целью которой является введение воды, макро- и микро-нутриентов в соответствии с потребностями организма. Различают полное, частичное и дополнительное ПП.
Частичное или смешанное ПП — это парентеральное введение нутриентов при ограниченных возможностях энтерального пути их введения.
Дополнительное ПП — введение отдельных нутриентов при увеличении потребности в них (например, дополнительное назначение аминокислот при необходимости активации репаративных процессов).
В зависимости от вида венозного доступа различают
2 типа парентерального питания:
• периферическое (не более 2 нед с использованием растворов, содержащих не более 10% глюкозы);
• центральное (при ограничениях периферического доступа и длительности ПП более 2 нед с использованием растворов, содержащих более 10% глюкозы). Инициация ПП предполагает предварительную коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотноосновного состояния. Вода — важнейший носитель питательных веществ и метаболитов в организме, в связи с чем обеспечение адекватного объема жидкости и электролитов является одной из важнейших задач ПП.
Объем инфузионной терапии (ИТ) складывается из трех составляющих: физиологической потребности (ФП), жидкости возмещения обезвоживания (ЖВО), жидкости текущих патологических потерь (ЖТПП):
Vит = ФП + ЖВО +ЖТПП.
Физиологическая потребность организма составляет 1500 мл/м2 поверхности тела. Данная формула используется для детей с массой более 10 кг. Потребность в жидкости в зависимости от массы тела определяется следующим образом :
• до 2,5 кг — 120 мл/кг в сут;
• от 2,5 до 10 кг — 100-120 мл/кг в сут;
• от 10 до 20 кг — 1000 мл + 50 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;
• более 20 кг — 1500 мл + 20 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг.
Физиологическая потребность восполняется в виде равномерной инфузии в течение суток.
Объем инфузионной терапии для коррекции дегидратации (ЖВО) определяется в зависимости от степени дегидратации, определяемой по клиническим и лабораторным показателям (табл. 1).
Расчет жидкости для возмещения обезвоживания также можно вести по гематокриту:
ЖВОмл/кг = №б — №н X М(кг) X К,
Н1н
Таблица 1. Оценка тяжести дегидратации у детей
Признак Степень дегидратации (% потери массы тела)
I (4-5%) II (6-9%) III (10% и более)
Стул Жидкий, 4-6 раз в сут Жидкий, до 10 раз в сут Водянистый, более 10 раз в сут
Рвота 1-2 раза Повторная Многократная
Жажда Умеренная Резко выражена Слабое желание пить
Внешний вид Ребенок возбужден, капризен Беспокойство или заторможенность Сонливость, ребенок может быть в бессознательном состоянии
Эластичность кожи Сохранена Понижена (кожная складка расправляется медленно) Резко понижена (кожная складка расправляется через 2 с)
Глаза Нормальные Запавшие Резко западают
Слезы Есть Нет Нет
Большой родничок Нормальный Западает Резко втянут
Слизистые оболочки Влажные или слегка суховаты Суховатые Сухие, резко гиперемированы
Тоны сердца Громкие Приглушены Глухие
Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная
Пульс на лучевой артерии Нормальный или слегка учащен Быстрый, слабый Частый, нитевидный, иногда не прощупывается
Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выражен
Дыхание Нормальное Умеренная одышка Глубокое, учащенное (одышка)
Голос Сохранен Ослаблен Нередко афония
Диурез Нормальный Понижен Отсутствует в течение 6-8 ч
Температура тела Нормальная или повышена Часто повышена Ниже нормальной
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 1
Неотложные состояния у детей
где №б — гематокрит больного, №н — гематокрит в норме, М — масса ребенка в килограммах, К — коэффициент внеклеточной жидкости, выраженный в процентах (45 — для недоношенных, 40 — для новорожденных, 30 — для детей грудного возраста, 25 — младшего возраста, 20 — старшего возраста). В табл. 2 представлены рекомендации по объему инфузионной терапии для коррекции дегидратации у детей различного возраста.
В случае стабильной гемодинамики расчетный объем инфузии для коррекции эксикоза необходимо разделить на две равные части, при этом первую часть необходимо ввести за 8, вторую — за 16 ч.
Объем инфузионной терапии для коррекции текущих патологических потерь (ЖТПП) рассчитывается следующим образом:
• на каждый градус при температуре тела выше 37°С в течение не менее 8 ч — 10 мл/кг;
• на каждые 20 дыханий свыше возрастной нормы — 15 мл/кг;
• при рвоте — 20 мл/кг (с 1 л желудочного сока теряется 50-100 ммоль натрия, 10-20 ммоль калия и 100 ммоль хлора);
• при учащенном стуле — 20-30 мл/кг после каждой дефекации (приблизительно по 40 ммоль натрия, калия, хлора на 1 литр кишечных потерь);
• при парезе кишечника 2-й степени — 20 мл/кг,
3-й степени — 40 мл/кг;
• при проведении фототерапии новорожденным — 20 мл/кг в сут.
Текущие патологические потери компенсируются непосредственно при их регистрации.
Объем инфузионной терапии необходимо ограничить при следующих состояниях:
• отек головного мозга;
• сердечная недостаточность;
• отеки;
• острая почечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность, обусловленная острым повреждением легких, респираторным дистресс-син-дро мом, пневмонией.
Ограничения ИТ могут рассчитываться как 2/3-3/4 от ФП, или неощутимые потери на перспирацию — 300-400 мл/м2 + диурез за предыдущие сутки в зависимости от тяжести состояния пациента.
Электролиты и минералы
Суточная потребность в электролитах и минеральных веществах в зависимости от возраста представлена в табл. 3 .
Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, модулирует внутри сосудистый и интерстициальный объем жидкости. Выраженная гипонатриемия ассоциируется с отеком головного мозга, судорогами, потерей сознания, комой . Наиболее частыми причинами гипонатриемии является избыточная потеря натрия при заболеваниях ЖКТ хирургического (дренажи, свищи) и нехирургического профиля (гастроэнтериты), а также при заболевании почек.
Суточная потребность в натрии складывается из физиологической потребности и дефицита, вызванного патологическим процессом. Расчет дефицита натрия производится по следующей формуле:
Дефицит N8+ (ммоль) =
(N8+ желаемый — N8+ истинный) X М (кг) X К,
где К — коэффициент внеклеточной жидкости, который составляет для недоношенных 0,45; новорожденных — 0,4; грудных детей — 0,3; детей младшего возраста — 0,25; школьного возраста — 0,2; в среднем — 0,3. В 1 мл 10% хлорида натрия содержится 1,7 ммоль натрия.
Темп введения: оптимальный рост уровня натрия в сыворотке крови в случае гипонатриемии не должен превышать 0,5 ммоль/л в час (желательно не более 6-8 ммоль/сут), учитывая возможность развития синдрома осмотической демиелинизации .
Калий — основной внутриклеточный катион. Существует прямая связь между отрицательным энергетическим балансом и гипокалиемией. Клинические признаки обычно проявляются при снижении калия
Таблица 2. Объем инфузионной терапии для коррекции дегидратации у детей различного возраста, мл/кг в сут
Степень дегидратации До 1 года 1-5 лет Старше 5 лет
I 170 100-125 75-100
II 200 130-150 110
III 220 150-170 120
Таблица 3. Основная потребность в электролитах и минеральных веществах
Возраст №, ммоль/кг к, ммоль/кг СІ, ммоль/кг Mg*, мг/кг (ммоль/кг) Са*, мг/кг (ммоль/кг) Р*, мг/кг (ммоль/кг)
Новорожденные 2-3 1,5-3 2-3 5 (0,2) < 6 мес 32 (0,8) < 6 мес 14 (0,5)
Дети до 1 года 2-3 2-3 2-4 4,2 (0,2) > 6 мес 20 (0,5) > 6 мес 14 (0,5)
Дети младшего возраста 2-3 1-2 2-3 2,4 (0,1) 11 (0,2) до 13 лет 6 (0,2)
Школьники 1-3 1-2 2 2,4 (0,1) 7 (0,2) 14-18 лет 0,2
Примечание. * — вводятся со 2-й нед парентерального питания.
в сыворотке крови ниже 2,5 ммоль/л. К ним относятся мышечная гипотония, судороги, парез кишечника. Наблюдаются неврологические и психические расстройства — онемение кожи, парестезии, раздражительность, апатия, летаргия. Наиболее опасны такие осложнения, как повышение возбудимости миокарда (нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстра-систолии, фибрилляции желудочков) и метаболический алкалоз. К наиболее значимым причинам развития гипокалиемии можно отнести следующие состояния: потери калия через ЖКТ (гастроэнтериты, кишечная непроходимость, парез кишечника, перитонеальные дренажи, реже длительная эксфузия плевральной жидкости и ликвора) .
Расчет дефицита внеклеточного калия можно произвести по формуле расчета натрия, но при этом важно понимать, что калий является преимущественно внутриклеточным электролитом, и ликвидация внеклеточного дефицита не сопровождается его истинной коррекцией. В последнее время, в связи с трудоемкостью процесса, методика определения внутриклеточного калия используется редко.
Темп введения электролита не должен превышать 0,5 ммоль/кг в час. Концентрация калия в инфузионной среде не более 0,75%. В 1 мл 7,5% хлорида калия содержится 1 ммоль калия.
Магний. В 1 мл 25% раствора магния сульфата содержится 1 ммоль магния.
Кальций. В 1 мл 10% раствора глюконата кальция содержится 0,25 ммоль кальция.
Микроэлементы
Суточная потребность в микроэлементах (железо, хром, медь, марганец, селен, йод, фтор) (табл. 4) обеспечивается добавлением в аминокислотные смеси или в растворы глюкозы препарата Аддамель Н из расчета 0,1 мл/кг в сут (для детей с массой тела от 15 до 40 кг). Для пациентов с массой 40 кг и более доза составляет 10 мл.
Источники энергии
Важнейшая из задач ПП заключается в адекватном обеспечении энергетических потребностей организма ребенка (базовый метаболический уровень, физическая активность, рост, гипотрофия, предшествующая нутри-тивная недостаточность) . C одной стороны, избыточная энергетическая нагрузка может сопровождаться гипергликемией, избыточным отложением жира, жировой дистрофией печени, болезнью печени, ассоциированной с парентеральным питанием (parenteral nutrition-associated liver disease — PNALD) , с другой — недостаточное обеспечение энергией ассоциируется с развитием гипотрофии, гипостатуры, иммунологической несостоятельностью.
Суточная потребность в энергии определяется в зависимости от возраста (ккал/кг в сут) :
• до 1 года — 90-120;
• от 1 года до 7 лет — 75-90;
• от 7 до 12 лет — 60-75;
• старше 12 лет — 30-60.
При некоторых состояниях суточная потребность в калориях должна быть увеличена (табл. 5).
Необходимо подчеркнуть, что детям первого года жизни с алиментарной недостаточностью может требоваться до 150-170 ккал/кг в сут для обеспечения потребностей организма в росте.
Ниже представлены источники энергии, необходимые для проведения полноценной парентеральной поддержки больного.
Углеводы (глюкоза 1 г — 4,1 ккал) являются основным источником энергии, обычно составляют до 60% суточной потребности в калориях. Стартовая концентрация глюкозы при проведении инфузионной терапии равна 5-10%. Исключением служат недоношенные и новорожденные дети, у которых насыщенность раствора не должна превышать 5%. Темп ежедневного наращивания концентрации глюкозы для новорожденных и пациентов грудного возраста составляет 2,5%, для младшего и старшего возраста — 2,5-5%. Европейское общество
Таблица 4. Суточная потребность детей в микроэлементах
Возраст Fe*, мкг/кг Cr*, мкг/кг Se**, мкг/кг I, мкг/день Cu**, мкг/кг Zn**, мкг/кг Mn**, мкг/кг (мкмоль/кг)
Новорожденные 50-100 0,2 2-3 1,0 20 250 < 3 мес 1,0 (0,018)
Дети до 1 года 50-100 0,2 2-3 1,0 20 100 1,0 (0,018)
Дети младшего возраста 50-100 0,2 2-3 1,0 20 50 1,0 (0,018)
Школьники 50-100 0,2 2-3 1,0 20 50 1,0 (0,018)
Примечание. ** — вводятся с 4-й нед парентерального питания.
Таблица 5. Факторы, влияющие на потребность в калориях
Фактор Дополнительная потребность в ккал, %
Лихорадка 10-12 — на каждый градус >37°C
Сердечная недостаточность 15-25
Оперативные вмешательства 20-30
Ожоги до 100
Тяжелый сепсис 40-50
Гипотрофия 50-100
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 1
Неотложные состояния у детей
по клиническому питанию и метаболизму (ESPEN) рекомендует следующий расчет стартовой скорости введения глюкозы для детей различных возрастных групп (в мг/кг в мин) :
• недоношенные дети — 4-8 мг/кг в мин, повышение — по 1-2 мг/кг в мин ежесуточно;
• доношенные и дети до 2 лет — 7-8 мг/кг в мин, повышение — по 2-4 мг/кг в мин ежесуточно;
• детям старше 2 лет обычно требуется 6-9 мг/кг в мин;
• дети в критических состояниях: не более 5 мг/кг в мин (7,2 г/кг в сут).
В табл. 6 приведена потребность детей в глюкозе (в г/кг в сут) в зависимости от длительности проводимого ПП.
Целевая (максимальная) концентрация глюкозы не может быть более 12,5% при проведении периферического ПП и 20-25% — при центральном ПП. Более высокие концентрации (30-35%) могут быть с осторожностью использованы для пациентов старшей возрастной группы, а также в случае жесткого ограничения объема проводимой инфузии.
Для повышения утилизации глюкозы возможно использование инсулина в дозе 1 Ед на 4-5 г сухого вещества глюкозы (при гипергликемии более 8 ммоль/л). В случае развития гипогликемии (менее 2,8 ммоль/л у детей) рекомендуется внутривенное введение 20 или 40% глюкозы из расчета 0,25 г/кг массы тела, а затем внутривенная капельная инфузия — по 5 мг/кг в мин или
0,3 г/кг в час. В случае развития выраженной гипергликемии необходимо начать непрерывную инфузию инсулина из расчета 0,1 Ед/кг в час с контролем уровня гликемии каждые 2-3 ч.
Липиды (1 г — 9 ккал) назначаются как изоосмотиче-ские источники энергии, обеспечивающие до 40% суточной потребности, а также для профилактики развития дефицита незаменимых жирных кислот. Длительность введения жировых эмульсий составляет 20-24 ч (табл. 7). Существуют жировые эмульсии четырех поколений:
1-е поколение — длинноцепочечные жировые эмульсии (LCT): Липофундин S, Интралипид, Липовеноз;
2-е поколение — жировые эмульсии — триглицериды со средней длиной цепи (LCT/MCT): Липофундин LCT/MCT;
Эмульсии второго поколения LCT/MCT (Липофундин LCT/MCT) обладают следующими преимуществами:
• более эффективный источник энергии;
• высокий протеин-сберегающий эффект;
• повышенная скорость утилизации триглицеридов;
• не подавляет иммунную систему;
• снижает продукцию провоспалительных цитокинов .
3-е поколение — эмульсии, содержащие соевое масло, МСТ, рыбий жир: Липоплюс.
4-е поколение — четырехкомпонентная жировая эмульсия, состоящая из соевого масла, оливкового масла, МСТ, рыбьего жира — СМОФлипид. Создатели использовали все преимущества ранее использованных компонентов жировых эмульсий и разработали сбалансированный состав с учетом современных знаний о метаболизме жиров.
• Соевое масло служит источником незаменимых жирных кислот.
• Оливковое масло — источник мононенасыщенных жирных кислот; его добавление позволяет уменьшить долю полиненасыщенных жирных кислот и снизить активность перекисного окисления липидов.
• Рыбий жир — источник омега-3 жирных кислот, которые способствуют снижению выраженности воспалительной реакции и оказывают иммуномодулирующее действие.
• Положительные эффекты МСТ приведены выше. Их доля в жировой эмульсии СМОФлипид — 30%, что устраняет риск повышенного термогенеза и кето-ацидоз, которые возникают при введении МСТ в избыточном количестве.
Кроме этого, существует отдельный препарат жировой эмульсии на основе рыбьего жира — Омегавен. Его применяют вместе с парентеральным питанием, в котором содержание омега-3 жирных кислот недостаточно.
Важно учитывать, что у детей раннего возраста снижена липопротеин-липазная активность, что может вызвать гиперлипидемический синдром. В связи с этим существует рекомендация использовать гепарин из расчета 3-4 единицы на 1 мл жировой эмульсии для стимуляции эндотелиальных липопротеиновых липаз. Однако, по данным J. Peterson и соавт. , введение гепарина приводит к повышению концентрации в крови свободных жирных кислот, превышая возможности связывания
Таблица 6. Потребность детей в глюкозе (г/кг в сут) в зависимости от времени проводимого парентерального питания
Масса тела, кг День 1 День 2 День 3 День 4
До 3 10 14 16 18
3-10 8 12 14 16-18
10-15 6 8 10 12-14
15-20 4 6 8 10-12
20-30 4 6 8 < 12
> 30 3 5 8 < 10
Таблица 7. Дозирование жировых эмульсий в зависимости от возраста
Дозы Недоношенные Новорожденные Старшие дети
Стартовая доза, г/кг в сут 0,5 1 1
Темп наращивания дозы, г/кг в сут 0,25 0,5 0,5
Максимальная доза, г/кг в сут 3 3-4 2-3
организмом ребенка продуктов липолиза и снижая способность связывания эндотелиальных липопротеиновых липаз к эндотелию. Именно поэтому ESPEN/ESPGHAN не рекомендует рутинное использование гепарина при проведении ПП детям .
Липиды с осторожностью назначают пациентам с гипербилирубинемией (депрессия глюкоронизации билирубина) и тяжелой дыхательной недостаточностью (ухудшение капиллярно-альвеолярной диффузии с последующим снижением р02).
Для оценки толерантности к жировым эмульсиям (недостаточная толерантность ассоциируется с развитием холестатического гепатита и неблагоприятным прогнозом) целесообразно определять сывороточный уровень триглицеридов. ESPEN рекомендует поддерживать уровень триглицеридов на фоне ПП не выше
2,8 ммоль/л для новорожденных и недоношенных детей и 3,3-4,5 ммоль/л — для более старших пациентов .
Источники азота
В настоящее время источниками азота являются растворы кристаллических аминокислот. Создание этих растворов для детей продиктовано неполноценностью ферментов, участвующих в белковом метаболизме новорожденного ребенка и детей раннего возраста. В дополнение к незаменимым аминокислотам взрослых (изолейцин, лейцин, лизин, метионин фенилаланин, треонин, триптофан, валин) у новорожденных как незаменимые дополнительно рассматриваются цистеин, таурин, тирозин, гистидин. Для парентерального питания новорожденных и детей в возрасте до 2 лет в настоящее время разрешен к применению препарат Аминовен Инфант — 6 и 10%. Для детей старше 2 лет возможно использование сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот: Аминовен 5, 10, 15%; Инфезол, Вамин 18, Вамин EF, Полиамин, Хаймикс .
Суточная потребность в белках представлена в табл. 8.
Стартовая скорость введения аминокислотных смесей составляет:
• для новорожденных — 0,5-1 г/кг в сут с ежедневным
наращиванием дозы на 0,5 г/кг в сут;
• для более старших детей — 1 г/кг в сут с ежедневным
наращиванием дозы на 0,5-1 г/кг в сут.
Скорость введения аминокислот составляет 0,1-
0,15 г/кг в час. Для увеличения анаболической направленности ПП соотношение энергии в килокалориях к азоту, выраженному в граммах, должно составлять 250-300:1, что обеспечивает адекватную утилизацию аминокислот.
Важно отметить: 1 г белка/6,25 = содержание азота в 1 г. Энергетическая ценность белка — 4 ккал/г, при расчете общей ценности ПП этот калораж не учитывается.
Фармаконутрицевтики — питательные вещества, которые обладают специфическими фармакологическими свойствами: способствуют регенерации поврежденных клеток (энтероцитов, лимфоцитов, макрофагов), улучшают метаболические процессы и состояние иммунной
системы в критических состояниях и др. К ним относятся: глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега-3 жирные кислоты, карнитин, токоферол. Наиболее изучены эффекты глутамина и омега-3 жирные кислоты. Искусственное питание с использованием нутрицевтиков, или так называемое фармакологическое питание, назначается с целью повышения эффективности клинического питания при специфических состояниях и патологических процессах.
Глутамин (Дипептивен)
Введение глутамина при парентеральном питании снижает уровень бактериальной транслокации за счет предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию желудочнокишечного тракта; вызывает нормализацию продукции секреторного иммуноглобулина A; улучшает эндокринную, метаболическую и барьерную функции, сохранность которых необходима для предотвращения полиорганной недостаточности, вызванной транслокацией бактерий и токсинов в кровь при критических состояниях. В ряде исследований при включении в комплексную терапию глутамина показано снижение летальности, продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение . Внутривенное введение дипептидов глутамина восполняет дефицит глутамина, который развивается у пациентов с патологией ЖКТ и при критических состояниях . Рекомендуемая доза Дипептивена — 1,5-2,0 мл/кг массы тела в сутки. Препарат целесообразно добавлять в растворы аминокислот.
Омега-3 жирные кислоты (Омегавен)
Парентеральное введение омега-3 жирных кислот (эйкозапентаеновая кислота — С20:5 омега-3 и доко-загексаеновая кислота — С22:6 омега-3) позволяет восполнить дефицит и восстановить равновесие омега-6 и омега-3 жирных кислот. Благодаря своим иммуномодуляторным и противовоспалительным свойствам, омега-3 жирные кислоты в составе парентерального питания особенно эффективны у больных в критических состояниях, обусловленных сепсисом.
Важно отметить, что Омегавен не рекомендуется к применению у детей, однако, имеются данные об успешном использовании препарата у младенцев первого года жизни с синдромом короткой кишки. В работе K. M. Gura и соавт. отмечено обратное развитие холестатического гепатита (Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease — PNALD) при проведении длительного парентерального питания с использованием Омегавена в качестве источника жиров и энергии .
Витамины
Церневит (водо- и жирорастворимые витамины) — используются в суточной дозе 5 мл/сут для детей старше
11 лет. Путь введения: внутривенно медленно или в виде продолжительной инфузии.
Виталипид Н детский (жирорастворимые витамины) добавляют к эмульсии Интралипида 10 или 20% не ранее, чем за 1 ч до начала инфузии в дозе 10 мл/сут для
Таблица 8. Потребность детей в белке в зависимости от возраста
Возрастная группа Потребность в белке при парентеральном питании, г/кг в сут
Недоношенные, новорожденные, дети грудного возраста 2,5-3
Старше 1 года 1,5-2
Дети старшего возраста 1-1,5
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 1
Неотложные состояния у детей
Показатель Кабивен(центральный) Оликлиномель (7-1000)
Азот/небелковые калории 1/148 1/158
Глюкоза/Липиды (ккал) 55/45% 62/38%
Доля незаменимых аминокислот 45% 40,5%
Лейцин/Изолейцин 1/1,45 1/1,2
Незаменимые жирные кислоты 62% 20%
Соотношение ш-3/ш-6 жирных кислот 1/7 1/9
Концентрация глюкозы 19% 40%
Таблица 10. Контрольные параметры при проведении парентерального питания
Масса тела
Глюкоза крови 1-4 раза
Ежедневно Глюкоза мочи 2-4 раза
Плотность мочи 2 раза
Диурез
Клиническое состояние
Электролиты сыворотки крови 2-3 раза
Кислотно-основное состояние 2-3 раза
Кальций, фосфор, магний 1-2 раза
Общий белок 1-2 раза
Альбумин 1-2 раза
Иммуноглобулины 1 раз
Еженедельно Общий анализ крови 2 раза
Креатинин 1-2 раза
Триглицериды 2-3 раза
Трансаминазы 1 раз
Билирубин 1 раз
Липаза 1 раз
Осмоляльность 2-3 раза
детей до 11 лет. Недоношенным и новорожденным детям назначают в суточной дозе из расчета 4 мл/кг в сут.
Солувит Н (водорастворимые витамины) добавляют в один из следующих растворов: Виталипид Н детский, Интралипид (10 или 20%), растворы глюкозы (5, 10, 20%) или в систему для парентерального питания «три в одном» (Кабивен центральный и периферический) в дозе 10 мл/сут для детей старше 1 года. Для новорожденных и детей грудного возраста — из расчета 1 мл/кг в сут.
Формулы «три в одном»
В России зарегистрированы препараты: Кабивен центральный, Кабивен периферический и Оликлиномель. В табл. 9 приведена характеристика препаратов.
Важно отметить удобство использования данных формул в старшей возрастной группе; при проведении парентерального питания детям раннего возраста целесообразно использовать однокомпонентные препараты.
Преимущества применения технологии «три в одном» перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения. При применении препарата «три в одном» нет необ-
ходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно для аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы.
2. Оптимально сбалансированный состав. Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот/энергии и соотношение глюкозы/жиров. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительное введение дипептидов глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления Дипептивена, витаминов и микроэлементов, а при необходимости дополнительной инфузии — электролитов.
3. Снижение риска инфекционных осложнений. Использование трехкамерного пакета снижает количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания; минимизирует риск микробной контаминации: трехкамерный пакет — закрытая система, требуется только одна инфузи-онная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии.
4. Экономически менее затратная технология. Применение Кабивена позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.
Осложнения при парентеральном питании:
1. Инфекционные: бактериемия, фунгиемия, сепсис, катетерные тоннельные инфекции.
2. Осложнения, связанные с катетеризацией и/или венозным катетером: венозные тромбозы, окклюзия катетера Са-Р кристаллами, нарушения ритма сердца, перфорация миокарда, пневмо-, гидро-, гемоторакс, воздушная эмболия.
3. Метаболические нарушения: перегрузка жидкостью, дегидратация, электролитные, витаминные нарушения, дефицит незаменимых жирных кислот, гипераммоние-мия, гиперлипидемия, ацидоз, гипо-, гипергликемия.
4. Другие: деминерализация костей, холестаз, печеночная недостаточность, фиброз и цирроз печени.
Контрольные параметры при проведении парентерального питания
В табл. 10 представлены данные, которые необходимо анализировать при проведении ПП для своевременной коррекции возникающих нарушений метаболизма. Необходимо отметить, что кратность исследований
Парентеральное питание
Аминовен® Инфант
биохимических показателей напрямую зависит от степени тяжести пациента, т. е. метаболический мониторинг у детей в критическом состоянии существенно отличается от такового у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ. Кроме того, необходимо оценивать физическое развитие пациента: массу тела, рост, окружность головы у детей в возрасте до 3 лет, расчетный идеальный вес, толщину кожной складки, соотношение массы и роста и т. д. В конечном счете, целью проведения парентерального питания является поддержание нутритивного статуса (в случае отсутствия предшествующей питательной недостаточности). Для примера, если антропометрические данные ребенка соответствуют 75 центилям, то в процессе проведения ПП необходимо стремиться к тому, чтобы показатели физического развития оставались в пределах данных границ.
Алгоритм составления программы парентерального питания
• Расчет суточного объема жидкости с использованием формулы:
Vит = ФП + ЖВО + ЖТПП.
• Решение вопроса о необходимости трансфузионной терапии и ее объеме (эритромасса, тромбоконцен-трат, плазма, внутривенные иммуноглобулины).
• Расчет объема аминокислот и скорости введения (стартовая доза с 0,5-1 г/кг в сут с ежедневным наращиванием дозы на 0,5-1 г/кг в сут, при полном ПП — 24 ч, максимальная скорость 0,1-0,15 г/кг в час).
• Расчет объема жировой эмульсии и скорости введения при полном ПП 24 ч (стартовая доза 0,5-1 г/кг в сут с ежедневным наращиванием дозы 0,5-1 г/кг в сут).
• Расчет объема растворов электролитов, исходя из физиологической потребности и дефицита, с учетом струйного введения препаратов.
• Расчет объема глюкозы и скорости введения при полном ПП 24 ч (стартовая концентрация — 10% с ежедневным наращиванием концентрации 2,5-5%).
• Проверка и, при необходимости, коррекция соотношения Энергия (ккал): Азот (г) = 1:250-300. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1 г аминокислот следует уменьшить дозу аминокислот.
Пример составления программы парентерального питания
Ребенок 3 лет с массой тела 16 кг, вторые сутки после оперативного вмешательства, исключающего энтеральное питание.
• Суточный объем жидкости: V = 1000 мл + 50 мл х 6 кг = 1300 мл.
• В трансфузионной терапии не нуждается.
• Объем аминокислот: V = 16 кг х 1,5 г = 24 г, Аминовен Инфант 10%-240,0; Дипептивен 32,0.
• Объем жировой эмульсии: V = 16 кг х 1,5 г = 24 г, Липофундин 20%-120,0.
• Объем электролитов:
— Калий V = 16 кг х 2 ммоль = 32 ммоль = S. КС1 4%-64,0.
— Натрий V = 16 кг х 2 ммоль = 32 ммоль = S. NaCl 10%-37,0.
— Магний V = 16 кг х 0,1 ммоль = 1,6 ммоль =
S. MgSO4 25%-1,6.
— Кальций V = 16 кг х 0,2 ммоль = 3,2 ммоль = S. Са §!исоп1о1 10%-13,0.
В коррекции дефицита электролитов не нуждается.
Лучшее для самых маленьких!
Единственный аминокислотный препарат для детей:
— специально разработан
и зарегистрирован для парентерального питания маленьких детей
— по соотношению аминокислот близок к грудному молоку
— содержит таурин
Представительство «Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ», 119435, Москва,
Большой Саввинский переулок Д-12, стр.5
тел. (495) 950-57-14 факс (499) 246-02-50 E-mail: freka@fresenius-kabi.ru www.fresenius-kabi.ru
FRESENIUS
КАВІ
caring for life
Неотложные состояния у детей
Объем 10% глюкозы: V = 1300 мл — 272,0 (Аминовен + Дипептивен) — 120,0 (Липофундин) — 104,0 (электролиты) — 26,0 (струйные вливания) = 778,0 мл ~ 800,0. Соотношение Азот: Энергия. Азот — Аминовен 10% — 240,0 = 3,5 г; энергия: Липофундин 20%-120,0 = 216 ккал + Глюкоза 10%-800,0 = 320 ккал. Итого = 536 ккал. Соотношение Азот: Энергия = 153, что требует снижения объема аминокислот до 160 мл (соотношение 225).
Назначения:
глюкоза 10%-800,0 (скорость введения — 37 мл/ч); калия хлорид 4%-64,0;
натрия хлорид 10%-37,0; магния сульфат 25%-1,6; глюконат кальция 10%-13,0;
Липофундин 20%-120,0 (скорость введения —
5,8 мл/ч);
Аминовен Инфант 10%-160 (скорость введения — 6,7 мл/ч);
Дипептивен 32,0;
В случае длительного (более 7-14 дней) ПП в инфузи-онную терапию добавляют витамины и микроэлементы: Солувит Н детский 10,0; Виталипид Н детский 10,0; Аддамель Н 1,6.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Koletzko B., Akerblom H., Dodds R, Ashwell M. Early nutrition and its later consequences: new opportunities. Perinatal programming of adult health — EC supported research series. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2005; 569: 1-237.
2. Tsang R., Koletzko B., Uauy R., Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical application. Cincinnati: Digital Educational Publishing. 2005.
3. Weil W. B., Bailie M. D. Fluid and electrolyte metabolism in infants and children. A unified approach. New York: Grune Stratton. 1977.
4. ESREN/ESRGHAN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. Clinical Nutrition. 2006; 25: 177-360.
5. Jannon M., Thompson C. J. Hyponatremia — current treatment strategies and perspectives for the future. Nephrology. 2011; 6 (1): 35-39.
6. Douglas I. Hyponatremia: why it matters, how it presents, how we can manage it. Cleve. Clin. J. Med. 2006; 73 (Suppl. 3): 4-12.
7. Verive M. J. Pediatric hypokalemia clinical presentation. 2011. URL:
8. Elia M. Changing concepts of nutrient requirements in disease: implications for artificial nutritional support. Lancet. 1995; 345: 1279-1284.
9. Sheldon G. F., Peterson S. R., Sanders R. Hepatic dysfunction during hyperalimentation. Arch. Surg. 1978; 113: 504-508.
10. Gura K. M. et al. Reversal of Parenteral nutrition-associated liver disease in two infants with short bowel syndrome using parenteral fish oil: Implications for future management. Pediatrics. 2006; 118: 197-201.
11. Adolph M. Lipid emulsions in total parenteral nutrition. Clnical Nutrition. 2001; 20 (Suppl. 4): 11-14.
12. Peterson J., Bihain B. E., Bengtsson-Olivecrona G. et al. Fatty acid control of lipoprotein lipase: a link between energy metabolism and lipid transport. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1990; 87: 909-913.
13. Лазарев В. В., Цыпин Л. Е., Корсунский А. А., Байбарина Е. Н. Современные подходы к парентеральному питанию у детей. Детская больница. 2007; 2: 36-47.
14. Novak F., Heyland D. K., Avenell A. et al. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Critical Care Medicine. 2002; 30: 2022-2029.
15. Newsholme P., Curi R. et al. Glutamine metabolism by lymphocytes, macrophages, and neutrophils: its importance in health and disease. Journal of Nutritional Biochemistry. 1999; 10: 316-324.
Информация для педиатров
МРТ
Исследование проводится на современном томографе 1,5 Тесла с высоким разрешением (8 каналов).
Для детей и взрослых пациентов:
• МРТ головного мозга.
• МРТ спинного мозга и позвоночника с возможностью визуализации сосудов шеи.
• МР ангиография головного мозга (как с контрастным усилением, так и без введения контрастного препарата).
• МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
• МРТ малого таза.
• МРХПГ — неинвазивная безконтрастная визуализация билиарной системы.
• МР урография — неинвазивная безконтрастная визуализация чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря.
• МРТ суставов.
• МРТ детям раннего возраста с анестезиологическим пособием (применение масочного наркоза для медикаментозного сна).
Кроме того, проводятся исследования минеральной плотности
костной ткани на современном денситометре Lunar Prodigy:
• Денситометрия поясничного отдела позвоночника.
• Денситометрия тазобедренных суставов.
• Денситометрия предплечья.
• Денситометрия по программе Total Body.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.
Отдел лучевой диагностики КДЦ НИИ профилактической
педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН
Тел.: 8 (499) 134-10-65.
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Научно-практический журнал «Детская больница» 2007 (Ассоциация детских больниц).
Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., Байбарина Е.Н.
Кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российской Детской Клинической больницы, Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН
В последние годы особое внимание уделяется вопросам рационального питания пациентов, находящихся на стационарном лечении. Статистические данные свидетельствуют, что 30-40% пациентов педиатрических стационаров имеют нарушения пищевого статуса. Среди детей, госпитализированных по экстренным показаниям, в 70% случаев нарушения питания остаются нераспознанными, что является отягощающим фактором в эффективности лечения, неизменно ведет к ухудшению клинического прогноза и результата. Исследователями установлена взаимосвязь между недостаточностью питания и количеством осложнений, летальностью. При снижении массы тела пациентов на 5% за время нахождения в стационаре продолжительность их госпитализации возрастает в 3,3 раза.
Нарушение пищевого статуса снижает иммунорезистентность, увеличивает риск инфекций, ухудшает процессы регенерации, вызывает гастроинтестинальную дисфункцию, увеличивает затраты на лечение. Поэтому в настоящее время стандарт лечебных мероприятий включает «нутритивную поддержку», задачей которой является обеспечение полноценным питанием больных и пострадавших.
Целью искусственного лечебного питания (нутритивной поддержки) является обеспечение пациента необходимым количеством калорий и сохранение его собственного белка с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.
Основополагающими принципами искусственного лечебного питания являются своевременное начало, полноценность и оптимальный срок продолжительности. Лечебное питание осуществляют до достижения стабильных показателей, отражающих процессы метаболизма, антропометрических и иммунологических параметров. Лечебное питание проводят с помощью орального, энтерального, частичного или полного парентерального питания (ПП).
Форму питания устанавливают на основании клинико-лабораторных показателей, возрастных и анатомо-физиологических особенностей каждого конкретного больного. Из множества факторов, влияющих на форму проведения лечебного питания, наиболее значимыми являются: 1) наличие или отсутствие сознания, 2) состояние функции сосания, жевания и глотания, 3) степень проходимости верхних отделов пищеварительного тракта, 4) выраженность недостаточности питания, 5) объем и характер оперативного вмешательства, 6) состояние пищеварения и всасывания при анатомической сохранности желудочно-кишечного тракта, 7) вид кишечной фистулы, 8) степень гиперкатаболизма.
Каждый из способов доставки питания имеет свои достоинства и недостатки. У больных при различных патологических состояниях, когда нет возможности проводить питание естественным путем через желудочно-кишечный тракт это позволяет сделать парентеральное питание. Нефизиологичность парентерального пути введения питательных компонентов компенсируется биологической активностью и доступностью этих веществ, что позволяет оказывать целенаправленное влияние на метаболические процессы и значительно быстрее получать необходимые результаты.
ПП новорожденных и детей до 2 лет.
Вопросы нутритивной поддержки новорожденных, находящихся в отделениях и палатах интенсивной терапии, занимают особое место ввиду значительных физиологических и морфологических различий у детей данной возрастной группы по сравнению со старшими. Так у них уровень основного обмена в 2 раза, а потребность в жидкости в 5 раз выше, чем у взрослых в то время как фракция экскреции натрия в 10 раз меньше. В первые дни жизни происходит существенное перераспределение жидкости между секторами, существенную роль могут играть неощутимые потери. Следует отметить также, что в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена. Устойчивая перистальтика у плода появляется только после 28-30 недель гестации, координация сосания и глотания развивается после 33-36 недель гестации, процесс всасывания жирных кислот с длинной цепью затруднен в связи с недостаточной активностью желчных кислот, секреторная функция поджелудочной железы полностью устанавливается только к концу первого года жизни.
Потенциальные последствия недостаточного питания у недоношенных новорожденных
| Малые энергетические резервы | Раннее наступление катаболической стадии |
| Влияние на РДС | Снижение (задержка) синтеза сурфактанта. Слабость дыхательной мускулатуры |
| Защита от гипероксии/баротравмы | Снижение целостности эпителия, Инактивация системы защиты от свободных радикалов |
| Развитие БЛД | Снижение биосинтеза в легких Замедление восстановления поврежденных клеток |
| Влияние на рост легких | Замедление структурного созревания (альвеолизация) |
| Возрастает риск развития инфекции | Повышение проницаемости клеточных барьеров Угнетение клеточного и гуморального иммунитета |
Хотя в мире активно применяются препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно. Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению и усвоению питательных веществ, росту ребенка, сокращению пребывания его в стационаре и, следовательно, снижению стоимости лечения.
В выполнении ПП у новорожденных особое значение имеет оценка его эффективности. Классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины после и до введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП. Можно пользоваться также приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% его выделяется с мочевиной, поскольку классический метод определения баланса азота крайне трудоемок для рутинного применения. Этот показатель хорошо коррелирует с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяет контролировать адекватность проводимой терапии.
При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира — 2-4 г/кг, глюкозы — до 12-15 г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами.
Доля энергии в ПП новорожденных, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается, что требует не только обязательного введения жиров в ПП новорожденных, но и соблюдение их соотношения к аминокислотам и углеводам. Примерное суточное введение энергии должно быть следующим: 1 сутки жизни — 10 ккал/кг; 3 сутки жизни — 30 ккал/кг; 5 сутки жизни — 50 ккал/кг; 7 сутки жизни — 70 ккал/кг; 10 сутки жизни -100 ккал/кг; с 2 нед. до 1 года -110-120 ккал/кг, хотя реальная потребность может быть значительно выше.
В Европе и США в нутритивной поддержке новорожденных и грудных детей, нуждающихся в ПП, применяются только специальные растворы кристаллических аминокислот (РКА) направленного действия, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока, т. е. специальные препараты для детей, содержащие таурин.
Создание этих растворов для детей продиктовано неполноценностью ферментов, участвующих в белковом метаболизме новорожденного и особенно недоношенного ребенка. Некоторые аминокислоты, которые у взрослого являются заменимыми, у новорожденных переводятся в ранг незаменимых. Аминокислотные препараты для ПП новорожденных обогащаются цистеином, метионином, тирозином, таурином. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот, поэтому аминокислотные препараты для детей должны содержать достаточное количество таурина. Последние данные о влиянии различных аминокислот свидетельствуют о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот в адаптированных препаратах снижается.
Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствует созреванию ЦНС. Достаточное количество аргинина предупреждает развитие гипераммонийемии.
Для парентерального питания новорожденных и детей до 2 лет в настоящее время разрешен к применению и используется единственный аминокислотный препарат Аминовен инфант 6% и 10% (Фрезениус Каби, Германия).
Использование всех других аминокислотных растворов у детей до 2-х лет не разрешено, поскольку они не адаптированы для маленьких детей и не имеют зарегистрированного показания к применению в этом возрасте.
|   | Аминовен Инфант 6% | Аминовен Инфант 10% |
| Незаменимых аминокислот | 52% | 52% |
| Разветвленных аминокислот | 30% | 30% |
| Общее содержание азота, г/л | 9 | 14,9 |
| Осмолярность мосм/л | 531 | 885 |
| Углеводы и электролиты | нет | нет |
| Таурин | есть | есть |
| Форма выпуска | 100 мл | 100/(250) мл |
ПП новорожденных и детей старше 2 лет.
На отечественном фармацевтическом рынке для детей старше 2-х лет присутствует значительное число стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот: аминовен 5%, 10%, 15%, аминостерил КЕ 10%, инфезол (Германия), вамин 18, вамин EF (Швеция), полиамин, хаймикс (Россия) и др. Данные препараты зарегистрированы и применяются только у пациентов после 2-х лет или более. Следует отметить, что из них только аминовен является стандартным препаратом аминокислот с таурином.
Помимо новорожденных в группу особого отношения по вопросам парентерального питания необходимо отнести и детей находящихся в критических состояниях. Многочисленные исследования показали, что усиление межклеточной кишечной проницаемости при критических состояниях, приводит к увеличению случаев транслокации бактерий и токсинов из просвета кишечника в системный кровоток и в последующем к инфекционным осложнениям, таким как сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют, что применение глутамина до или немедленно после хирургического вмешательства, ожогов, в составе интенсивной терапии оказывает защитный эффект и снижает интенсивность повышения кишечной проницаемости. Наиболее успешным оказалось внутривенное применение фармакологических доз глутамина у больных в критических состояниях со сниженной всасывательной способностью кишечника, поскольку при этом было установлено более эффективное восстановление уровня плазменного глутамина. В настоящее время доказано, что глутамин эффективен в отношении «острой» кишечной недостаточности и повышенной проницаемости, но пока невозможно дать заключение о том, оказывает ли глутамин «терапевтический» эффект на повышенную хроническую кишечную проницаемость. Дозы глутамина, оказывающие «защитный» эффект путем предотвращения или уменьшения интенсивности повышенной кишечной проницаемости при внутривенном применении до или немедленно после начала ситуации повреждения должны составлять около 0,34 г/кг/день, соответствующие 0,50 г/кг/день аланил-глутамина. Более того, этот глутамин не должен рассчитываться как часть пищевого белка, потребляемого больным.
Стремление ввести в комплекс препаратов ПП глутамин и тирозин, высоко значимых для поддержания адекватного питательного статуса больных в критических состояниях, привело к созданию Гламина (глутамин — 20 г/1000 мл, тирозин — 2,28 г/1000 мл (в РФ не зарегистрирован)) и Дипептивена — 20% раствора для инфузий, содержащего дипептид аланил-глутамин (глутамин — 13,5 г/100 мл, аланин — 8,2 г/100 мл.
Дипептивен применяется совместно или изолированно при парентеральном или энтеральном питании у детей с рождения. Препарат можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При энтеральном питании Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Так для больных, которым проводят трансплантацию костного мозга, необходимо глутамина 0,37 — 0,57 г/кг/день (2,7 — 4,2 мл/кг/день Дипептивена).
Особое значение в проведении полного парентерального питания уделяется технологии его выполнения имеющей принципиально важное значение при критических состояниях. По данным оценки правильности проведения ПП в 140 ОРИТ США было отмечено, что 47% больных имели респираторный коэффициент (отношение продукции СО2 к потреблению О2) выше 1,0. Это было обусловлено несоблюдением дозировок и скорости введения глюкозы. Помимо излишнего введения глюкозы гипергликемии способствовало и раздельное введение нутриентов. Внедрение новой технологии ПП «три в одном» и отказ от инфузий глюкозы в концентрации более 20%, позволил снизить до минимума число отмечавшихся ранее осложнений.
В настоящее время готовые к использованию препараты «три в одном» в трехкамерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного ПП у детей старшего возраста и взрослых пациентов.
| Показатель | Кабивен (Центральный) | Оликлиномель (7-1000) |
| Азот/небелковые калории | 1/148 | 1/158 |
| Глюкоза/Липиды (ккал) | 55/45% | 62/38% |
| Доля незаменимых АК | 45% | 40,5% |
| Лейцин/Изолейцин | 1/1,45 | 1/1,2 |
| Незаменимые жирные кислоты | 62% | 20% |
| Соотношение ω-3/ω-6 жирных кислот | 1/7 | 1/9 |
| Концентрация глюкозы | 19% | 40% |
Ввиду невысокого содержания в препарате Кабивен глюкозы как источника энергии, он предпочтителен к применению у больных с дыхательной недостаточностью и сахарным диабетом. Препарат предназначен в первую очередь для пациентов старше 2 лет. У детей до 2 лет Кабивен может применяться только по жизненным показаниям при отсутствии специальных адаптированных аминокислотных растворов, содержащих таурин (Аминовен инфант).
Наиболее часто применяемым 3-компонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из 3 камер, содержащих раствор аминокислот (вамин18), жировую эмульсию (интралипид) и 19% раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакетов смешивается. Кроме того, преимущества применения технологии «три в одном» перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы заключаются в отсутствии необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы, соотношение вводимых аминокислот и энергии, соотношение глюкозы и жиров. Используя 3-камерный пакет, следует только выбрать его нужный размер с учетом массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения ПП. В препарате технологически приготовлен максимально сбалансированный состав, что приводит к снижению риска метаболических осложнений. В пакете существует специальный вход для дополнительного введения витаминов и микроэлементов. Это закрытая система, что позволяет минимизировать риск микробной контаминации. В конечном итоге, использование готового препарата, ускоряет и упрощает работу среднего медицинского персонала.
При различных патологических состояниях меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах с возникновением их избирательной недостаточности. В этом случае применение стандартных аминокислотных смесей не позволяет в полной мере обеспечить требуемый спектр аминокислотного баланса у пациентов с различной патологией, либо на разных стадиях патологического процесса у одного больного.
При недостаточности функции печени применяются аминостерил N-гепа 8%, аминоплазмаль Гепа. Специфичность этих препаратов определяется сниженным количеством ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот, метионина и повышенным — разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин), а также аргинина.
Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Необходимость повышения содержания аргинина обусловлена потребностью активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Поскольку при печеночной недостаточности в крови повышается концентрация ароматических аминокислот, метионина и снижается содержание разветвленных аминокислот, соответственно целесообразно использовать растворы аминокислот с противоположным соотношением данного спектра аминокислот.
В парентеральном питании при комплексной терапии больных с почечной недостаточностью используются специальные растворы аминокислот: Нефротект, Аминостерил КЕ-нефро, (Германия).
Специально подобранный спектр аминокислот данных растворов позволяет добиваться включения азотистых шлаков организма в метаболические процессы с выработкой новых заменимых аминокислот, синтезом белка и снижением азотемии. В перечне требований предъявляемых к растворам аминокислот используемых при почечной недостаточности важное место отводится содержанию углеводов и электролитов, которое должно быть минимальным или вообще отсутствовать.
Увеличение концентрации разветвленных аминокислот в растворах парентерального питания и применение их в постагрессивном периоде снижает потери белка, стимулирует его синтез и уменьшает распад, позитивно влияет на состояние азотистого баланса.
Расчет дозы и режима введения растворов аминокислот определяется питательным статусом больного, азотистым балансом, степенью выраженности нарушений функции почек. Важный фактор утилизации аминокислот и синтеза белка — скорость введения растворов аминокислот, которая не должна превышать 0,15 г/кг/ч.
Актуальность использования жировых эмульсий на сегодняшний день не вызывает сомнений. Их значимость в группе препаратов 1111 определяется не только как наиболее эффективный источник энергии, поскольку при метаболизме 1 г жира образуется 9,3 килокалории. Помимо энергии жировые эмульсии являются источниками незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), которые обеспечивают структурными компонентами все клеточные мембраны и способствуют их восстановлению проницаемости и осмотической резистентности. Ненасыщенные жирные кислоты участвуют в синтезе простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов и тем самым оказывают значимое действие на метаболическую и газообменную функцию легких, транспорт жирорастворимых витаминов, активность иммунной системы. Положительное влияние жировых эмульсий заключается и в их изоосмолярности (280-380 мосм/л), что позволяет корригировать осмотическую активность растворов ПП при совместном применении жировых эмульсий, а также вводить их в периферические вены.
В настоящее время существуют различные варианты жировых эмульсий, отличающиеся по составу, соотношению ингредиентов, а тенденции в разработке и создании новых характеризуются появлением жировых эмульсий многокомпонентного состава с содержанием жиров растительного, животного, синтетического происхождения.
Жировые эмульсии
| Стандартные жировые эмульсии | Жировые эмульсии с пониженным содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. | Жировые эмульсии со специфическим соотношением жирных кислот |
При использовании жировых эмульсий важно учитывать, что состоят они вообщем из двух совокупностей частиц: одна с большим содержанием триглицеридов подобно хиломикронам и другая из фосфолипидобогащенных частиц — липосом. Липосомы важны как эмульгатор в жировой эмульсии особенно в сочетании ее с аминокислотами и глюкозой («все в одном»). Количество их в эмульсии зависит от типа триглицеридов и фосфолипидов, а также от их соотношения, и тем выше чем меньше относительное содержание в ней масел. То есть 10% эмульсия содержит примерно в 3 раза больше липосом, чем 20%, и в 10 раз больше, чем 30%. При этом важно, что липосомальные фосфолипиды могут оказывать отрицательное влияние на обмен липопротеинов и модифицировать структуру клеточных мембран. Липосомы могут преобразовываться в частицы со свойствами патологических протеинов — липопротеины-Х, накопление которых становится основной причиной развития гиперхолестеринемии или возрастания соотношения свободный холестерин/эстерифицированный холестерин в плазме крови.
Дальнейшие разработки в области создания жировых эмульсий привели к появлению препаратов, в которых как среднецепочечные триглицериды (МСТ), так и длинноцепочечные триглицериды (LCT) эстерифицированы к одной молекуле глицерина — структурированные триглицериды (СТГ) — в РФ не зарегистрированы. Липолиз СТГ осуществляется быстрее, чем его предшественников и с образованием одновременно МСТ и LCT. Структурированные триглицериды содержат сбалансированное — эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны, чем MCT/LCT смеси. Представителем этой группы жировых эмульсий является Структолипид (Германия), в составе которой имеются незаменимые жирные кислоты (α-линоленовая — омега-3 жирная кислота, линолевая — омега-6 жирная кислота). После введения эмульсий СТГ концентрация триглицеридов в плазме достоверно ниже, чем при использовании LCT или MCT/LCT смесей, что объясняется их лучшей элиминацией из плазмы и проникновением в митохондрии в не зависимости от наличия карнитина. Они обладают хорошей переносимостью, азотсберегающим эффектом за счет быстрой утилизации и превращения их в кетоновые тела, имеют в своем составе незаменимые жирные кислоты, являются хорошим источником энергии.
В качестве источника полиненасыщенных ω-3жирных кислот применяется препарат Омегавен — 10% эмульсия на основе рыбьего жира. Омега-3, 6 жирные кислоты являются предшественниками синтеза простагландинов, тромбоксана, простациклина, лейкотриена (LTD 5), снижающего продукцию цитокинов (IL-1, IL-6, ФНО), обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, не оказывают подавляющего действия на продукцию антител и цитолиз клеток, стабилизируют клеточные мембраны. Омегавен предназначен для лечения и профилактики дефицита омега-3-жирных кислот в интенсивной терапии, кардиологии и онкологии.
Новым вариантом жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырех различных видов масел, уже используемых в парентеральном питании в настоящее время является СМОФлипид. Она содержит:
30% соевого масла — источник незаменимых жирных кислот — линолевая кислота (жирная кислота семейства ω-6 и α-линоленовая кислота (жирная кислота семейства ω-3) в пропорции, предупреждающей развитие дефицита незаменимых жирных кислот; 30% среднецепочечных триглицеридов; 25% оливкового масла — обеспечение мононенасыщенными жирными кислотами, особенно олеиновой; 15% рыбьего жира — источник ω-3 жирных кислот семейства с очень длинной цепью (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), которые улучшают стандартную клиническую терапию, особенно при гипервоспалительных состояниях, а также применяются в качестве дополнительного метода лечения при травмах, повреждениях и на ранней стадии сепсиса; o Витамина Е (200 мг/л α-токоферола) — поддержание необходимого содержания в организме витамина Е и адекватная антиоксидантная защита. Включение в состав препарата наряду с другими компонентами оливкового масла гарантирует сбалансированное обеспечение жирными кислотами и снижает общую долю полиненасыщенных жирных кислот в эмульсии. Содержание среднецепочечных триглицеридов 60 г/1000 мл позволяет добиваться обеспечения доступной энергией и эффективного удаления триглицеридов из кровотока. СМОФлипид содержит только 30% МСТ, поэтому более безопасен, чем физические смеси (липовеноз МСТ и липофундин МСТ/ЛСТ). Рыбий жир является источником длинноцепочечных жирных кислот семейства ω-3: эйкозапентаеновая кислота (С20:5ω-3) и докозагексаеновая кислота (С22:6ω-3). Скорость введения жировых эмульсий не должна превышать 0,15 г/кг/ч.
Глюкоза, как компонент ПП является не только источником энергии, но и активным участником пластических процессов, синтеза белка. При дефиците энергетических ресурсов для их обеспечения используется белок, аминокислоты, введенные извне или собственно организма, вследствие чего могут наступать процессы катаболизма. Между обменом углеводов, аминокислот и липидов существует тесная взаимосвязь. Глюкоза широко используется в ПП как источник небелковых калорий в виде 20-50% раствора. Однако применению больших объемов высококонцентрированных (превышающих 30%) растворов глюкозы может приводить к увеличению минутного объема дыхания, респираторного коэффициента, продолжительности ИВЛ, гиперосмолярности, гипергликемии, глюкозурии, жировой инфильтрации печени. В связи с чем рекомендуется применять в ПП не более 20-30% растворы глюкозы. В качестве источника углеводов и энергии используются помимо глюкозы также фруктоза, сорбит и ксилит.
Суточную дозу глюкозы (за исключением новорожденных) не следует превышать 6-7 г/кг, но и для обеспечения достаточной эффективности углевода его дозировка не должна быть менее 2-3 г/кг в сутки. Скорость утилизации глюкозы в нормальном состоянии составляет 3 г/кг/ч, а при патологии может снижаться до 1,8-2 г/кг/ч. Эти значения определяют скорость введения глюкозы — не более 0,5 г/кг/ч. Для повышения утилизации глюкозы использовать инсулин в дозе 1 ЕД на 4-5 г сухого вещества глюкозы показано в тех случаях, когда сахар в крови повышается до 10 ммоль/л.
Во избежание развития дефицита витаминов и микроэлементов должны учитываться их суточные потребности для организма с учетом возраста при проведении ПП, особенно у больных, нуждающихся в продленном ПП. Для обеспечения необходимых количеств и состава витаминов используются следующие препараты: Солувит, Виталипид (детский и взрослый) — комплексы водо- и жирорастворимых витаминов, Церневит — поливитаминный комплекс для парентерального введения, включающий водо- и жирорастворимые витамины (кроме витамина К) , а также обычные растворы витаминов (витамин С, витамины группы В, и др.).
В качестве препарата, содержащего микроэлементы (железо, цинк, магний, медь, хром, селен, молибден, фтор, йод) для проведения полного парентерального питания используется Аддамель — 0,1 мл/кг в сутки для детей весом более 15 кг и взрослых (Германия). Препарат характеризуется сбалансированным соотношением 9 микроэлементов, устраняет дефицит (в том числе селена и цинка) и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Перед применением препарат необходимо развести. Следует учитывать, что он не имеет в своем составе калия и натрия и соли этих элементов должны вводится больному отдельно, соответственно состоянию электролитного баланса и суточным потребностям. При введении внутривенно препарат добавляют к растворам аминокислот или глюкозы.
Возможности проведения парентерального питания в настоящее время позволяют проводить нутритивную поддержку у детей с самой различной патологией, во всех возрастных категориях, любое необходимое по продолжительности время. Это достигается совокупностью используемых компонентов парентерального питания: специальными препаратами, техническими средствами, программами и алгоритмами выполнения ПП. Однако следует отметить, что, несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке и проведении ПП, данный способ поддержания питательного статуса пациента не является естественным. Поэтому следует придерживаться указания — стремиться по возможности переходить от парентерального питания к энтеральному, используя для этого все возможные на сегодняшний день средства и методы нутритивной поддержки больных детей.
Литература
1. Бахман А.Л. Искусственное питание: Пер. с англ. -М-СПб.: «БИОНОМ» — «Невский диалект», 2001. — 192 с.
2. Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: Пер. с англ./ Гл. ред. Л. Соботка. — 2-е изд. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — 416 с.
3. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., с соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. -М.: ООО «Издат. Дом «М-Вести», 2002. — 320 с.
4. Пруткин М.Е. Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных// Вестник интенсивной терапии, 2004г, №3, с.56-61.
5. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию /Под ред. И.Е.Хорошилова. — СПб.: Нордмед-Издат, 2000. — 376 с.
6. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей. Пер. с нем. -Мн.: Медтраст, 1996. — 512 с.
7. Daurea A. De-Souza, Lewis J. Greene. Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients: effect of glutamine. Critical Care Med 2005 Vol. 33, No. 5, р. 1125-1135.
8. Tresoldi AT, Padoveze MC, Trabasso P et al. Enterobacter cloacae sepsis outbreak in a newborn unit caused by contaminated total parenteral nutrition solution//Am J Infect Control. 2000 Jun;28(3):258-61
9. J. Neu. Glutamine in the Fetus and Critically Ill Low Birth Weight Neonate: Metabolism and Mechanism of Action // Journal of Nutrition. 2001;131:2585-2589
10. Reeds P.J.,Burrin D.G., Davis T.A et al. Protein nutrition of the neonate //Proceedings of the Nutrition Society, Volume 59, Number 1, February 2000, pp. 87-98(12)
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
избранные лекции:
неонатология
Казань 2013
УДК 616-053.3
ББК 57.30
И 32
Авторы – коллектив кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства РФ
Под редакцией
д.м.н., профессора В.П.Булатова, д.м.н., профессора Л.К.Фазлеевой
Рецензенты
Пикуза О.И. докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ;
© Казанский государственный медицинский университет, 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 1. Парентеральное питание в периоде новорожденности
2. Недоношенные дети.стр.39
3. Кислотно-основное состояние у новорожденных, способы коррекции. Стр86
4. Врожденный гипотиреоз. Стр. 124
5. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного ребенка, принципы первичной реанимации.стр.139
4.Особенности первичной реанимации, выхаживания, вскармливания и диспансерного наблюдения детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
6. Синдром рвоты и срыгиваний у новорожденных детей. Стр.153
6. Родовые травмы.
7. Реабилитация новорожденных с перинатальным повреждением ЦНС.
8. Синдром дыхательных расстройств.
9. Неонатальные эндокринопатии.
10.Механические неонатальные желтухи
11. Паренхиматозные неонатальные желтухи.
13. Врожденные пороки сердца.
14. Кардиомиопатии у детей периода новорожденности, коррекция сердечно-сосудистой недостаточности.
Парентеральное питание (ПП) – это способ обеспечения больного новорождённого ребёнка питательными веществами путём их внутривенного введения.
Современная система полного парентерального питания удовлетворяет организм больного младенца в основных питательных ингредиентах, включая воду, электролиты, аминокислоты, витамины, микроэлементы и энергетическое обеспечение.
Целью ПП является обеспечение в организме белковосинтетических процессов, для которых требуются аминокислоты и энергия. Аминокислоты способствуют синтезу белка и в случае необходимости “добыванию” энергии (глюкогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.
Различают полное (ППП), частичное (ЧПП) и дополнительное (ДПП) парентеральное питание. ППП – это внутривенное введение всех питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей), необходимых для удовлетворения метаболических потребностей и роста. Если энтеральное питание не позволяет полностью удовлетворить потребности новорождённого адекватными количествами нутриентов, то часть их вводится парентерально и носит название ЧПП. ДПП – введение к энтеральному питанию отдельных питательных веществ.
Изучение парентерального питания у новорождённых началось еще в семидесятые годы ХХ века, в настоящее время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим вопросам его применения. Это открыло значительные возможности лечения различных патологических состояний у новорождённых детей. ПП новорождённых направлено, в первую очередь, на обеспечение энергетических потребностей организма и достижение положительного азотистого баланса. Известно, что катаболизм является нормальным механизмом, обеспечивающим организм эндогенными белками и энергией. Однако длительный катаболизм без дополнительного питания сопровождается дефицитом воды и электролитов, приводит к тяжёлым нарушениям гомеостаза, ухудшению состояния, срыву компенсаторных механизмов. Эффект частичного голодания больного новорождённого является фоном, во многом определяющим течение заболевания, частоту возникновения осложнений и исход. Ведь синтез белка обуславливает и течение репаративных процессов, и синтез антител, и нормальное течение метаболических процессов на клеточном уровне, рост и развитие детского организма.
В настоящее время используются две принципиально различные системы ПП: скандинавская система и система Дадрика (гипералиментация). В первом случае при проведении ПП в организм ребёнка сбалансированно вводятся все необходимые нутриенты (аминокислоты, глюкоза, жир.
Во втором – жировые эмульсии не вводятся, а потребности организма обеспечиваются только углеводами, при этом доза углеводов может превышать физиологическую потребность в 2 раза. Поскольку общий объём вводимой жидкости новорождённому ребёнку ограничен, то глюкозу приходится вводить в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Поэтому метод гипералиментации менее физиологичен и не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в период постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность к глюкозе у тяжело больных новорождённых, особенно у недоношенных детей, снижена из-за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому частыми осложнениями данного метода в начальный период проведения ПП являются гипергликемия и глюкозурия. Длительное же поступление больших доз углеводов (до 20–30 г/кг массы) по системе Дадрика вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что повышает частоту развития гипогликемии и трудности при отмене ПП по данной схеме. Система Дадрика рекомендуется в основном при ЧПП, когда часть жировых калорий покрывается за счёт энтерального питания.
Показания к ПП строятся по патогенетическому признаку, когда энтеральным путём не удается обеспечить адекватное питание больного.
Показания для начала ППП.
(Отсутствие возможности начать энтеральное питание в первые сутки жизни)
-
Глубоконедоношенные дети (с массой тела менее 1500 г, сроком гестации менее 32 нед.);
-
Дети, находящиеся в тяжёлом состоянии на ИВЛ, не способные усваивать энтеральное питание:
– жёсткие параметры ИВЛ (высокое внутригрудное давление, МАР > 6 см вод ст, потребность в кислороде более 40%);
– умеренная артериальная гипотензия, требующая введения инотропных препаратов в дозах не более 10 мкг/кг/мин (дофамин)
3) Дети с парезом кишечника (наличие застойного содержимого в желулке, срыгивания, отсутствие самостоятельного стула)
– кишечная инфекция;
– родовые черепно-спинальные травмы.
4) Дети с врождённой хирургической патологией
– атрезия пищевода и различные виды кишечной непроходимости;
– дети с нарушением перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа;
– пациенты, у которых в результате обширной резекции кишечника сформировался синдром «короткой кишки» (синдром Ледда, некротический энтероколит).
Показания для начала ЧПП.
(новорождённым, которые получают недостаточное энтеральное питание)
1) недоношенные новорождённые с массой тела более 1500 г и сроком гестации более 32 недель;
2) дети, нуждающиеся в гиперкалорийном питании – более 120 ккал/кг в сутки (БЛД, др. хронические заболевания);
3) дети, имеющие большие потери из желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, кишечные свищи, высокие энтеростомы).
Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:
• внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить);
• избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии;
• скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.
Абсолютным противопоказанием к проведению ПП у новорождённых являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия, так как в этой ситуации полноценное усвоение питательных веществ невозможно. Наличие гипербилирубинемии и гипокоагуляции с кровоточивостью ограничивают введение жировых эмульсий.
Необходимо помнить, что ПП – вынужденное мероприятие и должно проводиться в ограниченный период времени, а растворы, используемые для ПП, должны иметь высокую степень очистки. Растворы и препараты для парентерального питания можно вводить в любой участок сосудистого русла. В случае применения системы гипералиментации лучше проводить инфузии через катетеры, введённые в центральные вены, так как при данной системе используются растворы с высокой осмотической концентрацией, обладающие свойством повреждать интиму вен, а крупные сосуды менее подвержены этому воздействию.
При проведении ПП необходимо вводить все питательные вещества одновременно. Растворы кристаллических аминокислот необходимо смешивать с растворами углеводов и электролитов в одном резервуаре. Жировые эмульсии вводятся параллельно смеси препаратов белка и углеводов с использованием отдельной дополнительной капельной системы. Жировые эмульсии нельзя смешивать ни с какими другими препаратами и растворами. Допустимо вводить их в составе общей инфузионной программы в 2-3 приема со скоростью, не превышающей 5–7 мл/час. Скорость введения программы инфузии для ПП рассчитывается на 22–23 часа в сутки. Обычно ППП у новорождённых начинают с 3–4 дня жизни.
Для расчёта энергетической потребности следует учитывать, что 1 грамм жира даёт 9 ккал, белка – 4 ккал, углеводов (глюкоза сухое вещество) – 4 ккал. При сбалансированной системе ПП энергетические потребности должны обеспечиваться на 60% за счёт углеводов, 7–15% – белками, за счёт жиров – не более 30%. Для обеспечения роста новорождённый должен получать при ППП 80–90 ккал/кг/сутки. Так, для поддержания стабильной массы тела новорождённый должен получать ежедневно 60 ккал/кг/сутки (так называемое нестрессовое кормление через рот), а для ежедневного увеличения массы тела на 15–30 г/сутки новорождённому необходимо 100–120 ккал/кг/сут (стрессовое кормление).
Следует помнить, что при проведении ПП энергетические потребности с первого дня удовлетворяются углеводами, со второго дня жизни подключаются в комплекс инфузии белки, жиры доношенным новорождённым включаются в состав инфузионной смеси не ранее 4–5 дня жизни.
Однако, стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2–3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечает затратам недоношенного ребёнка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС. Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребёнка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нутриентов» (раннее парентеральное питание).
Концепция раннего парентерального питания:
А. основная задача – дотация необходимого количества аминокислот;
Б. обеспечение энергии путём наиболее раннего введения жиров;
В. введение глюкозы с учётом особенностей её внутриутробного поступления.
Основные принципы раннего парентерального питания:
1. У новорождённых в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5–2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5–1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5–4 г/кг/сут. У новорождённых с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки – 0,25–0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния рСО2 более 80 мм рт.ст.
2. Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально – 35–40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.
3. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 4-6 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05–0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20–30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4–8,9 ммоль/л.
4. Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы – 16–18 г/кг/сут.
5. У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1–3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорождённых – с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25–0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониторировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорождённых в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5–1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.
6. Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5–4 г/кг аминокислот и 100–120 ккал/кг энергии.
Однако «форсированная дотация нутриентов» может привести к развитию метаболических нарушений у ребёнка, что необходимо учитывать при проведении контроля за состоянием ребёнка на парентеральном питании.
Принципы организации парентерального питания:
• необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания;
• необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов;
• необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%;
• знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания;
• необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.
ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ
ПИТАНИИ.
-
Углеводы.
Основным носителем энергии при парентеральном питании является глюкоза. Глюкоза – это специфический субстрат мозга, скелетной мышцы, сердечной мышцы, ведущий транспортные процессы через клеточную мембрану. Кроме того, глюкоза является незаменимым субстратом при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты и активно учас11твует в обмене веществ. Достаточное поступление энергии оберегает эндогенный белок от использования его на покрытие энергетических потребностей. Энергозатраты восполняют 5%, 10%, 12,5%, 15% и 20% растворами глюкозы. В неонатологии используются 5%, 10% и 12,5% растворы, так как они меньше деформируют осмолярный профиль и позволяют использовать для инфузий периферические вены. В центральные вены новорождённым детям можно вводить растворы глюкозы, концентрация которых не превышает 25% (во избежание повреждения эндотелия сосудов и развития ДВС-синдрома). Концентрацию растворов глюкозы подбирают исходя из дозы, рассчитанной в г/кг в сутки или в мг/кг в минуту. В начальный период ПП новорождённые должны получать 6–8 г/кг в сутки (4-6 мг/кг в минуту) глюкозы, чтобы обеспечить адекватную выработку эндогенного инсулина и предупредить осмотический диурез и дегидратацию, вследствие гипергликемии и глюкозурии.
Таблица 1
Перечень некоторых углеводов и дозы, используемые в парентеральном питании
|
Наименование препарата |
Концентрация |
Доза мл/кг/час препарата |
Энергетич. ценность ккал/мл |
|
глюкостерил (глюкозомоногидрат) |
5% 10% 20% |
||
|
фруктостерил (фруктоза) |
5% 10% 20% |
||
|
инвертостерил (фруктоза + глюкоза) |
10% |
1,5 г/кг фруктозы |
|
|
комбистерил |
10% 20% |
При хорошей переносимости глюкозы для полного обеспечения ребёнка энергией скорость введения глюкозы можно увеличивать на 0,5 – 1 мг/кг/мин ежедневно – до достижения максимальной дозы глюкозы, равной 11–13 мг/кг в минуту (16 –18 г/кг в сутки). Это достигается на 2–3-й неделе жизни. При этом физиологическая потребность в углеводах составляет 11–16 г/кг в сутки. Необходимо помнить, что в первые сутки жизни ПП объём вводимой глюкозы составляет 50% от должного объёма.
Для достаточного энергообеспечения при ПП используются не только растворы глюкозы, но и фруктозы (фруктостерил), инвертного сахара, состоящего из равных частей глюкозы и фруктозы (инвертостерил), сорбита, ксилита 5% (табл. 1). Фруктоза и ксилит метаболизируются преимущественно в печени независимо от инсулина, обладают сильным антикетогенным действием и имеют незначительное диуретическое воздействие, обеспечивают быстрый подвод энергии к клетке и эффект экономии белка.
Различные углеводы имеют различные пути распада в обмене веществ, поэтому при стрессе и при углеводном питании рекомендуется комбинация различных сахаров, позволяющая дать больному более высокое питание, отдельные компоненты которых оказывают взаимное благоприятное влияние. Доказано, что смесь фруктозы, глюкозы и ксилита в соотношении 2:1:1 хорошо переносится при введении 0,5 г углеводов на кг массы тела в час и используется в организме на 95%. Примером комбинированного препарата углеводов является комбистерил.
2. Источники аминокислот.
Составной частью для построения тканей, крови, протеогормонов, энзимов является белок. Ребёнку белок необходим для процессов роста и созревания. При дефиците белка происходит торможение развития, повреждение мозга или замедленное созревание ЦНС. Синтез белка в организме возможен лишь при положительном азотистом балансе. В 50-е годы прошлого столетия биохимик Розе обнаружил, что для поддержания азотистого равновесия в организме необходимо наличие 8 аминокислот (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин), которые человеческий организм не в состоянии синтезировать самостоятельно и ввёл понятие “незаменимые аминокислоты”. На сегодня к перечню незаменимых аминокислот причислены аргинин, гистидин и таурин, так как доказан их дефицит в организме, особенно у детей.
Для расчёта парентерального питания необходимо знать потребности организма новорождённых детей в энергии (табл. 2).
Таблица 2
Примерная суточная потребность в энергии у детей
|
1 сутки жизни |
10 ккал/кг |
|
3 сутки жизни |
30 ккал/кг |
|
5 сутки жизни |
50 ккал/кг |
|
7 сутки жизни |
70 ккал/кг |
|
10 сутки жизни |
100 ккал/кг |
|
с 2 недель до 1 года |
110–120 ккал/кг |
Адекватное внутривенное белковое питание может быть осуществлено с помощью белковых гидролизатов или сбалансированных аминокислотных смесей из L-аминокислот (РКА– раствор кристаллических аминокислот). Аминокислотный спектр РКА приближен к аминокислотному составу женского молока. Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве. По последним сведениям цистеин и пролин у новорождённых и недоношенных детей также являются незаменимыми из-за отсутствия и малой активности цистатионазы. Важно наличие в составе препаратов РКА таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен. Таурин положительно влияет на последующее нервно-психическое развитие ребёнка, значительно снижает частоту некротизирующий энтероколит (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорождённых.
Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить 30 небелковых ккал.
Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий.
Препараты цельного белка (кровь, плазма, альбумин) не являются полноценными источниками аминокислот для ПП, так как их период полураспада велик и они не содержат незаменимых аминокислот. Недостатком белковых гидролизатов является наличие в них балластных веществ и низкомолекулярных пептидов, которые не усваиваются организмом и могут вызывать аллергические реакции. Поэтому гидролизаты белка (полиамин, вамин, аминостерил и др.) в неонатологии практически не используются.
Состав РКА постоянно совершенствуется и, кроме препаратов общего назначения, создаются препараты направленного действия, способствующие усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (например, почечная и печеночная недостаточность, катаболические состояния). Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от характера заболевания.
К разрешённым в РФ препаратам аминокислот для новорождённых относится АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%, его характеристика:
• Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении составляет 100%;
• Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот;
• Не содержит глютаминовую кислоту;
• Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного внутривенного введения, преимущественно в центральные вены;
• Хранить при температуре не выше 25°С в защищенном от света месте;
• Открытый флакон с препаратом Аминовен инфант 10% следует хранить в холодильнике не более 24 часов.
Также в неонатологии можно использовать Инфезол®40 в дозе 1,5 – 2,5 г/кг в сутки, при катаболических состояниях – 1,3-2 г/кг в сутки.
Применяется в неонатологии в Европе и препарат Дипептивен, использующийся для дотации аланина и глутамина. Однако, препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии. Этот препарат нельзя вводить изолированно – перед вливанием его необходимо смешать с совместимым раствором аминокислот (раствором-носителем) или содержащим аминокислоты инфузионным препаратом или вводить параллельно с этими растворами или препаратами. Одна объёмная часть Дипептивена должна быть смешана или введена одновременно примерно с 5 объёмными частями раствора-носителя. Суточная доза составляет 1,5 – 2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что эквивалентно введению 0,3 – 0,4 г / кг.
При использовании у новорождённых необходимо учитывать, что детские аминокислоты не содержат электролитов и углеводов. При введении аминокислот следует обратить внимание на достаточное введение калия, так как без калия аминокислоты утилизируются не полностью.
3. Жировые эмульсии.
Жировые эмульсии являются для новорождённого незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 9,3 ккал.
Жировые эмульсии представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Доказано, что линолевая и линоленовая кислоты поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран. содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП, наличие глицерина в жировых эмульсиях обеспечивает изотонию крови и действует антикетогенно.
У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3-5 суток.
Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД. Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых.
Новорождённым рекомендуется вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов.
Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010). Энергообеспечение за счёт жира должно составлять не менее 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорождённого уменьшается, поэтому жиры являются важнейшей депонирующей субстанцией ,так как:
-
эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия;
-
содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП;
-
достаточное содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина;
-
наиболее известными жировыми эмульсиями являются интралипид, липовеноз, липофундин и др.
4. Микроэлементы, витамины.
Одной из важных задач ПП является поддержание водно-солевого баланса в организме, что достигается введением электролитных растворов. Определение концентрации электролитов входит в обязательный мониторинг при проведении ПП. Коррекцию электролитных нарушений целесообразно проводить специальными растворами, разработанными для педиатрической практики: ионостерил детский, в состав которого входит 5% глюкоза с различным соотношением раствора Рингера (1/5, 1/3 или 1/2); глюковеноз детский 12,5%.
Немаловажное значение в питании новорождённых детей играют микроэлементы. Их дефицит приводит к различным патологическим состояниям (остеопения, рахит, патологические переломы и др.) Так, если к растворам для ПП не добавлять цинк, то его дефицит проявляется замедлением роста, диареей, алопецией, шелушением кожи вокруг рта и ануса. Дефицит меди проявляется остеопорозом, гемолитической анемией, нейтропенией, депигментацией кожи. Потребность в микроэлементах обычно покрывается введением плазмы 20 мл/кг 2 раза в неделю и использованием стандартных растворов аминокислот для детей. Однако некоторые аминокислоты не содержат микроэлементы и углеводы. Микроэлементы добавляют к растворам с учётом массы тела и общего объёма инфузии.
Средняя суточная потребность новорождённых в микроэлементах представлена в таблице 3.
Таблица 3
Основная суточная потребность новорождённых в электролитах
|
Микроэлементы |
Суточная потребность (ммоль/кг) |
Раствор для коррекции |
|
Калий |
2–3 |
— хлорид калия 7,5%, в 1 мл которого содержится 1 ммоль калия |
|
кальций |
0,5–1,0 |
— хлорид кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 1 ммоль кальция; — глюконат кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 0,25 ммоль кальция. |
|
магний |
— сульфат магния 25%, в 1 мл содержится 2 ммоль магния |
|
|
фосфор |
0,4–0,8 |
— липофундин 2 ммоль/100 мл; — интралипид 1,5 ммоль/100 мл |
|
натрий |
плазма 1,4 ммоль/10 мл альбумин 1,8 ммоль/10 мл реополиглюкин 1,5 ммоль/мл |
В таблице 4 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.
Таблица 4
Рекомендуемые добавки микроэлементов в растворы для ПП
|
Добавки |
Доношенные новорождённые, мкг в сутки |
Недоношенные новорождённые, мкг в сутки |
|
Цинк |
100 – 200 |
400 – 600 |
|
Медь |
10 – 20 |
|
|
Хром |
0,14– 0,2 |
0,14 – 0,2 |
|
марганец |
2 – 10 |
2–10 |
|
Йод |
3– 5 |
3 – 5 |
|
Фтор |
Современными стандартными растворами микроэлементов, предназначенными для детей раннего возраста, являются: Пед-Эль, который содержит цинк, медь, магний, селен, фтор и йод. Его добавляют к аминокислотным растворам или 5–10% глюкозе. Аддамель® H — единственный зарегистрированный в РФ микроэлементный комплекс для парентерального введения, применяемый у детей с массой более 15 кг. Аддамель содержит железо, молибден, марганец, йод, селен, фтор, медь, цинк и хром. Микроэлементы следует добавлять к аминокислотам или растворам глюкозы.
Длительное ПП приводит к дефициту витаминов, многие из которых проявляют антиоксидантный эффект и влияют на репаративные процессы в организме. Поэтому в США всем детям, находящимся на ПП, вводят комплекс витаминов. В нашей стране в последнее время широкую известность приобрели витаминные добавки: «Виталипид детский», содержащий жирорастворимые витамины А, Д, Е, К; «Солювит», содержащий водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту и витамины группы В). Витаминные добавки можно добавлять к жировым эмульсиям, глюкозе или воде для инъекций.
Хотя метод ПП к настоящему времени хорошо изучен, не следует забывать, что он не является физиологичным. В настоящее время и глубокая недоношенность не является показанием к проведению полного ПП. Оно назначается лишь детям, находящимся в очень тяжёлом состоянии, независимо от гестационного периода.
Реакция кишечника на голодание.
1. Снижение объёма слизистой.
2. Снижение продукции клеток.
3. Снижение высоты ворсинок.
4. Увеличение проницаемости.
5. Снижение активности ферментов (сахаразы, лактазы).
6. Снижение всасывания аминокислот.
Поэтому полное парентеральное питание у новорожденных всегда по возможности должно сочетаться с минимальным трофическим энтеральным питанием (МТИ). Оно должно начинаться в первые 6—24 ч после рождения ребёнка. Первоначальный объём питания составляет не более 10 мл/кг в сутки и увеличивается постепенно. Существует мнение о необходимости введения нативного молока в объёме 0,5 – 1,0 мл/кг в час (трофическое питание). Это необходимо для поддержания нормального состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта новорождённых детей.
Предпочтительным является проведение длительной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отличие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.
Преимущества МТП:
• ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• улучшает переносимость энтерального питания;
• ускоряет время достижения полного объёма энтерального питания;
• не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК;
• уменьшает длительность госпитализации.
По мере улучшения состояния ребёнка следует постепенно переводить его с ППП на ЧПП, энтерально вводя грудное молоко, лучше нативное. Для нормального функционирования органов пищеварения, желчевыделения, а также установления биоценоза желателен более быстрый переход от ПП к энтеральному. Однако при этом необходимо определение толерантности к молоку.
Проба на толерантность.
1-й шаг – ввести зонд в желудок, постоянный для детей с гестационным возрастом менее 30-32 недель или при тяжёлом соматическом состоянии, остальным можно использовать «разовое» введение. После этого 30-40 минут наблюдаем за реакцией ребёнка на постановку зонда.
2-й шаг – введение через зонд дистиллированной воды в объёме первого кормления.
3-й шаг – в зависимости от состояния ребёнка можно повторить несколько раз введение дистиллированной воды или физиологического раствора в прежнем объёме каждые 3 часа, чтобы иметь уверенность в достаточном опорожнении желудка, отсутствии застоя или заброса желчи при нарушенной перистальтике. Продолжительность этого шага очень индивидуальна: у детей со сроком гестации менее 28 недель может затянуться на несколько суток.
4-й шаг – введение грудного молока или смеси.
Для контроля усвоения питания (мониторирования толерантности) используется следующее:
– в аспирате желудочного содержимого перед очередным введением питания не более 20 – 25% от предыдущего разового объёма;
– отсутствие повышенного газообразования;
– отсутствие срыгиваний, рвоты.
Далее постепенно увеличивают объём молока, снижая объём парентерального питания.
АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП
I. Начальным моментом составления программы ПП является расчёт общего объёма жидкости, необходимого данному ребёнку на сутки.
1. Всем новорождённым детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объём вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объёма инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:
А. Есть ли у ребёнка признаки артериальной гипотензии?
Основные признаки артериальной гипотензии, на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза.
Б. Есть ли у ребёнка признаки шока?
Основные признаки шока: признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6-12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов — менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).
2. Если на один из поставленных вопросов можно ответить положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.
3. Если на вопросы можно твёрдо ответить «Нет», необходимо начинать традиционный расчёт парентерального питания, используя соответствующий протокол.
4. В таблице 5 представлен упрощённый подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорождённых, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребёнка среды и термонейтральной окружающей средой:
Таблица 5
Потребность в жидкости новорождённых, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)
|
Возраст, сутки |
Масса тела, г. |
||||
|
750 — 1000 |
1000 — 1250 |
1250 — 1500 |
1500 — 2000 |
>2000 |
|
|
4 – 7 |
|||||
|
14 — 28 |
150 — 180 |
140 — 170 |
130 — 170 |
130 — 160 |
130 — 160 |
Физиологическая потребность новорождённых в жидкости в зависимости от веса и возраста отражена в табл. 6.
Таблица 6
Потребности новорождённых в жидкости
|
Масса тела |
1-2 дня |
3-7 дней |
8-30 дней |
|
750 граммов |
100–150 мл |
150–300 мл |
120–180 мл |
|
750 – 1500 г |
80 – 100 мл |
100 – 150 мл |
120 –180 мл |
|
1500 – 2000 г |
60 – 80 мл |
100 – 150 мл |
120 –180 мл |
|
2000 – 2500 г |
60 – 80 мл |
100 – 150мл |
120 – 180 мл |
|
Доношенные |
60 – 80 мл |
90 – 120 мл |
140 – 160–200 |
5. Если ребёнок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведённые ниже значения (таблица 7). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:
Таблица 7
Переходная фаза (первые 3 — 5 сутки жизни)
|
Масса тела,г. |
Потеря/прибавка массы тела (%) |
вода* (мл/кг/сутки) |
Na** |
Ca** |
K** |
|
мЭкв/кг/сутки |
|||||
|
5 – 10 |
60 – 80 |
0 – 1 |
0 – 1 |
0 – 1 |
|
* — если ребёнок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%
** — для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль
6. В таблице 8 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорождённых в возрасте до двух недель жизни (так называемая «фаза стабилизации»). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объёма энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчёте общего объёма жидкости и нутриентов.
Таблица 8
Фаза стабилизации (5 — 14 сутки жизни)
|
Масса тела, г. |
Потеря/прибавка массы |
Вода (мл/кг/сутки) |
Na |
Ca |
K |
|
мЭкв/кг/сутки |
|||||
|
80 – 120 |
2 – 3 |
2 – 3 |
1 – 2 |
||
Объём необходимой жидкости на сутки складывается из нескольких составляющих: физиологической потребности в жидкости (ФПЖ), объёма дефицита жидкости (жидкости возмещения обезвоживания — ЖВО), равной дефициту жидкости в момент обследования ребёнка, и жидкости текущих патологических потерь (ЖТПП) – табл. 9.
V общ.ит = Vфпж + Vтпп + Vод – Vэп,
где V общ.ит – общий объём инфузионной терапии;
Vфпж – объём физиологической потребности в жидкости;
Vтпп – объём текущих патологических потерь жидкости;
Vод – объём дефицита жидкости;
Vэп – объём энтерального питания.
Таблица 9
Зависимость ЖВО от ЖТПП
|
Текущие патологические потери |
Объём возмещения, мл/кг в сутки |
|
Персперация |
10 мл/кг сут |
|
Гипертермия |
10 мл/кг сут на каждый 1C выше 37C |
|
Тахипноэ |
10 мл/кг на каждые 20 дыхательных движений более 40 в минуту |
|
Фототерапия |
30 мл/кг сут |
|
Понос: – до 10 раз в сутки – профузный |
10 мл/кг сут 20 мл/кг сут |
Физиологические потребности определяются возрастом и массой ребёнка при рождении. ЖВО зависит от степени тяжести эксикоза и составляет: при легкой степени (6-8%) – 50 мл/кг; при средней степени (10 – 14%)– 75 мл/кг; при тяжелой (15% и выше) – 100 мл/кг. Следует отметить, что при гипертензионном синдроме и сердечной недостаточности общий объём инфузии не должен превышать ФП.
II. Расчёт энтерального питания.
В таблице 10 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усреднённым составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчёта нутриентов новорождённым при смешанном энтеральном и парентеральном питании.
Таблица 10
Состав женского грудного молока и молочных смесей
|
Молоко/смесь |
Углеводы |
Жиры |
Белки |
Ккал |
Осмолярность, мосм/л |
|
Грудное молоко зрелое (срочные роды) |
|||||
|
Nestogen |
|||||
|
NAN |
|||||
|
Нутрилон |
|||||
|
Энфамил Премиум 1 |
|||||
|
Грудное молоко (преждевременные роды) |
|||||
|
Альфаре |
|||||
|
Pre NAN |
7,5/8,6 |
3,6/4,2 |
2,0/2,3 |
70/80 |
254/290 |
|
Нутрилон Пепти ТСЦ |
|||||
|
Пре-Нутрилон |
|||||
|
Similac Neo Sure |
|||||
|
Similac Special Care |
|||||
|
Фрисопре |
|||||
|
Прегестимил |
|||||
|
Enfamil Premature |
7,4/8,9 |
3,4/4,1 |
2,0/2,4 |
69/81 |
235/273 |
Энергетические потребности новорождённых зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребёнка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорождённые, находящиеся в серьёзных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм.
Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребёнок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.
Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки. Потребности в энергии новорождённых детей представлены в табл. 11.
Таблица 11
Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.
|
Энергетические затраты в сутки |
Ккал/кг/сутки |
|
Расход энергии в покое (основной обмен) |
|
|
Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен) |
5 – 15 |
|
Тепловые потери (терморегуляция) |
0 – 10 |
|
Специфическое динамическое действие пищи |
|
|
Потери со стулом (10% от поступающей) |
|
|
Рост (энергетические запасы) |
20 – 30 |
|
Общие затраты |
80 – 130 |
|
Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60 ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978) |
|
На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах — 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорождённых должно составлять 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорождённых, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки.
Калорийный метод расчёта питания для недоношенных новорождённых:
V питания = масса тела (кг) × 100 × потребность в энергии (ккал)
ккал в 100 мл молока (смеси)
-
Расчёт необходимого объёма электролитов.
Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток
жизни, кальция – с первых суток жизни.
1. Расчёт дозы натрия.
• Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки;
• Гипонатриемия 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л;
• 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl;
• 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl;
• 1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na.
Объём физиологического раствора = вес × потребность в Na (моль/л)
2. Расчёт дозы калия.
• Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки
• Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
• Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)
• 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl
• 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl
3. Расчёт дозы кальция.
• Потребность в Са++ у новорождённых составляет 1-2 ммоль/кг/сутки
• Гипокальциемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
• Гиперкальциемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)
• 1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++
• 1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++
4. Расчёт дозы магния:
• Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут
• Гипомагниемия < 0,7 ммоль/л, опасно 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л
• 1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния
5. В таблице 15 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.
Таблица 12
Рекомендуемые добавки микроэлементов в растворы для ПП
|
Добавки |
Доношенные новорождённые, мкг в сутки |
Недоношенные новорождённые, мкг в сутки |
|
цинк |
100 – 200 |
400 – 600 |
|
медь |
10 – 20 |
|
|
хром |
0,14– 0,2 |
0,14 – 0,2 |
|
марганец |
2 – 10 |
2–10 |
|
Йод |
3– 5 |
3 – 5 |
|
фтор |
IV. Расчёт объёма жировой эмульсии
• Жировые эмульсии являются для новорождённого незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 9,3 ккал.
• Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами.
• У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3 – 5 суток. Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток.
• Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД.
• Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых (Kao et al., J Pediatr, 1984).
• Новорождённым рекомендуется вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996) .
• Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010).
• Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки .
• Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки.
• Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в табл. 16.
Таблица 13
Стартовые дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела*
|
Масс тела, г |
Стартовая доза, г/кг/сутки |
Темп увеличения, г/кг/сутки |
Максимальная доза, г/кг/сутки |
|
3 – 3,5 |
|||
|
При тяжёлой форме РДС без сурфактанта |
0,5 – 1 |
1** |
*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту
**При тяжелой форме РДС, при условии, что ребёнку не использовалась заместительная терапия сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-4 суток. После стабилизации состояния, снижения FiO2 менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение дозы жировых эмульсий до максимальной.
При проведении парентерального питания с использованием жировых эмульсий необходимо:
-
Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 – 3,0 ммоль/л (норма 1,7 ммоль/л). За 4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности определения триглицеридов, необходимо контролировать сыворотку крови на свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или введение жиров приостанавливается.
-
Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у новорождённых. Однако детям, находящимся в состоянии постоянного стресса (после тяжелых хирургических вмешательств, сепсиса, ЭНМТ и т.д.), возможно увеличение дозы до 4,0 г/кг/сутки.
-
Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник, желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами парентерального питания.
-
Жировую эмульсию желательно защищать от света из-за образования в ней токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать тёмные (коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и шприц от света.
-
Жировые эмульсии, применяемые в неонатологии: Липовеноз 10%, 20% (доношенным – 3 г/кг в сутки), Интралипид 10%, 20%, Липовеноз МСТ/LCT.
-
Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа. Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с тяжёлой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжёлой легочной дисфункцией назначается минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный сосуд может вызвать воспаление и некроз.
Формула расчёта дозы жировой эмульсии:
Объём жировой эмульсии, мл = масса тела (кг) × доза жиров (г/кг/сутки) × 100
концентрация жировой эмульсии (%)
V. Расчёт необходимой дозы аминокислот.
• Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических аминокислот, в основу которых для новорождённых положен аминокислотный состав женского молока;
• Препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии;
• Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 4 ккал;
• Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов;
• Абсолютные противопоказания для введения аминокислот:
–декомпенсированный ацидоз (рН < 7,2, ВЕ менее –10);
–грубые нарушения оксигенации и/или гемодинамики.
Стартовые дозы аминокислот при парентеральном питании у новорождённых отражены в табл. 17.
Таблица 14
Стартовые дозы аминокислот в зависимости от массы тела *
|
Масса тела, г |
Стартовая доза, г/кг/сутки |
Темп увеличения, г/кг/сутки |
Максимальная доза, г/кг/сутки |
|
< 1000 |
3 – 3,5 |
0,5 – 1 |
3,5 – 4 |
|
1000 – 1500 |
2,5 – 3 |
0,5 – 1 |
3,5 – 4 |
|
1500 – 2500 |
2 – 2,5 |
0,5 – 1 |
3 – 3,5 |
|
> 2500 |
1,5 – 2 |
0,5 – 1 |
3 – 3,5 |
* — при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту
Азотистый баланс— это разница между потреблением и экскрецией азота. Экскреция азота – его потери с мочой и калом. Чрезкожные потери и потери с потом не учитываются, поскольку очень малы. Минимальная доза для профилактики отрицательного азотистого баланса составляет 1,5 г/кг в сутки у недоношенных новорождённых и не менее 1 г/кг в сутки у доношенных.
Последствия недостаточного поступления белка:
1. Снижение иммунитета → снижение клеточного иммунитета и защитной функции эпителия.
2. Снижение выработки инсулина → внутриклеточный дефицит энергии.
3. Распад собственных белков → усиление СДР, нарушение транспорта микронутриентов.
Последствия избыточного поступления белка:
1. Повышение уровня азота мочевины,
2. Метаболический ацидоз,
3. Высокая нагрузка на почки
Формула расчёта дозы адаптированных аминокислот (на примере раствора Аминовен Инфант 10%):
Объём аминокислот, мл = масса тела (кг) × доза аминокислот (г/кг/сутки) × 100
концентрация раствора аминокислот (%)
Весь объём аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы, электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз в зависимости от принятых принципов смены инфузионных растворов в течение суток.
VI. Расчёт дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации.
1. Целевой уровень гликемии:
• Из соображений безопасности и единого подхода, целевым уровнем гликемии следует считать не менее 2,8 ммоль/л (50 мг/дл)
• Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося к транспортировке.
2. Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 18.
Таблица 15
Стартовые дозы углеводов в зависимости от массы тела*
|
Масса тела |
Стартовая доза, мг/кг/минуту |
Темп увеличения, мг/кг/минуту |
Максимальная доза, мг/кг/минуту |
|
< 1000 |
3,0 – 4,0 |
0,5 – 1,0 |
11,0 – 14,0 |
|
1000 – 1500 |
4,0 – 5,0 |
1,0 – 1,5 |
11,0 – 14,0 |
|
1500 – 2500 |
5,0 – 6,0 |
1,5 – 2,0 |
12,0 – 15,0 |
|
> 2500 |
6,0 – 7,0 |
2,0 – 3,0 |
12,0 – 15,0 |
*- при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту.
У критически больных новорождённых стартовая скорость утилизации глюкозы должна ограничиваться 5 мг/кг в минуту. По данным зарубежных исследователей углеводная нагрузка не должна превышать 13 мг/кг в минуту.
3. Расчёт дозы глюкозы:
4. Определение дозы внутривенной глюкозы:
VII. Определение объёма, приходящегося на глюкозу.
где V глюкозы – объём глюкозы в программе парентерального питания,
V ЭП – суточный фактический объём энтерального питания, которое ребёнок усваивает,
V Ж – суточный объём жировой эмульсии,
V АМК – суточный объём аминокислот,
VДП – суточный объём электролитов (Na + K + Ca + Mg), мл.
VIII. Подбор необходимого объёма глюкозы различных концентраций.
Подбор концентраций глюкозы:
V2 (глюкоза большей концентрации = доза × 100 – С1 × V
C2 – C1
После того, как был получен общий объём глюкозы в мл, необходимо рассчитать количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.
V1 = V – V2, где
Доза – доза глюкозы в граммах,
C1 – меньшая концентрация глюкозы,
С2 – большая концентрация глюкозы,
V – общий объём, приходящийся на глюкозу,
V1 – объём глюкозы меньшей концентрации,
V2 – объём глюкозы большей концентрации.
* Если объём глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%.
IX. Инфузионная программа.
• Концентрация глюкозы в инфузионном растворе (%) = доза глюкозы в гр × 100
объём инфузии в мл.
X. Определение и расчёт общей суточной энергетической нагрузки.
XI. Витаминные препараты.
Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного парентерального питания.
А. Жирорастворимые витамины
Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории России является Виталипид Н детский, который применяется совместно с жировой эмульсией. Также применяется Солувит, который применяется при продолжительности парентерального питания более 1 недели.
Для новорождённых детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится в течение суток.
Таблица 16
Рекомендуемые дозы парентерально назначаемых жирорастворимых витаминов у новорождённых детей
|
витамин |
Доза (мг/ кг в сутки) |
|
Витамин А |
150 – 300 |
|
Витамин D |
0,8 (32 МЕ) |
|
Витамин E |
2,8 – 3,5 |
|
Витамин K |
Б. Водорастворимые витамины.
Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории России является СОЛУВИТ Н.
Дозировка и назначение.
Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.
Суточная потребность в этих витаминах представлена в табл. 17
Таблица 17
Суточная потребность водорастворимых витаминов у новорождённых детей
|
витамин |
Доза (мг/кг в сутки) |
|
Аскорбиновая кислота |
15-25 |
|
Тиамин |
0,35 – 0,50 |
|
Рибофлавин |
0,15 – 0,20 |
|
Пиридоксин |
0,15 – 0,20 |
|
Ниацин |
4,0 – 6,8 |
|
Витамин В12 |
|
|
Пантотеновая кислота |
1,0 – 2,0 |
|
Биотин |
5,0 – 8,0 |
|
Фолиевая кислота |
Оценка эффективности парентерального питания.
• При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки мочевины;
• Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит её
распад с образованием молекулы мочевины;
• Разница в концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже, тем выше эффективность парентерального питания.
|
Через катетеры для парентерального питания запрещается: – вводить лекарственные препараты; – проводить забор крови; – переливать препараты крови. Таблица 18 МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПП
|
ОСОБЕННОСТИ ПП ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от нарушений в состоянии здоровья новорождённых.
При лёгочной патологии инфузия белка повышает минутную вентиляцию, увеличивает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. Длительная лёгочная гипертензия определяет гиперметаболизм, требующий увеличенного потребления калорий и белка при ограничении введения жидкости. Поэтому, при заболевании лёгких целесообразно введение препаратов специального назначения (плазма, альбумин и др.) и легко метаболизирующихся углеводов (фруктоза).
При печёночной недостаточности происходит нарушение процессов детоксикации и периферического метаболизма аминокислот, в результате чего в организме образуется повышенная концентрация аммиака и дисбаланс аминокислот в плазме. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан) стимулирует наступление печёночной энцефалопатии. Недостаток аминокислот с разветвлённой цепью (лейцин, изолейцин, валин) стимулирует распад протеина, способствует катаболизму аминокислот и повышенному образованию аммиака. Применение обычных растворов аминокислот в этой ситуации будет усиливать имеющийся дисбаланс их и гипераммониемию. Поэтому у больных с заболеваниями печени применяют специально приспособленный состав аминостерила 5 % и 8 % N-Гепа, который содержит 42% аминокислот с разветвлёнными цепями. Использование аминостерила N-Гепа не только нормализует аминокислотный состав плазмы, но и снижает уровень аммиака. Сочетание аминокислот с растворами углеводов, в состав которых входит фруктоза или ксилит, обеспечивает полноценное питание при заболеваниях печени с положительным азотным балансом и без риска поражения ЦНС.
У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Выраженное катаболическое состояние у этих больных вызывает выход внутриклеточных электролитов (калий, фосфор, магний) и аминокислот в кровоток, что усугубляет электролитные нарушения и азотемию. Таким больным необходимы растворы, содержащие в своем составе только незаменимые аминокислоты. Для лечения почечной недостаточности разработан специальный аминостерил КЕ Nephro, в состав которого, кроме классических незаменимых аминокислот, введен L–гистидин. Введение гистидина способствует тому, что накопленная мочевина используется на синтез заменимых аминокислот, и содержание её в сыворотке уменьшается. При почечной недостаточности объём вводимой жидкости уменьшают до 1/2 от физиологической потребности.
Стресс сам по себе существенно снижает усвоение питательных веществ. Анте- и интранатальная гипоксия, травмы и хирургические вмешательства вызывают такую реакцию организма, при которой отмечается повышенное содержание катехоламинов и кортизола, вызывающих резко выраженный катаболизм. Хотя содержание инсулина повышается незначительно, развивается выраженная резистентность к инсулину. В первые двое суток после травмы ПП следует свести к минимуму, ввиду глубоких нарушений метаболизма жиров и углеводов у этих больных и их неспособности полностью усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. Уменьшение количества углеводов в инфузии снижает риск гипергликемии, вызванной стрессом. Однако процессы заживления (начиная с 3-4 дня) сопровождаются образованием грануляционной ткани, на синтез которой требуется значительное количество глюкозы. Поэтому в этот период в составе ПП следует увеличить не только количество белка, но и углеводов.
Для прооперированных новорождённых на ЖКТ разработаны критерии для проведения ППП:
– ППП необходимо назначать в ранние сроки после хирургического лечения (3 – 5-е сутки);
– перед назначением ППП необходимо добиться полной стабилизации состояния больного, а именно коррекции метаболических нарушений, КОС и стабилизации гемодинамики;
– ППП назначается лишь после отмены планового наркотического обезболивания.
Новорождённые с сердечной патологией обычно хорошо переносят основные компоненты ПП – белки, жиры и углеводы. Сложности возникают с введением жидкости и электролитов, поэтому, для достаточного обеспечения питания и предупреждения задержки жидкости, требуется увеличение концентрации аминокислот. При сердечной недостаточности объём необходимой жидкости уменьшают на 1/3 от нормы.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.
-
Инфекционные – 9-12%;
-
Связанные с методикой проведения парентерального питания – 5-12%
3. Метаболические – 6-10%
При нарастании концентрации мочевины – исключить нарушение азотовыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот (на 1г белка для утилизации необходимо 20 небелковых калорий).
При повышении активности АЛТ/АСТ – отмена или снижение дозы жировой эмульсии до 0,5 – 1,0г/кг в сутки, при клинике холестаза – желчегонная терапия.
Кроме того, неадекватный выбор жидкости может привести к перегрузке жидкостью или дегидратации. Для предупреждения данного осложнения необходим контроль диуреза, взвешивание ребёнка 2 раза в сутки, определение ОЦК. Для избежания технических осложнений рекомендуется использовать силиконовые катетеры.
Осмотическая активность глюкозы в моче повышает риск возникновения некетогенной гиперосмолярной гипергликемической дегидратации. Превышение скорости инфузии глюкозы приводит к сбоям в образовании печёночных ферментов, проявляющимся гепатоцелюлярными или холестатическими вариантами поражения печени. Избыток углеводов может вызывать печёночный стеатоз, в результате усиленного образования жиров в печени. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация — один из основных факторов риска ВЖК. Поэтому, возможность осложнений, связанных с гипо- или гипергликемией, определяет необходимость контроля уровня глюкозы в крови и моче и добавление адекватных доз инсулина при парентеральном питании. При гипо/гипергликемии – коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии (>10 ммоль/л) – инсулин.
Перечень осложнений при введении в парентеральное питание различных составляющих представлен в таблице 19.
Таблица 19
Осложнения, связанные с непереносимостью субстратов ПП
|
Препарат |
Осложнения |
|
Углеводы |
гипергликемия и гипогликемия;глюкозурия; осмотический диурез с дегидратацией; изменение количества печеночных ферментов; легочная дисфункция; рецидивирующий флебит |
|
Белки |
азотемия, гипераммониемия; легочная дисфункция; ухудшение состояния психики |
|
Жиры |
гипертриглицеридемия; холестаз; тромбоцитопения, лейкопения; отложения липидов в легких |
Инфекционные осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в центральной вене (тромбозы и эмболии, перфорация сосудов, пневмоторакс и гемоторакс, гемоперикард, синдром верхней и нижней полой вены, сепсис). Для уменьшения частоты септических осложнений, кроме строгого соблюдения правил постановки катетеров и тщательного ухода за ними, реко-мендуется использование катетера только для ППП, исключая заборы крови, переливание компонентов крови или разовые введения каких-либо лекарственных веществ.
Нарушение усвоения жиров сопровождается хилёзностью плазмы, повышением активности трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой) и клиникой холестаза. Гипертриглицеридемия может спровоцировать панкреатит. Применение жировых эмульсий требует контроля уровня триглицеридов (норма = 0,55-1,65 ммоль/л) и хилёзности плазмы, появляющейся через 1-2 часа после прекращения их инфузии.
Метаболический ацидоз вследствие избыточного введения аниона хлора. В норме содержание хлора в плазме у детей периода новорождённости составляет 99 – 107 ммоль/л, калия 4,1 – 5,4 ммоль/л, кальция и фосфора 2,05 – 2,6 ммоль/л и 1,6 – 1,94 ммоль/л соответственно.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Категории МКБ: Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного (P75-P78)
Разделы медицины: Неонатология, Педиатрия
Общая информация Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10
Парентеральное питание – это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Парентеральное питание новорожденных
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Сокращения, используемые в протоколе:
АД — артериальное давление;
АТФ — аденозинтрифосфат;
БЛД — бронхо-легочная дисплазия;
ИВЛ — искусственная вентиляция легких;
ОНМТ — очень низкая масса тела (1000-1500г);
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;
ОЦК — объем циркулирующей крови;
ПП — парентеральное питание;
ЦНС — центральная нервная система;
ЧСС — частота сердечных сокращений;
ЭНМТ — экстремально низкая масса тела (500-1000 г).
Дата разработки протокола : 2015 год.
Категория пациентов: новорожденные.
Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, диетологи пери — и неонатальных отделений.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Классификация:
— полное ПП – когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии, без участия желудочно-кишечного тракта;
— частичное ПП – когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет поступления их через желудочно-кишечный тракт.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Оценка объема жидкости: При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов (УД – А):
— Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена;
— Компенсация неощутимых потерь воды с испарением с кожи и при дыхании (повышение температуры тела, нарастание частоты дыхания >60/мин.);
— Обеспечение формирования новых тканей. Для нарастания массы на 15-20 г/кг в сутки требуется от 10 до 12 мл/кг воды в сутки (0,75 мл/г новых тканей);
— Восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке.;
— Предотвращение потери массы тела у недоношенных новорожденных (менее 2% от массы при рождении).
Оценка эффективности ПП согласно рекомендациям ВОЗ «Шкалы прироста массы тела у мальчиков и девочек (Fenton T.R., 2013)» (приложение 1).
В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия ( 2500
60-70 70-80 90-100 110-160
Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.
При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.
При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.
Таблица 2. Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей
|
Компоненты энергетического обмена |
Примерный расход (ккал/кг в сутки) |
| основной обмен | 40-60 |
| двигательная активность | 5-10 |
| поддержание температуры тела | 0-8 |
| синтез новых тканей | 17 |
| запасаемая энергия (в зависимости от композиции тканей) | 60-80 |
| экскретируемая энергия (учитывается при значимой доле энтерального питания) | 68% от общего поступления |
Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.
Белки – это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы (УД – А);.
Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.
Потребность в белках:
Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.
Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.
У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.
Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.
Тактика дотации белков: Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.
Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.
Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.
Контроль безопасности и эффективности дотации белка На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.
Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины ( 2000
Жидкость, мл/кг/сутки от 80-100 80-100 80-100 80-100 60-80 до 150-160 150-160 150-160 150-160 140-160 Белки*, г/кг/сутки стартовая доза 2,5-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 1,0-1,5 оптимальная доза 4,0 4,0 3,0-3,5 3,0 2,0 максимально допустимая доза** (ЭП+ПП) 4,5 4,0 3,5 2,5 — шаг 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Жиры, г/кг/сутки стартовая доза 2,0-3,0 1,0-3,0 1,0-3,0 1,5 1,0 шаг (г/кг в сутки) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 минимальная доза при необходимости ограничения дотации 0,5-1,0 максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 3,0 максимально допустимая доза при частичном ПП (суммарно ЭП+ПП) 4,5-6,0 3,0-4,0 3,0 3,0 3,0 Углеводы от (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 до (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 4,0-7,0 5,0-7,0 6,0-7,0 6,0-8,0 максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 шаг (мг/кг в 1 мин) 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0-2,0 Примечание.
* Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
** точно не определена, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).
Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.
Тактика назначения представлена в таблице 3.
Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови.Гипогликемия — состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.
Уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Уровень глюкозы в крови пациента остается
