Конь и я рациональное питание в сохранении здоровья детей

Лариса Амельченко
Опыт работы по формированию основ правильного питания и культуры приема пищи у детей дошкольного возраста

Опыт работы по формированию основ правильного питания и культуры приема пищи у детей дошкольного возраста «Правильное питание – залог здоровья»

Проблема правильного и здорового питания стоит очень остро. Современный человек все время куда-то спешит, торопится и полноценные домашние обеды и ужины отошли на второй план. Овощи, зелень, фрукты, молочные продукты и рыба используются недостаточно. Люди стали чаще посещать рестораны быстрого питания, где предлагаются блюда с большим количеством жиров и углеводов, перекусывают не фруктами, а чипсами и сухариками, что негативно сказывается на здоровье современного человека

Во все времена любое общество старается все лучшее отдать детям. На сегодняшний день – треть населения Земли – дети, и основной задачей государства является забота о здоровье подрастающего поколения. Здоровые дети – это будущее сильной страны. Статистиками было отмечено, что здоровое поведение всех членов семьи, снижает более чем на 50% риск развитии заболеваний и отклонений в развитии ребенка. Не стоит забывать, что здоровье нуждается в тщательной заботе на протяжении всей жизни человека. И особое значение принадлежит раннему и дошкольному возрасту. Медиками отмечено, что число здоровых детей уменьшается, а детей-инвалидов становится все больше. Почти у каждого ребенка в возрасте до одного года регистрируется не менее трех различных заболеваний.

Большое внимание педагоги, психологи, медики и ученые уделяют организации детского питания. Сташевской Н. А., Квитковской В. А, Миниой Н. А., Маталыгиой О. А. были изучены особенности питания детей дошкольного возраста. В работах Алямовской В. Г., Алексеевой А. С., Лещенко М. В., Конь И. Я. рассмотрены вопросы организации рационального и сбалансированного питания дошкольников.

Рациональное питание, которое отвечает всем физиологическим потребностям растущего организма в пищевых веществах и энергии, обеспечивает гармоничное развитие ребенка, повышает адаптационные возможности организма. В детском возрасте формируется пищевой стереотип, закладываются типологические особенности метаболизма взрослого человека. Поэтому организация рационального питания детей является одной из важных задач родителей и сотрудников детского сада.

Анкетирование родителей воспитанников выявило ряд проблем: недостаточное соблюдение норм правильного питания, культуры прием пищи (просмотр телепередач, использование столовых ножей при приеме пищи, дети не всегда соблюдают правила поведения за столом, плохо знают названия блюд, недостаточно владеют столовыми приборами. Это позволило нам сделать вывод о том, что в семейном воспитании проблеме формирования культуры правильного питания уделяется недостаточное внимание.

Цель нашей работы: Формирование у детей целостного отношения к собственному здоровью, освоению навыков правильного питания, как составной части здорового ребенка.

Задачи:

1. Сформировать у детей понятие о правильном питании, как одном из важных факторов в сохранении здоровья.

2. Сформировать знания о полезных и вредных продуктах.

3. Познакомить детей с правилами безопасного питания – избегать несвежих и незнакомых продуктов.

4. Познакомить с правилами современного этикета.

5. Сформировать навык соблюдения гигиенических правил при употреблении пищи.

6. Обучить детей культуре питания.

7. Способствовать повышению культуры пищевого поведения в семье.

8. Развивать познавательную деятельность, творческие способности.

Дошкольнику необходимо познать особенности своего организма, возможные патологии здоровья и пути их исправления; основы управления собственным здоровьем в современных условиях жизни. То есть ребенок должен получить базовые знания, которые помогут ему в дальнейшей жизни. Учиться управлять своим здоровьем следует с самого рождения, и успех такого обучения на начальном этапе зависит от знаний и умений воспитателей и педагогов, которым, к сожалению, еще не хватает соответствующей информации о методах сохранения и защиты здоровья у детей. Для решения данной проблемы мы провели анкетирование, консультации, семинары для педагогов ДОУ.

Для реализации поставленных задач нами был составлен перспективный план с учетом возрастных особенностей детей, в котором отображена непосредственно образовательная деятельность, образовательная деятельность в режимных моментах, самостоятельная деятельность и работа с семьями воспитанников.

Воспитатели разработали презентации «Витамины на грядке», «Как правильно сервировать стол»; создали картотеки стихов, пословиц, поговорок, загадок, физминуток и экспериментов.

Педагоги ДОУ обновили наглядный и демонстрационный материал. Подобран дидактический игровой материал, схемы сервировки стола, складывания салфеток, фотоматериалы и картинки по сервировке и украшению стола, оформлению блюд, а также с изображением продуктов здоровой и вредной пищи. Совместно с детьми и семьями воспитанников были созданы дидактические игры «Ужинаем дома», «Посуда для кухни», «Выбери полезные продукты».

Большое внимание уделили обновлению развивающей предметно-пространственной среды. Воспитатели средней и коррекционной группы в уголках дежурства обновили схемы дежурства, правила сервировки, поведения за столом, форму для дежурства (фартучки, колпачки, косынки). Пополнили уголки современными атрибутами для сервировки стола.

Разработанные методические материалы позволили в доступной для детей форме познакомить с основами рационального питания, как составной части образа жизни, обучить навыкам и принципам правильного питания.

Проводя работу по формированию основ правильного питания и культуры приема пищи педагогами использовались следующие методы и приемы.

Методы Задачи Приемы

словесные методы Рассказ педагога Создавать яркие, точные представления Риторические вопросы; обмен мнениями; беседа до и после рассказа; рассматривание наглядных материалов

Рассказы детей Совершенствовать знания, умение передавать сложившиеся представления, повышать степень обобщенности знаний Вопросы, напоминания, соучастие воспитателя, анализ, оценка

Беседа Уточнение, коррекция знаний, их обобщение, систематизация: развитие умений участвовать в диалоге, слушать и слышать, удерживать внимание, сосредоточиваться Рассматривание наглядных материалов, вопросы, моделирование, задания на сравнение, обобщение, пояснение, объяснение, самооценка результатов деятельности, показ, оценка педагога

Предварительная беседа Знакомство с новыми знаниями, оживление знаний, пробуждение интереса к новым знаниям

Итоговая беседа Систематизация знаний, углубление, осознание

Индуктивная беседа Воспроизведение фактов, анализ, установление связей, обобщение

Дедуктивная беседа Соотнесение рассматриваемых явлений с понятием, выделение существенных признаков, понятий

Чтение художественного произведения Расширение, обогащение знаний детей, формирование способности к восприятию, пониманию прочитанного Чтение произведения по книге или наизусть, рассказывание, инсценирование, заучивание наизусть

Наглядные методы Наблюдение Формирование основного содержания знаний, развитие наглядно-образной, наглядно-действенной формы мышления, речи Показ способа действий, показ образца, показ предметов, демонстрация картин, иллюстраций, использование ТСО, вопросы, обсуждение

Распознающее наблюдение Формирование знаний, связь наблюдаемого объекта с другими

Преобразующее наблюдение Знания о строении, процессах, их динамике

Репродуктивное наблюдение Изучение состояния организма, устанавливаемое по отдельным признакам

Распознающее наблюдение Формирование первоначальных представлений, обобщение, систематизация знаний, формирование основных умений: наблюдение, понимание задачи, сосредоточение восприятия, использование поисковых, исследовательских действий

Преобразующее наблюдение Сопоставление данного состояния с предыдущим; осуществление процесса сравнения на основе представлений, памяти; умение выделить признак, подтверждающий изменения; формирование элементов диалектического мышления

Репродуктивное наблюдение Совершенствование имеющихся знаний, формирование умений использовать знания, применять их при решении практических и познавательных задач

Рассматривание картин, таблиц, муляжей, репродукций, схем Уточнение, обогащение представлений, обогащение словаря; формирование наглядных образов, восприятие которых в жизни обеспечить невозможно; обогащение, систематизация словаря, развитие связной речи Вопросы, образец рассказа, задания творческого характера

Слайды, диафильмы, кинофильмы Расширение знаний; развитие речи, формирование конкретных представлений о явлениях, восприятие которых в жизни затруднено, невозможно, знакомство с явлениями, происходящими длительное время Вопросы, обсуждение, повторный показ, рассказ, объяснение, художественное слово, рисование на темя, близкие к их содержанию

Практические методы Упражнения (подражательно-исполнительские, конструктивные, творческие, речевые) Овладение разными способами умственной деятельности, формирование валеологических и практических навыков, умений, совершенствование и укрепление познавательной активности Многократное повторение умственных и практических действий

Игровой метод Использование, применение имеющихся знаний, их совершенствование, систематизация знаний, развитие, совершенствование познавательных процессов, сосредоточенности, внимания, точности, быстроты припоминания, наглядно-образного мышления Использование разнообразных компонентов игровой деятельности в сочетании с другими приемами, вопросы, указания, объяснения, показ, воображаемая игровая ситуация

Элементарные опыты Преобразование жизненной ситуации с целью выявления скрытых свойств, установление связей между ними, причин изменения, формирование сложной аналитико-синтетической деятельности мышления, формирование способности сравнивать, сопоставлять, делать выводы Вопросы поискового характера, указания, сравнения, рисунки, графики, анализ результатов, вывод решения познавательной задачи

Моделирование Создание моделей, их использование для формирования знаний о свойствах, структуре, отношениях, связях объектов Вопросы поискового характера, указания, сравнения, рисунки, графики, анализ результатов, вывод решения познавательной задачи

Эксперименти-

рование Формирование способности видеть многообразие мира в системе взаимосвязей, умение обследовать предмет, формирование сложной аналитико-синтетической деятельности мышления, формирование способности сравнивать, сопоставлять, делать выводы Указания, рисунки, сравнения, таблицы, анализ результатов, решение познавательной задачи

Работа с детьми по формированию основ правильного питания и культуры приема пищи предполагает различные формы работы: познавательные игры-занятия, экскурсии, игры, досуги, развлечения, викторины. В ходе образовательной деятельности (экскурсии, занятия, игры) знакомили с правилами и принципами питания: дети узнали о правилах сервировки, узнали о том, как правильно сидеть за столом и пользоваться столовыми приборами. В свободной деятельности (во время игр и продуктивной деятельности) закрепляли навыки и умения, полученные на занятии.

Педагогами были разработаны проекты: в младшей группе – «Витаминная радуга», в средней группе – «Чудесное зернышко», в коррекционной группе – «Здоровое питание», «Витамины в тарелке». В результате проектной деятельности все участники образовательного процесса проявили творческую активность, у детей повысился уровень знаний по данной теме, сформированы основы правильного поведения за столом, культуры правильного питания.

Предложенные нами темы занятий: «Если хочешь быть здоров», «Вкусная каша», «Еда для сильных», «Хлеб – всему голова», «Полезные продукты», «На вкус и цвет товарищей нет», «Красиво и правильно накроем стол», «Правила поведения за столом», способствовали решению поставленных задач и затрагивали все стороны и принципы правильного питания. К детям приходили сказочные герои: Айболит, Фиксики, Незнайка, Витаминка и превращали занятие в игру, увлекали детей, которые старались помочь своим любимым героям, через путешествия по разным сказочным странам, где экспериментировали, изучали и мастерили.

На практических занятиях дети учились сервировать стол в соответствии с ситуацией (завтрак, обед, праздничный ужин, учились пользоваться столовыми приборами, вести беседу за столом

В рамках непосредственно образовательной деятельности для повышения интереса детей использовались экскурсии на пищеблок, презентации; дети отображали свои знания в художественно-творческой деятельности, на занятиях по развитию речи.

Для формирования навыков правильного и безопасного питания, ознакомления со свойствами продуктов, воспитателями были подобраны познавательные мультфильмы: «Жила была Царевна» (серии «Про еду», «Замарашка», «Откуда берется еда», «Ми-ми-мишки» (серия «Несовременная еда», «Пчелка Умняша» (серия «Полезные и вредные продукты», «Фиксики» (серии «Витамины», «Микробы», «Взбитые сливки», «Консервная банка»). Работу по просмотру мультфильмов строили по принципу сочетания наглядного материала и беседы. Воспитатель создавал проблемную ситуацию, например «Как сделать масло?» или «Что будет, если есть много сладостей?», далее шел просмотр мультфильма. Следующий этап — беседа, обсуждение, подведение итогов.

Созданные педагогом проблемные ситуации, побуждали детей искать правильный ответ. Для этого использовалась экспериментально-познавательная деятельность по темам: «Что будет с яблоком, если его разрезать?», «С помощью чего мы различаем разные вкусы?», «Сколько жира в чипсах?», «Как соль влияет на рост растений?», «Фокусы с кока-колой», «Как заварить чай?», «Молоко, молочные и кисломолочные продукты». Проведенные эксперименты были захватывающими и интересными, помогли узнать много нового, дети научились проводить эксперименты, проявляя самостоятельность, творческий подход и ответственность.

Досуги «Путешествие в страну каш» (в средней группе, «Страна Витаминов» (в младшей группе, викторина «Что? Где? Когда?» (в коррекционной группе) способствовали закреплению знаний о важности правильного питания, соблюдения гигиенических требований, о правилах сервировки.

Знакомство с художественной литературой способствовало обогащению словарного запаса детей, воспитанию культуры поведения за столом, помогло приобщить к народному фольклору, дети научились быть вежливыми, гостеприимными, формировались культурно-гигиенические навыки, знания о русской национальной кухне.

Одной из форм привития культуры питания является дежурство. Работу по формированию умений, необходимых при дежурстве по столовой у детей второй младшей группы начинали со второй половины года. Одев фартуки и колпачки, дети помогали накрывать на стол к обеду: раскладывали ложки, расставляли хлебницы (без хлеба, тарелки, чашки. Воспитатели учили детей последовательности в работе и умению не отвлекаться от дела. В средней группе каждый дежурный полностью накрывал на один стол: раскладывал индивидуальные салфетки, вилки, ложки, хлебницы, салфетницы, чашки и тарелки (с раздаточного стола). Воспитатели учили детей правильно сервировать стол. В коррекционной группе (старший дошкольный возраст) во время дежурства по столовой дети помогали младшему воспитателю накрывать на столы, закрепляя ранее полученные знания по сервировке столов, соблюдению гигиенических требований. Руководство воспитателя было направлено на предупреждение ошибок и исправление, если они были допущены. Для этого воспитатель просил дежурных вспомнить, что необходимо сделать и в какой последовательности. Если дети затруднялись, то педагог обращал внимание на схемы. По окончании работы, дежурные проверяли правильность сервировки стола, анализировали опущенные ошибки.

Большое внимание уделялось формированию навыков культуры приема пищи. Перед обедом проводились беседы о правильном питании, о полезных продуктах, о культуре поведения за столом, обсуждалось меню. Воспитатели использовали художественное слово, стихи, пословицы и поговорки. Накрывая на столы, делался акцент на разницу в сервировке в зависимости от количества блюд, подаваемых на завтрак, обед, полдник. Во время приема пищи воспитатели следили, чтобы дети соблюдали правила поведения за столом: локти на стол не класть, сидеть прямо, пищу пережевывать тщательно, правильно пользоваться столовыми приборами.

Учитывая, что для детей дошкольного возраста игра является ведущим видом деятельности и наиболее действенным способом познания и взаимодействия с окружающим миром, мы широко использовали данный вид деятельности. Широко использовались дидактические игры: «Приготовь салат», «Свари компот», «Отгадай по запаху», «Угадай по вкусу», которые способствовали знакомству детей с особенностями приготовления блюд, помогали выявить полезность продукта, вызывали интерес к разнообразным вкусам блюд.

Сюжетно-ролевые игры «Ждем гостей», «Семейный ужин», «День рождения куклы Кати», «Кафе», «Магазин» помогали отработать полученные навыки сервировки стола, правил поведения, составление дневного рациона. Дети в играх опирались на свой опыт, традиции семей.

Формирование навыков правильного питания невозможно без взаимодействия с семьей. Большое внимание было уделено работе с родителями воспитанников по вопросу организации питания детей. Педагоги информировали родителей с примерным десятидневным меню, принципом его составления, рецептами блюд, вели активную пропаганду здорового питания, соблюдения правил столового этикета.

С родителями проведены консультации, родительские собрания «Важность правильного питания», «Как накормить малоежку», на которые приглашались медицинская сестра и шеф-повар детского сада; круглый стол «Что мы едим дома». В родительских уголках размещалась разнообразная информация о правильном питании: «Как красиво оформить детские блюда», «Рецепты блюд», «Особенности питания детей», стенгазета «Наш выбор – здоровее питание», изготовленная детьми.

Наш детский сад расположен в поселке «Цементников», и достаточно много родителей работает на Цементном заводе. Об организации обедов на производстве рассказывали мамы и папы, работающие на МЦОЗ. Дети коррекционной группы съездили на экскурсию в заводскую столовую, где познакомились с блюдами, узнали об особенностях питания рабочего.

Родители привлекались к участию в проектах: дети вместе с родителями дома готовили, фотографировали процесс приготовления, участвовали в выставке рисунков «Мое любимое блюдо», создании фото-коллажа «Готовим вместе с мамой». Дети дома с родителями изготовили альбомы рисунков, рецептов блюд, фотоальбомы, поделки по теме «Полезные продукты».

Результатом проведенной работы стало:

1. Сформирована потребность в здоровом питании и здоровом образе жизни.

2. Сформированы знания о пользе витаминов, находящихся в продуктах.

3. Развито чувство ответственности за свое здоровье.

4. Дети научились выбирать полезные продукты.

5. Усовершенствовались навыки сервировки стола.

6. Развито бережное отношение к народным традициям питания.

7. Повысился уровень компетентности и заинтересованности родителей в вопросах здорового питания в семье.

8. Сформированы основные понятия рационального питания.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о результативности проведенной работы по формированию основ правильного питания и культуры приема пищи у детей дошкольного возраста.

Список литературы:

1. Доскин В. А. Растем здоровыми: Пособие для воспитателей, родителей и инструкторов физкультуры/ В. А. Доскин, Л. Г. Голубева. – М.: Просвещение, 2002. – 110 с.

2. Мартынов С. М. Здоровье ребенка в ваших руках: Советы практ. врача-педиатра: Кн. для воспитателей дет. сада и родителей. – М.: Просвещение, 1991. – 223 с.

3. Организация детского питания в дошкольных образовательных учреждениях: произв. -практ. изд.: в 3 ч. / сост. Т. В. Шипова; под ред. Н. В. Дорогиной. –Ч. 1. – Магнитогорск, 2001. – 400 с.

4. От рождении до школы. основная образовательная программа дошкольного образования /Под ред. Н. Е. Вераксы, Т. С. Комаровой, М. А. Васильевой. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Мозаика-синтез, 2016. – 368 с.

5. Тарасова Т. А., Власова Л. С. Я и мое здоровье: Практическое пособие для развития и укрепления навыков здорового образа жизни у детей от 2 до 7 лет. Программа занятий, упражнения и дидактические игры. – М.: Школьная пресса, 2008. – 80 с.

Лекция

И.М. Косенко

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Здоровье детей — нужна ли коррекция питания?

Контактная информация:

Косенко Ирина Максимовна, кандидат медицинских наук, доцент курса клинической фармакологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: (812) 542-70-56 Статья поступила: 19.03.2010 г., принята к печати: 14.09.2010 г.

Дети дошкольного и школьного возраста представляют собой группу повышенного риска для развития витаминноминерального дефицита в организме вследствие недостаточности питания. Применение пищевых добавок, содержащих дефицитные нутриенты, — разумное решение проблемы для детей, получающих с едой недостаточное количество питательных веществ. Автором подробно рассматривается роль рационального питания. В статье представлена физиологическая роль витаминов, минералов, полиненасыщенных жирных кислот и пребиотиков. Подробно освещены основные причины и последствия их дефицита в питании. Показана необходимость проведения профилактики недостаточности микронутриентов с использованием витаминных комплексов.

Ключевые слова: дети, здоровье, витамины, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты, пребиотики.

Как известно, «здоровье — это не только отсутствие болезней и физических дефектов, но и состояние полного физического, духовного и социального благополучия». В возрасте от 7 до 17 лет отмечается наиболее значимое ухудшение состояния здоровья детей. Так, за последние 10 лет распространенность функциональных отклонений среди учащихся младших классов повысилась на 85%, хронических болезней — на 84%, среди учащихся старших классов — на 74 и 40%, соответственно. В структуре хронической патологии ведущее место занимают болезни костно-мышечной системы (24%), органов пищеварения (23%), нервной системы и психической сферы (20%) .

Несмотря на значительный прогресс в области гастроэнтерологии, сохраняется неуклонный рост частоты встречаемости патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как среди взрослого населения, так и среди детей. Актуальной проблемой современной детской гастроэнтерологии является патология толстой кишки, на фоне которой вторично возникают стойкие и выраженные, трудно корректируемые изменения в составе микрофлоры кишечника .

В последние годы неуклонно растет удельный вес ней-ропсихологических расстройств у детей, достигший к настоящему времени 30-56%. Связано это, в первую очередь, с психоэмоциональными и интеллектуальными нагрузками при ограниченных адаптационнокомпенсаторных возможностях организма современных детей. Среди психоневрологических расстройств клинически доминируют три основных синдрома: дефицита внимания с гиперактивностью; психовегетативного и астеноневротического. Указанные синдромы выражены в различной степени и часто сочетаются .

Сохраняется неблагополучие репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания . Задача современной медицины — профилактика, своевременное выявление и адекватная коррекция расстройств здоровья у детей.

Одним из важнейших условий поддержания здоровья, обеспечения оптимальных темпов физического и нервно-психического развития, адекватной адаптации к окружающей среде, устойчивости к действию инфекций

I.M. Kosenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy

Health of children — a need to adjust nutrition?

Pre-school and school-age children are prone to suffer from malnutrition and are an increased risk group. Using nutritional supplements that contain deficient nutrients is an intelligent solution for children who receive insufficient amount of nutritious substances with food. The author takes a detailed look at the role of rational nutrition. The article illustrates the physiological role of vitamins, minerals, polyunsaturated fatty acids and prebiotics. It details key reasons and consequences of their deficiency in nutrition. It demonstrates the need to prevent deficiency of micronutrients by using vitamin complexes.

Key words: children, health, vitamins, minerals, polyunsaturated fatty acids, prebiotics.

и других неблагоприятных факторов является рациональное (здоровое, сбалансированное, правильное) питание. Недостаточное содержание питательных веществ в пище ребенка приводит к высокой заболеваемости, отставанию в физическом и психическом развитии. Последствия таких состояний непоправимы, последующая нормализация нутриентной обеспеченности лишь частично восстанавливает утраченные функции. Поэтому актуальным является раннее выявление и предупреждение недостаточности питания.

В последнее время в питании россиян произошли значительные изменения и, прежде всего, снизилось потребление микронутриентов. Так, по данным НИИ питания РАМН, дефицит витаминов наблюдается у 60-80% россиян во всех группах населения независимо от района проживания, уровня доходов и времени года. Эпидемиологические исследования в России показывают значительную распространенность дефицита микронутриентов у детей: витамина С (у 60-70% детей), витаминов А, В±, В2, р-каротина, железа, кальция (у 30-40%), йода (у 70-80% обследованных) и др. . Распространенность полигиповитаминозов и в то же время высокая напряженность процессов обмена, вызванных интенсивным ростом, развитием и интеллектуальной деятельностью, служат причиной увеличения частоты алиментарно-зависимых заболеваний у детей в Российской Федерации (рис. 1) . В структуре общей заболеваемости на них приходится около 10%. У детей первого года жизни алиментарно-зависимые болезни развиваются в 82,4% случаев. Эти заболевания (рахит, анемия, эндокринные болезни, патология ЖКТ) имеют единый этиопатогенез, общие факторы риска, закономерности метаболической эпидемиологии и, соответственно, профилактики. Эффект можно получить, воздействуя не на каждую болезнь из этой группы, а на все одновременно как на группу, причиной возникновения которой является нарушение баланса витаминов и микроэлементов в организме .

Известно, что витамины — незаменимые факторы питания органического происхождения. Организм человека не осуществляет синтез витаминов, за исключением небольшого количества никотиновой кислоты, а получает их человек непосредственно из растительной пищи или из продуктов животного происхождения, куда они попадают из растений. Витамины проявляют биологическую активность в малых количествах. Они не являются материалом для биосинтеза, но регулируют био-

химические и физиологические процессы в организме, активируют ферментативные реакции в качестве универсальных компонентов клеточного метаболизма. Водорастворимые витамины участвуют в энергетическом обмене (тиамин, рибофлавин); биосинтезе и превращении аминокислот (пиридоксин, цианокобаламин), жирных кислот (пантотеновая кислота); в образовании стероидов; в окислительно-восстановительных процессах. Жирорастворимые витамины обеспечивают процессы фоторецепции и образования эпителиальных тканей (ретинол), свертывания крови (филлохиноны), нормальное развитие эмбриона (токоферол) . Выполнять свои специфические функции витамины и минеральные вещества могут только при нормальном течении их собственного обмена: усвоения в ЖКТ, поступления в ткани, метаболизма в активное или неактивное соединение, выведения из организма .

Причины развития дефицита витаминов очень разнообразны. Прежде всего — это алиментарная недостаточность (низкое содержание витаминов в рационе питания, их разрушение вследствие технологической переработки продуктов питания и неправильного хранения, наличие в продуктах витаминов в малоусвояемой форме, отсутствие по причине следования диетам или религиозным запретам, анорексии различного происхождения). Кроме того, возможны нарушения всасывания витаминов при заболеваниях внутренних органов (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, тонкой кишки); при эндокринопатиях; нарушения усвоения витаминов при генетических дефектах ферментных систем или транспорта витаминов (при гипопротеинемии), метаболизма витаминов на фоне приема лекарств, экскреции витаминов (при нефропатии и др.). Возможен повышенный расход витаминов в период интенсивного роста, полового созревания, при лихорадке, физическом и психическом напряжении, повышении или понижении температуры воздуха, асфиксии, при проведении химиотерапии и др. Нередко причиной витаминной недостаточности у детей бывает дисбактериоз, особенно часто наблюдающийся при интенсивной антибактериальной терапии . Есть данные о том, что промышленное загрязнение окружающей среды ведет к снижению усвоения микронутриентов. Среди детей можно выделить следующие группы риска по развитию витаминодефицитных состояний :

• дети и подростки в период интенсивного роста;

• дети, занимающиеся спортом (т. е. имеющие максимальные физические нагрузки);

Рис. 1. Наиболее распространенные в России формы дефицита пищевых веществ и нарушения в состоянии здоровья дошкольников и школьников

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 5

Лекция

• дети с острыми или хроническими болезнями (острые инфекционные заболевания вирусного или бактериального генеза; патология сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и др.);

• дети, длительно принимающие некоторые лекарственные препараты (фенобарбитал, диуретики, слабительные и др.);

• вегетарианцы;

• дети с низким социально-экономическим уровнем жизни;

• дети, проживающие в экологически неблагоприятной обстановке.

При недостаточном поступлении витаминов организм сначала расходует имеющиеся резервы, а уже при их истощении начинают проявляться субклинические и клинические признаки витаминной недостаточности. В суб-клинической стадии происходит снижение концентрации витамина в плазме и моче, снижение концентрации в тканях и клетках, в стрессовых ситуациях проявляются функциональные дефекты. Клиническая стадия витаминной недостаточности проявляется симптомами дисфункций тканей и органов .

Для нормального развития растущего организма не менее велико значение адекватного поступления в организм минеральных веществ, часть из которых являются жизненно необходимыми. Это макроэлементы (кальций, фосфор, магний, калий, хлор, натрий) и микроэлементы (железо, медь, йод, селен и др.).

Главная особенность минерального обмена у детей состоит в том, что процессы поступления в организм минеральных веществ и их выведения не уравновешены между собой . Для эффективного роста и развития ребенка требуется интенсивное поступление минералов в организм.

Риск для здоровья, связанный с недостаточным потреблением микронутриентов, вполне реален и серьезно угрожает здоровью детей и будущему человечества. Дефицит витаминов и минеральных веществ отрицательно влияет на соматический и иммунный статус ребенка, его психомоторное развитие, является фактором риска нарушений когнитивного развития детей . Профилактический прием витаминных и витаминноминеральных комплексов, содержащих витамины и минеральные вещества в дозах, не превышающих суточную потребность, необходим практически каждому ребенку. Прием таких препаратов, безусловно, поможет ребенку сохранить здоровье, укрепить иммунитет, предотвратить развитие целого ряда патологических состояний и будет способствовать созданию благоприятных условий для полноценного роста и развития .

Витаминные и витаминно-минеральные комплексы для детей должны быть сбалансированными по основным ингредиентам, полностью соответствовать потребностям детского организма в том или ином периоде жизни, выпускаться в удобной для приема форме, не нарушать усвоения других компонентов питания, легко и точно дозироваться.

Примером таких препаратов являются разработанные специально для детей витаминные и витаминноминеральные комплексы Пиковит (^КА, Словения), позволяющие выбрать препарат с учетом возраста, потребностей детского организма и вкусовых предпочтений.

Эффективность и безопасность препаратов данной серии в педиатрической практике подтверждены клиническими исследованиями, результаты которых свидетельствуют о целесообразности назначения витаминно-минеральных

комплексов детям в периоды интенсивного роста и развития, при повышенных умственных и физических нагрузках, нерегулярном и однообразном питании, с целью защиты от негативного воздействия факторов внешней среды и для укрепления иммунитета. Кроме того, оправдано включение таких препаратов в схемы лечебных и реабилитационных мероприятий в период реконвалес-ценции после острых инфекций и в комплексной терапии хронических соматических заболеваний. Витаминно-минеральные комплексы Пиковит (сироп и таблетки, покрытые оболочкой) рекомендованы Союзом педиатров России как в комплексной терапии острых и хронических заболеваний, так и с целью профилактики гиповитаминозов у детей.

Но только ли витамины и минеральные вещества являются жизненно необходимыми микронутриентами, без которых невозможна нормальная физиология организма человека?

Эссенциальными нутриентами, которые иногда называют витамином ^ являются полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Хотя ПНЖК — разновидность жиров (то есть макронутриентов), их действие на организм проявляется в малых дозах, что более характерно для микро-нутриентов .

ПНЖК представляют собой длинные молекулы, «скелет» которых состоит из 18-22 атомов углерода. Большинство углеродных атомов соединено одиночной связью, но часть — двойными. Двойная связь может превращаться в одинарную, обеспечивая присоединение дополнительных атомов. Этот процесс называют «насыщением», а двойные связи, соответственно, «ненасыщенными». Организм использует способности ненасыщенных связей при синтезе важных регуляторных веществ. Ненасыщенные связи располагаются ближе к «концу» молекул полиненасыщенных жирных кислот. Для более краткого названия химики договорились отсчитывать расстояние до ближайшей двойной связи не от первого, а от последнего атома углерода в молекуле. Традиционно атомы обозначаются буквами греческого алфавита, последняя из них — омега (м).

Существует 4 класса полиненасыщенных жирных кислот: омега-3, омега-6, омега-7 и омега-9. Практический интерес для врача представляют два класса — омега-3 и омега-6. ПНЖК омега-3 типа, по сравнению с омега-6, длиннее и имеют большее количество двойных связей в молекуле. Ключевым представителем жирных кислот класса омега-6 является арахидоновая кислота. В группу омега-3 ПНЖК входят а-линоленовая, эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты (рис. 2).

Обе категории ПНЖК принципиально важны для здоровья человека и участвуют в одних и тех же биохимических реакциях. Для баланса гормональных, обменных, клеточных и других процессов необходимо одновременное поступление в организм полиненасыщенных жирных кислот обоих типов. Новейшие исследования показывают, что наиболее полезный для здоровья эффект основных ПНЖК достигается посредством надлежащего баланса между омега-3 и омега-6 жирными кислотами.

В организме человека ПНЖК метаболизируются до важных сигнальных молекул — эйкозаноидов и докоза-ноидов. Эйкозаноиды — обширная группа биологически активных соединений, включающих простагландины, простациклины, тромбоксаны и лейкотриены, которые осуществляют контроль над физиологическими системами организма, регулируя, главным образом, процессы воспаления, иммунного ответа и передачи сигнала

в нервной системе. Докозаноиды менее многочисленны, чем эйкозаноиды, обладают противовоспалительным и нейропротективным действием . Арахидоновая кислота (основной представитель класса омега-6 ПНЖК) в значительном количестве присутствует в фосфолипидах клеточных мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Свободная арахидоновая кислота быстро метаболизируется: происходит ряд химических реакций, известный под названием «каскад арахидоновой кислоты». Метаболизм идет двумя основными путями — цикло-оксигеназному и липоксигеназному. Первый приводит к образованию простагландинов и тромбоксана А2, второй — к образованию лейкотриенов .

Арахидоновая кислота — это незаменимая кислота, метаболиты которой выполняют важные регуляторные функции, такие как поддержание тонуса мускулатуры, сохранение целостности сосудов и остановка кровотечения при небольших травмах. Поэтому среди метаболитов арахидоновой кислоты преобладают вещества, обладающие бронхо- и вазоконстрикторными свойствами (проста-гландины ^ лейкотриены 4 ряда), индукторы коагуляции (тромбоксаны).

ПНЖК омега-3 также трансформируются посредством описанного выше «каскада арахидоновой кислоты», но, в отличие от арахидоновой кислоты, производные ПНЖК омега-3 проявляют гораздо меньшее провос-палительное действие или даже противостоят провос-палительным эффектам арахидоновой кислоты через три параллельных механизма: вытеснение, конкурентное ингибирование и непосредственное противодействие . Вытеснение арахидоновой кислоты с помощью омега-3 ПНЖК приводит к тому, что снижаются ее уровни в тканях. Конкурентное ингибирование (рис. 3) заключается в том, что омега-3 ПНЖК непосредственно взаимодействуют с ферментами каскада арахидоновой

кислоты (циклооксигеназой, липоксигеназой), снижая тем самым синтез всех провоспалительных эйкозаноидов. При непосредственном противодействии производные омега-3 ПНЖК стимулируют физиологические процессы, прямо противоположные процессам, стимулируемым производными арахидоновой кислоты. Таким образом, конкуренция между арахидоновой кислотой и омега-3 ПНЖК проявляется модификацией спектра простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов :

• уменьшается продукция метаболитов простаглан-дина Е2;

Рис. 3. Основное действие омега-3 ПНЖК — ингибирование каскада арахидоновой кислоты

Высвобождение длинноцепочечных жирных кислот из фосфолипидов мембраны клеток

Фосфолипазы

Эйкозапентаеновая кислота Докозагексаеновая кислота

Арахидоновая кислота

Циклооксигеназы

ТХА3, PGIз, серия 5 лейкотриенов

Уменьшение воспаления и уменьшение тромбообразования

Липоксигеназы

ТХА2, Р012, серия 4 лейкотриенов

Увеличение воспаления и тромбообразования

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 5

Лекция

• снижается уровень тромбоксана А2, мощного вазоконстриктора и активатора агрегации тромбоцитов;

• уменьшается образование лейкотриена В4, индуктора воспаления, хемотаксиса и адгезии лейкоцитов;

• повышается концентрация в плазме тромбоксана А3, слабого вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов;

• повышается уровень содержания простациклина I3, что при отсутствии снижения простациклина I2 приводит к увеличению концентрации общего простациклина (простациклины I2 и I3 являются активными вазоди-лататорами и подавляют агрегацию тромбоцитов);

• повышается концентрация лейкотриена В5, слабого противовоспалительного агента и фактора хемотаксиса .

То есть изменение соотношения омега-6/омега-3 приводит к изменению отношений концентраций различных лейкотриенов и простагландинов, вызывая тем самым различные физиологические эффекты, которые в большинстве своем противоположны.

Арахидоновая кислота поступает в организм частично с пищей (растительными маслами), частично синтезируется эндогенно, что обеспечивает ее постоянное присутствие в организме человека. При поступлении ЭПК и ДГК с пищей они частично замещают омега-6 ПНЖК в мембранах тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, моноцитов, гепатоцитов и других клеток. Если из рациона питания здорового человека полностью исключить арахидоновую кислоту, это приведет к отрицательным последствиям, поскольку метаболиты омега-3 ПНЖК не выполнят в полной мере те функции, которые выполняют метаболиты арахидоновой кислоты.

Однако, высвобождение арахидоновой кислоты из клеточной мембраны и последующий метаболизм происходят в ответ на самые разные факторы (стресс, гипоксия, катехоламины, коллаген, реакция антиген-антитело и др.), и при различных дисфункциях эта неспецифическая реакция трансформируется в патологическую. Гиперпродукция констрикторных факторов, активаторов тромбоагрега-ции уже приобретает клиническую значимость и требует коррекции. В то же время метаболиты омега-3 ПНЖК выполняют примерно те же функции, но они значительно менее активны, что позволяет компенсировать избыток провоспалительных реакций.

Омега-3 ПНЖК относят к эссенциальным (незаменимым) жирным кислотам. Они не синтезируются в организме человека, и крайне важно ежедневно получать их в достаточном количестве и сбалансированном составе. Эти нутриенты всасываются в тонком кишечнике, сначала попадают в печень, где включаются в состав различных липопротеинов, затем переносятся в периферические депо липидов, хорошо проникая во все ткани. Фосфолипиды клеточных мембран заменяются липопротеиновыми фосфолипидами, после чего жирные кислоты могут становиться предшественниками различных эйко-заноидов. Большинство жирных кислот окисляется для обеспечения энергетических потребностей организма. Интерес к омега-3 ПНЖК резко возрос, когда в результате исследований датских ученых H. Bang и J. Dyerberg было установлено, что крайне низкий уровень сердечнососудистых заболеваний (атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) у жителей Гренландии объясняется, скорее всего, потреблением большого количества морских жиров с высоким содержанием омега-3 ПНЖК. Ученые обнаружили, что в плазме крови жителей Гренландии, по сравнению с датчанами, определяется высокая концентрация эйкозапентаеновой

и докозагексаеновой кислот при низком содержании линолевой и арахидоновой кислот.

Описаны различные эффекты омега-3 ПНЖК. Их хронический недостаток в питании является важным фактором, способствующим развитию атеросклероза и онкопатологии. Гиполипидемическое действие выражается в подавлении синтеза, улучшении клиренса и, следовательно, уменьшении содержания триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности; в повышении уровня липопротеидов высокой плотности и увеличении экскреции желчи .

Результаты исследований в разных странах позволили установить, что применение омега-3 ПНЖК предупреждает развитие, ограничивает рост и метастазирование рака молочной железы . Кроме того, получены положительные результаты применения омега-3 ПНЖК в эксперименте и в клинических условиях при опухолях прямой кишки, предстательной железы и другой онкологической патологии. Главными механизмами онкопрофи-лактического действия ПНЖК омега-3 типа является их способность конкурентно замещать ПНЖК омега-6 типа в мембранах клеток и метаболических путях, а также стимулировать иммунитет и нормализовать липидный обмен. Это делает возможным их использование для профилактики и терапии онкологических заболеваний. В то же время хронический дефицит ПНЖК омега-3 в питании повышает онкологический риск.

Было установлено, что омега-3 ПНЖК оказывают гипо-коагуляционное, антиагрегантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие; описан также умеренный гипотензивный эффект. Антиагрегантное действие основано на снижении выработки тромбок-сана А2 тромбоцитами, повышении уровня тканевого активатора плазминогена, уменьшении вязкости и улучшении реологических свойств крови . Противовоспалительное действие обусловлено встраиванием в фосфолипидный слой клеточных мембран моноцитов, лейкоцитов, эндотелиальных клеток, что сопровождается снижением выработки медиаторов воспаления, уменьшением адгезии лейкоцитов к эндотелиальной стенке . Известно антиаритмогенное действие омега-3 ПНЖК, связанное с изменением трансмембранного тока ионов натрия и кальция, что сопровождается стабилизацией электрического потенциала мембраны . Омега-3 ПНЖК способствуют укреплению иммунитета, оказывают положительное действие при хроническом пиелонефрите, в том числе с хронической почечной недостаточностью, при кожных болезнях и аллергии, патологии соединительной ткани (системной красной волчанке, псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае и др.) .

Омега-3 ПНЖК оказывают как прямое, так и непрямое действие на клетки иммунной системы, так как влияют:

• на липопротеиновый профиль сыворотки крови;

• тип и концентрацию эйкозаноидов;

• окислительный стресс (процесс повреждения клетки в результате окисления);

• текучесть мембран и ядерные факторы транскрипции. Важнейшим является влияние омега-3 ПНЖК на деятельность мозга. Данные нутриенты входят в состав мембран клеток серого вещества мозга и обеспечивают быстрый приток энергии, что способствует передаче импульсов между нейронами. Доказано, что для нормальной функции головного мозга очень важно оптимальное потребление ДГК и ЭПК как в антенатальном периоде и в детском возрасте, так и в период зрелости.

Докозагексаеновая кислота необходима для развития мозга плода и новорожденного (рис. 4). Центральная нервная система особенно интенсивно развивается в третьем триместре беременности и в неонатальном периоде. Логично предположить, что состояние метаболизма ПНЖК в период беременности и лактации может воздействовать на развитие когнитивных способностей ребенка. Следует отметить, что среди омега-3 ПНЖК, найденных в составе головного мозга новорожденных, преобладает именно ДГК, а среди омега-6 ПНЖК — арахидоновая кислота. Но арахидоновая кислота встречается во многих пищевых продуктах, и ее дефицит наблюдается редко. В то же время ДГК в значительных количествах встречается только в определенных сортах рыбы. Поэтому восполнение необходимого количества ДГК с рационом питания затруднено, так что дефицит ДГК наблюдается гораздо чаще, чем дефицит арахидо-новой кислоты .

ДГК и ЭПК играют положительную роль не только во время беременности, но и при последующем умственном развитии ребенка и функционировании ЦНС взрослого человека. ПНЖК омега-3 влияют на допаминерги-ческую, норадренергическую, серотонинергическую и ГАМК-ергическую нейропередачу в специфических областях головного мозга . Доказано, что омега-3 ПНЖК необходимы не только для нормального развития и работы головного мозга, но и для правильного функционирования сетчатки. Эти ПНЖК, преимущественно ДГК, влияют на трансдукцию (передачу) сигналов; опосредуют содержание нейротрансмиттеров; способны модифицировать толщину клеточных мембран, микросреду, окружающую клеточные мембраны, текучесть клеточных мембран, взаимодействие между жирными кислотами и белками клеточных мембран. Кроме того, ДГК способна непосредственно влиять на функции рецепторов, может модулировать экспрессирование генов в развивающихся сетчатке глаза и тканях головного мозга. Своеобразным «бонусом» от омега-3 ПНЖК можно назвать тот факт, что люди, в чьем организме достаточное количество этих жирных кислот, не страдают от депрессии. Хорошее настроение для них — это норма. Достаточное содержание в пище ПНЖК омега-3 во многом определяет умственные способности ребенка, правильное развитие мелкой моторики и моторнозрительной координации. Дефицит ПНЖК может приводить к диспраксии или синдрому дискоординации. При этом нарушается координированная работа мелких мышц, из-за чего дети испытывают трудности при письме, завязывании шнурков, застегивании пуговиц и т. д. Синдром дискоординации чаще всего сочетается с синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) и дислалией. Прогностически неблагоприятно сочетание синдрома дискоординации с СДВГ, так как проблемы с обучением, социальной и психологической адаптацией переходят в подростковый и взрослый периоды жизни . Детям с большими интеллектуальными нагрузками рекомендуется потребление адекватных количеств ПНЖК для поддержания способностей.

Клиническими и популяционными исследованиями показано, что достаточное обеспечение растущего организма омега-3 обеспечивает хорошую усвояемость учебного материала школьных программ, снижает риск развития острых респираторных инфекций, развитие близорукости .

Таким образом, сохранение здоровья и жизни немыслимо без омега-3 жирных кислот. Они являются важными компонентами питания детей. При дефиците омега-3 жир-

Рис. 4. Наиболее важные периоды развития ребенка, когда он нуждается в ДГК

ных кислот эффекты их омега-6-«оппонентов» переходят все разумные границы, что грозит появлением большого числа недомоганий и даже тяжелых заболеваний. Оптимальное потребление ДГК и ЭПК — основа для обеспечения нормального функционирования головного мозга, зрения и иммунной системы.

Основные пищевые источники полиненасыщенных жирных кислот омега-3 типа — рыба (прежде всего холодноводная — сардины, тунец, форель, лосось, шпроты, кефаль, палтус, окунь, карп, сельдь, скумбрия, осетр и анчоусы). Наиболее богат ПНЖК омега-3 типа рыбий жир. Нерыбные морепродукты (кальмары, моллюски, ракообразные, улитки, устрицы) содержат высокие пропорции ЭПК и ДГК в своих жирах, но лишь в небольшом суммарном количестве. В продуктах неморского происхождения из полиненасыщенных жирных кислот омега-3 типа встречается, в основном, а-линоленовая кислота, из которой в организме в небольших количествах могут синтезироваться ЭПК и ДГК. Единственный растительный продукт — льняное масло — содержит много а-линоленовой кислоты. В других растительных и животных жирах, а также орехах, семечках, сое ее содержится очень мало. Соответственно, потребить достаточное количество полиненасыщенных жирных кислот омега-3 типа можно только путем ежедневного включения в рацион рыбы, рыбьего жира и других морепродуктов. Очень важно оптимальное соотношение в пище полиненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3 типов, которое должно составлять примерно 10:1.

Структура питания во многих странах, в том числе в России, сегодня такова, что при общем избытке жира, потреблении большого количества пищи, богатой жирными кислотами омега-6, количество полиненасыщен-ных жирных кислот омега-3 типа в суточном рационе существенно ниже рекомендуемых норм. По данным НИИ питания РАМН, дефицит потребления омега-3 ПНЖК у большей части детского и взрослого населения России составляет около 80%, от их дефицита страдают практически все без исключения, и необходимым условием сохранения здоровья стали грамотный выбор и регулярный прием препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот .

Важным событием стало появление в России нового препарата — Пиковит Омега-3 сироп (^КА, Словения), в состав которого вошли не только эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты в рациональном соотношении, но и дополнительные составляющие — витамины А, D, Е, С и группы В в количествах, соответствующих суточной потребности. С одной стороны, микронутриенты, вошедшие в состав препарата, играют существенную

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 5

Лекция

роль в процессах метаболизма и поддержания физиологического гомеостаза , антиоксидантные витамины А, С и Е защищают омега-3 жирные кислоты от окисления. С другой стороны, отмечается значительная распространенность дефицита указанных витаминов и омега-3 ПНЖК, и они должны регулярно поступать извне для обеспечения потребностей организма. Стрессовые ситуации неминуемо возникают в жизни и находят выражение в синдроме «дезадаптации», который проявляется невротическими реакциями, тикозными расстройствами, нарушениями сна, синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, снижением когнитивных функций — внимания, памяти, процессов анализа, синтеза и др. Больше всего от них страдают дети с витами-нодефицитами. Благодаря гармонизирующему влиянию на состояние вегетативной нервной системы комплексный витаминный препарат с омега-3 ПНЖК рационально назначать для коррекции эмоционально-вегетативных расстройств у детей. Учитывая высокую частоту подобных расстройств, целесообразно его профилактическое применение, которое позволит существенно снизить частоту невротических реакций и астеноневротических нарушений у школьников в начале учебной четверти; улучшит основные показатели когнитивных функций, необходимые для усвоения новой информации в процессе школьного обучения. Данный комплекс может стать препаратом выбора для повышения успеваемости и сохранения здоровья школьников. Он необходим детям от 3 лет и старше:

• для сохранения оптимального соотношения жиров в организме;

• поддержания функций головного мозга и нервной системы;

• нормального функционирования иммунной системы;

• в период интенсивного роста и развития;

• при переутомлении;

• при повышенной физической и психической нагрузке детей школьного возраста.

Неблагоприятное влияние на организм человека нерационального питания, повышенных физических и психических нагрузок, острых и хронических болезней, приема лекарственных препаратов и др. обусловливает не только развитие дисбаланса микронутриентов, но и нарушение микрофлоры. Этому способствует то, что микронутриенты и микрофлора в организме человека являются единым метаболическим комплексом, находящимся в состоянии динамического равновесия. Следовательно, при нарушении микронутриентного статуса существует необходимость не только его нормализации/коррекции, но и восстановления микрофлоры организма.

Микрофлора человека представляет собой совокупность множества микробиоценозов, включает в себя сотни разнообразных видов и по количеству почти на порядок превышает число клеток человеческого организма. Микроорганизмы, составляющие микробиоценоз человека, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях. Благодаря «кооперации» между ними микроэкологическая система человека выступает как единое целое. При этом микроэкология пищеварительного тракта представляет особый интерес .

О том, что кишечная микрофлора играет существенную роль в жизнедеятельности организма и может влиять не только на здоровье и самочувствие, но и на долголетие, в начале прошлого века убедительно доказал в своих «Этюдах о природе человека» великий русский ученый И. И. Мечников. Сбалансированный состав микрофлоры кишечника имеет первостепенное значение для здоровья и хорошего самочувствия человека.

Желудочно-кишечный тракт — одна из наиболее сложных экологических систем организма человека. Нормальная микрофлора кишечника представляет собой сложную ассоциацию микроорганизмов, влияющих на жизнедеятельность друг друга и находящихся в постоянной взаимосвязи с организмом хозяина. В процессе эволюции между клетками макроорганизма, прежде всего пищеварительной системы и микробной флорой, установились очень тонко сбалансированные взаимовыгодные взаимоотношения. С одной стороны, нарушение функций органа сопровождается изменениями состава микрофлоры, с другой — качественный и количественный состав последней определяет характер течения биохимических процессов, сопровождающих прохождение химуса по пищеварительному тракту и др. .

Микрофлора кишечника выполняет многочисленные и сложные, необходимые для нормального существования организма человека функции, она участвует в регуляции:

• темпов роста организма;

• потребности в питании;

• резистентности к инфекциям (колонизационная резистентность);

• выработки антибиотических веществ (лактолин, лак-тоцидин, ацидофилин);

• формирования кислой среды (путем продукции уксусной, муравьиной, янтарной и молочной кислот) в различных отделах кишечника и др.

Детоксикационная функция микрофлоры кишечника в организме человека по значимости не уступает таковой функции печени .

Пищеварительный тракт — важное звено иммунитета. Особенность его функционирования обусловлена необходимостью развития защитных реакций против патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов, паразитов), компонентов пищи и многих неорганических веществ. Кишечник — самый большой иммунный орган человека. Примерно 25% его слизистой оболочки состоит из иммунологически активной ткани; здесь локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток, каждый метр содержит 1010 лимфоцитов, и многочисленные антигены внешней среды имеют большую площадь контактов с ними (например, у детей — около 200 м2). Естественная защитная система ЖКТ, помимо иммунной системы, эпителия кишечника и слизистого барьера, представлена также кишечной микрофлорой . Нормальная микрофлора ЖКТ посредством короткоцепочечных жирных кислот, продукции бактериоцинов, перекиси водорода подавляет рост патогенной флоры, оказывает стимулирующее антигенное воздействие на слизистую кишечника. Но кроме этого она потенцирует созревание и нормальное функционирование механизмов общего и локального иммунитета: нормальная кишечная микрофлора обеспечивает ключевые сигналы для созревания иммунной системы и активно контролирует связанный с кишечником иммунный гомеостаз. Практически доказано, что для полного созревания самого крупного иммунного органа человека необходимо воздействие не столько антигенов пищи, сколько антигенов нормофлоры. Основной механизм действия нормальной микрофлоры на иммунную систему организма — «хоминг-эффект», в результате которого в слизистых оболочках организма, включая ЖКТ, увеличивается количество плазматических клеток, синтезирующих секреторный 1§А по всему организму, возрастает как местный, так и общий иммунитет. С помощью иммунной системы кишечника происходит формирование не толь-

ко местного иммунного ответа, но и иммунологической толерантности. В настоящее время доказано различие состава микрофлоры здоровых детей и детей, склонных к аллергии .

Таким образом, облигатная микрофлора ЖКТ участвует во многих жизненно важных физиологических процессах; ее основными функциями являются: защитная (антагонистическая), ферментопродуцирующая, метаболическая, иммуномодулирующая . Так как нормальная микрофлора пищеварительного тракта оказывает в организме человека не только местное, но и системное влияние, в настоящее время микробиоценоз кишечника рассматривают не как составную часть макроорганизма, а как экстракорпоральный орган .

Нормальная микрофлора является мишенью негативного влияния разных по своей природе факторов: ятрогенных воздействий; нарушений питания; стрессов различного генеза; болезней внутренних органов, прежде всего органов ЖКТ; острых инфекций; снижения иммунного статуса различного генеза; нарушения биоритмов; физических факторов. Под их воздействием возникают количественные и качественные изменения состава нормальной микрофлоры пищеварительного тракта. Учитывая адаптационные возможности системы «макроорганизм — микрофлора», эти изменения могут быть непродолжительными, без клинических последствий,

исчезающими после устранения провоцирующего фактора. В то же время даже незначительные воздействия способны вызвать трудно корректируемые нарушения микробиценоза кишечника .

Стойкие и выраженные изменения в составе микрофлоры являются вторичными, возникающими на фоне ряда болезней и клинических ситуаций. Нарушается равновесие между размножающейся, колонизирующей ЖКТ условно-патогенной микрофлорой и защитными факторами организма-хозяина, включающими симби-онтную микрофлору, которая препятствует этому процессу. Это нарушение микроэкологии пищеварительного тракта чаще обозначается в отечественной литературе как дисбактериоз. Дисбактериоз кишечника следует рассматривать не как заболевание, а как симптомо-комплекс (синдром), при котором происходят нарушения функционирования составных частей микрофлоры и механизмов их взаимодействия . Этот синдром характеризуется:

• признаками поражения кишечника;

• изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры;

• транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные ей биотопы;

• избыточным ростом микрофлоры.

Микрофлора при дисбактериозе не способна выполнять в полном объеме физиологические функции, присущие

Ников ИТ

Лекция

нормальной микрофлоре, прежде всего — противостоять колонизации кишечника экзогенными патогенными микроорганизмами. При этом нарушения микробиоценоза кишечника являются предвестниками изменений физиологического статуса макроорганизма, связанных с угнетением его иммунобилогической защиты, аллерги-зацией, хронической интоксикацией, повышением восприимчивости к инфекциям. По мнению исследователей, дисбактериоз способствует затяжному рецидивирующему течению болезней, развитию осложнений. К примеру, при хронических воспалительных заболеваниях кишечника практически всегда выявляют дисбактериоз различной степени выраженности, который, возникая на фоне болезни, усугубляет ее течение .

Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что дисбактериоз пищеварительного тракта следует рассматривать как следствие или осложнение какой-либо другой патологии. Усилия при этом должны быть направлены на выявление и устранение причин его возникновения. Изменение же состава микрофлоры не всегда требует коррекции. Ее следует проводить только при наличии клинических последствий: нарушения пищеварения и всасывания питательных веществ, метаболизма, секреции, проницаемости кишечного барьера, иммунитета, моторики кишечника, репаративных процессов. В этих клинических ситуациях коррекция дисбиотиче-ских нарушений является необходимым компонентом лечебных мероприятий. Это обусловлено риском бактериальной транслокации и развитием синдрома эндогенной интоксикации.

Во всех случаях коррекции микроэкологии кишечника у детей терапия должна быть индивидуализированной, проводиться на фоне нормализации питания и лечения основного заболевания, а также с обязательным учетом взаимодействия лекарственных средств.

Основным фактором поддержания нормального баланса микрофлоры является рациональное питание ребенка. Известно, что с помощью специальных наборов продуктов и характера лечебной диеты можно влиять не только на функциональное состояние пищеварительного тракта, но и на его микрофлору. Рацион должен соответствовать возрасту и быть сбалансированным по всем пищевым ингредиентам.

Наиболее важно соблюдение следующих принципов :

• поступление с пищей необходимого количества пищевых волокон, стимулирующих моторную функцию кишечника и являющихся естественными детоксикантами;

• обеспечение достаточного количества витаминов, микро- и макроэлементов, необходимых для нормальной ферментативной функции пищеварительных органов и местной иммунологической защиты.

Воздействовать на состав и метаболическую активность микробного биоценоза толстой кишки можно двумя путями: с помощью использования пробиотиков и пре-биотиков .

Пробиотиками называют микроорганизмы, введение которых в адекватных количествах в организм человека (ребенка) сопровождается положительным влиянием на макроорганизм. Предпочтение отдается препаратам, содержащим различные виды лакто- и бифидобактерий. Эти микроорганизмы, история изучения которых насчитывает более века, являются непатогенными и неток-сигенными и широко используются в форме различных биопрепаратов. Механизм их протективного действия не сводится к простому заселению кишечника. Реализация эффектов происходит :

• в связи с прямым антагонистическим действием в отношении патогенной и условно-патогенной флоры;

• конкуренцией за рецепторы для адгезии;

• конкуренцией за питательные вещества и факторы роста;

• стимуляцией иммунного ответа.

Помимо штаммов бифидобактерий и лактобацилл, к наиболее известным пробиотикам с доказанной клинической эффективностью относят также штаммы термофильного стрептококка и дрожжи БассЬаготусеэ.

Пробиотики оказывают положительное влияние на динамику ряда клинических состояний, таких как кишечные инфекции, пищевая аллергия, синдром раздраженной кишки, непереносимость лактозы, воспалительные заболевания кишечника, хронический вагинит и др. Однако штаммы микроорганизмов в данных препаратах не обладают способностью к длительной колонизации. Они оказывают быстрое терапевтическое действие, обусловленное заселением слизистой оболочки ЖКТ, но быстро элиминируются из кишечника .

Безопасность пробиотиков подтверждена многочисленными исследованиями. Их нередко использовали в больших дозах и на протяжении длительного времени при полном отсутствии побочных эффектов. Многие годы считалось, что бифидобактерии и лактобациллы абсолютно непатогенны для ребенка. Зафиксированные в последние два десятилетия единичные случаи инфекционных процессов, обусловленных штаммами, входящими в состав пробиотиков, отмечены только у больных с выраженным иммунодефицитом и относятся к редчайшей казуистике .

Однако следует помнить, что к настоящему времени при использовании пробиотиков описаны:

• чрезмерная иммуностимуляция (сенсибилизация) лимфатического аппарата кишечника;

• формирование новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.

Кроме того, постоянной составляющей пробиотических средств является лактоза. От ее количества в пробиотике зависит возможность развития нежелательных эффектов (усиление диареи) у детей с непереносимостью лактозы и др. .

Для своего нормального существования кишечная микрофлора должна получать субстраты для энергетического и пластического метаболизма. Адекватное поступление необходимых для микроорганизмов нутри-ентов способствует коррекции нарушений микробиоценоза. В связи с этим возникло понятие «пребиотики» — частично или полностью неперевариваемые пищевые ингредиенты, которые при введении в организм человека способствуют росту и формированию благоприятной кишечной микрофлоры, доминирующей в здоровом организме . Пребиотики не синтезируются в организме человека и поэтому должны поступать в организм с пищей.

В последние годы значительно возрос интерес к использованию пребиотиков для предотвращения и лечения некоторых заболеваний и сохранения здоровья детей. Принадлежность того или иного вещества к пребиотикам определяется набором следующих свойств :

• способностью не расщепляться и не абсорбироваться в верхних отделах ЖКТ;

• возможностью использования в качестве селективного субстрата одного или более вида полезных микроорганизмов, усиливая либо их рост, либо метаболическую активность;

• способностью приводить к изменению состава кишечной микрофлоры в положительном направлении;

• индуцированием местного и системного ответа, благоприятного для организма.

Всеми перечисленными качествами обладают в первую очередь неперевариваемые углеводы (олиго- и полисахариды), а также некоторые пептиды и белки и некоторые липиды (в форме эфиров). Их можно назвать «кишечной пищей», поскольку они служат субстратом для эндогенной кишечной микрофлоры. Однако отнести к группе пребиотиков можно лишь те соединения, в результате метаболизма которых не образуются потенциально опасные продукты (аминосоединения). Поэтому к пребиоти-кам принято относить лактулозу, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды и инулин .

Механизм действия пребиотиков определяется метаболическими особенностями кишечных микроорганизмов. Условно выделяют бактерии с преимущественно сахаролитической активностью, основным энергетическим субстратом которых являются углеводы (характерно в основном для сапрофитной флоры), с преимущественной протеолитической активностью, использующей белки для энергетических целей (характерно для большинства представителей патогенной и условно-патогенной флоры), и смешанной активностью. Соответственно, преобладание в пище тех или иных нутриентов, нарушение их переваривания будет стимулировать рост различных микроорганизмов.

Углеводные нутриенты особенно необходимы для жизнедеятельности нормальной кишечной микрофлоры. Ранее эти компоненты пищи называли «балластными», предполагая, что они не имеют какого-либо существенного значения для макроорганизма, однако по мере изучения микробного метаболизма стало очевидным, что роль пребиотиков в организме многогранна. Доказано, что они:

• стимулируют обмен веществ и рост полезной микрофлоры в кишечнике;

• нормализуют работу иммунной системы;

• способствуют улучшению всасывания кальция на 40-60% и, в результате, способствуют усилению минерализации костей;

• способствуют синтезу витаминов группы В;

• увеличивают частоту и объем стула;

• поддерживают естественную защитную функцию организма;

• предупреждают желудочно-кишечные расстройства. Не подвергаясь перевариванию в тонкой кишке, эти вещества в неизмененном виде доходят до толстой кишки, где подвергаются ферментированию, образуя при этом субстраты, обеспечивающие селективный рост, стабильность и активность бифидо- и лактобактерий. В результате конкурентной борьбы бифидо- и лактобактерии связываются с энтероцитами, препятствуя адгезии патогенных микроорганизмов. Осуществлению этого процесса помогают образующиеся в ходе расщепления олигосахаридов молочная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты. Молочная кислота снижает рН в кишечнике и тем самым проявляет бактерицидное действие, подавляя рост патогенной микрофлоры. Вторичным, но не менее важным, эффектом является трофическое влияние на колоноциты продуктов микробного метаболизма (короткоцепочечных жирных кислот — уксусной, пропионовой, масляной).

Таким образом, пребиотики, обеспечивая благополучие микрофлоры кишечника и его нормальное функционирование, являются необходимым фактором здо-

ровья. Поэтому необходимо достаточное количество пребиотиков в рационе питания детей всех возрастов .

Среди пребиотиков особое значение придают соединениям из группы фруктоолигосахаридов, положительное воздействие которых на модуляцию микроэкологии кишечника доказано . Олигофруктоза присутствует в овощах (капусте, томатах, репчатом луке, чесноке), фруктах, зернах ячменя и пшеницы, корнях цикория, фасоли, горохе, артишоке и многих других продуктах питания. Однако, по оценкам диетологов, сейчас многие, и прежде всего жители мегаполисов, испытывают ежедневный дефицит в пребиотиках. Растущая урбанизация и изменение характера питания горожан (повышение доли белков, крахмалов, жиров, рафинированные продукты, снижение доли растительной, особенно грубоволокнистой, пищи) являются одной из основных причин дефицита пребиотиков в современном мире. Именно этим дефицитом объясняется распространенность таких заболеваний, как дисбактериоз, детский диатез, атопический дерматит, артриты, иммунодефицит.

Помимо этого, серьезный вклад в проблему вносит интенсификация аграрного производства и истощение почвенных запасов, преобладание генетически модифицированных культур, в которых снижена доля «балластных» веществ. Все это привело к значительному уменьшению количества витаминов, минералов и пребиотиков-углеводов в сельскохозяйственной продукции за последние 100 лет.

Преодоление дефицита пребиотиков в современных условиях связано с обеспечением рационального питания человека в любом возрасте — от новорожденного до преклонного, а также с употреблением продуктов, обогащенных пребиотиками.

В связи с этим важным является факт появления в России препарата Пиковит Пребиотик (^КА, Словения), в состав которого вошли олигофруктоза и эссенциальные витамины (А, D, Е, С, группа В), дефицит которых отмечается у большинства детей, в дозах, не превышающих суточную потребность.

Учитывая состав, данный препарат может рекомендоваться детям от 3-х лет и старше:

• для нормализации микрофлоры кишечника;

• предупреждения желудочно-кишечных расстройств у детей;

• поддержки нормального функционирования иммунной системы;

• в период интенсивного роста и развития;

• при переутомлении;

• при повышенной физической и психической нагрузке детей школьного возраста.

Таким образом, оптимальное потребление с пищей микронутриентов, прежде всего витаминов, минеральных веществ, полиненасыщенных жирных кислот, пребио-тических веществ, представляет собой основу нормального роста, развития и поддержки здоровья организма. В то же время эпидемиологические исследования в различных странах мира, в том числе и в России, показали, что дети дошкольного и школьного возраста склонны к недостаточному питанию и в связи с этим представляют собой группу повышенного риска заболеваний. Применение пищевых добавок, содержащих дефицитные нутриенты — разумное решение проблемы для детей, которые получают с едой недостаточное количество питательных веществ ив то же время имеют повышенную потребность в них.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 5

Лекция

1. Яковлева Т. В., Баранов А. А. Государственная политика в области охраны здоровья детей: проблемы и задачи // Вопросы современной педиатрии. — 2009; 8 (2): 6-10.

2. Комарова Е. В., Гундобина О. С. Роль пребиотиков в лечении функцинальных запоров у детей // Педиатрическая фармакология. — 2009; 6 (2): 81-84.

3. Хавкин А. И. Функциональные нарушения желудочнокишечного тракта у детей раннего возраста. — М.: Правда, 2000. — С. 72.

4. Балканская С. В., Кузенкова Л. М., Студеникин В. М. Поливитаминные комплексы в нейропедиатрии // Педиатрическая фармакология. — 2009; 6 (3): 134-138.

5. Балканская С. В., Маслова О. И., Студеникин В. М. и соавт. Возрастная динамика познавательных процессов (когнитивных функций) у здоровых школьников // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): практическое руководство / под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. — М., 2006. — С. 68-79.

6. Тутельян В. А. Справочник по диетологии / под ред. М. А. Самсонова. — М.: Медицина, 2002. — 274 с.

7. Громова О. А. Витамины детям: «за» и «против» //

Педиатрическая фармакология. — 2009; 6 (4): 121-125.

8. Конь И. Я. Некоторые актуальные проблемы современной детской диетологии (нутрициологии) // Вопросы детской диетологии. — 2003; 1 (1): 8-15.

9. Ших Е. В., Сизова О. С., Толмачев А. В. Пиковит: клинико-фармакологические аспекты // РМЖ. — 2009; 17 (19): 1269-1272.

10. Ребров В. Г., Громова О. А. Витамины и микроэлементы. — М., 2003. — С. 9-19.

11. Конь И. Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей // Физиология роста и развития детей и подростков / под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. — М., 2000. — С. 515-545.

12. Талашова С. В. Алгоритм выбора витаминно-минерального комплекса в педиатрии // РМЖ. — 2009; 17 (4): 308-311.

13. Ekvall S. W., Ekvall V. K. Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. — Oxford, 2006. — P 532.

14. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Заплатников А. Л. Профилактика дефицитов витаминов и микроэлементов у детей. Справочное пособие для врачей. — М., 2000. — С. 35.

15. Алексеева А. А. Новый витаминно-минеральный комплекс для детей // Педиатрическая фармакология. — 2009; 6 (2): 85-89.

16. Громова О. А. Роль различных форм омега-3 ПНЖК в акушерстве и неонатологии. Методическое пособие для врачей. — М., 2009. — 64 с.

17. Гаврисюк В. К. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в медицине // Укр. пульмонолог. журн. — 2001; 3: 5-10.

18. Tilley S. L., Coffman T. M., Koller B. H. Mixed message: modulation of inflammation and immune responses by prostaglandins and thromboxanes // J. Clin. Invest. — 2001; 108 (1): 15-23.

19. Fritshe K. Fatty acids as modulators of the immune

response // Ann. Rev. Nutr. — 2006; 26: 45-73.

20. Weber P., Fischer S., von Schaky C. Dietary omega-3

polyunsaturated fatty acid and eicosanoids formation in man // Health effects of polyunsaturated fatty acid in seafood’s / Simopoulos A., Kifer R., Martin R. editors. — Orlando, FL: Academic press, 1986. — P. 227-238.

21. Bang H. O., Dyerberg J., Nielsen A. B. Plasma lipid and lipoprotein pattern in Greenlandic West-coast Eskimos // Lancet. — 1971; 5; 1 (7710): 1143-1145.

22. Harris W. S. N-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies // Am. J. Clin. Nutr. — 1997; 65 (5): 1645-1654.

23. Kaizer L., Boyd N. F., Krinkov V. Fish consumption and breast cancer risk: an ecological study // Nutr. Cancer. — 1989; 12: 61-68.

24. Hendrickse C. W., Keighley M. R., Neoptolemas J. P. Dietary

omega-3 fats reduce proliferation and tumor yealds at colorectal

anastomosis in rats // Gastroenterology. — 1995; 109 (2): 431-439.

25. Barcelli U. O., Glass-Greenwalt P., Pollak V. E. Enhancing effect of dietary supplementation with Omega-3 fatty acid on

plasma fibrinolysis in normal subject // Thromb. Res. — 1985; 39: 307-312.

26. Ernst E. Effects of n-3 fatty acids on blood rheology // J. Internal. Med. — 1989; 225 (1): 129-132.

27. Korotkova M., Telemo E., Yamashiron Y. et al. The ratio of n-6 to n-3 fatty acid in maternal diet influences the induction of neonatal immunological tolerance to ovalbumin // Clin. Exp. Immunol. — 2004; 137 (2): 237-244.

28. Funk C. D. Prostaglandins and leukotrienes: advances in eicosanoid biology // Science. — 2001; 294 (5548): 1871-1875.

29. Решетняк Т. М., Алекберова З. С., Насонов Е. Л. Принципы лечения антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке // Тер. архив. — 1998; 70 (5): 83-87.

30. Bakker E. C. et al. Long-chain polyunsaturated fatty acids at birth and motor function at 7 years of age // Long-chain polyunsaturated fatty acids and child development / E. C. Bakker, editor. — Universitaire Pers: Maastricht, 2002. — P 47-102.

31. Ryan A. S., Nelson E. B. Assessing the effect of docosahexaenoic acid on cognitive function in healthy, preschool children: a randomized, placebo-controlled, double-blind study // Clin. Pediatr. (Phila). — 2008; 47 (4): 355-362.

32. Ikemoto A. et al. Reversibility of n-3 fatty acid deficiency-induced alterations of learning behavior in the rat: level of n-6 fatty acids as another critical factor // J. Lipid. Res. — 2001; 42 (10): 1655-1663.

33. Кузенкова Л. М., Намазова-Баранова Л. С., Балканская С. В., Увакина Е. В. Поливитамины и полиненасыщенные жирные кислоты в терапии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания у детей // Педиатрическая фармакология. — 2009; 6 (3): 74-79.

34. Pastor N., Soler B., Mitmesser S. H. et al. Infants fed docosahexaenoic acid- and arachidonic acid-supplemented formula have decreased incidence of bronchiolitis/bronchitis the first year of life // Clin. Pediatr. (Phila). — 2006; 45 (9): 850-855.

35. Беспалов В. Г. Принципы здорового питания. — СПб.: Реакон, 2002. — 160 с.

36. Шилина Н. М. Роль микронутриентов в развитии ребенка // Педиатрия (приложение к журналу «Consilium medicum»). — 2007; 2: 74-77.

37. Харитонова Л. А. Формирование микроэкологии кишечника и способы коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста // Педиатрия (приложение к журналу «Consilium medicum»). — 2007; 2: 108-113.

38. Захарова И. Н., Мазанкова Л. Н., Дмитриева Ю. А. Современные пробиотики для коррекции микробиоценоза кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2009; 8 (2): 109-113.

39. Александрова В. А. Основы иммунной системы желудочнокишечного тракта. Методическое пособие. — СПб.: МАПО, 2006. — 44 с.

40. Хавкин А. И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // РМЖ. — 2003; 11 (3): 3-7.

41. Корниенко Е. А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей. Учебное пособие для учащихся системы последипломного образования. — М., 2006. — 48 с.

42. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции. — М., 2005. — 40 с.

43. Методы коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей в схемах и таблицах. Методические рекомендации / под ред. Л. Ф. Казначеевой. — Новосибирск, 2007. — 47 с.

44. Грибакин С. Г. Пребиотики против пробиотиков? // Вопросы детской диетологии. — 2003; 1 (1): 71-74.

45. Бельмер С. В., Гасилина Т. В. Рациональное питание и состав кишечной микрофлоры // Вопросы детской диетологии. —1995; 1 (5): 17-22.

46. Gibson G. R., Roberfroid M. Dietary modulation of the human colonic microbiota: Introduction of the concept of prebiotics // J. Nutr. — 1995; 125: 1401-1412.

47. Косенко И. М., Пирогова З. И. Обоснование алгоритма коррекции кишечной микрофлоры у детей. Методическое пособие для врачей. — СПб., 2008. — 23 с.

Для цитирования: Талашова С.В. Алгоритм выбора витаминно–минерального комплекса в педиатрии // РМЖ. 2009. №4. С. 308

Не секрет, что рациональное питание является важнейшим условием сохранения здоровья, нормального роста и развития ребенка. Витамины – это совершенно незаменимые факторы питания органического происхождения, которые регулируют биохимические и физиологические процессы в развивающемся организме, активируют ферментативные реакции и проявляют биологическую активность в малых количествах. «…Натуральное природное окружение стояло у истоков зарождения жизни, оно ее породило и на это окружение ориентированы все системы гомеостаза, адаптации и возрастного онтогенеза… Баланс нормы витаминов и микроэлементов представляет собой самый главный набор ключей и рычажков к управлению здоровьем и онтогенезом…» – отмечал профессор И.М. Воронцов.

По данным НИИ питания РАМН, около 90% детского населения России испытывает недостаток в тех или иных витаминах и минералах. В настоящее время у 80–100% обнаруживается дефицит витамина С, у 40–60% – витаминов А, В1, B2, B6, D, E и у большинства – дефицит минералов (железа, йода, цинка и др.) При этом витаминный дефицит носит сочетанный характер и обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне–осенний период. Общую ситуацию можно рассматривать, как массовый круглогодичный полигиповитаминоз .

Дефицит микронутриентов отрицательно влияет на соматический и иммунный статус ребенка, его психомоторное развитие. В подтверждение высказывания профессора В.А. Энгельгарда о том, что «витамины проявляют себя не своим присутствием, а своим отсутствием» достаточно сказать, что дефицит витамина D сопровождается у детей стойкими изменениями скелета, витамина А – нарушениями зрения, риском респираторных заболеваний и синдрома внезапной смерти, дефицит цинка – атопическим дерматитом, отставанием умственного и физического развития, йода – интеллектуально–соматической недостаточностью, явлениями гипотиреоза и т.д. .

Дефицит витаминов – удел всех групп детского населения, независимо от времени года и места проживания. Выделяют две составляющие этой проблемы: витаминная недостаточность может быть первичной или вторичной. Первичная витаминная недостаточность непосредственно связана с плохим питанием (голоданием), длительным периодом несбалансированного питания, вегетарианством, неправильной кулинарной обработкой и нарушением правил хранения продуктов. Причинами вторичной витаминной недостаточности являются: нарушения всасывания витаминов при заболеваниях внутренних органов (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, тонкой кишки); при эндокринопатиях; нарушения усвоения витаминов при генетических дефектах ферментных систем, транспорта витаминов (гипопротеинемия), метаболизма витаминов на фоне приема лекарств, экскреции витаминов (нефропатия и др.). Возможен повышенный расход витаминов в период интенсивного роста, полового созревания, при лихорадке, физическом и психическом напряжении, повышении или понижении температуры воздуха, ас­фиксии, при проведении химиотерапии .

Своевременное применение витаминно–мине­раль­ных комплексов при отсутствии других причин этих состояний обеспечивает 100% профилактический эф­фект, что позволяет воспринимать авитаминозы как «контролируемые».Однако в ряде случаев, в частности, при дефиците железа, йода, цинка, витаминов D и А, лечение до определенной степени корригирует нарушения, но к 4–7 годам у таких детей часто определяется симптомокомплекс «функциональной изоляции» в виде нерешительности, боязни чужих людей, сниженной психической активности, нежелания принимать участие в играх и т.д. В 12–14 лет изменения обычно закрепляются, проявляясь достоверным снижением интеллектуального развития, стойкими нарушениями когнитивной сферы (снижение зрительной памяти, способностей к математике, к выполнению письменных работ) .

Необходимость минерально–витаминной коррекции у детей всех возрастов очевидна и не вызывает сомнений. Аптеки предлагают такое изобилие витаминно–минеральной продукции для детей, что подобрать препарат, максимально подходящий конкретному ре­бенку, непросто даже специалистам.

В настоящее время сегмент витаминов для детей делится на две части – лекарственные препараты и биологически активные добавки (за исключением витаминизированного детского питания). Как уже отмечалось выше, данную продукцию отличает широта ассортимента. По итогам 2008 года объем аптечного рынка поливитаминных средств для детей превысил 105,3 млн. долл. в ценах конечного потребителя. Лекарственные препараты занимают доминирующее положение в аптечной рознице витаминов для детей: на долю ЛС приходится 82% объема рынка, тогда как БАД аккумулируют 18%. Отмечено, что сегмент БАД растет быстрее: объем продаж витаминосодержащих БАД вырос почти в 2 раза, тогда как ЛС – лишь на 16%. Этому, безусловно, способствует упрощенная схема регистрации БАД и отсутствие ограничений торговой наценки на данный вид продукции . Прирост продаж всего сегмента в денежном выражении за год составил 25%.

Таким образом, рынок витаминнно–минеральной продукции для детей динамично развивается и близок к насыщению. Нельзя не отметить, что в последние годы ассортимент витаминизированных средств для детей значительно увеличился за счет расширения линейки вкусов и разнообразия лекарственных форм. Например, компания КRKA выпускает следующие ЛС – Пиковит сироп с года; Пиковит комплекс жевательные таблетки с 3 лет; Пиковит таблетки, Пиковит Д таблетки, Пиковит плюс жевательные таблетки с 5 лет; Пиковит форте таблетки с 7 лет .

Витамины на российском фармрынке представлены твердыми формами для перорального применения, жидкими и мягкими формами для перорального применения, а также инъекционными лекарственными формами. Их соотношение по объему продаж – 65, 25 и 10% соответственно. Показательно, что самые популярные среди юных потребителей лекарственные формы – это жевательные таблетки и таблетки для рассасывания, которые аккумулируют 76% продаж сегмента БАД и 27% сегмента ЛС.

На долю «десятки» производителей лекарственных препаратов приходится около 81% объема продаж ГЛС в денежном выражении (всего в сегменте представлено 80 производителей), тогда как в сегменте БАД Топ–10 дают чуть более 84% объема (всего в сегменте представлено 70 производителей) .

Рынок витаминно–минеральных комплексов такой насыщенный и популярный, что возникает вопрос: а не опасен ли для детского организма ежедневный прием витамино–минеральных комплексов, нет ли опасности передозировки микронутриентов?

По данным многочисленных исследований и длительных наблюдений за людьми, с детства принимавшими витаминные и минеральные препараты в лечебных дозах, даже превышение рекомендованных доз (которое маловероятно) не представляет опасности. Вероятность гипервитаминоза настолько мала, что при приеме БАД официально разрешено трехкратное превышение содержания витаминов, а для витаминов С и Е – десятикратное. Витамино–минеральные комплексы обычно содержат микронутриенты в количестве, соответствующем физиологической потребности (отечественные препараты ориентированы на нормативы Минздрава, зарубежные – на общеевропейские или американские стандарты). Следует отметить, что общеевропейские стандарты незначительно превышают отечественные концентрации, тогда как американские стандарты превышают их более весомо .

Повторимся, что выбор оптимального препарата для конкретного ребенка затруднителен даже для специалистов. Причина в огромном многообразии предлагаемой продукции и в отсутствии четких критериев отбора, а также в том, что часть информации о витаминно–минеральном комплексе можно получить только при личном общении с представителями компаний–произ­во­дителей, то есть она не приводится на первичной и вторичной упаковке и в аннотации на ЛС. Мы предлагаем следующий алгоритм действия при выборе витаминов для детей. Необходимо оценить продукцию по четырем критериям: оптимальные премиксы, оптимальный состав, оптимальные концентрации, оптимальная технология получения.

Первый критерий: оптимальные премиксы. Сегодня на фармацевтическом рынке представлено несколько крупных западных химико–фармацев­тиче­ских компаний, которые при больших объемах выпуска мо­гут обеспечить производителей поливитаминов вы­со­кокачественными ингредиентами по достаточно низкой цене. Эти исходные ингредиенты и получили название премиксы. Большинство отечественных и импортных производителей поливитаминов используют именно эти субстанции. При этом в цене препаратов стоимость активных субстанций составляет лишь 5–10%, и никто из серьезных производителей не пытается экономить, внося в поливитамины дешевые и менее качественные субстанции. Большинство стоящих на аптечных полках поливитаминов по составу и качеству компонентов одинаковы, и разброс в ценах объясняется различием в затратах на производство, упаковку, рекламу, дистрибьюцию. Однако до сих пор очень многие люди убеждены, что качество поливитаминных препаратов обязательно соотносится с их ценой.

Второй критерий: оптимальный состав. Суще­ствен­ными для потребителя преимуществами (более выраженной эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций) отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учитывали принцип взаимодействия компонентов. Важно, какие конкретно сочетания витаминов и минералов используются в производстве отдельно взятого препарата, насколько это сочетание эффективно, безопасно и фармакологически оправдано . Необходимо учитывать технологическую несовместимость, биохимическое и фармакологическое взаимодействие. Технологическая несовместимость проявляется в том, что некоторые ингредиенты при совместном присутствии могут вступать во взаимодействие, окисляться, выпадать в осадок и т.д. Биохи­ми­ческая несовместимость может проявиться тем, что один компонент стимулирует определенную функцию, другой угнетает ее. Фармакологическое взаимодействие характеризуется либо антагонизмом (умень­шение эффекта), либо синергизмом (усилением действия) компонентов при совместном присутствии. Осо­бен­но много антагонистических взаимодействий выяв­лено в отношении минералов, что объясняется наличием для некоторых из них общих транспортных механизмов и, соответственно, конкуренцией за усвоение.

В этой связи хочется сказать об особенностях детских готовых лекарственных форм (ГЛС), а именно детям до 2 лет рекомендуются поливитаминные препараты без минералов, так как последние особенно (микроэлементы) приводят к активизации ферментов. Еще одним способом борьбы с возможными неблагоприятными реакциями на детские ГЛС является использование менее «опасных» в этом отношении форм витаминов (например: никотинамида, а не никотиновой кислоты; витамина D3, а не D). К витамину С в педиатрии следует относиться с осторожностью, так как в комплексе с парацетамолом он активирует онкоген .

В педиатрии необходимо снижать вероятность развития и степень выраженности проявления некоторых реакций «аллергического типа» (индивидуальной непереносимости). Поэтому предъявляются высокие требования к красителям, ароматизаторам, корректорам вкуса. Для каждой возрастной категории детей, для каждой целевой группы вопросы оптимального состава ГЛС чрезвычайно важны, однако не все производители уделяют этой проблеме достаточное внимание.

Третий критерий: оптимальные концентрации. Современные комплексы содержат достаточное количество обще­признанных витаминов и микроэлементов в дозировках, обеспечивающих физиологические по­треб­ности. Существует три тактики назначения витаминов: элиминационная, лечебная и профилактическая. Элиминационная тактика соответствует антидотной терапии. Лечебная тактика применяется короткими курсами при определенных патологических со­стояниях. Основной тактикой применения витаминно–минераль­ных комплексов в педиатрии является профилактическая. Отечественная школа педиатрии придерживается принципа профилактики, так как своевременно начатая профилактика позволяет предотвратить печальные по­следствия развившихся витаминодефицитов. Массовая профилактика гиповитаминозов по рекомендациям ВОЗ и FDA проводится витаминами в дозах, не превышающих суточную потребность.

С 2004 года введен в действие документ «Ре­ко­мендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ». В этих методических рекомендациях, кроме адекватных уровней потребления витаминов и минералов, устанавливаются верхние допустимые уровни потребления . Данные ограничения являются абсолютно обоснованными, так как применение высоких концентраций витаминов и минералов отнюдь не безопасно. Достаточно привести пример: передозировка витамина А, за счет наличия ряда близких по структуре соединений, а именно более 10000 МЕ/сут. у беременных женщин вызывает развитие патологий плода (аномалии конечностей, полидактилию, недоразвитие ушных раковин, черепно–мозговых отделов, аномалии ЦНС, пороки сердца, гиперплазию по­чечных лоханок).

Что касается минералов, то все металлы с переменной валентностью при дополнительном длительном назначении в условиях нормального обеспечения, особенно при использовании в высоких дозах, потенцируют явления онкогенеза и мутагенеза (Fe, Сr, Cu, Se, Zn, V, Ni и т.д.) .

Четвертый критерий: оптимальная технология. Под технологией понимается: производственные мощности, используемое оборудование и непосредственно конкретный технологический процесс получения препарата. Технологию производства определяют стандарты, которым соответствует выпускаемая продукция, ее качество, эффективность и безопасность. Достаточно сказать, что усвояемость некоторых витаминов и минералов из таблеток, полученных по технологии прессования и дражирования, на 30–50% ниже, чем из комплексов, полученных по технологии микрокапсулирования.

В настоящее время выделяют три основных стандарта фармацевтического производства: GMP, ISO серии 9000 и OHSAS18001:1999. Международный стандарт GMP (good manufactured practice) включает в себя достаточно обширный ряд показателей: параметры каждого производственного этапа – от материала, из которого сделан пол в цеху, и количества микроорганизмов на кубометр воздуха до одежды сотрудников и маркировки, наносимой на упаковку продукции. Стандарт ISO серии 9000 определяет требования к системам ме­неджмента организаций, основные положения и терми­ны, рекомендации по улучшению деятельности органи­зации, требования к проведению аудитов систем ме­недж­мента качества и охраны окружающей среды. Си­с­те­мы менеджмента профессиональной безопасности и здоровья отражены в стандарте OHSAS 18001:1999. Страны Евросоюза используют данный стандарт при про­ведении сертификации систем менеджмента в области охраны труда и предупреждения профессиональных заболеваний.

Таким образом, использование данного алгоритма (Правило четырех «О») позволяет системно оценить качество того или иного витаминно–минерального комплекса и сделать правильный вывод о целесообразности его применения. Будет интересно разобрать выработанный нами алгоритм на конкретном примере. На­пример, Пиковит – линейка витаминно–мине­раль­ных комплексов для детей: по данным аналитического центра COMCON, данная позиция пользуется заслуженной популярностью среди врачей, фармацевтов/про­визо­ров и потребителей.

Оптимальные премиксы. Основными производителями премиксов являются Швейцария и Китай. От исходного сырья (премиксов) во многом будет зависеть качество выпускаемого препарата. К сожалению, мы, как потребители, не найдем данной информации на упаковке. Ее можно получить, только общаясь с представителями компании–производителя. Все витаминно–ми­не­ральные препараты компании КRКА (Пиковит в том чис­ле) производятся на швейцарских субстанциях – премиксах.

Оптимальный состав. Пиковит сироп является жидкой лекарственной формой. В жидкой форме несовместимы медь, железо и витамины А и Е (фармацевтическое взаимодействие). Это учтено при разработке состава Пиковита сиропа. Кроме того, в Пиковите сиропе минералы отсутствуют, так как детям младшего возраста их применение нецелесообразно. Кроме того, налицо замена более токсичных веществ на менее (витамин Д представлен в виде Д3, используется не ни­ко­тиновая кислота, а никотинамид). Всем выше перечисленным требованиям соответствуют другие препараты линейки Пиковит (Пиковит таблетки и Пиковит Д таблетки).

Оптимальные концентрации. Разберем на примере новинки Пиковит комплекс жевательные таблетки. Недостаток селена в значительной степени влияет на иммунную систему детей, однако его передозировка проявляется массой побочных явлений. Именно поэтому концентрации селена в Пиковите комплексе со­став­ляют 8 мкг, что соответствует пятой части от суточной рекомендованной дозы. А вот Пиковит плюс отличает безо­пасная доза биотина 25–50 мкг, адекватная доза йода 40–80 мкг (калия йодида), адекватная доза цинка 5–10 мг по сравнению с другими препаратами. Аскор­би­новая кислота представлена в дозировке, исключающей токсичный эффект при совместном присутствии с парацетамолом, что чрезвычайно важно для детского организма.

Оптимальная технология. Витамины компании КRКA выпускаются на заводе по производству твердых фармацевтических форм «Нотол», расположенном в Сло­вении, в городе Ново место. Общая площадь завода «Нотол» составляет более 30 тыс. м2. Производственная мощность в год – 3,5 млрд. таблеток. Объем инвестиций, вложенных в производство – свыше 150 млн. евро. Отличает данное производство уникальная технология вертикальной подачи материалов. Производ­ственное здание, основой которого является цех по производству полупродуктов, имеет пять этажей. Производство управляется компьютерами при помощи эффективной многоуровневой системы. Сырье подается на пятый этаж, все стадии технологического производства (взвешивание, гомогенизация, грануляция, прессование, покрытие оболочкой) осуществляются сверху вниз, с пятого этажа на первый. Это обеспечивает чистоту продукции, полную автоматизацию процесса производства, контроля качества и транспортировки. Выпус­каемые компанией КRКA витаминно–минераль­ные комплексы и, в частности, Пиковит соответствуют всем международным стандартам качества фармацевтической продукции и рекомендован к применению ведущими специалистами Союза педиатров России.

На основании предлагаемого алгоритма выбора витаминно–минерального комплекса в педиатрии можно сделать вывод, что Пиковит – это линия эффективных и безопасных препаратов для детей с 1 года жизни.

Литература

1. Аптечный рынок витаминов для детей. ГЛС и БАД. Екатерина Паутова./ Ремедиум, 2008, № 10, с. 16–20.

2. Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Каганов Б.С. (ред.) Избранные лекции по педиатрии. — М.: Династия, 2005. — 635 с.

3. Григорьев К.И. «Контролируемые» болезни у детей раннего возраста // Медицинская помощь. — 2003. — № 2. — С. 9—14.

4 .Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста. И.Я.Конь, М.А. Тоболева, С.А. Димитриева / Вопросы современной педиатрии, 2002, т. 1, № 2, с. 62–66.

5. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. «Витаминно–минеральные комплексы: соотношение доза–эффект» // Вопр. питания. – 2006. – №1. – С. 30–39.

6. Коровина Н.А. Витамино–минеральная недостаточность // Рус. мед. журн. — 2003. — Т. 11. — № 22. — С. 1235—1237.

7. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков. Под ред.А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. М., 2000, с. 515–545.

8. Нормы физиологических потребностей для детей разного возраста в основных пищевых веществах и энергии. Минздрав РФ, 1991 .

9. Проблемы витаминной сбалансированности. Э.В. Супрун, доц., С.Ю. Штрыголь, проф., А.Ф. Пиминов, проф., Национальный фармацевтический университет, г. Харьков / Провизор, 2008 г., № 10.

10. Регистр лекарственных средств–доктор, 2002, с. 415.

11. Регистр лекарственных средств–пациент, 1999, с.159, 166.

12. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. — М.: ОНИКС ХХI век – Мир, 2004. – 215 с.

13. Тутельян В.А., Спиритов В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. — М.: Колос, 2002.

Поделитесь статьей в социальных сетях

1. Алексеева А.С., Дружинина П.В., Ладодо К.С. Организация питания детей в дошкольных учреждениях: пособие для воспитателя детского сада. — М.: Просвещение, 1990,- 2071.с.

2. Артемов В.Г., Кондрахина O.K., Ломовцев А.Э. Наклонности детой дошкольного возраста к преимущественному употреблению отдельных продуктов и состояние их здоровья //Вопросы питания.-1991.-№5.-С.69-70

3. Асрар М. Питание в раннем детском возрасте //Русский медицинский журнал. 1998.-т.6.-№9.-с.569-573

4. Байдалова Н.Ф., Колосова Т.С., Тендитная Л.В. и др. Методы оценки физического развития в комплексной оценке состояния здоровья школьников. // Учебно-методическое пособие. Л. — 1987. -62 с.

5. Баландина В.А. Состояние здоровья и динамика физического развития детей дошкольного возраста г.Омска // Гигиенические вопросы воспитания, обучения и охраны здоровья детей,- Омск. 1985,- С.59-64

6. Баранов А.А. Кучма В.Р., Ямпольская Ю.А. и др. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге. // Союз педиатров России. 1999. — 225с.

7. Батурин А.К. Питание населения России в 1989 -1993 гг. // Вопросы питания. №3. 1994. — С. 4-8.

8. Батурин А.К. Разработка системы оценки и характеристика структуры питания и пищевого статуса населения России. // Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук М. — 1998. — 24с.

9. Беляев Е.Н. Мониторинг питания и качества пищевых продуктов в системе социально-гигиенического мониторинга в РФ. // Вопросы питания. -1996.-№3-С. 3-8.

10. Беляев Е.Н., Тутельян В.А. Качество и безопасность продуктов детского питания в России: медико-биологические требования и результаты мониторинга //Вопросы питания.-1996.-№5.-С.8-12

11. Вельтишев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2000.-№1 -С.5-9

12. Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция // Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии. Лекция для врачей. М. -2000. -79с.

13. Гаппаров М.М. Проблема ликвидации дефицита микронутриентов у населения России //Вопросы питания.-1999.-№2.-С.З-4

14. Гаппаров М.М., Никольская Г.В. О роли углеводов в питании детей //Вопросы питания.-1991.-№2-С.15-22

15. Гичан А.А., Корзенко В.Н. Формирование ожирения у детей дошкольных учреждений //Гигиена и санитария.-1991.-№7.-С.46-4 7

16. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ.-М,- практика. -1999. 459 с.

17. Горелова Ж.Ю., Ладодо К.С., Левачев М.М. Роль полиненасыщенных жирных кислот в лечебном питании детей с аллергическими заболеваниями //Вопросы питания.-1999.-№1.-С.31-36

18. Грачев Л.К. Организация питания детей в дошкольных учреждениях //Медицинская сестра.-1990.-№2.-С.9-13

19. Грачев Л.К., Федорцев О.Е. Всесоюзный семинар по питанию здоровых и больных детей //Педиатрия-1990.-№2.-с.99-101

20. Гребняк Н.П., Ванханян В.Д., Выхованец Т.А. Гигиеническая оценка нитратной нагрузки в ДДУ//Вопросы питания.-1995.-№5.-С.28-30

21. Даутов Ф.Ф., Лысенко А.И., Яруллин А.Х. Влияние факторов окружающей среды на физическое развитие детей дошкольного возраста // Гигиена и санитария. 2001 .-№6.-С.49-52

22. Дерюгина М.П. Питание детей дошкольного возраста //Здравоохранение Белоруссии.-1990.-№7.-С.66-68

23. Доскин В.А., Келлер X., Мураенко Н.М. и др. Морфофункциональ-ные константы детского организма. // Справочник. М.-Медицина.- 1997.-287 с.

24. Дронова С.Г. Физическое развитие и состояние здоровья детей дошкольного возраста в г. Орле //Гигиена и санитария.-1993 .-№2.-С.39-40

25. Дружинина JI.B. Особенности организации питания детей в домах ребенка //Педиатрия. 1986.- №10.-С.З-8

26. Дружинина Л.В. Современные требования к организации питания детей в дошкольных учреждениях //Педиатрия.-1987-№10.-С.5-10

27. Зайцева Н.В. Диагностика и корреляция региональных экологически обусловленных состояний у детей // Гигиена и санитария. 2001 ,-№6.-С.31-35

28. Захарченко Г .Л., Истомин А.В. Вопросы питания в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия в Орловской области. // Гигиена и санитария. М. — Медицина. — №5. — С.29-32.

29. Зелинская Д.И., Гаврилова Л.В. Итоги деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в РФ за 90-е годы. Перспективы и прогноз на ближайшее десятилетие // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2000.-№3.-С.9-13

30. Зинчук С.Ф., Гореликова Г.А., Маюрникова Л.А. и др. Обеспеченность йодом и распространенность зоба среди детей организованных коллективов г. Кемерово //Вопросы питания.-1999.-№3.-с.28-31

31. Змановский Ю.Ф. Кузнецова М.Н. Лукоянов Ю.Е. Эффективное закаливание в детских дошкольных учреждениях // Педиатрия. 1989. -№4. -С. 74-79

32. Иванова Л.В., Ромаданов Ю.К., Ткачева С.Н. Фактическое питание школьников в загородных пионерских лагерях //Рациональное питание. Киев, 1991.-Вып.26.-С.28-30

33. Измалков А.И. Большие проблемы самых маленьких //Здравоохранение Казахстана.-1991 .-№4.-С. 17-19

34. Ильинский А.П. Рациональное питание в профилактике онкологических заболеваний //Медицинская сестра.-2000.-№2.-С.З-4

35. Истомин А.В. и др. Особенности фактического питания и алиментарный статус детей ямало-ненецкого автономного округа //Вопросы питания,-2000.-Ш/2.С.-32-34

36. Истомин А.В., Юдина Т.В. Гигиеническая оценка и прогноз состояния фактического питания отдельных групп населения России //Гигиена и санитария.-1996.-№4.-С.17-19

37. Истомин А.В., Мамчик Н.П., Клепиков О.В. Эколого-гигиенические проблемы оптимизации питания населения / Под ред. А.И. Потапова, М. 2001,419 с.

38. Камилова Р.Т. Влияние социально-гигиенических факторов условий жизни детей школьного возраста на уровень их физического развития // Гигиена и санитария. 2001. №6. — С. 52-55

39. Капранов С.В. Оценка физического развития детей дошкольного возраста промышленных городов. // Гигиена и санитария. 1992. — №4. — С.49-51.

40. Керимова М.Г., Алескерова И.Р. Влияние коррекции рациона и различных доз «Глутамевита» на витаминный статус и работоспособность детей, обучающихся с 6-летнего возраста //Вопросы питания. -1990.- №6.-С.30-34

41. Кисляковская В.Г., Васильева Л.П., Гурвич Д.Б. Питание детей раннего и дошкольного возраста: пособие для воспитателя детского сада. М.: Просвещение,1983 — 207с.

42. Кистенева Г.С., Ладодо К.С., Степанова Т.Н. Энергетические затраты детей дошкольного возраста //Вопросы питания.-1990.-№6.-С.34-37

43. Кистенева Г.С., Степанова Т.Н. Организация питания в детских садах //Медсестра.-1984.- №10-С.46-50

44. Клиорин А.И., Чтецов В.П. Биологические проблемы учения окон-ституциях человека. Ленинград: Наука, 1979. — 162.

45. Конь И.Я. К обоснованию рекомендуемых величин потребления энергии и основных пищевых веществ (минеральные вещества) // Вопросы питания. 1990.-№6. -С.9-16.

46. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей // В кн. «Физиология роста и развития детей и подростков» под ред. Баранова А.А., Щеплягиной Л.А. М,- 2000. — С.515-544.

47. Конь И.Я. Роль микроэлементов в питании. // Справочник по диетологии. Под ред. Покровского А.А.- М,- Медицина. -1992. -С. 7-10.

48. Конь И.Я., Куркова В.И. Роль алиментарного фактора в развитии железодефицитной анемии у детей раннего возраста. // Дефицит железа и желе-зодефицитная анемия у детей. М. 2001. с.87-98

49. Конь И.Я., Копытько М.В., Захарова В.М. и др. Витаминизированные напитки в питании московских дошкольников: оценка эффективности //Педиатрия.-2000-№3. С.69-73

50. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Шагова М.И., и др. Обеспеченность селеном здоровых детей первых 3-х месяцев жизни в зависимости от вида вскармливания // Педиатрия. 1996,- №1.-С.8-10

51. Конь И.Я. Значение соков в питании детей раннего дошкольного и школьного возраста//Вопросы питания.-1999.-№2.-С.14-18

52. Краснопевцев В.М., Истомин А.В., Гришина Т.И. и др. Гигиеническая оценка фактического питания детей в детском дошкольном учреждении и принципы его коррекции в районе, пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС //Гигиена и санитария.-1993.-№6.-С.34-36

53. Кривицкая Е.И. Коррекция алиментарной метгемоглобинемии у детей дошкольного возраста включением в рацион продуктов, богатых антиокси-дантами, витаминами и пищевыми волокнами //Вопросы питания.-1996.-№2,-С.26-28

54. Курилкина Т. А., Чарыева Ж .Г., Кутепов Е.Н. Факторы риска, влияющие на состояние здоровья детей. // Гигиена и санитария. 1999. — №6. -С. 43-47.

55. Кучма В.Р. Задачи гигиены детей и подростков в свете федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» //Гигиена и санитария.-2000.-№1 .-С.36-40

56. Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю. Платонова А.Г. Физическое развитие, состояние здоровья и «школьная зрелость» детей 6-летнего возраста (по материалам Шатуры Московской области) //Гигиена и санитария.-2000.-№1.-С.45 -48

57. Кучма В.Р., Горелова Ж.Ю., Мовшин Ю.Г. Анализ информированности детей и родителей в области здорового питания // Материалы VI Всероссийской конференции «Здоровое питание: воспитание, образование, «. М.-2001.-С.111-112

58. Ладнова Г.Г., Николаев А.В. Содержание витаминов в рационах питания школьников: Сб.: Актуальные проблемы медицинской экологии. -Орел, 1998.-С.111

59. Ладо до К.С. Основы рационального питания детей.-Киев, 1987.-252с.

60. Ладодо К.С. Продукты пробиотики в лечебном питании детей //Врач.-1999.-№9.-С,33-34

61. Ладодо К.С., Дружинина Л.В. Продукты и блюда в детском пита-нии.-М.: росагропромиздат, 1991.-188 с.

62. Ладодо К.С., Нетребенко O.K. Питание детей раннего возраста //Педиатрия. -2001. №4. — С.108-110.

63. Ладодо К.С., Спиричев В Б. Витамины и здоровье //Педиатрия.-1987.-№3.-С.5-10

64. Ладодо К.С., Фатеева Е.М., Кондратьева И.И. Физиологические нормы потребности детей в пищевых веществах и энергии //Педиатрия-1986.-№3.-С.68-71

65. Ладодо К.С., Фатеева Е.М., Бренц М.Я. Проблемы детского питания //Вестник АМН СССР.-1986.-№11.-С.49-54

66. Мазурин А.В. Актуальные вопросы питания здоровых детей //Вопросы охраны материнства и детства.-1985.т.ЗО.-№1.-С.З-8

67. Макарова В.И. Шрага Ш.Х., Дегтева Г.Н. и др. Организация питания детей в дошкольных учреждениях //Вопросы питания.- 1995.-№2.-С.21-23

68. Мартинчик А.Н., Батурин А.К. Рост и масса тела детей России по данным поперечного исследования 1994-1996 г.г. //Гигиена и санитария.-2000.-№1.-С.68-71

69. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Бондарев Г.И. и др. Оценка потребления пищи методом 24-часового воспроизведения питания. Методические рекомендации. Госкомсанэпиднадзор.-М.Д996.-18 с.

70. Матаев С.И. Характеристика питания населения Тюменской области и гигиеническое обоснование региональной политики здорового питания // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.-М. -1998.-22с.

71. Машкеев А.К., Мухамеджанова З.М. Ибрагимова А.А. Вопросы профилактики нарушений питания у детей: Сб. научных трудов: Вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний детского возраста.-Алма-ата,-1990.-С.33-37

72. Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет. // Методические указания. М.- 1990- 37с.

73. Миклашевская Н.Н., Соловьева B.C., Година Е.З. Ростовые процессы у детей и подростков.- М.: МГУ, 1988. 184 с.

74. Молчанова Л.Ф. Влияние условий и образа жизни семьи на здоровье детей //Педиатрия.-1990.-№3.-С.72-77

75. Морозова Л.Н., Воскун С.Е., Базеров М.А. и др. Состояние здоровья населения, проживающего в экологически неблагополучных городских районах. // Гигиена и санитария. №1. — 1998. -С.34-37.

76. Мостовая JI.A. К вопросу о методах изучения фактического питания детей в различных коллективах. В кн.: Вопросы рационального питания. Вып.5, Киев.-1969.-С. 129-133

77. Мостовая JI.A. Методический подход к оценке состояния питания (пищевого статуса) детей дошкольного и школьного возраста //Вопросы пита-ния.-1987.-№4.-С.74-76

78. Насолодин В.В. и др. Взаимосвязь витаминов с микроэлементами и их роль в профилактике железодефицитных состояний //Гигиена и санитария.-1996.-№6.-С.26-29

79. Насыбулина Г.М., Рябова Н.В., Ползик Е.В. Роль техногенного загрязнения как фактор риска заболеваемости детей дошкольного возраста //Гигиена и санитария.-1999.-№4.-С.35-38

80. Нетребенко O.K., Ладодо К.С. Социально-экономический статус семьи: влияние на питание и здоровье ребенка //Вопросы питания.-1997.-№1,-С.42-45

81. Новикова Б.Ч. и др. Питание детей. М.: Медицина, 1983 — 188с.

82. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. М., 1991.-24 с.

83. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. Утвержд. Главн. Санит. Врачом от 28.05.91. (№5786-91) // Вопросы питания. 1992. — №2. С. 7-15.

84. Обучение медицинской статистике // под ред. Лванга С.К., Тыэ Чжо-Ек //ВОЗ, Женева. 1989,- 216 с.

85. Онищенко Г.Г. Актуальные санитарно-гигиенические задачи сохранения и укрепления здоровья детей // Детский доктор. 2001. №2- С. 13-18.

86. Определение изменений в состоянии питания: Пособие по оценке влияния программ долговременного питания на состояние питания уязвимых групп населения. // ВОЗ М.- Медицина. — 1985,- 99 с.

87. Организация детского питания в дошкольных учреждениях г. Москвы // Методические рекомендации под ред. Конь И.Я.-М.-МИПКРО- 2000. -144с.

88. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг тестов и их оздоровление в условиях детского сада и школы /Под редакцией Г.Н. Сердюковской,-М.,1993

89. Осотова В.П. Состояние здоровья детей крупного промышленного города//Педиатрия.-1996.-№6.-С.68-71

90. Панин JI.E., Киселева С.И. Оценка физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии детского населения Азиатского Севера. //Вопросы питания. №2. — 1998. — С. 6-8.

91. Петрова И.В., Мальков Ю.Н., Лещенко Г.М. и др. Сравнительная оценка иммунного статуса дошкольников в разных районах Москвы. // Гигиена и санитария. 1998. №5. -С.31-33

92. Полетаева Г.С. Изучение зависимости показателей умственной работоспособности от сбалансированного питания: Сб.: Актуальные проблемы медицинской экологии. Орел, 1998.-С.112

93. Полетаева Г.С., Ладнова Г.Г. Результаты профилактической витаминизации школьников г. Орла //Гигиена и санитария.-1996.-№5.-С.25-27

94. Потапов А.И. Ястребов Г.Г. Социально-гигиенический мониторинг практика применения и научное обеспечение./ Под ред. А.И. Потапова,-М.,2000,- ч.1.-С.21-27

95. Савина Н.В., Ханды М.В. Гигиенические условия жизни и состояния здоровья школьников в Республике Саха (Якутия). //Гигиена и санитария. -М. Медицина. — №6. — 1999. — С. 47-50

96. Савельев О.Н., Жуковский О.И. Малица Н.А. и др. Минеральный состав пищевых рационов в дошкольных учреждениях //Вопросы питания. -1990.-№5 .-С.61 -62

97. Сажинов Г.Ю. обеспечение детского населения России высококачественными продуктами проблема национальной безопасности //Вопросы пи-тания.-1996.-№5.-С.З-7

98. Салиходжаев С.С. Основы рационального питания детей дошкольного возраста //Дети должны быть здоровыми. Ташкент: Медицина. УЗ ССР, 1986.-С.70-85

99. Семенова В.П. Детское питание в условиях рыночных отношений // Вопросы питания.-1995.-№5.-С.39-40

100. Сердюковская Г.Н. Гигиенические проблемы охраны здоровья подрастающего поколения //Гигиена и санитария.-1992.-№4.-С.24-28

101. Сердюковская Г.Н., Сухарева JI.M., Воронова Б.З. и др. Научно-исследовательская деятельность НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков // Гигиена и санитария. -М,- Медицина. -2000. №6. -С.34-36.

102. Силина О.В. Гигиеническая оценка двигательного режима детей старшего дошкольного возраста в детских садах: Автореф. дис. .канд. мед. наук-М.: 1982

103. Смиян И.С. В питании ребенка залог долголетия.-Киев,1987.-48с.

104. Солиходжаев С.С., Ходжаева Н.С., Рахматуллаева М.Д. и др. Рациональное питание организованных дошкольников села //Медицинский журнал Узбекистана. -1987. -№ 1 .-С.37-39

105. Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В., Конь И.Я. Влияние характера вскармливания на первом году жизни на некоторые показатели здоровья детей в раннем возрасте .//Вопросы питания.-2001.-№4. с.23-26

106. Спиричев В.Б. Исследование фактического питания и обоснование рекомендуемых размеров потребления витаминов //Вопросы питания.-1990,-№6.-С.4-9

107. Спиричев В.Б. Обеспеченность витаминами детей в России //Вопросы питания.-1996.-№5 .-С.45-53

108. Спиричев В.Б., Книжников В.А., Хотимченко С.А. и др. Микронут-риенты (витамины и минеральные элементы) в питании. Региональные аспекты в России. // Хранение и переработка сельскохозяйственного сырья 1997,- №6. — С.53-54.

109. Стародубов В.И., Онищенко Г.Г., Черепов В.И. О состоянии питания населения и деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ по его улучшению //Вопросы питания,- 1999.-№4.-С.З-9

110. Степанов А.В., Баятаков А.А., Розе Р.Э. Решение вопросов охраны здоровья детей в дошкольных учреждениях Джамбульской области //Гигиена и санитария.-1990.-№10.-С.49-50

111. Степанова Т.Н. Обоснование рационального питания детей в дошкольных учреждениях. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. — 1986. — 22с.

112. Сухарев А.Г. Научные основы концепции укрепления здоровья детей и подростков //Гигиена и санитария.-2000.-№3.-С.43-45

113. Тимохин Д.И., Истомин А.В., Михайлов И.Г. Социально-гигиенические аспекты оптимизации питания детского населения в районах Крайнего Севера//Гигиена и санитария.-1998,- №3.-С. 16-20

114. Тутельян В.А., Княжев В.А. Реализация концепции Государственной политики здорового питания населения России: научное обеспечение //Вопросы питания.-2000.-№3.-С.4-8

115. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н. Коррекция микронут-риентного дефицита важнейший аспект концепции здорового питания населения России //Вопросы питания.-1999.-№1.-С.З-11

116. Фатеева Е.М., Сорвачева Т.Н. и др. К обоснованию новых физиологических норм потребления пищевых веществ и энергии для детей раннего возраста //Вопросы питания. -1990,- №6.-С.21-25

117. Хоментаускас Г.Г. Использование детского рисунка для исследования внутрисемейных отношений // Вопросы психологии. 1986. — №1. — С. 163171

118. Хезекер Г. Данные о состоянии здоровья для выработки рекомендаций по питанию //Вопросы питания.-2000.-№3.-С.8-13

119. Чепурнова А.В. Состояние здоровья и питания детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. — 1999. — 24 с.

120. Чернова Т.В. Гигиенические аспекты двигательной активности и качества питания 5-7 летних воспитанников дошкольных детских домов. // Гигиена и санитария. -1998. -№4.-С.14-16.

121. Чеснокова И.И. Проблема самосознания в психологии. М.: Прогресс. 1977. — 114 с.

122. Шарманов Т.Ш., Корсыбекова Н.М. Пищевой статус детей раннего возраста в республике Казахстан (по результатам Программы медико-демографических исследований, 1995) //Вопросы питания.-1997.-№4.-С.23-25

123. Шатнюк Л.Н., Спиричев В.Б. Соки и напитки как источник витаминов в питании человека //Вопросы питания.-1999.-№2.-С.5-12

124. Швецов А.Г., Павловская B.C. Организация контроля за питанием детей в детских организованных коллективах //Медицинская сестра.-1992. -№2. -С.8-12

125. Швецов А.Г. Гигиенические основы формирования здоровья детей в ДДУ и разработка комплексной системы его укрепления и охраны // Автореферат на соискание ученой степени д.м.н. Караганда. — 1991. -28 с.

126. Шейбак М.П., Шейбак Л.Н. Недостаточность цинка у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2000.-№1.-С.48-51

127. Широков М.В., Васина Т.Н. Состояние здоровья детей Орловской области, проживающих в условиях радиационного загрязнения и хронического йодного дефицита.- В кн.: Актуальные вопросы научно-практической медицины. Сб. науч. тр. Орел.-1999-С.14-20

128. Школьникова М.А., Макаров JI.M. Возможности нового подхода к решению актуальных вопросов питания детей в современных условиях. Программа «Здоровье и питание детей» //Российский вестник перинатологии и педиатрии .-1995. -№4.-С. 62-64

129. Щеплягина JI.A. Новые возможности профилактики нарушений здоровья детей в йоддефицитном регионе // Российский педиатрический журнал. 1999.-№ 4. — С.11-15.

130. Ямпольская Ю.А. Популяционный мониторинг физического развития детского населения //Гигиена и санитария.-1996.-№1.-С.24-26

131. Arnaud J., Chappuis P., Jaudon M.C. et al. Nutritional biological markers of deficiencies of zinc, copper and selenium. // Ann Biol Clin Paris. — 1993. -51(6).-P. 589-604.

132. Barrett-Connor E. Nutrition epidemiology: how do we know what they ate? //Am. J. ClinNutr. 191. — 15. -P. 182s-187s.

133. Bates C. // Int. J. Res. 1993. — Vol.63, №4. — P. 274-277.

134. Baum M.K., Shor-Posner G., Lai S. et al. High risk of HJV-related mortality is associated with selenium deficiency. // J Acguir Immun Defic Syndr Hum retroviral. 1997. — 15. -P.370-374.

135. Behne D., Gessner H., Kyriakopoulos A. Information on the selenium status of several body compartments of rats from the selenium concentrations in blood fractions, hair an nails // J Trace Elem. Med. Biol. 1996. — Sep:10(3). -P.174-179.

136. Bingham S.A., Nelson M., Paul A.A. and al. Methods for data collection at an individual level. // Manual on methodology for food consumption studies. -1996.-P. 54-104.

137. Black M.M. Zinc deficiency and child development // Am. J. Clin. Nutr. 1998,- 68,-Supp 12 P. 464-469.

138. Blot I., Diallo D., Tcheria G. // Curr. Opin. Hematol. 1999. — №6 — P.65.70

139. Boer H.G. Vergleichende Darstellung des krankheitsbedingten Fehlens bei Krippen. und Kindergartenkindern ineinem Landkreis // Arztl, Jugendkd. -1989. — №5. S.286-290.

140. Brikova A., Magalova 1., Bederova A. et al. Serum selenium levels in healthy Slovak children and adolescents. // Biol trace Elem Res. 1999.-Jan: 67(1). -P.49-54.

141. Brittenham G.M. // Curr. Opin. Hematol. 1994, Vol. 175. — P. 13561359

142. Brnnn U.B. Symposium: The Care of Children of Working Patents. Trend in Some Countries. 1. Schweden // Courriers. 1974. V.24, №5 — P. 461-463.

143. Bucci I., Napolitano G., Giuliani C. et al. Zinc sulfate supplementation improves thyroid function in hypozinccemic Down Children. // Biol Trace Elem Res. — 1999,- Mar: 67(3). P. 257-268.

144. Chan S., Gerson В., Subramaniam S. The role of copper, molybdenum, selenium and zinc in nutrition and health. // Clin Lab Med. 1998. — Dec: 18(4) — P. 673-685.

145. Dallman P., Yip R., Oski F. // Hematol of Infancy and Childhood. 4th ed. — W.B. Saunders Сотр., 1992. — P. 413-447.

146. Demayer E.M. // Preventing and controlling iron deficiency anemia through primary health care. WHO. Geneva, 1989. 87p.

147. Der Gesundheitszustand von Kindern im Vorschulalter und der Einflus eininger Umweltfaktoren / Jurko G.P., Weremkowitsch L.V., Silina O.V. und and. // Arztl. Jugendk. 1988. — Bd. 379, №2. — S.101-107.

148. Deville M., Deville F. Trace elements. Catalysts for health. // Centre de Recherches et d’Applications sur les Olidoelements CH 1273 Arzier (CRAO Editions). — July. — 1998. — P. 132-135, 142-144, 153-154, 156-163.

149. Fisberg R.M., Da Silva- Femandes M.E., Fisberg M. et al. Plasma zinc, copper and erythrocyte superoxide dismutase in children with phenilketonuria. II Nutrition. 1999. — Jun: 15(6). — P. 449-452.

150. Goldenberg R.L. et. al. // Amer. J. Obstet. G. Gynecol. 1996. Vol.175. -P. 1356-1359.

151. Golubkina N.A., Alfthan G.V. The human selenium status in 27 regions of Russia // J. Trace Elem. Med. Biol. 1999. — V13. — P. 15-20.

152. Gross R.L., Newberne P.M. Nutrition: Toxicology and Pharmacology // Physiol. Rev. 1980. — V.60. — P. 188-192.

153. Haladova E. Sledovanie zmien zdravothneho stanu deti v materskych skolach // Cs. Hyg. 1988. — №2. — P.110-119.

154. Igor D Garin (Игор де Гарин). Пища, культура и общество // Курьер. -1987. -№6.-С. 4-7

155. Jackson M.J. Assessment of Bioavailability of Micronutrients. // Proceeding of ILSI Europe Workshop. Europ. J. Clin. Nutr. 1997. — 51,- S1.P.90-S1.P.96.

156. Johansen A.S., Leibowitz A., Weite L.J. Child care and children’s illness //Amer. J. Ped. 1988. — Vol.78, №9. -P.l 175-1177.

157. Kvieala J. Selenium status and intake estimation analyses of selenium indices of inhabitants in tree regions of the Czech Republic. // Trace Elements Natural. -1993. 3. — P. 124-126.

158. Lampe J.B., Velez N. // Clin. Pediatr. (Phila). 1997. — Vol.36, №10. -P.569-572.

159. Lozoff В., Jimenez E., Hage J. et. al. // Pediatrics. 2000. — Vol.105, №4 -P.51.

160. Lusy Т. Minerals and mineral interactions in human beings // Metal Ions in Biological Systems. New York. — 1983. — V. 16. — P. 27-34.

161. Luzhen Gu. Selenium deficiency Causes and Conseduences // Micro-nutrient deficiency in infants. — Heinz. — 1995. — P. 126-135.

162. Mertz W., Tsui J.C, Judd J.T. et al. What are people really eating? The relation between energy intake derived from estimated diet records and intake determined to maintain body weight? // Am. J. Clin Nutr. — 1991.- 54,- P.291-295.

163. Morone G., Findlay S., Lishtenstein L. Micronutrient status in diabetes mellitus // J. Allergy. 1980. Vol.65. — P. 171-176.

164. Narkewicz M.R., Krebs N., Karrer F. et al. Correction of hypozincemia following liver transplantation in children is associated with reduced urinary zinc loss. // Hepatology. 1999. — Mar: 29(30). — P. 830-833.

165. National Diet and Nutrition Survey: children aged 1,5 4,5 years. Vol. 1: Report of the diet and nutrition survey. // ed.by Gregory J.R., Collins D.L., Davies P.S. et al. London: HMSO — 1995. — 387 p.

166. Nutrition in Pediatrics lied, by Walker W.A., Watkins J.B. // B.C. Decker Inc. Publisher, Hamilton. London. 1997. — P. 91-114.

167. Odeleye O.E., de Curten M., Pettitt D. J., Ravussin E. // Diabetes. -1997. Vol. 46, №8. P. 1341-1345.

168. Onerci M., Kus S., Ogretmenoglu 0. Trace elements in children with chronic and recurrent tonsillitis. // Int J pediatr. Otorhinolaryngol. 1997,- Jul 18: 41 (1) — P.47-51.

169. Oski F. // Hemalol. of Infancy and Childhood 4th ed. — W.B. Saunders Сотр., 1992.-P. 346-353.

170. Papierkowski A., Mroczkowska-Juchkjewicz A., Pawlowwska-Kamieniak A. et al. Magnesium and zinc levels in blood serum and cerebrospinal fluid in children with febrile convulsions. // Pol Merkuriusz Lek. 1999. — Mar: 6(33) — P.138-190.

171. Picciano M.F., Smicklas-Wright H., Birch L.L. et al. / Pediatrics. -2000.-Vol. 106. №1.-Pt.l.-P. 109-114.

172. Plasma copper, zinc and magnesium levels in patients with premenstrual tension syndrome. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. (Denmark). 1994,- 73(6).- P.452-455.

173. Precision of test methods determination of repeatability and reproducibility for a standard test method by inter-laboratory tests. ISO 5725. — 1986. — 121 p.

174. Present knowledge in Nutrition. // ed.by Ziegler E, Filer E // Seventh Edition. ILSE Press, Washington. 1996,- P. 293-306, 307-319, 320-329, 630-647.

175. Raghunath R., Tripathi R.M., Kummar А.У. et at. Assessment of Pb, Cd, Cu and Zn exposures of 6- to 10- year children in Mumbai. // Environ Res. 1999,-Apr: 80(3)-P. 215-221.

176. Roberts S.B., Heyman M.B. // Nutr. Rev. 2000. — Vol. 58, №1. — P.27.29.

177. Roland-Cachera, M.F. et. al. // Int. J. obesity and related metabolic disorders. 1995. — Vol. 19. -P. 109-114.

178. Saliva as a diagnostic fluid. // ed. by Malamud D., Tabac L. // The New York Academy of Sciences, New York 1993,- Sep.20. — v. 694. — P.l 1-78.

179. Sgarbieri UR., Fisberg M., Tone LG. Nutritional assessment and serum zinc and copper concentration in leukemic children. // Rev Paul Med. 1999,- Jan. 117(1).-P. 13-18.

180. Shankar A.H., Prasad A. S. Zinc and immune function: the biological basis of altered resistance to infection. // Am. J. Clin. Nutr.- 1998,- 68,- Supp 12 P. 447-463.

181. Simultaneous screening for child health and development, a study of visual development screening of preschool children. / Sturner R.A., Funk S.G., Bartic J., Sparroie S.//Pediatrics. -1980. Vol. 65., №3. — P. 614-621.

182. Sommer A., Katz J., Tarwotip J. Increased risk of respiratory disease and diarrhea in children with preexisting mild vitamin A deficiency // Amer. J. clin. Nutr. 1984. — Vol. 40. №5. — P. 1090. 4

183. Таниев Т., Влохова-Николова В. Към проблеме за тревожността в психологията и психиатрията // Неврол. Психиатр. Неврохир. 1988. — Т.27, №1. — С. 8-13

184. Torlin D.A. Trace elements in prognosis of myocardial infarction and sudden coronary death. // J of Trace Elements in Experimental Medicine (USA). -1996. 9(2). — P. 57-62.

185. Torres M.A., Verdoy J., Alegria A. et al. Seleniun contents of human milk and infant formulas in Spain. // Sci Total environ. 1999-Apr .5: 228 (2-3). -P.185-192.

186. Unge G., Grubbstrom I. Effects of dietary tryptophan restrictions on clinical symptoms in patients with endogenous asthma // Allergy. 1983. — Vol. 38. -P. 211-212.

187. Wastey M.E., Angelus P.A., Barnes R.M. et al. ‘Zinc absorption, distribution, excretion, and retention by healthy preterm infants.// Pediatr Res. 1999.-Feb: 45(2)- P.191-196.

188. World Health Organization. Trace elements in human nutrition and health // Geneva.- WHO. 1996. — P. 72-138.

189. Yoshizawa K., Willett W.C., Morris S.J. et al. Study of prediagnostic selenium level in toenails and risk of advanced prostate cancer. // J. Natl Cancer Inst. -1998.-Aug 19: 90(16). P. 1219-1224.

190. Zaichk V.E., Bagirov Sht. The chemical element content of mixed unstimulated saliva in periodontal diseases. // Stomatologiia. 1994. — Jan-Mar, 73(1). -P. 8-11.

191. Zwianer K.F.M., Widham K.M. Die Entwicklung der Fettsucht im kindesalter // Klin. Padiatr. 1984/ — Bd. 196, H. 6. — S. 327-335

192. АППАРАТ ГУБЕРНАТОРА И АДМИНИСТРАЦИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

193. Управление торговли и потребительских ресурсов1001 £00Ъ № №1. СПРАВКА

194. О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТАРШЕГО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ОРЛОВСКОГО КОММЕРЧЕСКОГО ИНСТИТУТА КУЗИНОЙ А.В.

195. Работа А.В. Кузиной «Гигиеническое обоснование и пути оптимизации питания детей, посещающих детские дошкольные учреждения г.Орла» посвящена важной и актуальной проблеме, имеющей прикладное значение.

196. Вытекающие из результатов диссертационной работы выводы и рекомендации нашли применение при проведении плановых медицинских осмотров и оценке физического развития детей, посещающих детские дошкольные учреждения г.Орла (детский сад №82)

197. Апробированные режимы и особенности организации питания, предложенные Кузиной А.В., имели положительный результат.

198. Заведующая детским садом № 82 20. о 5~. 2.оо21. ГГ. Осипова1. МШШОТШОТШз«»ш1нашгошмм1 ипш»1. ГОУШОомовсжшж1. КОММЕРЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ1. СПРАВКА

199. АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (Мама ребенка, посещающего ДДУ)1. Глубокоуважаемая

200. Вся полученная информация будет конфиденциальной, и использоваться только для научных и статистических целей. Очень надеемся на Ваше благожелательное и доверительное отношение к нашим усилиям по изучению здоровья детей.

201. Укажите о себе следующие сведения:01.Ф.И.О. матери

202. Ф.И.О. ребенка, посещающего ДДУ03 .Дата рождения матери

203. Дата рождения ребенка, посещающего ДДУ05.Образование06.Национальность

204. А. Данные о Вашей беременности и ро- 11 .Работали ли Вы в ранний период бере-дах ребенка, посеишюишо в настоящее менности? 1 2время ДДУ Да нет

205. Состояние Вашего здоровья до и в пе- 12.Связана ли Ваша работа в этот период сриод беременности воздействием профессиональных вредно-

206. Вы были здоровы 1 стей? 1 2

207. Вы были больны (ввд патологии) 2 нет да (каких)

208. Течение беременности не работала 3

209. Токсикоз I или II половины 1 затрудняюсь ответить 4

210. Находились на стационарном лечении 2анемия 3 13.Курили ли Вы в период беременности? 1хронические заболевания(какие) 4 да (выкуривала более одной сигаре-острые заболевания (какие) 5 ты в день)нормальное, без отклонений 6 нет 2

211. Срочность родов 14.Употребляли ли алкоголь во время бе-в срок 1 ременности? 1преждевременные 2 да (более 3 раз в неделю)позже срока 3 часто (2-3 раза в неделю) изредка (2-3 раза в месяц) 2 3

212. Какой вес имел ребенок при рождении? 6 месяцев 4

213. Менее 2,5 кг 1 позже 6-ти месяцев 52,5 -3,5 кг 2 более 3,5 кг 3 24. Когда Ваш ребенок полностью пере-

214. Укажите какой вес имел ребенок? шел на искусственное вскармливание?в 1 год 1 в 1 месяц 1в 2 года 2 в 2 месяца 2в 3 года 3 в 3 месяца 3в 4 месяца 4

215. Какие заболевания были у Вашего ре- в 6 месяцев 5бенка в ранний период (до 1 года)?

216. Были ли диагностированы в раннем лергия?возрасте следующие болезни (до 2 лет)? да 1

217. Острые кишечные инфекции 1 нет 2дисбактериозы кишечника 2 27. Если была пищевая аллергия, то какиенепереносимость молока 3 продукты были ее причиной?не было 4 фрукты, ягоды (какие) 1яйца 2

218. В каком возрасте ребенок начал само- 28. Кормите ли Вы ребенка утром до по-стоятельно ходить? сещения ДДУ?до 1 года 1 да 1в 1 год 2 нет 2в 1,5 года 3

219. Б. Практика вскармливания ребенка 29. Если да, то какие продукты и в каком

220. Какой продукт был введен в питание количестве входят в этот прием пищи?ребенка в качестве первого прикорма молочные (какие и сколько) 1каша (какая) 1 кондитерские изделия 2овощное пюре 2 фрукты 3мясо 3 другие продукты 4другие (какие) 4

221. Сколько раз ест ребенок в детском

222. С какого возраста начали вводить при- саду?корм ребенка 2 раза 13 месяца 1 3 раза 24 месяца 2 4 раза 35 месяцев 3

223. Сколько раз ест ребенок после возвра- собственный дом 4щения из ДДУ? другие варианты 5не ест 1 ест 1 раз 2 41. Бывают ли случаи, когда у Вас в семьеест 2 раза 3 заканчиваются продукты, до того как Выболее 4 получили деньги?

224. От каких продуктов Ваш ребенок отка-зывается? 43. Получает ли Ваш ребенок с рационом1 все необходимые пищевые веществатаких продуктов нет 2 (белки, жиры, углеводы)?1. Да 1

225. За какое время до сна имеет место Нет 2прием пищи? Затрудняюсь ответить 3за 30 мин -1 час 1 за 1-2 часа 2 44. Достаточное ли количество витаминов3.4 часа 3 получает Ваш ребенок?более 4 часов 4 Да 11. Нет 2

226. Г. Социально-экономические факторы в получает Ваш ребенок?организации семейного питания Да 1

227. Ваша семья является полной? Нет 2да 1 Затрудняюсь ответить 3нет 2 47. Достаточное ли количество мяса

228. Должность по месту работы отца и ма- (птицы, рыбы) получает Ваш ребенок?тери ребенка? Да 1отец 1 Нет 2мать 2 Затрудняюсь ответить 3

229. До детского сада Вы с ребенком доби-раетесь? пешком 1 на общественном транспорте 2 на собственном автомобиле 3

230. Благодарим Вас за труд по заполнению анкеты.