Энтеральное питание недоношенных детей

Масса тела	≤	1001-1500	1501-2000	≥
Первое кормление: грудное молоко или смесь концентр 1/4	1-2 мл/кг каждые 1-2 часа или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 часа	3-4 мл/кг каждые 2-3 часа	10 мл/кг (смеси без разведения) каждые 3 часа
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 2 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление 9каждые 2-3 часа) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 часа) максимум до 20 мл
Окончательный режим: 150мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 часа	20-28 мл каждые 2-3 часа	28-37 мл каждые 3 часа	37-50 мл далее по потребности каждые 3-4 часа
Общее время до перехода на полное ЭП	1-14 дней	7-10 дней	5-7 дней	3-5 дней

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

• Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

• При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.

• Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

• Наличие или отсутствие срыгивания.

• Наличие или отсутствие вздутия живота.

• 4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).

• Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

• Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

• Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.

• Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).

• Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.

Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рож­дении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г — от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.

Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в преде­лах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы — 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраня­ются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на сред­ние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м — 750 г, на 5-м — 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоно­шенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.

При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.

Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).

С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, со­провождающегося разжиженным стулом, лактазной недоста­точности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.

Если в виде первого прикорма используется каша, то вто­рым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже — мясное пюре (5-20-50 гр).

Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. По­вышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).

Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.

Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей

М.В. Нароган, И.И. Рюмина, Е.В.Грошева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Москва

Basic principles of enteral feeding in premature infants

M.V. Narogan, I.I. Ryumina, E.V. Grosheva

Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Moscow

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений нео-натологии и педиатрии, так как нутритивная недостаточность в неонатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на здоровье и развитие недоношенного ребенка, в том числе в отдаленные возрастные периоды. Современные рекомендации по энтеральному питанию недоношенных детей основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как некротизирующий энтероколит. Наиболее оптимальным для недоношенных детей любого гестационного возраста является питание нативным грудным молоком своей матери. Для определенных групп недоношенных детей с повышенными нутритивными потребностями обоснованы рекомендации по обогащению грудного молока. Представлены дифференцированные алгоритмы и режимы вскармливания недоношенных детей как грудным молоком, так и молочными смесями в зависимости от многих факторов: гестационный возраст, масса тела, характеристики клинического состояния.

Ключевые слова: недоношенные дети, энтеральное питание.

To optimize the feeding of preterm infants is now one of the priority areas in neonatology and pediatrics because neonatal malnutrition has a negative impact on the health and development of a preterm infant, including on those at a later age. Current recommendations for the enteral feeding of preterm infants are based on the knowledge of their anatomic and physiological features and the need to prevent a menacing disease, such as necrotizing enterocolitis. The feeding of preterm infants at any gestational age with their mother’s native breast milk is most optimal. Recommendations for breast milk enrichment are warranted for preterm infants with higher nutrient requirements. The paper presents the differential algorithms and regimens for the feeding of preterm infants with both breast milk and milk formulas depending on many factors, such as gestational age, birth weight, and clinical status.

Key words: preterm infants, enteral feeding.

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений неонатологии и педиатрии. Постнатальная гипотрофия все еще остается серьезной проблемой при выхаживании недоношенных детей . Между тем имеются неоспоримые доказательства того, что дефицит нутриентов и низкие темпы роста ребенка в неонатальном периоде имеют неблагоприятное влияние на развитие нервной системы и могут быть причиной задержки психомоторного и интеллектуального развития .

Основная проблема вскармливания глубоконедоношенных детей заключается в том, что возможности незрелой пищеварительной, эндокринной и иммунной систем этих детей не соответствуют их высоким потребностям в нутриентах. Незрелость желудочно-кишечно-

© Коллектив авторов, 2014

Ros Vestn Perinatol Pediat 2014; 3:120-128

Адрес для корреспонденции: Нароган Марина Викторовна — д.м.н., в.н.с. отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова

Рюмина Ирина Ивановна — д.м.н., рук. того же отделения Грошева Елена Владимировна — к.м.н., ст.н.с. того же отделения 117997 Москва, ул. Опарина, д. 4

го тракта проявляется в сниженной и дискоординиро-ванной моторной функции кишки, низкой активности мотилина, сниженной активности пищеварительных ферментов (лактазы, липазы, пепсина и др.), повышенной проницаемости слизистой оболочки кишки, несовершенстве иммунной защиты .

В настоящее время большинство специалистов поддерживают положение о необходимости обеспечить после рождения недоношенного ребенка такую скорость роста, которая была бы близка к внутриутробной . Современные принципы парентерального питания, заключающиеся в форсированном «агрессивном» введении основных нутриентов, сделали возможным приблизиться к этому эталону роста, благодаря многим исследованиям, показавшим преимущество такого метода . Однако парентеральное питание может быть причиной ряда серьезных осложнений, таких как катетерассоциированный сепсис, тромбозы, холестаз, остеопения. Показано, что полное парентеральное питание уже через 4 дня приводит к атрофии слизистой оболочки кишки, повышению ее проницаемости, активному размножению кишечной микрофлоры трансмурально и ее транслокации в кровь, снижению усвоения нутриентов, иммуноде-

фициту (уменьшению числа лимфоцитов, секреторного 1£А) . В связи с этим крайне важным становится вопрос о времени начала и темпе наращивания энтерального питания у недоношенных детей.

«НЭК (некротизирующий энтероколит)-фобия» является наиболее распространенной причиной задержки или медленного наращивания объемов эн-терального питания у глубоконедоношенных детей. Этиология некротизирующего энтероколита до конца остается не выясненной, однако имеется ряд факторов, которые принимают участие в патогенезе данной патологии.

К факторам риска развития некротизирующего энтероколита относятся :

1) незрелость желудочно-кишечного тракта, связанная с недоношенностью (наибольший риск — у детей с массой тела менее 1500 г);

2) ишемия кишки вследствие следующих состояний и условий:

— асфиксия;

— гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

— задержка внутриутробного развития плода, ассоциированная с «нулевым» или ретроградным ди-астолическим кровотоком в пуповинной/маточной артерии;

— гипоксемия различной этиологии, в том числе при цианотических врожденных пороках сердца;

— гипотермия;

— шок;

— операция заменного переливания крови;

— полицитемия;

— венозный/артериальный пупочный катетер;

— метеоризм (растяжение стенки кишки с ухудшением кровотока);

3) неблагоприятное влияние на слизистую желудочно-кишечного тракта:

— искусственное вскармливание смесью для недоношенных детей ;

— отсутствие единого подхода к режиму вскармливания в учреждении ;

4) инфекция и нарушение колонизации кишечника:

— избыточный рост условно-патогенной микрофлоры;

— пролонгированное применение начальной эмпирической антибиотикотерапии (более 3 дней) при отсутствии данных о течении инфекционного заболевания .

Влияние повышенной осмоляльности энтераль-ных продуктов на развитие некротизирующего энтероколита описано в единичных давних исследованиях. Современные рекомендации определяют допустимый уровень осмоляльности энтеральных продуктов для недоношенных детей до 450 мосм/кг (осмолярности до 400 мосм/л). Считается, что повы-

шенная осмоляльность может привести к замедлению опорожнения желудка, однако, как это влияет на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и повышает ли риск развития некротизирующего энтероколита, пока неясно. Кроме того, в эксперименте не обнаружено прямой связи между осмоляльностью энтерального субстрата и осмоляльностью содержимого желудка или кишки .

Одной из причин травмирования слизистой оболочки желудка является активная аспирация его содержимого с целью определения остаточного объема желудка, что нередко проводится у глубоконедоношенных детей. Суждение об избыточном остаточном содержимом желудка возможно, если на фоне трофического питания оно равно или превышает объем кормления за последние 4—6 ч, в остальных случаях — равно или превышает 50% также за последние 4—6 ч. Однако сами по себе ни объем, ни зеленоватый цвет остаточного содержимого желудка не являются предикторами некротизирующего энтероколита или непереносимости питания, а обусловлены незрелой моторикой желудочно-кишечного тракта у глубоконедоношенных детей в первые недели жизни. Именно поэтому рекомендуется принимать во внимание другие симптомы, свидетельствующие о непереносимости питания или развитии некротизиру-ющего энтероколита (срыгивание, вздутие живота, геморрагическое отделяемое из желудка, кровь в стуле, апноэ, брадикардия, десатурация). Аспирация желудочного содержимого не может быть рекомендована для рутинного использования .

Таким образом, рекомендации по назначению эн-терального питания недоношенным детям основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как не-кротизирующий энтероколит.

Решение о начале энтерального питания принимают в зависимости от степени зрелости ребенка (табл.1) и его клинического состояния. Противопоказаниями к началу или продолжению энтерального питания являются:

• пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства;

• некротизирующий энтероколит и подозрение на его развитие;

• желудочное/кишечное кровотечение;

• нестабильная гемодинамика (введение высоких доз вазопрессоров, глюкокортикоидов);

• нестабильный респираторный статус (гипоксемия, показания к экстракорпоральной мембранной оксигенации);

• гипотермия;

• синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания;

• тяжелая асфиксия при рождении (энтераль-ное питание откладывается не менее чем на 24—48 ч);

• гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий хирургической коррекции (на этапе консервативного лечения показана тактика паузы в энтеральном питании или трофическое питание — лучше грудным молоком ).

Энтеральное питание глубоконедоношенных детей начинается с так называемого «трофического» питания, которое рассматривается как альтернатива энтеральному голоду и не приводит к повышению риска некротизирующего энтероколита. Изначально трофическое питание определялось как введение энтерального субстрата в объеме 12—24 мл/ кг в сутки в течение первых 5—7 дней или в течение пролонгированного времени . Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения. Считается, что энтеральное питание даже в таком небольшом объеме оказывает как прямое, так и опосредованное через кишечные гормоны действие на пищеварительный тракт. Однако дискутируется длительность трофического питания, так как последние данные свидетельствуют об отсутствии преимуществ длительного (более 5—7 сут) трофического питания у глубоконедоношенных детей, и обсуждается возможность увеличения энтерально-го объема уже к 4-му дню жизни без риска повышения частоты некротизирующего энтероколита и других заболеваний .

Ранее было определено, что после периода трофического питания для глубоконедоношенных детей безопасным является увеличение энтерального объема на 15—24 мл/кг в сутки . Однако последние исследования позволяют рекомендовать и более бы-

стрые темпы наращивания энтерального питания — до 30 мл/кг в сутки у детей с массой тела более 1000 г без повышения риска развития некротизирующего энтероколита .

Эффективность и безопасность энтерального питания следует оценивать с учетом клинического состояния ребенка и характеристики энтерального субстрата. В скандинавских странах, где успешно применяется стратегия раннего «агрессивного» энтераль-ного питания глубоконедоношенных детей, широко распространено грудное вскармливание, которое является наиболее значимым фактором профилактики некротизирующего энтероколита . Рекомендации по объему энтерального питания с учетом зарубежного и собственного опыта обобщены в табл. 1 . Целевой объем энтерального питания должен составлять 160—180 мл/кг в сутки, в индивидуальных случаях допустимы варианты от 135 до 200 мл/кг в сутки .

У недоношенных детей с незрелой функцией координации сосания и глотания (менее 33 нед постконцептуального возраста), у детей с дыхательными нарушениями и неэффективным сосанием вскармливание проводят через зонд.

Трофическое питание может вводиться «самотеком». При увеличении объема питания у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г предпочтительно перейти на микроструйное периодическое кормление. Введение питания на протяжении 30—120 мин улучшает его переносимость, а периодический характер кормления способствует циклической секреции гормонов и поддержанию биоритмов.

Переход на вскармливание из бутылочки возможен на фоне активного сосательного рефлекса по достижении постконцептуального возраста 33—34 нед.

Таблица 1. Рекомендации по объему и темпу увеличения энтерального питания у новорожденных и недоношенных детей

Масса при рождении, г Время начала, часы жизни Начальный объем, мл/кг в сутки Трофическое питание, дни (не дни жизни!) Темп увеличения, мл/кг в сутки

Более 2500 стабильные (для кардиобольных) 1-е часы 50 (20) (может быть длительно) Ежедневно 20—40 (20)

2000—2500 1-е часы 20-30 — Ежедневно 20-40

1500—2000 1-е часы 20 — Ежедневно 20—35

1251—1500 4—24 10—20 3* 15—30

1001—1250 4—24 10—20 3 После трофического 15—30

751—1000 12—48 8—12 3 После трофического 10—20

Менее 750 24—48 5—12 3 После трофического 10—20

Примечание. Детей, которые самостоятельно могут сосать, не нужно ограничивать в объеме питания (питание «ad libitum»). * — При наличии факторов риска нарушения толерантности к энтеральному питанию.

Первые такие кормления проводятся под контролем частоты сердечных сокращений и сатурации О2.

Грудное вскармливание осуществимо у детей, родившихся с массой тела 1500 г и более, при наличии у них координации сосания с глотанием и отсутствии дыхательных нарушений. Начало грудного вскармливания приходится, как правило, на постконцептуальный возраст 34 нед и более.

Как для начала, так и для последующего вскармливания недоношенных детей любого гестационно-го возраста неоспоримо доказанным является преимущество нативного грудного молока . Грудное молоко признано одним из наиболее значимых факторов профилактики некротизирующего энтероколита. Наиболее оптимальным является вскармливание нативным грудным молоком, однако даже применение пастеризованного донорского молока приводило к снижению частоты некротизирующего энтероколита у недоношенных детей в 3—4 раза .

В этой связи крайне необходимыми являются рекомендации, способствующие улучшению лактации у преждевременно родившей женщины. Раннее начало сцеживания — в течение первого часа после родов, регулярное сцеживание — не менее 5 раз с первого дня после родов, сеансы «Кенгуру» являются важными факторами, которые не только повышают объем грудного молока уже на первой неделе, но и способствуют успешной лактации в течение первых месяцев .

В процессе «созревания» в грудном молоке снижается содержание основных нутриентов, в связи с чем состав зрелого грудного молока не соответствует физиологическим потребностям недоношенных детей, что требует его обогащения. Обогащение грудного молока показано всем детям с массой тела при рождении менее 1800 г, родившимся на 32—33-й неделе беременности и ранее, а также детям с проявлениями постнатальной гипотрофии в возрасте 2 нед и старше. Для обогащения грудного молока используется фортификатор — мультикомпонентный продукт, увеличивающий питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов. Назначается фортификатор после достижения энтерального объема питания 100 мл/кг в сутки . В первый день обогащения грудного молока добавляют У4—’/2 от рекомендуемой дозы фортификатора; через 1—2 дня при отсутствии признаков непереносимости вводится полное обогащение согласно инструкции производителя. Обогащение грудного молока повышает его осмоляльность (до ~ 400 мосм/кг) и увеличивает поступление углеводов, что может явиться причиной развития непереносимости питания и дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Накопленный нами на протяжении нескольких лет практический опыт использования фортифи-

каторов у глубоконедоношенных детей показывает, что большинство из них хорошо переносят обогащенное грудное молоко. В отдельных случаях при появлении признаков непереносимости мы рекомендуем уменьшение дозы обогатителя или его отмену с заменой части объема питания на стартовую специализированную смесь для недоношенных детей.

В настоящее время нет единого мнения в отношении длительности применения фортификатора. Ряд авторов предлагает закончить обогащение грудного молока после выписки ребенка из стационара при условии соответствия его роста постконцептуальному возрасту . Имеются и другие точки зрения, такие как: продолжение обогащения молока до достижения ребенком массы тела 3600 г или сохранение фортификатора в половинной дозе до 3 мес после выписки . Однако известно, что дети, которые полностью переходят на грудное вскармливание, после выписки из стационара, с одной стороны, могут отказываться от обогащенного молока, с другой стороны — повышенные потребности в питании компенсируют увеличением потребляемого объема молока. Полученные к настоящему времени немногочисленные данные пока не смогли обосновать необходимость рутинного обогащения грудного молока после выписки из стационара ввиду отсутствия однозначных доказательств его положительного влияния на последующий рост недоношенных детей . Вместе с тем оправдан индивидуальный подход к вскармливанию недоношенных детей после выписки с учетом параметров роста, клинического состояния, наличия остеопении. Показаниями для продленного использования фортификатора грудного молока являются: несоответствие параметров роста ребенка постконцептуальному возрасту и необходимость в усиленном питании .

В отсутствие грудного молока энтеральное питание начинают с молочной смеси для недоношенных детей. Жидкие смеси имеют преимущества в виде гарантированной стерильности и гарантированного состава готового продукта. Смеси для недоношенных детей различаются по составу. Выделяются стартовые специализированные смеси для недоношенных детей с содержанием белка от 2,6 до 2,2 г/100 мл, энергетической ценностью 79—83 ккал/100 мл и смеси «После выписки», состав которых является промежуточным между составом смеси для недоношенных и доношенных детей, они содержат белок 1,9—2,0 г/100 мл, имеют калорийность 69—74 ккал/100 мл. Имеющийся выбор молочных смесей позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности с учетом гестационного возраста, массы тела и клинического состояния недоношенного ребенка (табл. 2, 3).

Таблица 2. Потребность в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от постконцептуального возраста

Постконцеп-тульный возраст, нед Показатель Без обеспечения догоняющего роста Догоняющий рост

26—30 Белок, г/кг в сутки 3,8—4,2 4,4

БЭК, г белка/100ккал 3 3,3

30—36 Белок, г/кг в сутки 3,4—3,6 3,6—4,0

БЭК, г белка/100ккал 2,8 3

36—40 Белок, г/кг в сутки 2,8—3,2 3—3,4

БЭК, г белка/100ккал 2,4—2,6 2,6—2,8

Таблица 3. Потребности в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от массы тела.

Масса тела, г Белок, г/кг в сутки БЭК, г белка/100ккал Источник литературы

Менее 1000 4,5—4 3,6—4,1

1000—1800 4*—3,5 3,2—3,6

1800—2200 3,4 2,6

Примечание. * Белковое обеспечение 4 г/кг в сутки ассоциируется с лучшим ростом и меньшими сроками госпитализации .

Согласно двухэтапной системе искусственного вскармливания недоношенных, детям с массой тела более 1800—2000 г рекомендуется молочная смесь «После выписки». Детям с признаками низкого ну-тритивного статуса и недостаточного нутритивного обеспечения показано продолжение или назначение усиленного питания с применением стартовой специализированной смеси для недоношенных детей. У детей с массой тела более 2500 г в полном объеме этот вид смеси следует применять осторожно из-за риска передозировки витамина А (рекомендуется ограничиться курсом 7—10 дней) . В зависимости от нутритивной потребности ребенка возможно одновременное назначение стартовой смеси для недоношенных и смеси «После выписки» в различной пропорции.

Энергетические потребности недоношенных детей на фоне энтерального питания определены в диапазоне 110—135 ккал/кг в сутки . Они зависят от гестационного и постнатального возраста, массы тела, скорости роста, клинического состояния и индивидуальных особенностей энергообмена ребенка Потребности в энергии — наименьшие в первые дни после рождения, затем они постепенно возрастают к 3-й неделе жизни .

Длительность кормления недоношенного ребенка смесью «После выписки» точно не определена, вместе с тем рекомендована тактика индивидуального подхода в каждом случае. По-видимому, рационально применение смеси «После выписки» до момента достижения параметров роста новорожденного ребенка (масса тела 3000—3500 г; длина тела 50 см). Однако у детей с массой тела при рождении менее

1200 г, а также у детей с недостаточной скоростью роста, не соответствующих постконцептуальному возрасту, с целью обеспечения догоняющего роста формула «После выписки» может применяться дольше — до 52 нед постконцептуального возраста или даже до 9—12-месячного возраста .

Рутинное использование смесей с высокогидро-лизованным белком для вскармливания недоношенных детей до настоящего времени не показало преимуществ и не может быть рекомендовано в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов. Не рекомендуются и смеси на основе свободных аминокислот, состав которых не соответствует потребностям недоношенных детей. Назначение вышеназванных формул обосновано при непереносимости белка коровьего молока, мальабсорбции и выраженной желудочно-кишечной дисфункции; по возможности рекомендуется ограничиваться их курсовым применением .

Чем меньше гестационный возраст и масса ребенка, тем в более высоком поступлении белка он нуждается (см. табл. 2, 3) на фоне возрастающего белково-энергетического коэффициента (г белка/100 ккал). При полном энтеральном питании белковые потребности недоношенных детей с массой тела менее 1000 г не могут удовлетворить ни применение фортификатора грудного молока, ни существующие стартовые специализированные смеси, в связи с чем этим детям рекомендуется применение специальных белковых добавок как при грудном, так и при искусственном вскармливании. Недоношенные с массой тела 1000—1500 г, получающие грудное молоко с фортификатором, также нередко

Рис. 1. Алгоритм вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г грудным молоком (ГМ).

Рис. 2. Алгоритм искусственного вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г.

* Детям с массой тела более 2500 г стартовую специализированную смесь для недоношенных в полном объеме рекомендуется применять не более 7—10 дней ввиду опасности передозировки витамина А.

нуждаются в дополнительном назначении белковой добавки для достижения адекватного белкового обеспечения . Обобщенные рекомендации по алгоритму энтерального питания грудным молоком и молочными смесями детей с массой тела менее 1800 г представлены на рис.1 и 2.

Энтеральное питание не полностью обеспечивает потребность недоношенных детей в витамине D. Эта потребность может значительно варьировать: от 200 до 2000 ЕД/сут , однако стандартно при энтераль-ном питании недоношенным детям рекомендовано обеспечить общее поступление 800—1000 ЕД/сут витамина D в течение первого месяца жизни .

Важным вопросом является оценка адекватности питания недоношенного ребенка. Эффективность энтерального питания характеризуют параметры физического развития и ряд лабораторных показателей. Уменьшение массы тела на первой неделе жизни

Рис. 3. Физическое развитие ребенка К., родившегося на 28-й неделе гестации с массой тела 1230 г, длиной 37 см, окружностью головы 28 см, на этапе неонатального стационара.

Первоначальная потеря массы тела составила 8,7%. Кривые роста (масса тела, длина, окружность головы) параллельны кривым внутриутробного развития и находятся в диапазоне между 50-м и 10-м перцентилем таблицы Фентона (норма).

неизбежно, что связано не только с ограничением нутритивной поддержки, но и с потерей экстрацел-люлярной жидкости. Потеря в массе не должна превышать 15% , хотя у большинства (90%) даже глубоконедоношенных детей, поступивших в наше отделение в 2013 г., потеря массы тела была не выше 10%. Хорошее физическое развитие характеризуют параметры, соответствующие постконцептуальному возрасту ребенка (рис. 3).

Сочетание стойкого снижения мочевины (менее 1,8 ммоль/л) с прогрессирующей гипоальбуминеми-ей (менее 25 г/л) указывает на дефицит белкового обеспечения. Высокий уровень щелочной фосфатазы (более 600 Е/л) в сочетании с гипофосфатемией (менее 1,3 ммоль/л) свидетельствует о развитии остеопе-нии недоношенных.

В особом внимании и подходе к питанию нуждаются недоношенные дети группы высокого риска по развитию нутритивной недостаточности: с тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии, некротизи-рующим энтероколитом 2—3-й степени, длительным парентеральным питанием, остеопенией, сердечнососудистой недостаточностью, неонатальным сахарным диабетом, холестазом, врожденными нарушениями обмена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Patole S. Nutrition for the preterm neonate. A clinical perspective. Springer 2013; 450.

2. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants. J Perinatal 2005; 25: 15—16.

3. Belfort M.B., Rifas-Shiman S.L., Sullivan T. et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics 2011; 128: 4: 899—906.

4. Nash A., Dunn M, Asztalos E. et al. Pattern of growth of very low birth weight preterm infants, assessed using the WHO Growth Standards, is associated with neurodevelopment. Appl Physiol Nutr Metab 2011; 36: 4: 562—569.

5. Neu J. The neonatal gastrointestinal tract: developmental anatomy, physiology and clinical implications. NeoReviews 2003; 4: 7—13.

6. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Пер. с англ. под ред. Е.Н. Байбариной. М: Геотар-Медиа 2013; 176. (Adamkin

D. H. Strategy of feeding infants with very low birth weight. Ed. E.N. Bajbarina. M: Geotar-Media 2013; 176.)

7. Hay W.W. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant. Current Pediatrics Reports 2013; 1: 4: 229—239.

8. Грошева Е.В., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В. и др. Парентеральное питание новорожденных. Проект клинического протокола. Неонатология 2013; 2: 89—97. (Grosheva

E.V., Degtjarev D.N., Ionov O.V. et al. Parenteral nutrition of neonates. Project of clinical protocol. Neonatologija 2013; 2: 89—97.)

9. Hernandez G, Velasco N, Wainstein C. et al. Gut mucosal atrophy after a short enteral fasting period in critically ill patients. J Crit Care 1999; 14: 2: 73—77.

10. Sinha S., Miall L, Jardine L. Neoatal medicine. 5th edition. Willey-Blackwell, 2012; 388.

11. Phani Kiran Yajamanyam P.K., Rasiah S.V., Ewer A.K. Necrotizing enterocolitis: current perspectives. Res Rep Neonatology 2014; 4: 31—42.

12. Quigley M.A., Henderson G, Anthony M.Y, McGuire W. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD002971.

13. Sullivan S, Schanler R.J., Kim J.H. et al. An exclusively human milk —based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk—based products. J Pediat 2010; 156: 4: 562—567.

14. Fallon E.M., Nehra D, Potemkin A.K. et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support ofNeonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis. J Parenter Enter Nutr 2012; 36: 5: 506—523.

15. Ramani M, Ambalavanan N. Feeding Practices and NEC. Clin Perinatal 2013; 40: 1: 1—10.

16. Patole S.K., de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 2: 147—151.

17. Cotten C.M, Taylor S, Stoll B. et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 1: 58—66.

18. Kuppala V.S., Meinzen-Derr J., Morrow A.L., Schibler K.R.A. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants. J Pediat 2011; 159: 5: 720—725.

19. Parker L.A., Neu J., Torrazza R.M., Li Y. Scientifically Based Strategies for Enteral Feeding in Premature Infants. Neoreviews 2013; 14: 350—359.

20. Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant. Early Hum Dev 2013; 89: Suppl 2: 13—20.

21. Clyman R, Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al. Enteral Feeding during Indomethacin and Ibuprofen Treatment of a Patent DuctusArteriosus. J Pediat 2013; 163: 2: 406—411.

22. McClure R.J. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatr 2001; 90: 19—21.

23. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD000504.

24. Morgan J., Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD001970.

25. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2013: 31. (Grosheva E.V. Optimization of nutritional support in preterm extremely low and very low birth weight: Avtoreferat dis.. kand. med. nauk. Moscow 2013: 31.)

26. Henderson G, Craig S., Brocklehurst P. et al. Enteral feeding regimens and necrotisingenterocolitis in preterm infants: a multicentre case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: 120—123.

27. Morgan J., YoungL, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD001241.

28. Klingenberg C., Embleton N.D., Jacobs S.E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: 56—61.

29. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В, Дегтярева А.В. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. Неонатология 2013; 2: 108—121. (Rjumina I.I., Narogan M.V., Grosheva E.V., Degtjareva A.V. Enteral feeding in preterm infants. Neonatologija 2013; 2: 108—121.)

30. Agostoni C., Buonocore G, Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 2010; 50: 1: 85—91.

31. Breastfeeding and the use of human milk. Policy statement. From American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2012; 129: 3: 827—841.

32. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2013; 57: 4: 535—542.

33. Parker LA , Sullivan S, Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol 2012; 32: 3: 205—209.

34. Morton J., Hall J.Y., Wong R.J. et al. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 2009; 29: 757—764.

35. Aggett P.J., Agostoni C, Axelsson I. et al. Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge. A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 596—603.

36. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw-Hill 2009; 894.

37. O’Connor D.L., Khan S., Weishuhn K. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk—Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge. Pediatrics 2008; 121: 4: 766—776.

38. Young L., Embleton N.D., McCormick F.M., McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: 2: CD004866.

Nutriton

Nutrilon

Nutrilon

*^

Белковая добавка Nutrilon®

Обогатитель грудного молока Nutrilon®

Сухая смесь Жидкая смесь Nutrilon® Пре О для детей < 1800 г

Сухая смесь Nutrilon^npe 1 для детей > 1800 г

МШгНоп® — ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ И МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ

• Самый широкий ассортимент продуктов для недоношенных и маловесных детей в России1

• Удовлетворяет индивидуальные потребности самых маленьких в питательных веществах2

• Полностью соответствует рекомендациям международных экспертов3

• Способствует правильному развитию ребенка, благодаря комплексу РгошЛпР!!»4

Правильный выбор сделать просто!

Посетите сайт для врачей: www.NutriciaProfessional.ru

Важно! Грудное молоко лучшее питание для здорового роста и развития малыша. Врачу следует объяснить матери преимущества грудного вскармливания, обучить способам сохранения лактации, а также предупредить, что перед применением смеси необходимо проконсультироваться со специалистом. Информация только для сотрудников системы здравоохранения.

Исследования авторов:

1 По данным внутреннего анализа ООО «Нутриция» продуктов для недоношенных и маловесных детей, представленных в РФ (июнь, 2013).

2 Tsang С. et al Nutrition of preterm infants, 2005

5 ESPGHAN, J Pad Gastroenterol Nutr, Vol. 50, No. 1, January 2010;

4 Minns et al., Prostaglandins, Leukoktriens and Essential Fatty Acids, 2010; Bruzzese E. etal. Clinic Nutrition, 2009; NagakuraTet. al. Eur Resplr J 2000; Gruber С at al. J Allergy Clin Immunol, 2010; Wi I latts Pet al. Lancet 1998; WillatsP,AJCN,201B

39. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues. J Pediat 2006; 149: 80—88.

40. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl: 170— 174.

41. Barrus D.M., Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants. Res Rep Neonatol 2012; 2: 25—31.

42. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей. Вопр соврем педиат 2006; 4: 39—43. (Narogan M.V., Jacyk G.V., Sjutkina E.V. The study of energy metabolism by indirect calorimetry in neonates.

Vopr sovrem pediat 2006; 4: 39—43.)

43. Szajewska H. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl 3: 183—187.

44. Raimondi F., Spera A.M., Sellitto M. et al. Amino acid-based formula as a rescue strategy in feeding very-low-birth-weight infants with intrauterine growth restriction. J Pediat Gastroenterol Nutr 2012; 54: 5: 608—612.

45. Arslanoglu S, Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? J Perinatal 2006; 26: 614—621.

Поступила 02.04.14

Содержание

• 0.1 Потребность в белках у недоношенных детей
• 0.2 Потребность в жирах у недоношенных детей
• 0.3 Энергетическая потребность недоношенных детей
• 1 Парентеральное питание
  • 1.1 Потребность ребенка в жидкости
• 2 Энтеральное питание
  • 2.1 Проблема подбора питания недоношенным детям связана
  • 2.2 Обоснование для назначения подобных смесей является
  • 2.3 Начало энтерального питания
  • 2.4 Расчет питания недоношенным детям объемным методом
• 3 Грудное кормление недоношенных детей

Потребность в белках у недоношенных детей

• в возрасте 0-7 дней -1 г/кг/сут;
• в возрасте 1 мес — 2,2-2,5 г/кг/сут;
• в возрасте старше 1 мес 3-2,5 г/кг/сут, а для глубоконедоношенных — до 3,6-3,8 г/кг.

Потребность в жирах у недоношенных детей

Потребность в жире нарастает — с 0,5 г/кг/сут в возрасте 0-7 дней с увеличением до 2-3 г/кг/сут.

Энергетическая потребность недоношенных детей

• 1-3 дня вес 900-2000 г — 30-40 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 30-40 ккал/кг/сутки.
• 6 дней вес 900-2000 г — 70-80 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 110 ккал/кг/сутки.
• 9 дней вес 900-2000 г — 100-110 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 130 ккал/кг/сутки.
• 12-13 дней вес 900-2000 г — 120 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 130 ккал/кг/сутки.
• 3-4 недели вес 900-2000 г — 140 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г — 140 ккал/кг/сутки.

Выделяют следующие способы питания недоношенных детей: парентеральное, энтеральное, сочетание энтерального и парентерального питания.

Парентеральное питание

Парентеральное питание проводится при невозможности энтерального кормления. Используются растворы глюкозы 5% и 10%, белковые гидролизаты и жировые эмульсии. Общий объем вводимой жидкости рассчитывают исходя на веса и возраста ребенка.

Потребность ребенка в жидкости

1 день 750-1000г — 70 мл/кг/сутки 1000-1250г — 70 мл/кг/сутки 1250-1500г — 70 мл/кг/сутки 1500 и более — 60 мл/кг/сутки	2 день 750-1000г — 100 мл/кг/сутки 1000-1250г — 100 мл/кг/сутки 1250-1500г — 90 мл/кг/сутки 1500 и более — 80 мл/кг/сутки	3 день 750-1000г — 140 мл/кг/сутки 1000-1250г — 130 мл/кг/сутки 1250-1500г — 120 мл/кг/сутки 1500 и более — 110 мл/кг/сутки
4-7 дней 750-1000г — 140 мл/кг/сутки 1000-1250г — 130 мл/кг/сутки 1250-1500г — 120 мл/кг/сутки 1500 и более — 110 мл/кг/сутки	2-4 недели 750-1000г — 150-180 мл/кг/сутки 1000-1250г — 140-170 мл/кг/сутки 1250-1500г — 130-170 мл/кг/сутки более 1500  — 130-160 мл/кг/сутки

Энтеральное питание

Проблема подбора питания недоношенным детям связана

1. с незрелостью и дисфункциями созревания желудочно-кишечного тракта;
2. отсутствием координации сосания, глотания и дыхания;
3. частыми и обильными срыгиваниями, рвотой;
4. наличием высокой заболеваемости (внутриутробные инфекции и. др.).

Несмотря на все преимущества, грудное молоко не всегда обеспечивает потребности недоношенного ребенка в белке и некоторых минеральных веществах. Для обогащения грудного молока используются добавки, изготовленные на основе белка коровьего молока, или возможно сочетание грудного молока и молочных смесей для недоношенных детей (Алпрем, Ненатал, Пре-Туттели, Фрисопре, Хумана-О, Пре-Нутрилак).

Обоснование для назначения подобных смесей является

1. Быстрый рост, высокая потребность в белке, а так же ограниченная способность метаболизировать и выводить из органов азотистые метаболиты не позволяют увеличивать белковую нагрузку свыше 3,5-4 г/кг/сутки;
2. Потребность в некоторых аминокислотах у недоношенных детей выше, чем у доношенных;
3. В последние недели беременности происходит активное накопление железа и кальция в организме плода, поэтому преждевременно родившиеся дети страдают от их дефицита, часто наблюдается недостаточная обеспеченность цинком, фолиевой кислотой, жирорастворимыми витаминами;
4. Способность недоношенных к усвоению жиров снижена в связи с низкой активностью желудочной липазы и низкой концентрацией солей желчных кислот, однако потребность в жире как источнике энергии, эссенциальных жирных кислот очень велика.
5. Недоношенные дети имеют дефицит ферментов, расщепляющих углеводы — прежде всего лактозы, а также слюнной и панкреатической амилазы, при относительно высокой активности мальтазы.

Начало энтерального питания

Начало энтерального питания зависит от массы ребенка при рождении, тяжести состояния, возраста, степени зрелости ЦНС. Ориентировочно первое кормление проводится:

• при массе до 1250 г — через 18-36 ч после рождения;
• при массе 1250-2000 г — через 17-24 ч;
• при массе более 2000 г — через 8-12 ч.

Перед первой дачей грудного молока в желудок пробно вводится 5% глюкоза. Объем первого кормления зависит от массы: до 2000 г — 3-5 мл, более 2000 г — 5-7 мл. Последующее увеличение объема питания зависит от индивидуальных особенностей ребенка.

Расчет питания недоношенным детям объемным методом

1. в первые 10 дней жизни разовый объем V=3 х m х n (где m — масса в килограммах, n — день жизни);
2. после 10 дней — суточный объем равен 1/7, 1/6 массы тела;
3. после 1 месяца — 1/5 массы тела.

Число кормлений в первые 1,5-2 месяца составляет 7-10 раз/сутки. На 6-разовое кормление переходят по достижении ребенком массы 3 кг, а в 6-7 месяцев — на 5-разовое кормление.

1. зондовое (зонд постоянный, разовый) — питание вводится струйно, медленно или капельно, используя инфузионный насос;
2. из ложки Кремауэра;
3. из бутылочки — при наличии хорошей координации сосательного и глотательного рефлексов.

Грудное кормление недоношенных детей

К груди матери прикладывают активно сосущих детей с массой более 1700 г. Критерием правильного проведения вскармливания является прибавка в 1 полугодие 10-15 г/кг/сутки отсутствие анемии средней тяжести и тяжелой, нормальный уровень белка сыворотки крови.

Смотри еще: Cмеси для детей с различной патологией — КАТАЛОГ

Метки: кормим грудью смеси для маловесных

Для кормления недоношенного ребенка существует только один продукт питания — и это грудное молоко. Любая попытка искусственного вскармливания таких детей обречена на неудачу.
Grulee (1912)

Татьяна Гавриленко

При назначении питания недоношенному новорожденному перед врачом стоят четыре непростых вопроса: когда, чем, как и в каком объеме кормить такого незрелого ребенка. На сегодняшний день у неонатологов нет однозначных ответов на эти вопросы. Это связано с тем, что начало кормления ребенка и способ во многом зависят от срока гестации и клинического состояния малыша. К сожалению, и по поводу того, чем кормить недоношенного новорожденного, у докторов нет единого мнения.

Каковы три основные проблемы у недоношенных детей?1. Нехватка накопленных резервов

Только в последней четверти беременности ребенок развивает способность накапливать энергию (жиры и гликоген), микроэлементы (железо и кальций) и витамины (например, витамин D); поэтому, если энергия накоплена в недостаточном количестве, это приводит к гипогликемии и гипокальциемии. Вследствие неадекватного питания плаценты такой дефицит накопления также присущ и маловесным детям. У маловесного или недоношенного ребенка нет в достаточном количестве жира, в особенности бурого жира, поддерживающего терморегуляцию организма.

2. Биологическая незрелость

• У недоношенных детей в связи с незрелостью возникает множество проблем, основные из которых:
• Сложности с терморегуляцией, что приводит к частому возникновению гипотермии.
• Дефицит синтеза сурфактанта в легких в сочетании с незрелостью дыхательного центра ведут к частым респираторным проблемам и апноэ.
• Слабая иммунная система предрасполагает к частому возникновению инфекции.
• Дефицит витамина К вызывает возникновение кровотечений.
• Сложности с конъюгацией билирубина в печени влекут за собой тяжелую или пролонгированную желтуху.
• Сложности с синтезом эритропоэтина приводят к развитию анемии.
• Сложности с перевариванием пищи, особенно жиров, влекут за собой проблемы со вскармливанием и задержку в росте.

3. Маленькие размеры ребенка подразумевают маленькие размеры его органов, поэтому желудок маловесного ребенка имеет очень маленький объем. Соответственно, для того чтобы он мог получать необходимое количество питательных веществ, кормить его нужно очень часто (табл. 1).

Таблица 1

Объемы грудного молока для недоношенных детей без серьезных заболеваний
Масса тела, г	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
1250–1499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	10	15	18	22	26	28	30
1500–1900 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	17	19	21	23	25	27	27+
2000–2499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	20	22	25	27	30	32	35+

Кроме того, для недоношенных детей характерна незрелость сосательного рефлекса. Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания полностью развиваются к 34–35 неделям гестации. Способность принимать пищу из чашки или ложки развиваются к 30–32 неделям гестации. Маловесного ребенка до 30 недель гестации обычно кормят через зонд.

Общие сведения о маловесных и недоношенных детяхПериод новорожденности у маловесных или недоношенных детей можно условно разделить на 3 периода.

І период — переходный — от рождения до 7 дней жизни.

Характеризуется адаптацией недоношенного ребенка к новым условиям жизни. Проблемы, связанные с этим периодом, как правило, решаются в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных. В это время недоношенный ребенок, как правило, не набирает в весе, а теряет его (табл. 2).

Таблица 2

Масса тела при рождении, г	Обычная потеря в весе во время переходного периода
Менее 1500	15%
Более 1500	10%

Задача минимум в отношении питания в этом периоде — обеспечить поступление в организм питательных веществ, чтобы не допустить их нехватки и предотвратить катаболизм.

При расчете количества необходимого суточного объема питания недоношенному ребенку необходимо учитывать пути потери калорий. Сколько же калорий тратят недоношенные и доношенные дети?

1.    Энергия, необходимая для основного обмена веществ, исключая какую-либо деятельность (калории, которые необходимы для обеспечения работы сердца, печени, мозга и т. д.) — 50 ккал/кг/сутки.

2.    Энергия, необходимая для мышечной деятельности. Нормальный доношенный ребенок во время бодрствования постоянно находится в движении (двигает руками, ногами). Для обеспечения такой деятельности необходимо примерно 5 ккал/кг/сутки.
3.    Энергия, необходимая для прибавки в весе и экскреторной деятельности организма — не менее 20 ккал/кг/сутки.

Все эти потери вместе взятые составляют как минимум 75 ккал/кг/сутки. Они используются для поддержки минимальных функций организма, но их недостаточно для дальнейшей прибавки в весе ребенка и роста. Например, ребенок с массой тела 1500 г будет использовать 120 ккал в день только для поддержки минимальных функций, но этого не хватит для роста ребенка и дальнейшего набора массы тела.

II период — стабилизации — с 7-го дня жизни до выписки из отделения второго этапа выхаживания.

Задача на данном этапе — по крайней мере добиться такой же прибавки в весе, какая была у ребенка во внутриутробном периоде.

Ежедневная прибавка в весе в последней четверти беременности имеет очень большое значение. Согласно данным Lunbcheco, в норме плод в сроке 24–36 недель гестации в среднем набирает 15 г/кг в день.

III период — нормализации — длится до конца первого года жизни или дольше.

Задача этого периода — обеспечить поступление достаточного количества калорий и всех необходимых питательных веществ для такого интенсивного развития недоношенного или маловесного ребенка, чтобы в 1 год его физическое, неврологическое и физиологическое развитие было на уровне 1 года жизни (с откорректированным сроком гестации).

Продолжительность каждого периода рассчитывается в зависимости от веса ребенка при рождении, а также патологии, которую обнаруживают при рождении и в последующие дни.

Методы кормления недоношенных детей

• Парентеральное питание — через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

Минимальное энтеральное питание (трофическое питание)Регуляция согласованной секреторной и моторной деятельности ЖКТ представляет собой сложнейший процесс и осуществляется благодаря нервной и эндокринной системам пищеварительного тракта. Бездействие этой системы регуляции быстро приводит к серьезным последствиям. С учетом этого еще в 1960 году была предложена концепция «трофического питания» (ТП), под которым понимают небольшие объемы пищи (от 1 до 20 мл/кг/сутки), вводимые находящемуся в тяжелом состоянии недоношенному младенцу, не имеющему противопоказаний для энтерального питания, в первые сутки жизни. Поскольку объем ТП невелик, то основная потребность в нутриентах и жидкости покрывается за счет парентерального питания (ПП).

ТП позволяет:

• добиться улучшения переносимости кормлений;
• стимулировать перистальтику кишечника;
• повысить объем потребления питательных веществ.

ТП в небольших объемах способствует снижению риска некротического энтероколита (НЭК) у детей с экстремально низкой массой тела благодаря улучшению трофики и перистальтики кишки.

Парентеральное питание недоношенных детейВ настоящее время ПП стало неотъемлемой частью нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей. Только благодаря ему удается обеспечить доставку в организм питательных веществ в тех случаях, когда проведение энтерального питания невозможно (НЭК, атрофия пищевода, кишечная непроходимость и др.). Поскольку этот вид нутритивной поддержки довольно сложен и специфичен, он не рассматривается в данной статье.

Кормление через зондЕсли новорожденный слишком мал или слишком слаб для того, чтобы сосать грудь или пить из чашки, единственным выходом является кормление через желудочный зонд.

Желудочный зонд следует вводить нежно и проверять его размещение в желудке введением нескольких мл воздуха через него с одновременной аускультацией желудка при помощи фонендоскопа.

Зонд может оставаться в желудке на протяжении 1–2–3 дней, кормление должно происходить через каждые два часа и продолжаться 15–20 минут.

Кормление из чашечкиКормление из чашечки позволяет ребенку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот. Этот метод кормления имеет ряд преимуществ перед кормлением из бутылки:

• кормление из чашки не мешает грудному вскармливанию;
• язычок новорожденного, пьющего из чашки, делает такие же движения, как и при сосании;
• новорожденный может сам контролировать, сколько он хочет выпить;
• чашку легко мыть. 

Вставка 1. Дети, которых кормят из бутылки, имеют тенденцию к нарушению дыхания, более низкую насыщенность крови кислородом и более низкую температуру тела.

Практические аспекты кормления из чашки:

• Налейте необходимый объем грудного молока в небольшую чашечку.
• Положите к себе на колени ребенка и держите его в полувертикальном положении.
• Поднесите чашку ко рту ребенка и наклоните так, чтобы содержимое коснулось губ. В этот момент ребенок оживится, откроет глаза и рот, будет гримасничать, пытаться всосать молоко, лакать его языком. Немного молока может пролиться, подложите что-нибудь под подбородок ребенку, чтобы сохранить его одежду сухой.
• Не вливайте молоко в рот ребенку, просто подносите чашку так, чтобы молоко касалось губ.

Обязательно объясните матери, что когда ребенок будет сыт, он закроет глаза и рот и перестанет проявлять интерес к молоку. Если он съел меньше полагающегося объема, не нужно переживать, возможно, он съест больше в следующее кормление или проголодается немного раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное ребенком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.

Грудное вскармливание 

Вставка 2. Не рекомендуется использовать раствор глюкозы или физиологический раствор для первого кормления недоношенного новорожденного.

Признаки готовности ребенка к грудному вскармливанию:

• ребенок в состоянии координировать дыхание, сосание и глотание;
• ребенок клинически стабилен (нет серьезных расстройств с дыханием);
• ребенок может сосать, эпизоды апноэ и брадикардии возникают редко.

Дети в сроке гестации 34–35 недель и более могут сосать грудь. Сразу же после рождения, в течение 1–2 часов, если состояние ребенка позволяет, он должен быть приложен к груди матери.

Сначала он может искать грудь, облизывать сосок и немного сосать. Во время сосания груди недоношенный ребенок может часто делать паузы, отдыхать. Например, он может сделать 5–6 сосательных движений и затем отдыхать 3–4 минуты. Очень важно не отрывать его от груди слишком рано. Пусть ребенок находится у груди матери подольше, это даст ему возможность продолжить сосание груди, когда он будет снова готов. Также для преждевременно рожденных детей характерны большие перерывы между кормлениями.

Недоношенный ребенок может сосать грудь при необходимости около часа. После этого его можно докормить сцеженным молоком из чашечки, чтобы убедиться в том, что он получил весь необходимый объем молока.

Прикладывание к груди должно осуществляться по требованию ребенка, но чаще по требованию мамы. Маловесные и недоношенные дети много спят и просыпаются, чтобы поесть, относительно редко. Поэтому будить ребенка на кормление необходимо не реже чем каждые 2 часа. Соску, пустышку малышу давать не нужно, чтобы он не отдал им предпочтение. Успокаиваться и спать малыш должен с грудью.

Очень важно, чтобы ребенок сосал грудь в правильном положении. От этого будет зависеть дальнейшая судьба кормления грудью. Самая благоприятная позиция при грудном вскармливании маловесного ребенка — вертикальная. Маловесные и, особенно, больные дети часто засыпают у груди.

В этой позиции нужно обратить внимание на то, что при кормлении не следует надавливать на заднюю часть головы ребенка. В противном случае ребенок откинет голову назад и будет плохо открывать рот.

Также удобны для кормления маловесного ребенка позиции «перекрестная колыбелька» и «из подмышки» (рис. 1, 2).

Необходимо наладить сцеживания и докорм малыша сцеженным молоком. Поскольку ребенок, вероятнее всего, будет сосать неэффективно, то он нуждается в докармливании сцеженным молоком.

Поэтому маму необходимо обучить сцеживанию. Докармливать ребенка нужно после того, как он пососал грудь.

Итак, новорожденные с низким весом нуждаются в 130–150 ккал/день, если они находятся в нейтральном тепловом окружении. Также известно, что у новорожденных с низкой массой тела (МТ) размер желудка тоже маленький.

Размер желудка новорожденного приблизительно составляет 20 мл/кг веса (табл. 3, 4).

Таблица 3

МТ при рождении (г)	Размер желудка, мл
900	18
1000	20
1250	25
1500	30
1750	35
2000	40
2500	50

Таблица 4. Количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным с низкой МТ при рождении (мл/кг/день)

Вес (г)	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 10	День 14
< 2500	60 мл	90 мл	120 мл	150 мл	150 мл	180 мл	200 мл

Потребности недоношенных детей в питании полностью удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необходимое количество протеинов, витаминов, липидов, минералов, а также обладает защитным антиинфекционным эффектом, что очень важно для таких детей, поскольку риск заражения различными инфекциями у них повышен.

Особенности состава грудного молока после преждевременных родовЕще в 80-е годы ХХ столетия в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), в его составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в нем также более высокое, а также выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в таком молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры, а также гормоны, способствующие созреванию кишечника.

Дети, рожденные с низким весом, как и недоношенные дети, нуждаются в большем количестве питательных веществ на кг массы тела в день, чем доношенные дети. Поэтому используют особый метод кормления: в сцеженное грудное молоко добавляют заднее молоко, отличающееся большей жирностью.

Кормящим женщинам следует придерживаться нижеперечисленных правил при каждом сцеживании молока из каждой груди. В одну бутылку матери необходимо собрать молоко первых двух минут сцеживания. Оставшееся в груди молоко ей нужно сцедить во вторую бутылку. Это и есть «позднее» молоко с высоким содержанием жира. Его следует давать ребенку сразу после прикладывания к груди в качестве докорма. Чем больше ребенок выпьет заднего молока, тем больше дополнительной энергии он получит.

Использование смесей для вскармливания недоношенных детей должно быть строго ограниченным, потому что в таком случае увеличивается риск развития НЭК, сепсиса, удлиняется госпитализация и увеличивается риск возникновения смерти ребенка. К тому же специальные смеси для недоношенных детей имеют высокую стоимость.

Вставка 4. Грудное молоко снижает риск развития у недоношенного ребенка язвенно-некротического энтероколита.

Только лишь в случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Состав таких смесей максимально соответствует потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела.

Приемлемые медицинские показания для дополнительного питания

• Дети, чьи матери серьезно больны (психическое расстройство, эпилепсия, шок).
• Дети с врожденными нарушениями метаболизма (галактоземия, валинолейцинурия).
• Дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении грудью (цитостатики, радиоактивные препараты, противотиреоидные препараты).
• Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Таким образом, начало, объем и способ вскармливания преждевременно рожденных детей должны быть строго индивидуальными, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием и соответственно меняться по мере его улучшения.

По матеріалам журналу  «З турботою про Дитину»,
партнерского видання www.likar.info