Энтеральное питание грудных детей

Энтеральное питание новорожденного – это метод дополнительного, а иногда лечебного вскармливания грудничков материнским молоком или специально составленными смесями таким образом, чтобы был задействован желудочно-кишечный тракт. В этом случае осуществляется питание новорожденных через зонд, иногда через рот. Этот тип кормления физиологичен, благодаря тому, что питательные вещества всасываются слизистой ЖКТ.

Энтеральное питание новорожденных детей: показания

Выбор типа вскармливания зависит от недоношенности ребенка, а также от того, насколько организм младенца готов усваивать и переваривать пищу. Основное показание к применению метода энтерального питания – способность малыша удерживать и переваривать материнское молоко или специально составленные молочные смеси. В ином случае, специалисты могут воспользоваться методом парентерального вскармливания.

Особенности работы ЖКТ недоношенных младенцев

Развитие пищеварительной системы ребенка начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается после появления на свет. Сосать недоношенные младенцы обычно начинают после 32 недели. Слишком рано родившиеся малыши не только не могут глотать и сосать, но и часто имеют пораженную ЦНС. У них наблюдаются резкие сокращения пищевода, поэтому незрелые младенцы часто срыгивают.

Справка! Находясь в утробе, плод часто глотает (к концу беременности – до пятисот миллилитров ежедневно) околоплодные воды. Таким образом, ЖКТ после родов в некоторой степени подготовлен к другому питанию.

Для быстрейшего развития пищеварительной системы полезно применять энтеральное питание. Даже небольшие объемы пищи, которые поступают в организм сразу после рождения, хорошо стимулируют кишечник ребенка.

Противопоказания

• Очень тяжелое состояние младенца.
• Наличие желудочно-кишечного кровотечения.
• Патологии ЖКТ, которые требуют хирургического вмешательства.
• Очень низкое давление у ребенка.
• Тяжелая дискинезия ЖКТ.

Осторожно! С осторожностью проводится энтеральное кормление у детей с асфиксией или гипоксией, при наличии инфекционного процесса.

Энтеральное питание новорожденных: методические рекомендации  

Выбор определенного подхода к вскармливанию недоношенного ребенка выбирается индивидуально.

• При подборе способа питания учитывается степень зрелости и тяжесть состояния малыша, а также масса его тела при рождении.
• Начало энтерального кормления сразу после рождения.
• Максимальное применение метода энтерального питания.
• Дополнение рациона недоношенного младенца, который потребляет материнское молоко.
• Кормление ребенка исключительно специальными молочными смесями, состав которых предназначен для недоношенных малышей.

В любом случае покормить в первый раз ребенка стараются сразу, как только позволяет клиническое состояние его здоровья. Если противопоказания отсутствуют, то экстремально недоношенного младенца кормить начинают в первые 2-3 часа жизни. Это позволяет лучше адаптировать эндокринную систему, помогает становлению иммунитета, уменьшает время госпитализации.

Полезное видео

Представленное видео будет полезно тем, кто хотел бы больше узнать о вскармливании недоношенных детей.

Вам будет интересно

Когда необходимо парентеральное питание новорожденных?Как организовать питание недоношенных новорожденных?Справка для мам: питание новорожденного в первые дни Составляем рацион питания новорожденного по месяцам

Энтеральное питание осуществляется перорально или через зонд.

При сохранённой функции желудочно-кишечного тракта (наличие перистальтики и абсорбции пищевых ингредиентов) у тяжелобольных детей применяют зондовое энтеральное питание (ЗЭП). Этот вид питания более близок к естественному, чем парентеральное питание. При последнем виде питания исключается работа ЖКТ, что ведёт к снижению функции желёз, вырабатывающих пищеварительные ферменты, и прекращению циркуляции ферментов в крови и тканях организма. Поэтому ЗЭП положительно отражается на работе ЖКТ, включая моторно-эвакуаторную функцию.

Показания для ЗЭП (Лекманов А.У., 2003):

1. гастроинтестинальные (длительная диарея с развитием гипотрофии, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, врождённая кишечная непроходимость, синдром короткой кишки);

2. соматические (тяжёлая гипотрофия при заболеваниях лёгких, печени, почек, гликогеновая болезнь тип I);

3. неврологические (нарушение глотания, сосания и их синхронизации с дыханием у недоношенных новорождённых, детей со ЗВУР, церебральной ишемией, тяжёлой миастенией, нервной анорексией, кома);

4. критические состояния, расстройства дыхания, требующие длительной АИВЛ.

Применяются 3 вида ЗЭП:

1. полное ЗЭП с введением всех ингредиентов пищи через зонд;

2. сочетанное ЗЭП (через зонд и ПП);

3. дополнительное ЗЭП (через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи, чаще белоксодержащие, или объём питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании).

У новорождённых и детей раннего возраста в основном используются оро- или назогастральные зонды. Больные легче переносят зонд введённый через нос. Однако такой зонд у новорождённых детей снижает носовое дыхание (дыхание через одну ноздрю), т.к. у них носовые ходы по диаметру узкие, чем у старших детей. Лучше всего для ЗЭП применять специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм.

Транспилорическое интрадуоденальное введение зонда проводится под визуальным эндоскопическим контролем у больных детей в коматозном состоянии, с риском аспирации, гастроэзофагальным рефлюксом, рвотой. В последние годы распространено введение специального зонда в тощую кишку, как альтернатива парентеральному питанию.

Техника. Длина зонда зависит от вида питания: при гастральном способе до 30-50 см, при дуоденальном – 50-70 см. На дистальном конце зонда должно быть 2-3 дополнительных боковых отверстия, а дуоденальный зонд оканчивается оливой из нержавеющей стали. Диаметр зонда, размеры оливы и глубина введения представлены в таблице 35.

Ориентиром необходимой глубины введения назогастрального зонда является расстояние от переносицы до пупка, а для назодуоденального – от козелка уха до угла рта и до пупка ребёнка. Введение назогастрального зонда обычно не представляет серьёзных трудностей (см. пункт 11). Если при введении через нос зонд очень мягкий, то можно применить мандрен (леску). Дуоденальное зондирование проводят после предварительного введения в желудок катетер большего диаметра для вдувания через шприц 1-2 мл воздуха (появляется урчание в эпигастральной области). Затем вводят через нижний носовой ход дуоденальный зонд. Через желудочный зонд вдувают воздух в количестве 10 мл/кг массы тела, и осторожно продвигают дуоденальный зонд до метки и если по нему отсасывается жёлчь, то это означает, что зонд прошёл в duodenum. Дуоденальное зондирование занимает 10-15 минут.

Таблица 35

Размеры зонда и наконечника (Rhea J. и соавт., 1973)

Масса тела ребёнка, кг	Длина зонда вводимого через нос, см	Размеры зонда		Наконечник
		внутренний диаметр, мм	внешний диаметр, мм	головка, мм		тело, мм
				диаметр	длина	диаметр	длина
	13-21
1-2	21-26
2,5-3,5	23-24
4,0-5,0	30-40

Программа ЗЭП состоит из 3 этапов:

1. начальный (адаптационный);

2. этап полного сбалансированного ЗЭП;

3. завершающий этап отмены ЗЭП.

Наиболее сложным и ответственным является I этап (адаптационный), так как в этот период ЗЭП происходит определение моторно-эвакуаторной толерантности ЖКТ, отработка оптимального режима и состава питательной смеси с постепенным переходом на полный объём нутритивной поддержки. На первом этапе интрагастрально дробно через каждые 3 часа (7-8 раз в сутки) вливают женское молоко. Недоношенным новорождённым детям с массой тела менее 1500 г первые 2 кормления проводят с дистиллированной водой или 5 % раствором глюкозы, и, если исключается риск аспирации желудочным содержимым, переходят на грудное половинное молоко. Непрерывное ЗЭП назначают детям с массой тела менее 1000 г и питательный продукт вливают со скоростью 1 мл/кг/ч.

Использование постоянного капельного ЗЭП у больных младенцев с продолжительной диареей, гипотрофией, мальабсорбцией, а также после операции на органах пищеварения дают значительно лучшие результаты в нутритивном статусе, по сравнению с дробным ЗЭП и полным ПП:

— хорошая прибавка массы тела;

— повышение суточной ретенции азота, жира, кальция, меди, цинка;

— сокращение объема фекальных масс.

Первые 2-3 кормления по объёму рассчитывают с учётом массы тела ребёнка:

1. менее 2500 г – 5 мл (или 2 мл/кг);

2. 2500-3500 г – 10 мл;

3. более 3500 г – 15 мл (3 мл/кг).

В последующем через каждые 2 кормления, т.е. через 6 ч, при хорошей переносимости (толерантности) пищевой нагрузки увеличивается объём питания по 10 мл. Конечным результатом должен быть достижение физиологической потребности в воде конкретного ребёнка соответственно нормативам по массе тела и суткам жизни. Недостающие ингредиенты питания (вода, белки, углеводы, электролиты) вводят внутривенно. При замедлении моторики ЖКТ (застой молока в желудке, срыгивания, метеоризм) порционное кормление меняют на непрерывное капельное (лучше с применением инфузионного насоса), а объём и ритм увеличения его остаются прежними, т.е. по 10 мл каждые 6 ч.

Для ликвидации медленного опорожнения верхних отделов ЖКТ от поступившей пищи проводят стимуляцию моторики введением препаратов:

1. прозерин 0,05 % раствор по 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки внутримышечно;

2. мотилиум (домперидон) 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь (противорвотное, блокирует периферические и центральные дофаминовые рецепторы, т.е. подобен по эффекту церукалу, также повышает выделение пролактина гипофизом);

3. кальция пантотенат по 25 мг 4 раза/сут;

4. калия хлорид внутрь;

5. ферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте, панкреатин);

6. механическая стимуляции кишечника (газоотводная трубка, клизма).

Если в течение 12 ч сохраняется гипокинетика ЖКТ, то ребёнка переводят на непрерывное дуоденальное питание с продолжением прежнего режима и объёма молока. При сохранении дисфункции кишечника в последующие 12 часов, чтобы не усугубить тяжесть больного, ребёнка переводят на первоначальный объём минимального непрерывного дуоденального питания и подключают частичное парентеральное питание или же полное ПП в течение нескольких суток.

Критериями хорошей толерантности к грудному молоку являются:

1. удержание в желудке и кишечнике введённого количества пищи;

2. отсутствие срыгивания и диареи;

3. отсутствие отёков и олигурии;

4. положительная динамика массы и длины тела;

5. увеличение толщины кожной складки;

6. нормальное содержание альбумина в плазме крови;

7. нормальная копроцитология.

В некоторых случаях для уменьшения моторно-эвакуаторной активности толстой кишки грудное молоко наполовину смешивают с элементной смесью, т.е. такое разведение (1:1) понижает концентрацию лактозы, жира и осмолярность питательной смеси до 300 мосм/л, сохраняет энергетическую ценность с одновременной разгрузкой ЖКТ новорождённого ребёнка (уменьшается осмотическая диарея).

С первых суток ЗЭП всем тяжелобольным новорождённым назначают пробиотики (бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в сутки).

При полной отмене ПП и при достижении должного объёма ЗЭП приступают ко II этапу полного зондового питания по количеству ингредиентов, калориям, электролитов и по объёму грудного молока или элементной смеси, соответствующих возрастным суточным потребностям. В этот период наступает момент ежедневного увеличения массы тела ребёнка. Если прибавка массы тела нестабильная, то необходимо увеличить объём питания до 160-200 мл/кг/сут (количество белка в пределах 2-2,5 г/кг/сут), а в некоторых случаях следует сменить элементную смесь.

На III этапе отменяют ЗЭП и проводят кормление соответственно возрастным нормативам.

Таким образом, при проведении полного ЗЭП тяжелобольных детей в конце 1-й нед жизни необходимо обеспечить энергией в количестве как минимум 85 ккал/кг/сут и белка 2,1 г/кг/сут, в конце 2-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,6 г/кг/сут, с 3-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,9 г/кг/сут.

При выхаживании недоношенных детей особое внимание должно быть обращено на организацию их вскармливания. При этом не следует забывать, что у недоношенных детей имеется повышенная потребность в основных пищевых веществах. Однако наряду с этим выражено несовершенство функциональных возможностей органов и систем, особенно системы пищеварения: малый объем желудка, слабое выделение пищеварительных соков, хлористоводородной кислоты, ферментов и др. Все это создает определенные трудности во вскармливании таких детей.

Трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, вызваны определенными особенностями:

1. Отсутствие или снижение рефлексов сосания и глотания, особенно до 34-й недели гестации
2. Снижение перистальтики кишечника, приводящее к вздутию живота, перерастяжению кишечника
3. Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого
4. Снижение активности лактазы (транзиторная, так как с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает)
5. Низкое всасывание жиров из-за пониженной продукции желчных кислот и эмульгирования
6. Внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С, Е, микроэлементов и железа меньше, чем у доношенных, что приводит к их дефициту при росте ребенка

При вскармливании недоношенных детей, следует обращать внимание на четыре момента: когда, чем, в каком объеме, каким методом проводить кормление.

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы тела при рождении, состояния здоровья ребенка. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление может быть начато в первые сутки жизни, а методика его проведения зависит от срока гестации, массы тела, функциональной зрелости. Более раннее введение грудного молока способствует уменьшению частоты инфекций, созреванию ЖКТ, укорочению срока парентерального вскармливания, уменьшению частоты холестаза, улучшению метаболизма кальция.

В прежние годы существующее позднее прикладывание детей к груди или другой способ кормления как доношенных, так и особенно недоношенных детей сказалось на умственном развитии целых поколений.Тяжело больной ребенок, находящийся в реанимиционном отделении, в полном объеме усваивать питание не может. Назначается 10% от его нормы, вводится от 0,1 мл/кг до 20 мл/кг – зависит от гестации.

Если ребенок после пробного питания дистиллированной водой и 5% раствором глюкозы начал получать уже смесь, следует ее первоначально развести водой 1:1, 2:1, только затем дать цельную смесь. Если есть материнское молозивное молоко – дать его. Это экономично и является хорошей защитой от инфекций. Можно не тратить дорогие препараты (антибиотики, иммуноглобулины, смеси для недоношенных). Там, где ребенок приближен к матери, следует начинать кормить молозивным молоком. Это задержанное молозивное молоко, в нем белка содержится 2,4-1,8-1,6 в 100 мл. В молоке женщин, родивших в срок, белка 1,4 далее 1,1 в 100 мл. Недоношенные дети склонны к гипонатриемии. В первые 2 недели после родов в молоке преждевременно родивших женщин Na содержится 1,7, родивших в срок – 0,9. В молоке у преждевременно родивших женщин больше содержится Mn, Fe, лизоцима, лактоферрина, более богатый аминокислотный состав (аргинин, таурин, карнитин).

Несколько иная структура жира. Жировые шарики меньше, они лучше усваиваются, в них больше иназитола, участвующего в передаче нервных импульсов и помогающего бороться с РДС.

Здоровых недоношенных с большим сроком гестации можно начинать кормить тогда же, когда и здоровых доношенных, то есть через 30 мин. – 2-3 часа после рождения.

Осторожность и постепенность – основные принципы вскармливания недоношенных с гестационным возрастом менее 33-34 недель и массой менее 2000 г. Перед началом энтерального кормления целесообразно провести пробу с дистиллированной водой, так как аспирация введенного молока может вызвать воспалительные изменения в легких. Затем следует сделать несколько введений 5% р-ра глюкозы с нарастающим объемом. После чего при хорошей переносимости глюкозы использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей.

Начинать кормление недоношенных с массой 2000-1500 г. следует с 5 мл (табл. № 8) и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. Для недоношенных с массой тела 1500-1000 г. первый объем составляет 2-3 мл, также с последующим его увеличением на 3-5 мл. Детей следует кормить через 2-2,5 часа без ночного перерыва.

Таблица №1. Функциональная вместимость желудка в первые дни жизни в зависимости от возраста и массы тела

Масса тела в г.	Количество молока в дни жизни в мл.
	1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й	8-й	9-й	10-й
800-900			4-5	5-7	7-10	10-15			15-20	15-20
901-1000					10-15		15-20		20-25
1001-1250		5-7								30-40
1251-1500										40-50
1501-2000
>2000

Начинать кормление самых маловесных детей (до 1000 г) рекомендуется с 1 мл 5% р-ра глюкозы каждый час в течение первых 8 часов, причем количество раствора увеличивается на 0,5-1 мл при каждом следующем кормлении. Затем новорожденного следует кормить каждые 2 часа, увеличивая дозу на 1,5-2 мл, пока доза питательного раствора не достигнет 10-12 мл. Через 12-48 часов при хорошей переносимости глюкозы можно перейти на введение молока.

Необходимо помнить, что при невозможности в ближайшее время после рождения энтерального вскармливания, недоношенный ребенок должен получать жидкость и питательные вещества парентерально (внутревенно), так как раннее начало энтерального питания у глубоконедоношенных детей способствует развитию язвенно-некротического энтероколита, а усиленное «агрессивное» парентеральное питание в раннем постнатальном периоде вызывает метаболические нарушения.

Энтеральное питание во многом определяет развитие желудочно-кишечного тракта новорожденного ребенка. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт способствует процессам созревания моторики. У новорожденных детей, получающих длительно парентеральное питание отмечается снижение уровня гормонов кишечника и снижение уровня обмена белка. При отсутствии энтерального питания, кишечник на голодание реагирует следующей реакцией: длительное отсутствие энтерального питания приводит к атрофии слизистой кишечника.

В настоящее время действует концепция «минимального энтерального питания» или «трофического питания». В соответствии с этой концепцией недоношенный ребенок должен получать наряду с парентеральным питанием небольшие количества молока энтерально, так как даже минимальное количество пищи способно стимулировать развитие кишечника. Доказано, что небольшие объемы питания (около 4 мл/кг) дают такую же стимуляцию моторики, как и более высокие объемы (10 мл/кг), то есть достичь одинакового уровня стимуляции и созревания кишечника можно меньшими, более легко переносимыми объемами энтерального питания. По данным исследователей, для получения хорошего эффекта от минимального энтерального питания достаточно вводить энтерально только 10% ежедневной калорийной потребности младенца (AWalker, FRubaltelli и др. 1998г).

Минимальное энтеральное питание стимулирует усвоение глюкозы и инициирует постнатальную адаптацию кишечника и межуточный обмен в наименее физиологическое для глубоконедоношенных детей время.

Следует придерживаться следующих основных рекомендаций по «трофическому питанию» глубоконедоношенных детей:

• трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом
• цель трофического питания – предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника
• начинать вскоре после рождения (в пределах 12-48 часов)
• начинать с очень маленького объема (< 10 мл/кг/день с очень медленным увеличением объема)
• лучше переносится постоянное капельное введение, чем болюсное
• лучше всего использовать грудное молоко (молозиво)

Так как регуляция моторной функции кишечника осуществляется на гормональном и нейрорефлекторном уровнях, то очевидно, что введение препаратов, влияющих на высвобождение гормонов и нейропередатчиков, меняет и моторику кишечника. Антенатальное введение стероидных гормонов способствует созреванию не только сурфактанта и ЦНС, но и высвобождению ферментов слизистой тонкого кишечника. Считается, что недоношенные дети, перенесшие гормональную терапию антенатально, могут иметь более зрелую моторную функцию кишечника.

Методы вскармливания

Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как правили, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Кормление через зонд может быть прерывистым – болюсным или постоянным – капельное введение, можно его осуществлять с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса.

Зонд вводится на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка (около 10-12 см). Оральное введение зонда лучше, чем назогастральное, так как последнее создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, что может способствовать возникновению апноэ.

Некоторые неонатологи рекомендуют применять «пальцевое» сосание. При этом ребенку вводится в рот палец матери, на который возникают сосательные движения ребенка. Вдоль пальца и фиксированно на нем расположен очень тонкий нипель («сапплементер»), через который из бутылочки подается сцеженное грудное молоко. Положением бутылочки или регулированием зажима на нипеле можно изменять скорость подтекания молока для ее синхронизации с ритмом сосания и глотания ребенка. Как вариант возможно применение и псевдогрудного питания, при котором ребенка прикладывают к груди, которая может оказаться лишенной молока. Этот же тонкий нипель (зонд) закрепляют на грудной железе и вводят в рот ребенка вместе с материнским соском. Кормления из пипетки, ложечки или из чашечки вполне применимы, однако они создают временной интервал в навыках сосания и некоторый риск затруднений при возврате к материнской груди или начале прикладывания к ней.

Самым неприемлемым является кормление из бутылочки через соску. Механика сосательных движений, уровень динамических усилий при сосании через соску любой конструкции отличны от аналогичных характеристик сосания груди и опыт бутылочного сосания, даже при его относительной кратности, снижает вероятность и возможность успешного и длительного грудного вскармливания в последующие недели и месяцы жизни.

Разработан протокол грудного вскармливания недоношенного ребенка:

1. этап – зондовое вскармливание. Ребенок находится в кювезе, во время кормления через зонд ему дается пустышка, это способствует созреванию сосательного рефлекса, улучшается пассаж пищи по кишечнику, ребенок быстрее прибавляет в массе, улучшается умственное развитие, уменьшается период госпитализации. Пустышку ребенку можно давать и между кормлениями (в утробе он посасывал палец).
2. этап – ребенка можно на 10 минут извлечь из кювеза и приложить к груди. Ребенок лижет сосок – непитательное кормление. Эта манипуляция психологически поддерживает мать, происходит выброс окситоцина, способствующего образованию и вытеканию молока из соска.
3. этап – кормление через коктейльную трубочку. Ребенок берет в рот одновременно катетер и грудь, на катетере следует сделать несколько отверстий, ребенок активнее сосет. Второй конец катетера опускается в сосуд с питанием. Эта манипуляция поддерживает психологически мать, у нее продуцируется больше молока и появляется уверенность в собственном ребенке и своих силах.
4. этап – ребенок прикладывается к груди матери без дополнительных приспособлений.

Оптимальным и чаще всего единственным продуктом пищевого рациона недоношенного ребенка должно быть материнское молоко, как самостоятельно высосанное, так и сцеженное, в крайнем случае специальные смеси для недоношенных детей. Донорское грудное молоко в настоящее время не рекомендуется, так как можно заразить ребенка многими инфекциями. Возможно банкирование (замораживание) донорского молока, возбудители инфекций убиваются, но для этого нужны специальные холодильные установки.

Для недоношенного ребенка по биоусвояемости лучшим является молоко женщины, родившей преждевременно, затем смеси для недоношенных детей, а затем уже молоко женщины, родившей в срок.

Критическим моментом как для доношенных, так и особенно для недоношенных детей являются первые 2 недели жизни. Рост клеток мозга обеспечивается адекватным питанием, это влияет на качество жизни. Если ребенок будет недополучать углеводы, пострадает развитие мозга. Скорость потребления углеводов мозговой тканью у взрослых 2-3 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных 3-5 мг/кг/мин, у недоношенных – 5-6 мг/кг/мин.

Нельзя ограничивать недоношенных детей в жидкости. Ребенок при массе 800г нуждается в 2,8 мл см2/час, при массе 1800г – 0,8 мл см2/час. Чем меньше масса тела, тем больше неощутимые потери жидкости.

Запасов гликогена у развивающегося ребенка хватает на 2 часа. Если в первые 6 часов не планируется энтеральное питание, следует начать парентеральное с введения 7,5% раствора глюкозы, а затем по толерантности к глюкозе знать концентрацию, определяя ее содержание в крови первоначально через 2 часа после рождения, а затем в течение 2-х суток каждые 4-6 часов.

После того, как ребенок смог освоить объем материнского молока равный 1/6 или 1/5 массы тела, проявил хорошую толерантность к молоку матери и способность давать стабильные и умеренные весовые прибавки, начинается этап интенсификации питания (табл. № 9).

Для недоношенных детей применяется только калорийный метод. Как можно быстрее, уже к 5-му дню недоношенному ребенку следует дать 120 ккал/кг, к концу раннего неонатального периода до 129 ккал/кг. Особенно это касается детей с очень малой массой при рождении до 1000г и с проявлением бронхолегочной дисплазии, для них калораж целесообразно увеличить до 200 ккал на кг массы.

Таблица №2. Энергетические потребности (ккал/кг массы) у недоношенных детей в периоде новорожденности

День жизни	Калории	День жизни	Калории
	Голодная пауза 20-25
			130-140
		–	–

Для самых маловесных детей грудное молоко необходимо дополнительно обогащать белком, кальцием, фосфором, железом. Это возможно достичь, если часть необходимого объема грудного молока заменить на специализированную смесь для недоношенных детей.

Смеси типа «Энфалак» или «Прегестемил» фирмы «Мид Джонсон»; «Алпрем» фирмы «Нестле»; «Фрисопре» фирмы «Фрисланд»; «Неонатал» фирмы «Нутриция»; «Хумана-О», «Пре-Нутрилак» – отечественная смесь и другие современные высокоадаптированные специальные продукты для вскармливания маловесных детей практически обеспечивают гораздо большие темпы роста и весовых прибавок, чем молоко матери.

Однако стимуляция физического развития и роста у детей на искусственном вскармливании может не сопровождаться адекватным нервно-психическим развитием. Более того, даже через несколько лет после отлучения от груди, дети, ее получавшие, достаточно длительное время имеют объективно несколько более высокие показатели интеллектуального развития и функций интеллекта.

Таблица №3. Состав грудного молока женщин, родивших в срок и преждевременно и состав смесей для доношенных и недоношенных детей

	Грудное молоко		Смеси для доношенных	Смеси для недоношенных
	Доношенных	Недоношенных	Семилак и др.	Претутели	Препилти
Калории
Кальций, мг/100ккал			63-75
Фосфор, мг			42-58
Белки, г
Сывороточ. белок:казеин, %	60:40	60:40	18:82	50:50	60:40
Натрий, мЭкв
Вит. Д, ед
Фолиевая к-та, мг			7-15

За рубежом для вскармливания недоношенных новорожденных детей одновременно с женским молоком, в смеси со сцеженным или его частью вводятся смеси-фортификаторы: «Энфамил-фортификатор» и «Симилак-фортификатор».

На рынке России появился фортификатор «Неонатал-ВМF» фирмы «Нутриция».

Продолжаются разработки по совершенствованию приготовления фортификаторов на базе нормального женского молока гомологичного для недоношенного ребенка. В этих поисках исследуются свойства добавок полученных из переработок нативного донорского молока женщин. Пока эти технологии чрезвычайно дорогостоящие, они вряд ли войдут в практику.

Тем не менее, не исключено в недалеком будущем создание истинных генно-инженерных технологий воспроизводства молочных белков человека и это уже будет очередной эпохальной победой над препятствиями выживания маловесных новорожденных и логикой естественного отбора у человека.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Категории МКБ: Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного (P75-P78)

Разделы медицины: Неонатология, Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10

Парентеральное питание  – это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола:  Парентеральное питание новорожденных

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

АД — артериальное давление;

АТФ — аденозинтрифосфат;

БЛД — бронхо-легочная дисплазия;

ИВЛ — искусственная вентиляция легких;

ОНМТ — очень низкая масса тела (1000-1500г);

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК — объем циркулирующей крови;

ПП — парентеральное питание;

ЦНС — центральная нервная система;

ЧСС — частота сердечных сокращений;

ЭНМТ — экстремально низкая масса тела (500-1000 г).

Дата разработки протокола : 2015 год.

Категория пациентов: новорожденные.

Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, диетологи пери — и неонатальных отделений.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация:

— полное ПП – когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии, без участия желудочно-кишечного тракта;

— частичное ПП – когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет поступления их через желудочно-кишечный тракт.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Оценка объема жидкости:  При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов (УД – А):

— Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена;

— Компенсация неощутимых потерь воды с испарением с кожи и при дыхании (повышение температуры тела, нарастание частоты дыхания >60/мин.);

— Обеспечение формирования новых тканей. Для нарастания массы на 15-20 г/кг в сутки требуется от 10 до 12 мл/кг воды в сутки (0,75 мл/г новых тканей);

— Восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке.;

— Предотвращение потери массы тела у недоношенных новорожденных (менее 2% от массы при рождении).

Оценка эффективности ПП согласно рекомендациям ВОЗ «Шкалы прироста массы тела у мальчиков и девочек (Fenton T.R., 2013)» (приложение 1).

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия ( 2500

60-70 70-80 90-100 110-160

Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.

При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.

Таблица 2. Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей

Компоненты энергетического обмена	Примерный расход (ккал/кг в сутки)
основной обмен	40-60
двигательная активность	5-10
поддержание температуры тела	0-8
синтез новых тканей	17
запасаемая энергия (в зависимости от композиции тканей)	60-80
экскретируемая энергия (учитывается при значимой доле энтерального питания)	68% от общего поступления

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.

Белки – это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы (УД – А);.

Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.
 

Потребность в белках:

Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.

Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.

У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.

Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика дотации белков: Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.

У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.

1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.

Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.

Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности дотации белка  На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.

Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины ( 2000

Жидкость, мл/кг/сутки от 80-100 80-100 80-100 80-100 60-80 до 150-160 150-160 150-160 150-160 140-160 Белки*, г/кг/сутки стартовая доза 2,5-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 1,0-1,5 оптимальная доза 4,0 4,0 3,0-3,5 3,0 2,0 максимально допустимая доза** (ЭП+ПП) 4,5 4,0 3,5 2,5 — шаг 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Жиры, г/кг/сутки стартовая доза 2,0-3,0 1,0-3,0 1,0-3,0 1,5 1,0 шаг (г/кг в сутки) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 минимальная доза при необходимости ограничения дотации 0,5-1,0 максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 3,0 максимально допустимая доза при частичном ПП (суммарно ЭП+ПП) 4,5-6,0 3,0-4,0 3,0 3,0 3,0 Углеводы от (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0           до (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 4,0-7,0 5,0-7,0 6,0-7,0 6,0-8,0   максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0   шаг (мг/кг в 1 мин) 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0-2,0 Примечание.
* Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
** точно не определена, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).

Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови.Гипогликемия — состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.

Уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Уровень глюкозы в крови пациента остается