Парентеральное и энтеральное питание детей практические рекомендации

В руководстве представлены современные методы назначения нутритивной поддержки детей с различными заболеваниями. В книге подробно рассмотрены симптомы нарушения питания у детей, связанные с тяжелыми заболеваниями, проведением оперативных вмешательств, невозможностью питаться естественным (физиологическим) путем. Современные методики назначения энтерального и парентерального питания проанализированы с позиций национальных и международных клинических рекомендаций.

Авторы надеются, что данное руководство будет активным помощником в ежедневной практической деятельности врачей. Книга нацелена на широкую аудиторию и рекомендована врачам-педиатрам, врачам интенсивной терапии, детским хирургам, руководителям детских стационаров, заведующим отделениями педиатрического и хирургического профиля, врачам различных специальностей, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам педиатрических факультетов медицинских вузов.

Предисловие

Коллектив авторов

Список сокращений и условных обозначений

Введение

Раздел 1. Обеспечение и основные составляющие нутритивной поддержки у детей

Глава 1. Сосудистый доступ и инфузионная терапия

1.1. Сосудистый доступ: методы и технологии

1.2. Инфузионная терапия

Глава 2. Особенности водно-электролитного и энергетического обмена у новорожденных

2.1. Энергетический баланс доношенных детей

2.2. Потребность в белке и энергии у недоношенных детей

2.3. Водно-электролитный баланс

2.4. Минимальное энтеральное питание. Дальнейшее вскармливание. Фортификаторы

Глава 3. Способы доставки энтерального питания: зонды, постпилорическое питание, стомы

3.1. Доставка энтерального питания при помощи зонда

3.2. Доставка энтерального питания при помощи наложения стом

Глава 4. Современные технологии парентерального и энтерального питания у детей

4.1. Парентеральное питание

4.2. Энтеральное питание

Раздел 2. Нутритивная поддержка при различных клинических состояниях

Глава 5. Питательная недостаточность у детей и методы ее оценки

5.1. Основные причины развития питательной недостаточности

5.2. Диагностика питательной недостаточности

5.3. Причины недостаточности питания ребенка

5.4. Критерии диагностики

Глава 6. Метаболический ответ на хирургический / травматический стресс у детей

Глава 7. Нутритивная поддержка у новорожденных с нехирургической патологией

7.1. Некротизирующий энтероколит новорожденных

7.2. Неонатальный холестаз

7.3. Метаболическая болезнь костей (остеопения) недоношенных

7.4. Неинфекционные диареи

Глава 8. Нутритивная поддержка детей с врожденными пороками сердца и сердечной недостаточностью

Глава 9. Нутритивная поддержка у детей с бронхолегочной дисплазией

9.1. Общие сведения о заболевании

9.2. Нарушения питания у детей с бронхолегочной дисплазией

9.3. Потребности детей с бронхолегочной дисплазией в энергии и питательных веществах. Нутритивные стратегии, влияющие на бронхолегочную дисплазию

9.4. Виды нутритивной поддержки (способы вскармливания)

9.5. Мониторинг нутритивного статуса и контроль эффективности энтерального питания

9.6. Рекомендации по нутритивной поддержке детей с респираторным дистресс-синдромом и бронхолегочной дисплазией с позиций доказательной медицины

Глава 10. Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией органов желудочно-кишечного тракта

10.1. Изменение потребностей в энергии и макронутриентах при хирургических вмешательствах

10.2. Нутритивная поддержка детей с хирургическими заболеваниями кишечника и синдромом короткой кишки

10.3. Подбор состава энтерального питания

10.4. Способы введения питания

10.5. Осложнения длительного парентерального питания

10.6. Прогноз у детей с синдромом короткой кишки

Глава 11. Нутритивная поддержка при хилотораксе у новорожденных

Глава 12. Нутритивная поддержка при остром почечном повреждении у детей

12.1. Потребность в энергии

12.2. Потребность в белке

12.3. Потребность в микроэлементах

12.4. Электролитные нарушения

12.5. Способы питания

Глава 13. Нутритивная поддержка при хронической болезни почек у детей

Приложение 1. Оценка состояния питания

Приложение 2. Порядок расчета парентерального питания

Приложение 3. Содержание электролитов в желудочно-кишечных секретах

Приложение 4. Антропометрические перцентили

Автор: Под ред. Ю.В. Ерпулёвой, А.И. Чубаровой, О.Л. Чугуновой

Год издания: 2016

Количество страниц: 304

ISBN: 978-5-97043992-0

Издательство: ГЭОТАР-Медиа

В руководстве представлены современные методы назначения нутритивной поддержки детей с различными заболеваниями. В книге подробно рассмотрены симптомы нарушения питания у детей, связанные с тяжелыми заболеваниями, проведением оперативных вмешательств, невозможностью питаться естественным (физиологическим) путем. Современные методики назначения энтерального и парентерального питания проанализированы с позиций национальных и международных клинических рекомендаций.

Авторы надеются, что данное руководство будет активным помощником в ежедневной практической деятельности врачей. Книга нацелена на широкую аудиторию и рекомендована врачам-педиатрам, врачам интенсивной терапии, детским хирургам, руководителям детских стационаров, заведующим отделениями педиатрического и хирургического профиля, врачам различных специальностей, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам педиатрических факультетов медицинских вузов.

Предисловие

Коллектив авторов

Список сокращений и условных обозначений

Введение

Раздел 1. Обеспечение и основные составляющие нутритивной поддержки у детей

Глава 1. Сосудистый доступ и инфузионная терапия

1.1. Сосудистый доступ: методы и технологии

1.2. Инфузионная терапия

Глава 2. Особенности водно-электролитного и энергетического обмена у новорожденных

2.1. Энергетический баланс доношенных детей

2.2. Потребность в белке и энергии у недоношенных детей

2.3. Водно-электролитный баланс

2.4. Минимальное энтеральное питание. Дальнейшее вскармливание. Фортификаторы

Глава 3. Способы доставки энтерального питания: зонды, постпилорическое питание, стомы

3.1. Доставка энтерального питания при помощи зонда

3.2. Доставка энтерального питания при помощи наложения стом

Глава 4. Современные технологии парентерального и энтерального питания у детей

4.1. Парентеральное питание

4.2. Энтеральное питание

Раздел 2. Нутритивная поддержка при различных клинических состояниях

Глава 5. Питательная недостаточность у детей и методы ее оценки

5.1. Основные причины развития питательной недостаточности

5.2. Диагностика питательной недостаточности

5.3. Причины недостаточности питания ребенка

5.4. Критерии диагностики

Глава 6. Метаболический ответ на хирургический / травматический стресс у детей

Глава 7. Нутритивная поддержка у новорожденных с нехирургической патологией

7.1. Некротизирующий энтероколит новорожденных

7.2. Неонатальный холестаз

7.3. Метаболическая болезнь костей (остеопения) недоношенных

7.4. Неинфекционные диареи

Глава 8. Нутритивная поддержка детей с врожденными пороками сердца и сердечной недостаточностью

Глава 9. Нутритивная поддержка у детей с бронхолегочной дисплазией

9.1. Общие сведения о заболевании

9.2. Нарушения питания у детей с бронхолегочной дисплазией

9.3. Потребности детей с бронхолегочной дисплазией в энергии и питательных веществах. Нутритивные стратегии, влияющие на бронхолегочную дисплазию

9.4. Виды нутритивной поддержки (способы вскармливания)

9.5. Мониторинг нутритивного статуса и контроль эффективности энтерального питания

9.6. Рекомендации по нутритивной поддержке детей с респираторным дистресс-синдромом и бронхолегочной дисплазией с позиций доказательной медицины

Глава 10. Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией органов желудочно-кишечного тракта

10.1. Изменение потребностей в энергии и макронутриентах при хирургических вмешательствах

10.2. Нутритивная поддержка детей с хирургическими заболеваниями кишечника и синдромом короткой кишки

10.3. Подбор состава энтерального питания

10.4. Способы введения питания

10.5. Осложнения длительного парентерального питания

10.6. Прогноз у детей с синдромом короткой кишки

Глава 11. Нутритивная поддержка при хилотораксе у новорожденных

Глава 12. Нутритивная поддержка при остром почечном повреждении у детей

12.1. Потребность в энергии

12.2. Потребность в белке

12.3. Потребность в микроэлементах

12.4. Электролитные нарушения

12.5. Способы питания

Глава 13. Нутритивная поддержка при хронической болезни почек у детей

Приложение 1. Оценка состояния питания

Приложение 2. Порядок расчета парентерального питания

Приложение 3. Содержание электролитов в желудочно-кишечных секретах

Приложение 4. Антропометрические перцентили

Содержание

Парентеральное и энтеральное питание детей : практические рекомендации

БиблиографияПарентеральное и энтеральное питание детей : практические рекомендации / Ю. В. Ерпулёва, А. И. Чубарова, О. Л. Чугунова — М. : ГЭОТАР-Медиа, . —

АвторыЮ. В. Ерпулёва, А. И. Чубарова, О. Л. Чугунова

ИздательствоГЭОТАР-Медиа

Год издания

ПрототипЭлектронное издание на основе: Парентеральное и энтеральное питание детей : практические рекомендации / под ред. Ю. В. Ерпулёвой, А. И. Чубаровой, О. Л. Чугуновой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 304 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3992-0.

АннотацияВ руководстве представлены современные методы назначения нутритивной поддержки детей с различными заболеваниями. В книге подробно рассмотрены симптомы нарушения питания у детей, связанные с тяжелыми заболеваниями, проведением оперативных вмешательств, невозможностью питаться естественным (физиологическим) путем. Современные методики назначения энтерального и парентерального питания проанализированы с позиций национальных и международных клинических рекомендаций. Авторы надеются, что данное руководство будет активным помощником в ежедневной практической деятельности врачей. Книга нацелена на широкую аудиторию и рекомендована врачам-педиатрам, врачам интенсивной терапии, детским хирургам, руководителям детских стационаров, заведующим отделениями педиатрического и хирургического профиля, врачам различных специальностей, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам педиатрических факультетов медицинских вузов.

Загружено 2017-08-01 01:56:25

Документ по состоянию на август 2014 г.

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
29 августа 2006 г. N 4630-РХ

В подготовке настоящих Методических рекомендаций принимали участие профессор А.В. Бутров, профессор С.В. Свиридов, профессор В.Д. Слепушкин, профессор А.Е. Шестопалов, к.м.н. Е.М. Шулутко, К.В. Яцков.

Данные Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям «Хирургия», «Анестезиология и реаниматология», «Онкология», «Гастроэнтерология», «Врач общей практики».

Введение

Современные методы энтерального и парентерального питания — неотъемлемая часть лечения больных в интенсивной терапии и хирургии. Качественное парентеральное питание достоверно позволяет снизить смертность и длительность пребывания в стационаре и палате интенсивной терапии.

При критическом состоянии развивается синдром гиперкатаболизма (или «синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма») — неспецифическая системная реакция организма на повреждение, характеризующаяся резким увеличением потребности в источниках энергии и пластического материала и развитием патологической толерантности организма к «обычным» питательным веществам (например, снижение скорости окисления глюкозы, возрастание скорости окисления липидов). В этой ситуации покрытие энергетических и пластических потребностей происходит за счет деструкции собственных тканей организма («аутоканнибализм»). Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков приводит к отрицательному азотистому балансу: суточные потери азота могут достигать 15 — 20 г в сутки (эквивалентно 93 — 125 г белка). В результате распада мышечных белков, аминокислоты (в первую очередь глутамин) мобилизуются и поддерживают раневой процесс, синтез остофазовых белков. После длительного голодания, после хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и более. При критическом состоянии большое количество глутамина поступает из мышц и легких для обеспечения повышенной потребности кишки, иммунных клеток и почек. Этим объясняется выраженное снижение концентрации свободного глутамина в мышцах.

Белково-энергетическая недостаточность (или «недостаточность питания», malnutrition) — состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом питательных веществ (макро- и микронутриентов).

Распространенность исходной недостаточности питания по данным Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN, 2000).

Хирургия — 27 — 48%

Гериатрия — 26 — 57%

Онкология — 46 — 88%

Инфекционные заболевания — 59%

Пульмонология — 33 — 63%

Гастроэнтерология — 46 — 60%

ХПН-гемодиализ — 31 — 59%

Решение о начале питательной поддержки (искусственного питания) базируется на оценке трех групп параметров:

1. Степени гиперкатаболизма: чем более выражен гиперкатаболизм, тем раньше нужно назначать искусственное питание. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

2. Состояния трофического (питательного) статуса — выраженности белково-энергетической недостаточности.

3. Длительности периода, во время которого невозможно адекватное естественное питание.

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ

Искусственное питание — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Разновидности искусственного питания:

1. Парентеральное питание — вид искусственного питания, при котором питательные ингредиенты вводятся, минуя пищеварительный тракт, обычно внутривенно.

2. Энтеральное питание — вид искусственного питания, при котором питательные вещества (смеси) вводятся через зонд в желудок или тонкую кишку при невозможности адекватного питания через рот.

3. Смешанное питание — сочетание парентерального и энтерального питания.

4. Вспомогательное питание (дополняет диету) — дополнительный прием через рот энтеральной смеси для удовлетворения физиологических потребностей пациента при нежелании или невозможности принятия пищи в необходимом количестве.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Под парентеральным питанием понимают введение питательных веществ внутривенным путем, т.е. в обход пищеварения и резорбции в желудочно-кишечном тракте. Так как питательные вещества попадают непосредственно в кровь, для парентерального питания можно использовать только основные элементы пищевых продуктов.

Целью парентерального питания является предоставление необходимых калорий и сохранение белка с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров. Аминокислоты предназначены для построения белка и, в случае крайней необходимости, для образования энергии (глюконеогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.

Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда невозможно проведение энтерального и вспомогательного питания. При проведении парентерального питания возможны осложнения, ухудшающие состояние пациента, требующие более сложного лабораторного контроля. Необходимо тщательно продумывать схемы парентерального питания, так как назначение его влечет за собой изменение программ лечения.

Парентеральное питание способствует прогрессу многих областей медицины, прежде всего хирургии, обеспечивая качественно достаточный состав питательных веществ с помощью инфузии. Благодаря современным растворам пациент может длительное время получать внутривенно полноценное и калорийное питание.

Показания для проведения искусственного питания:

1. Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца.

2. Наличие у пациента:

— Индекса массы тела < 19 кг/кв. м.

— Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л.

3. Угроза развития прогрессирующей недостаточности питания: отсутствие возможности адекватного естественного питания (не могут, не хотят, не должны).

4. Возросшие потребности в нутриентах вследствие гиперметаболизма и (или) гиперкатаболизма.

Показания для проведения парентерального питания:

1. Нарушенная функция ЖКТ:

— Неадекватное энтеральное питание в течение 10 дней (в т.ч. высокий катаболизм).

— Кишечная недостаточность или тяжелая диарея (> 500 мл/сутки).

— Кишечная непроходимость механического генеза.

— Радиационный энтерит.

— Тяжелое воспаление слизистых ЖКТ — при химиотерапии, болезни «трансплантат против хозяина», болезни Крона, неспецифическом язвенном колите и др.

— Синдром «короткой кишки».

— Тяжелый панкреатит.

— Наружный свищ тонкой кишки с выделением > 500 мл/сутки.

2. Невозможность корригировать нутритивную недостаточность энтеральной поддержкой, в том числе при гиперкатаболизме.

3. Тяжелая или прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность, определяющая тяжесть состояния больного.

4. Непереносимость энтерального питания.

5. Предоперационный период — подготовка к операции при тяжелой недостаточности питания.

Противопоказания к проведению искусственного питания:

1. Стадия «ebb phase». Непосредственно после хирургического вмешательства или травмы (острейшая фаза повреждения).

2. Любой рефракторный шок.

3. Уровень сывороточного лактата > 3 — 4 ммоль/л.

    4. Гипоксия - рО  < 50 мм рт. ст.                      2      5. Ацидоз - рН < 7,2; рСО  > 80 мм рт. ст.                               2

6. Этические соображения.

Противопоказания к проведению парентерального питания:

1. Адекватно функционирующий кишечник.

2. Возможность 100%-ного восполнения белково-энергетических потребностей при энтеральном питании.

3. Риск осложнений превышает пользу проведения парентерального питания.

Классификация парентерального питания

    А. По полноценности                               ------------------               --------------+По полноценности+--------------               ¦             ---------+--------             ¦          -----+------         -------+------         ------+------          ¦  Полное  ¦         ¦  Неполное  ¦         ¦ Частичное ¦          -----+------         -------+------         ------+------  -------------+---------- -----------+------------ --------+-------  ¦  Полное обеспечение  ¦ ¦Частичное обеспечение ¦ ¦Удовлетворение¦  ¦   организма всеми    ¦ ¦организма необходимыми¦ ¦потребности в ¦  ¦     необходимыми     ¦ ¦     нутриентами      ¦ ¦  отдельных   ¦  ¦     нутриентами      ¦ ¦                      ¦ ¦  нутриентах  ¦  ¦    (электролиты,     ¦ ¦                      ¦ ¦              ¦  ¦   энергетические и   ¦ ¦                      ¦ ¦              ¦  ¦     пластические     ¦ ¦                      ¦ ¦              ¦  ¦субстраты, витамины и ¦ ¦                      ¦ ¦              ¦  ¦микроэлементы) и водой¦ ¦                      ¦ ¦              ¦  ------------------------ ------------------------ ----------------        Б. По доступу                               ------------             ----------------+По доступу+----------------             ¦               ------+-----               ¦  -----------+----------- ---------+--------- ----------+-----------  ¦   Периферическое    ¦ ¦   Центральное   ¦ ¦   Интрадиализное   ¦  +---------------------- +------------------ +---------------------  ¦ --------------------- ¦ ----------------- ¦ --------------------  ¦ ¦   Используется    ¦ ¦ ¦ Используется  ¦ ¦ ¦  Применяется во  ¦  +-+  периферический   ¦ +-+  центральный  ¦ ¦ ¦время гемодиализа,¦  ¦ ¦  венозный доступ  ¦ ¦ ¦венозный доступ¦ ¦ ¦с целью коррекции ¦  ¦ --------------------- ¦ ----------------- ¦ ¦     тяжелой      ¦  ¦ --------------------- ¦ ----------------- L-+ недостаточности  ¦  ¦ ¦   Краткосрочное   ¦ ¦ ¦ Лечение свыше ¦   ¦питания пациентов.¦  +-+ лечение не более  ¦ +-+  7 - 10 дней  ¦   ¦   Питательные    ¦  ¦ ¦    5 - 10 дней    ¦ ¦ ¦               ¦   ¦   вещества в     ¦  ¦ --------------------- ¦ -----------------   ¦ венозную систему ¦  ¦ --------------------- ¦ -----------------   ¦  гемодиализного  ¦  ¦ ¦   Осмолярность    ¦ ¦ ¦ Осмолярность  ¦   ¦     контура      ¦  ¦ ¦   растворов для   ¦ ¦ ¦ растворов для ¦   ¦                  ¦  L-+   проведения ПП   ¦ L-+   ПП может    ¦   ¦                  ¦    ¦не должна превышать¦   ¦   превышать   ¦   ¦                  ¦    ¦   900 мОсмоль/л   ¦   ¦ 900 мОсмоль/л ¦   ¦                  ¦    ---------------------   -----------------   --------------------

В. По концепции

Американская концепция парентерального питания (S. Dudrick, 1966 — 1971) отличается тем, что от 60% до 90% суточной энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов. Концепция является историческим фактом, так как доказано отрицательное влияние высоких доз углеводов с развитием тяжелых осложнений:

— Гипергликемия, приводящая к жировой дистрофии печени.

— Гипергликемия, приводящая к осмотическому диурезу.

— Респираторный стресс, вызванный избыточным образованием углекислого газа, что увеличивает минутный объем легких.

— Тромбофлебит и тромбоз.

— Задержка воды.

— Гипофосфатемия, приводящая к ослаблению окислительных процессов в тканях.

— Дефицит незаменимых жирных кислот, что может приводить, например, к сухости и шелушению кожи, плохому заживлению ран, усилению предрасположенности к инфекции и др.

Европейская концепция парентерального питания (A. Wretlind, 1957) в настоящее время является ведущей. Особенностью программы питания является сбалансированность между макронутриентами: белками (15 — 20%), жирами (40 — 45%) и углеводами (40 — 55%), что определяет лучшую усвояемость и меньшее число осложнений. Компоненты питания поступают из разных флаконов и смешиваются непосредственно в венозном катетере. В России до 2005 года Европейская концепция была основной.

Концепция парентерального питания «Три в одном» (C. Solasson и H. Joyeux, 1974) представляет вариант европейской концепции, особенностью которой является введение всех компонентов питания: аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы в виде смеси из одного пакета. Выпускается в виде трехкамерного пакета, разделенного перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакета смешивается в однородную смесь для парентерального питания. Преимущества питания «Три в одном» — сбалансированность питательных веществ, снижение риска инфекционных осложнений, постоянный прием питательных веществ (донаторы энергии и донаторы пластического материала вводятся одновременно). Проведение парентерального питания с применением таких мешков требует меньшего времени подключения к больному и уменьшение количества инфузионных систем. В настоящее время в отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях Европы более 60 — 80% больных получают парентеральное питание «Три в одном».

Преимущества системы «Три в одном» (перед традиционной «флаконной» методикой и системой «два в одном»):

— Сокращение затрат времени медперсонала.

— Снижение затрат на внутривенные системы, шприцы, конекторы и инфузоматы.

— Простота использования.

— Лучшее усвоение нутриентов и их ассимиляция.

— Снижение метаболических осложнений (гипогликемии и электролитных нарушений).

— Снижение частоты катетерного сепсиса.

— Снижение бактериальной и грибковой контаминации растворов.

— Экономия средств в процессе эксплуатации.

Г. По месту проведения

1. Парентеральное питание в клинике

2. Парентеральное питание на дому (ДПП) проводят при хронических заболеваниях ЖКТ, когда пациент не может получать достаточное количество питательных веществ из пищи, которую он употребляет. ДПП дает возможность улучшить качество жизни пациента, профессиональную и социальную адаптацию. В развитых странах ДПП стало обычным, как гемодиализ при хронической почечной недостаточности. Оно проводится с использованием парентеральных смесей «Все в одном», которые вводят ночью, обеспечивая калорийность, равную 120% основного обмена. При этом жирами обеспечивается 20% энергетических потребностей, полностью перекрывается потребность в микроэлементах и витаминах (витамин К — 1 раз в неделю, если больной не получает непрямые антикоагулянты).

Показания для домашнего парентерального питания:

— Синдром короткой кишки.

— Наследственные кишечные нарушения.

— Нарушение моторики кишечника (например, при системной склеродермии).

— Тяжелое течение болезни Крона.

— Хронический лучевой энтерит.

— Хронические желудочно-кишечные свищи.

— Мальабсорбция или диарейные нарушения, включая СПИД-диарею.

— Болезнь «трансплантат против хозяина» с вовлечением кишечника после проведения трансплантации костного мозга.

Противопоказания для домашнего парентерального питания:

— Невозможность обучения пациента и родственников методикам ДПП.

— Необходимость стационарного лечения.

Тактика проведения искусственного питания

Задачи, которые необходимо решить специалисту, проводящему искусственное (парентеральное) питание:

— Первая задача: диагностика гиперкатаболизма и трофологического статуса пациента.

— Вторая задача: расчет реальной энергопотребности и белка, количества жидкости, электролитов и микроэлементов, витаминов и других компонентов искусственного питания.

— Третья задача: проведение искусственного питания.

— Четвертая задача: оценка его эффективности, возможных побочных эффектов и осложнений, коррекция программы питания на основе этого анализа.

Первая задача

Диагностика гиперкатаболизма и трофического статуса пациента

Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма

Диагностика синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма проводится с помощью клинических, функциональных, биохимических параметров. Однако, большинство из них сложны и широко не используются в клинической практике. Наиболее часто для оценки выраженности расстройств белкового обмена используют концентрации альбумина в сыворотке крови, а также показатели экскреции азота с мочой и азотистого баланса.

Суточная экскреция азота с мочой — один из основных показателей, позволяющих оценить выраженность катаболической реакции.

Расчет азотистого баланса (АБ):

АБ = введенный белок (г)/6,25 — азот мочи (г) — 4 (внепочечные потери).

Австрийское общество клинического питания (АКЕ Recommendations, 2002) предлагает следующую классификацию (степени гиперметаболизма-гиперкатаболизма):

1. Легкая катаболическая реакция: потери азота не более 6 г в сутки.

2. Катаболизм средней степени: потери азота 6 — 12 г в сутки.

3. Тяжелая катаболическая реакция характеризуется потерями азота более 12 г в сутки (что соответствует потерям 75 г белка).

Динамика сывороточной концентрации альбумина недостаточно надежна для быстрой оценки степени гиперкатаболизма и адекватности белковой нагрузки в программе искусственного питания.

Измерение уровня дефицита глутамина в тканях и непрямая калориметрия не используются для рутинной диагностики из-за высокой стоимости.

Трофический статус

Существующие методы оценки трофического (питательного, трофологического) статуса можно условно разделить на четыре группы: антропометрические, клинические, лабораторные и функциональные.

I. Антропометрические методы исследования состояния питания:

А. Идеальная масса тела (ИдМТ)

1. Формула Лоренца позволяет рассчитать идеальную массу тела:

ИдМТ для мужчин (кг) = Рост (см) — 100 — ;

ИдМТ для женщин (кг) = Рост (см) — 100 — .

2. Метод Далласа-Хола позволяет определить ИдМТ больных, с параплегией или тетраплегией: при параплегии показатель ИдМТ уменьшается на 5 — 10% (в среднем 7,5%), при тетраплегии на 10 — 15% (в среднем 12,5%).

3. Расчет ИдМТ больных с ампутированными конечностями:

                                   ИдМТ х К (%)                    ИдМТамп = ИдМТ - ------------.                                         100%    ---------------------------------------+--------------------------  ¦      Ампутированная конечность       ¦          К (%)          ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Кисть                                 ¦1                        ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Предплечье                            ¦2                        ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Плечо                                 ¦3,5                      ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Целиком верхняя конечность            ¦6,5                      ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Ступня                                ¦1,7                      ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Голень                                ¦5,2                      ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Бедро                                 ¦11,6                     ¦  +--------------------------------------+-------------------------+  ¦Целиком нижняя конечность             ¦18,6                     ¦  ---------------------------------------+--------------------------

Б. Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле определяется как отношение массы тела к росту, возведенному в квадрат:

                               Вес (кг)                         ИМТ = -------------.                                   2                               Рост  (кв. м)    ----------------------------+-------------------------------------  ¦Характеристика питательного¦   Значение ИМТ с учетом возраста   ¦  ¦          статуса          +-----------------+------------------+  ¦                           ¦   18 - 25 лет   ¦   26 и старше    ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Ожирение IV степени        ¦40,0 и выше      ¦41,0 и выше       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Ожирение III степени       ¦35,0 - 39,9      ¦36,0 - 40,9       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Ожирение II степени        ¦30,0 - 34,9      ¦31,0 - 35,9       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Ожирение I степени         ¦27,5 - 29,9      ¦28,0 - 30,9       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Повышенное питание         ¦23,0 - 27,4      ¦26,0 - 27,9       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Нормальный                 ¦19,5 - 22,9      ¦20,0 - 25,9       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Пониженное питание         ¦18,5 - 19,4      ¦19,0 - 19,9       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Гипотрофия I степени       ¦17,0 - 18,4      ¦17,5 - 18,9       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Гипотрофия II степени      ¦15,0 - 16,9      ¦15,5 - 17,4       ¦  +---------------------------+-----------------+------------------+  ¦Гипотрофия III степени     ¦Ниже 15,0        ¦Ниже 15,5         ¦  ----------------------------+-----------------+-------------------

ПОКАЗАТЕЛИ СТЕПЕНИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ (В.М. ЛУФТ И А.Л. КОСТЮЧЕНКО)

---------------------+----------+---------------------------------  ¦     Показатели     ¦Стандарты ¦    Недостаточность питания     ¦  ¦                    ¦          +-----------+-----------+--------+  ¦                    ¦          ¦  легкая   ¦  средняя  ¦тяжелая ¦  +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+  ¦Баллы               ¦3         ¦2          ¦1          ¦0       ¦  +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+  ¦ИМТ, кг/кв. м       ¦25 - 19   ¦18,9 - 17  ¦16,9 - 15  ¦ 35        ¦> 35        ¦  +-----------------+-----------------+------------+---------------+  ¦Белок (г/кг)     ¦0,6 - 1,0        ¦1,1 - 1,4   ¦1,2 - 1,5      ¦  +-----------------+-----------------+------------+---------------+  ¦Фосфор    (мг)   ¦600 - 1000       ¦800 - 1000  ¦800 - 1000     ¦  ¦                 +-----------------+------------+---------------+  ¦          (ммоль)¦19 - 31          ¦25 - 32     ¦25 - 32        ¦  +-----------------+-----------------+------------+---------------+  ¦Калий     (мг)   ¦1500 - 2000  ¦2000 - 2500 ¦2000 - 2500    ¦  ¦                 +-----------------+------------+---------------+  ¦          (ммоль)¦38 - 20          ¦40 - 63     ¦40 - 63        ¦  +-----------------+-----------------+------------+---------------+  ¦Натрий    (мг)   ¦1,8 - 2,5    ¦1,8 - 2,5   ¦1,8 - 2,5      ¦  ¦                 +-----------------+------------+---------------+  ¦          (ммоль)¦77 - 106         ¦77 - 106    ¦77 - 106       ¦  +-----------------+-----------------+------------+---------------+  ¦Жидкость  (мл)   ¦Без ограничений  ¦1000 + СД   ¦1000 + УФ + СД ¦  +-----------------+-----------------+------------+---------------+  ¦     Включая энергию (глюкозы) из диализата.                 ¦  ¦     Индивидуальные потребности могут различаться.          ¦  ¦    СД - суточный диурез                                        ¦  ¦    УФ - ультрафильтрат                                         ¦  ------------------------------------------------------------------

Б. Острая почечная недостаточность полиэтиологична, поэтому потребность в нутриентах определяется заболеванием, степенью катаболизма и вариантом заместительной почечной терапии в большей степени, чем самой почечной недостаточностью.

ПОТЕРИ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ В ПРОЦЕССЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

--------------+------------+---------------+----------------------  ¦  Вещество   ¦ Гемодиализ ¦Гемофильтрация ¦Перитонеальный диализ¦  +-------------+------------+---------------+---------------------+  ¦Аминокислоты ¦2 г/час     ¦0,1 - 0,2 г/л  ¦0,2 - 0,3 г/л        ¦  +-------------+------------+---------------+---------------------+  ¦Белки/пептиды¦0,2 г/л  ¦0,6 - 1,0 г/л  ¦0,8 - 2,0 г/л     ¦  +-------------+------------+---------------+---------------------+  ¦Глюкоза   ¦8 г/час     ¦1,0 г/л        ¦1,0 г/л              ¦  +-------------+------------+---------------+---------------------+  ¦Витамины     ¦+++         ¦+              ¦+                    ¦  +-------------+------------+---------------+---------------------+  ¦Микроэлементы¦-           ¦+              ¦+                    ¦  +-------------+------------+---------------+---------------------+  ¦Гормоны      ¦-           ¦+              ¦+                    ¦  +-------------+------------+---------------+---------------------+  ¦     Потери белка, обусловленные осаждением компонентов крови¦  ¦на фильтре, 10 - 20 г.                                          ¦  ¦     При  использовании  диализата и перфузионного  раствора,¦  ¦не содержащих глюкозу.                                          ¦  ¦    При наличии в диализате  глюкозы можно  рассчитать потери ее¦  ¦по формуле:                                                     ¦  ¦                                                                ¦  ¦       Адсорбируемая глюкоза (г) = (11,3 х (концентрация        ¦  ¦        глюкозы в диализате) - 10,9) х замещенный объем         ¦  ¦                                                                ¦  ¦     Потери белка возрастают при перитоните.                 ¦  ------------------------------------------------------------------

Третья задача

Правила проведения парентерального питания

1. Донаторы энергии (углеводы и липиды) необходимо вводить параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами).

2. Дозы и скорость инфузии компонентов ПП не должны превышать допустимые:

-------------+--------------------------+-------------------------  ¦  Вещество  ¦           Доза           ¦   Скорость введения    ¦  +------------+--------------------------+------------------------+  ¦Аминокислоты¦Взрослые: до 2 г/кг веса  ¦До 0,1 г/кг тела в час  ¦  ¦            ¦тела в сутки              ¦                        ¦  ¦            +--------------------------+------------------------+  ¦            ¦Дети: 1,0 - 2,5 г/кг веса ¦До 0,1 г/кг веса тела в ¦  ¦            ¦тела в сутки              ¦час                     ¦  +------------+--------------------------+------------------------+  ¦Глюкоза     ¦Взрослые: до 6 г/кг веса  ¦До 0,5 г/кг веса тела в ¦  ¦            ¦тела в сутки              ¦час                     ¦  ¦            +--------------------------+------------------------+  ¦            ¦Дети: 8 - 15 г/кг веса    ¦Как можно медленнее     ¦  ¦            ¦тела в сутки              ¦                        ¦  +------------+--------------------------+------------------------+  ¦Жировые     ¦Взрослые: до 2 г/кг веса  ¦До 0,15 г/кг веса тела в¦  ¦эмульсии    ¦тела в сутки              ¦час                     ¦  ¦            +--------------------------+------------------------+  ¦            ¦Дети: до 3 г/кг веса тела ¦До 0,15 г/кг веса тела в¦  ¦            ¦в сутки                   ¦час                     ¦  -------------+--------------------------+-------------------------

3. Инфузионные системы для полного парентерального питания следует менять (на новые) каждые 24 часа.

4. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы необходимо, минимальное поступление глюкозы — 150 г в сутки.

5. Сосудистый доступ

а. Периферический доступ:

— Срок пребывания катетера в вене — 2 — 3 суток.

— Диаметр не должен превышать половину диаметра вены.

— Для катетеризации используются вены верхних конечностей.

— Начинать катетеризацию надо с дистальных вен (вен тыльной поверхности кисти), при замене переходя к выше расположенным проксимальным.

— Расположение катетера вне проекции сустава препятствует механическому повреждению катетера и вены.

— Промывание катетера физиологическим раствором и гепаринизация после окончания работы предотвращают окклюзию катетера и тромбирование вены.

b. Центральные венозные катетеры (ЦВК)

— Для длительного (свыше 5 — 10 дней) ПП или в отделениях интенсивной терапии у больных с наличием центрального сосудистого доступа.

— Для долговременного использования предпочтительны подключичные вены, связанные с меньшим дискомфортом пациента и меньшим числом инфекционных осложнений.

— Общим правилом для любых вариантов венозного доступа является обеспечение отдельного канала многопросветного или отдельного однопросветного катетера для введения всех компонентов ПП и исключения использования этого канала или катетера для любых других лечебных или диагностических процедур.

— При ПП в домашних условиях используется катетер Хикмана или катетер, снабженный портом (специальным резервуаром с мембраной). Инфузируемые растворы вводятся в порт путем прокалывания кожи и мембраны специальными иглами.

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

1. Инфекция кожи или клетчатки в области венозного доступа.

2. Флебит или тромбоз катетеризируемой вены.

3. Местные анатомические деформации.

4. Нарушение кровотока (например, синдром верхней полой вены).

5. Гипокоагуляционные нарушения гемостаза.

6. Отсутствие условий для соблюдения правил установки и использования ЦВК.

Методика проведения парентерального питания:

1. Круглосуточное введение сред (лучшая переносимость и метаболизм питательных веществ).

2. Продленная инфузия в течение 18 — 20 часов (в интервалах следует вводить внутривенно 5% глюкозу, чтобы не развилась гипогликемия).

3. Циклический режим: инфузия в течение 8 — 12 часов (удобно при домашнем парентеральном питании).

Компоненты парентерального питания

А. Углеводы для парентерального питания

Углеводы — это важнейшие поставщики энергии при парентеральном питании, вводимые в форме моносахаридов. Необходимо поступление минимум 150 г углеводов ежедневно, чтобы предотвратить развитие «голодного кетоза». Углеводы — это не только энергоносители, они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкороновой кислоты и в обмене веществ. При потере жидкости и длительном парентеральном питании растворами сахаров необходимо учитывать водно-электролитный баланс. При углеводном парентеральном питании используют растворы глюкозы, которая служит материалом для образования глюкогена. (До 90-х годов прошлого века применялись также альтернативные углеводные источники энергии в парентеральном питании: фруктозы, инвертного сахара, сорбита и ксилита).

Глюкоза

В нормальных условиях глюкоза представляет собой физиологический углевод.

При парентеральном и энтеральном питании максимальная суточная доза глюкозы составляет 3 — 5 г/кг/сут. Максимальная скорость внутривенного введения глюкозы — 0,4 — 0,5 г/кг/час. В условиях стресса, после операции и при сахарном диабете могут возникнуть нарушения в переработке глюкозы с развитием гипергликемии. При гипергликемии и риске гипергликемии рекомендуется применять системы для парентерального питания с высокой долей липидов и сниженной долей глюкозы.

Максимальная скорость утилизации глюкозы у пациентов без сахарного диабета составляет 0,5 г/кг/час. При тяжелом стрессе скорость утилизации глюкозы снижается. Добавляя 1 ЕД обычного инсулина к каждым 5 г глюкозы, можно повысить утилизацию глюкозы. При введении глюкозы нужно учитывать баланс калия, так как происходит повышенное поступление калия в клетки. Растворы до 15% можно вводить через периферическую вену (возможно только кратковременное введение 20% глюкозы с низкой скоростью). Для еще более высокой концентрации растворов необходим центральный венозный катетер.

-----------+------------------------------------------------------  ¦Концентра-¦           Содержание глюкозы в граммах              ¦  ¦ция рас-  +------+------+---------+---------+-------------------+  ¦твора глю-¦100 мл¦200 мл¦400 ¦500 ¦800 ¦1000¦1200¦ осмолярность,¦  ¦козы, %   ¦      ¦      ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦    мОсм/л    ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦5         ¦5     ¦10    ¦20  ¦25  ¦40  ¦50  ¦60  ¦277           ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦10        ¦10    ¦20    ¦40  ¦50  ¦80  ¦100 ¦120 ¦555           ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦20        ¦20    ¦40    ¦80  ¦100 ¦160 ¦200 ¦240 ¦1110          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦30        ¦30    ¦60    ¦120 ¦150 ¦240 ¦300 ¦360 ¦1515          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦40        ¦40    ¦80    ¦160 ¦200 ¦320 ¦400 ¦480 ¦2200          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦50        ¦50    ¦100   ¦200 ¦250 ¦400 ¦500 ¦600 ¦2775          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦70        ¦70    ¦140   ¦280 ¦350 ¦560 ¦700 ¦840 ¦3885          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦Концентра-¦                  Калорийность в ккал                ¦  ¦ция рас-  +------+------+---------+---------+-------------------+  ¦твора глю-¦100 мл¦200 мл¦400 ¦500 ¦800 ¦1000¦1200¦ осмолярность,¦  ¦козы, %   ¦      ¦      ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦    мОсм/л    ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦5         ¦20    ¦40    ¦80  ¦100 ¦160 ¦200 ¦240 ¦277           ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦10        ¦40    ¦80    ¦160 ¦200 ¦320 ¦400 ¦480 ¦555           ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦20        ¦80    ¦160   ¦320 ¦400 ¦640 ¦800 ¦960 ¦1110          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦30        ¦120   ¦240   ¦480 ¦600 ¦960 ¦1200¦1440¦1515          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦40        ¦160   ¦320   ¦640 ¦800 ¦1280¦1600¦1920¦2200          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦50        ¦200   ¦400   ¦800 ¦1000¦1600¦2000¦2400¦2775          ¦  +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+  ¦70        ¦280   ¦560   ¦1120¦1400¦2240¦2800¦3360¦3885          ¦  -----------+------+------+----+----+----+----+----+---------------

Б. Жировые эмульсии для парентерального питания

Жир не растворяется в воде, поэтому для внутривенного введения он может использоваться только в форме эмульсии. Жировая эмульсия обладает физическими и химическими свойствами хиломикронов, которые образуются в клетках слизистой кишечника.

РАЗМЕР ЖИРОВЫХ ЧАСТИЦ В ИНТРАЛИПИДЕ И ХИЛУСЕ

--------------------+---------------------+-----------------------  ¦                   ¦Средний диаметр (мкм)¦Средний объем куб. мкм¦  +-------------------+---------------------+----------------------+  ¦                   ¦                     ¦         -3           ¦  ¦Интралипид 10%     ¦0,13                 ¦4,54 х 10             ¦  +-------------------+---------------------+----------------------+  ¦                   ¦                     ¦         -3           ¦  ¦Интралипид 20%     ¦0,16                 ¦8,38 х 10             ¦  +-------------------+---------------------+----------------------+  ¦                   ¦                     ¦         -3           ¦  ¦Хилус при диете на ¦0,15                 ¦1,89 х 10             ¦  ¦30%-ом кукурузном  ¦                     ¦                      ¦  ¦масле              ¦                     ¦                      ¦  +-------------------+---------------------+----------------------+  ¦                   ¦                     ¦         -3           ¦  ¦Хилус крысы на пике¦0,21                 ¦8,99 x 10             ¦  ¦абсорбируемого жира¦                     ¦                      ¦  +-------------------+---------------------+----------------------+  ¦Клиническое питание. Арвиб Вретлинд, Арам Суджян. 1990 г.       ¦  ------------------------------------------------------------------

Жировые эмульсии являются самыми энергоемкими препаратами. Для производства жировых эмульсий используются растительные масла и эмульгаторы для стабилизации эмульсии.

Интралипид — первая в мире хорошо переносимая пациентами жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16 — 20 атомами углерода (длинноцепочечные жирные кислоты). Интралипид является «золотым стандартом» жировой эмульсии не только в Европе, но и в США, где он одобрен FDA. Липовеноз — жировая эмульсия со схожими с Интралипидом характеристиками. Существует альтернатива общепринятым эмульсиям на основе соевого масла в виде физической смеси среднецепочечных (МСТ) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) или структурированных триглицеридов. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода (среднецепочечные жирные кислоты, MCFA). Имеются отдельные сообщения о том, что среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее чем длинноцепочечные триглицериды, с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях или его отсутствием, частично окисляясь, независимо от карнитина, и оказывая, возможно, меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Отмечено, что при применении высоких доз физической смеси существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на центральную нервную систему ввиду высокого количества октаеновой (С8) кислоты. Структурированные триглицериды содержат сбалансированное — эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны чем физические смеси. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов доступны на рынке с 1980-х гг., а структурированные триглицериды — с 1990-х. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов не одобрены FDA, в США не применяются.

Длительное время липиды в парентеральном питании рассматривались исключительно как средство обеспечения энергией и предупреждения или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот.

Получение данных о снижении степени воспалительного ответа при сепсисе под влиянием омега-6- и омега-3-жирных кислот подтолкнуло к поиску новых видов жировых эмульсий на основе рыбьего жира, который служит источником омега-3-жирных кислот с очень длинной цепью: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Это послужило отправной точкой для разработки специальной жировой эмульсии — СМОФ-липид.

------------------------+-------------+-------------+-------------  ¦ Содержание в 1 литре  ¦Осмолярность,¦Калорийность ¦   Форма    ¦  ¦                       ¦   мОсм/л    ¦ в 1 мл ккал ¦  выпуска   ¦  +-----------------------+-------------+-------------+------------+  ¦Липовеноз           10%¦272          ¦1,08         ¦100 и 500 мл¦  ¦                       +-------------+-------------+------------+  ¦                    20%¦273          ¦2,0          ¦100 и 500 мл¦  +-----------------------+-------------+-------------+------------+  ¦Интралипид          10%¦280          ¦1,05         ¦100 и 500 мл¦  ¦                       +-------------+-------------+------------+  ¦                    20%¦330          ¦2,1          ¦100, 250 и  ¦  ¦                       ¦             ¦             ¦500 мл      ¦  ¦                       +-------------+-------------+------------+  ¦                    30%¦330          ¦3,05         ¦250 и 333 мл¦  +-----------------------+-------------+-------------+------------+  ¦Липофундин МСТ/ЛСТ  10%¦272          ¦1,03         ¦500 мл      ¦  ¦Липовеноз МСТ          +-------------+-------------+------------+  ¦                    20%¦273          ¦1,95         ¦250 и 500 мл¦  +-----------------------+-------------+-------------+------------+  ¦СМОФ-липид          20%¦380          ¦2,0          ¦100, 250 и  ¦  ¦                       ¦             ¦             ¦500 мл      ¦  ------------------------+-------------+-------------+-------------

Противопоказаниями к использованию любых жировых эмульсий служат: выраженная гиперлипидемия, шок, тяжелый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ацидоз (рН < 7,2), гипоксемия, выраженные нарушения микроциркуляции. За исключением гиперлипидемии — это общие противопоказания для парентерального питания.

Такие состояния, как острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, панкреатит, сепсис, дыхательная недостаточность не являются противопоказаниями для введения жировых эмульсий. Чем тяжелее стресс, тем выше скорость окисления липидов, поэтому при критических состояниях необходимо до 40 — 50% небелковой энергии обеспечивать за счет липидов.

Рыбий жир для внутривенного введения

Единственным представителем специальных жировых эмульсий — донаторов омега-3-жирных кислот на отечественном рынке является омегавен. Содержание высокоочищенного жира глубоководных северных рыб (омега-3-жирные кислоты) в омегавене составляет 10 г/100 мл (10%).

Показания к применению:

— профилактика и лечение недостаточности омега-3-жирных кислот в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника, сепсиса, ожогов и других критических состояниях, кахексии (при онкологических, кардиологических заболеваниях и др.) и в послеоперационном периоде;

— парентеральное питание для взрослых с включением омега-3-жирных кислот, особенно эйкозапентаеновой и докозагексаеновой, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано.

Суточная доза омегавена: 1 — 2 мл на 1 кг массы тела в сутки = 0,1 — 0,2 г рыбьего жира на 1 кг массы тела, что примерно соответствует 70 — 140 мл омегавена для пациента весом 70 кг. Скорость инфузии не должна превышать 0,5 мл/кг/час, что соответствует 0,05 г рыбьего жира на 1 кг массы тела в час. Омегавен можно назначать одновременно с другими жировыми эмульсиями.

В. Источники белка для ПП

Белки крови, так же как и пептиды, могут использоваться организмом в качестве источника азота только после их гидролиза до аминокислот, которые вступают в метаболические процессы. Однако, период полураспада альбумина составляет 20 дней. Следовательно, аминокислоты, из которых состоит альбумин, могут участвовать в метаболизме только через 20 дней после внутривенного введения. Поэтому, растворы цельного белка (раствор альбумина, СЗП) не являются препаратами для парентерального питания. Только с помощью аминокислотных растворов можно обеспечить потребности пациента в азоте.

1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот

Требования к идеальному раствору аминокислот:

— Концентрация не менее 5% раствора L-аминокислот. Наличие всех незаменимых аминокислот.

— Высокая биологическая ценность (содержание не менее 1/3 незаменимых аминокислот, оптимальное соотношение лейцина и изолейцина — около 1,6).

— Раствор должен быть бесцветным и прозрачным.

В последнее время появились стандартные препараты аминокислот с таурином для взрослых пациентов (Аминовен). Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) играет важную роль в метаболизме при критическом состоянии. Он участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления; таурин участвует в синтезе желчных кислот.

Стандартные растворы аминокислот могут применяться в среднем у 80% пациентов многопрофильного отделения интенсивной терапии. Пациентам с нарушениями функций печени или почек требуются специальные растворы.

2. Аминокислотные растворы при печеночной недостаточности

«Аминостерил Гепа», «Аминоплазмаль Гепа» показаны пациентам с нарушениями функции печени при наличии энцефалопатии или без нее. При развитии печеночной энцефалопатии применяются аминокислотные препараты с повышенным содержанием (до 40 — 45%) разветвленных аминокислот (изолейцина, лейцина, валина) и аргинина и пониженным содержанием ароматических кислот (фенилаланина, триптофана, тирозина) и метионина.

--------------------------------+---------------+-----------------  ¦                               ¦  Аминостерил  ¦ Аминоплазмаль  ¦  ¦                               ¦    Гепа 8%    ¦    Гепа 10%    ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Незаменимых аминокислот        ¦59%            ¦49%             ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Разветвленных аминокислот      ¦41,2%          ¦33%             ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Аргинин                        ¦13,4%          ¦8,8%            ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Ароматические АК + метионин    ¦3,4%           ¦5%              ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Общее содержание азота, г/л    ¦12,9           ¦15,3            ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Осмолярность, мОсм/л           ¦770            ¦875             ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Углеводы и электролиты         ¦Нет            ¦Нет             ¦  +-------------------------------+---------------+----------------+  ¦Форма выпуска                  ¦500 мл         ¦500 мл          ¦  --------------------------------+---------------+-----------------

Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Аргинин участвует в детоксикации аммиака, поэтому увеличение доли аргинина необходимо при печеночной недостаточности.

3. Аминокислотные растворы при почечной недостаточности

Аминостерил Нефро, Нефротект показаны пациентам с острой почечной недостаточностью без заместительной терапии гемодиализом и больным с хронической почечной недостаточностью. Эти препараты содержат, преимущественно, незаменимые аминокислоты.

----------------------------+-------------------+-----------------  ¦                           ¦ Аминостерил Нефро ¦   Нефротект    ¦  +---------------------------+-------------------+----------------+  ¦Общее содержание азота, г/л¦8,8                ¦16,3            ¦  +---------------------------+-------------------+----------------+  ¦Осмолярность, мОсм/л       ¦534                ¦960             ¦  +---------------------------+-------------------+----------------+  ¦Углеводы и электролиты     ¦Нет                ¦Нет             ¦  +---------------------------+-------------------+----------------+  ¦Форма выпуска              ¦250 мл             ¦250, 500 мл     ¦  ----------------------------+-------------------+-----------------

4. Аминокислотные растворы с фармакологическими свойствами

Использовать глутамин в чистом виде в аминокислотных растворах невозможно, он не стабилен в обычных условиях хранения. Глутамин можно добавить к питательному раствору только в виде дипептида аланин-глутамин (препарат Дипептивен) и глицил-глутамин . Назначение препаратов глутамина парентеральным путем — наиболее удобный и надежный способ восстановления уровня глутамина в организме. Внутривенное введение глутамина следует начинать сразу же при наступлении тяжелого катаболического статуса или состояния, при котором необходимо защитить кишечник и иммунную систему. Показания для дополнительного введения глутамина:

— Кишечная дисфункция (повреждение слизистой кишечника при критических состояниях, лучевой терапии и химиотерапии, воспалительные заболевания).

— Гиперкатаболизм (ожоги, тяжелые травмы, большие операции, сепсис, трансплантация костного мозга).

———————————

Гламин — в России не зарегистрирован.

Дипептивен — единственный в России препарат, предназначенный для восполнения дефицита глутамина при полном или частичном парентеральном или энтеральном питании. Дипептивен — это 20% раствор, содержащий дипептид N(2)-L-аланил-L-глутамин, выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. В 100 мл Дипептивена содержится 20 г дипептида, что соответствует 13,5 г L-глутамина и 8,2 г L-аланина. Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При энтеральном питании: Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Эта доза соответствует 150 мл Дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Так, для больных, которым проводят трансплантацию костного мозга, необходимо глутамина 0,37 — 0,57 г/кг/день (= Дипептивена 2,7 — 4,2 мл/кг/день).

Г. Источники витаминов и микроэлементов для ПП

Солувит

Препарат для парентерального введения водорастворимых витаминов. Характеризуется сбалансированным соотношением 9 витаминов. Устраняет дефицит и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Форма выпуска: стеклянные флаконы, 10 мл.

Виталипид взрослый и Виталипид детский

Препарат для парентерального введения жирорастворимых витаминов. Сбалансированное соотношение 4 жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). Устраняет дефицит и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Форма выпуска: ампулы по 10 мл.

Аддамель

Препарат для парентерального введения микроэлементов. Характеризуется сбалансированным соотношением 9 микроэлементов (Se, Zn, Fe, Сu, Cr, I, F, Mn, Mo). Устраняет дефицит (в том числе селена и цинка) и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Аналогов в России нет.

Форма выпуска: полимерные ампулы по 10 мл (20 в упаковке).

Г. Полные формулы «Три в одном»

Преимущества применения технологии «три в одном» перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы:

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.

При применении препарата «три в одном» нет необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. Используя трехкамерный препарат необходимо только выбрать нужный размер пакета, исходя из массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания.

2. Оптимально сбалансированный состав.

Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Например, соотношение азот/небелковые калории в Кабивене 1 г/148 ккал. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительно вводить дипептиды глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления Дипептивена, витаминов и микроэлементов и (при необходимости дополнительной инфузии) электролитов.

Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов в Кабивене сводит к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания.

3. Снижение риска инфекционных осложнений.

При применении трехкамерного пакета снижено количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, минимизирован риск микробной контаминации: трехкамерный пакет — закрытая система, требуется только одна инфузионная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии.

4. Экономически менее затратная технология.

Применение Кабивена позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.

В России зарегистрированы препараты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический и Оликлиномель.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ТРИ В ОДНОМ»

--------------------------------------+-------------+-------------  ¦                                     ¦   Кабивен   ¦Оликлиномель¦  ¦                                     ¦(Центральный)¦ (7 - 1000) ¦  +-------------------------------------+-------------+------------+  ¦Азот/небелковые калории              ¦1/148        ¦1/158       ¦  +-------------------------------------+-------------+------------+  ¦Глюкоза/липиды (ккал)                ¦55/45%       ¦62/38%      ¦  +-------------------------------------+-------------+------------+  ¦Доля незаменимых АК                  ¦45%          ¦40,5%       ¦  +-------------------------------------+-------------+------------+  ¦Лейцин/изолейцин                     ¦1/1,45       ¦1/1,2       ¦  +-------------------------------------+-------------+------------+  ¦Незаменимые жирные кислоты           ¦62%          ¦20%         ¦  +-------------------------------------+-------------+------------+  ¦Соотношение омега-3/омега-6-жирных   ¦1/7          ¦1/9         ¦  ¦кислот                               ¦             ¦            ¦  +-------------------------------------+-------------+------------+  ¦Концентрация глюкозы                 ¦19%          ¦40%         ¦  --------------------------------------+-------------+-------------

При гипергликемии и риске гипергликемии следует применять препараты с меньшей концентрацией глюкозы и меньшим соотношением глюкоза/липиды. О проблеме гипергликемии важно помнить в следующих случаях:

— При стрессе (большинство пациентов в ОРИТ имеют стрессовую гипергликемию).

— Черепно-мозговой травме (высокие концентрации глюкозы потенциально опасны для мозга).

— Нарушенной толерантности к глюкозе и сахарном диабете.

    - Дыхательной    недостаточности    (при   окислении   глюкозы  образуется относительно больше СО , чем при окислении липидов).                                   2

Кроме препаратов «три в одном» существуют препараты «два в одном», требующие дополнительного введения жировой эмульсии, например: Нутрифлекс, Аминомикс.

Наиболее современной и безопасной технологией считается парентеральное питание с применением системы «Три в одном».

В настоящее время в отделениях интенсивной терапии Европы наиболее часто применяются препараты «три в одном» (в разных странах Европы более 50 — 90% больных в отделениях интенсивной терапии и хирургии получают трехкамерные пакеты).

СРАВНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ТРИ В ОДНОМ» И «ДВА В ОДНОМ»

-------------------------+-------------+--------------------------  ¦Показатель для сравнения¦"Три в одном"¦     "Два в одном"       ¦  +------------------------+-------------+-------------------------+  ¦Эффективность           ¦ Нет различий при соблюдении техники   ¦  ¦парентерального питания ¦                                       ¦  +------------------------+-------------+-------------------------+  ¦Асептичность процесса   ¦Полностью    ¦Нарушение асептичности за¦  ¦введения препарата      ¦асептичен.   ¦счет попадания воздуха из¦  ¦                        ¦Полностью    ¦внутрибольничного помеще-¦  ¦                        ¦"закрытая"   ¦ния во флакон с жировой  ¦  ¦                        ¦инфузионная  ¦эмульсией; "открытая"    ¦  ¦                        ¦система      ¦инфузионная система      ¦  +------------------------+-------------+-------------------------+  ¦Затраты времени медицин-¦1 минута     ¦10 - 20 минут            ¦  ¦ского персонала на под- ¦             ¦Требуются дополнительные ¦  ¦готовку к процессу вве- ¦             ¦трудозатраты персонала,  ¦  ¦дения (без учета добав- ¦             ¦инфузионные системы и    ¦  ¦ления витаминов, микроэ-¦             ¦насосы                   ¦  ¦лементов и дипептивена) ¦             ¦                         ¦  +------------------------+-------------+-------------------------+  ¦Частота инфекционных    ¦0 - 3        ¦Не исследовалась.        ¦  ¦осложнений (на 1000 пос-¦             ¦В целом для "открытых"   ¦  ¦тавленных внутривенных  ¦             ¦инфузионных систем -     ¦  ¦катетеров)              ¦             ¦35 - 48                  ¦  +------------------------+-------------+-------------------------+  ¦Риск ошибок в           ¦Минимален.   ¦Необходимо рассчитывать  ¦  ¦дозировании             ¦Необходимо   ¦отдельно дозу для двух-  ¦  ¦                        ¦только выб-  ¦камерного пакета и дозу  ¦  ¦                        ¦рать нужный  ¦для жировых эмульсий     ¦  ¦                        ¦размер пакета¦                         ¦  -------------------------+-------------+--------------------------

Четвертая задача

Мониторинг искусственного питания

Задачи:

1. Оценка эффективности парентерального питания.

2. Выявление и предотвращение осложнений, связанных с применением парентерального питания.

ПАРАМЕТРЫ И ЧАСТОТА НЕОБХОДИМОГО ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПИТАНИИ

------------+---------+----------+----------+---------+-----------  ¦ Параметры ¦Два раза ¦Один раз в¦ Дважды в ¦Ежене-   ¦Ежемесячно¦  ¦           ¦в день и ¦   день   ¦  неделю  ¦дельно   ¦          ¦  ¦           ¦  более  ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Глюкоза    ¦Неста-   ¦Стабильный¦Длительное¦         ¦          ¦  ¦крови      ¦бильный  ¦пациент   ¦питание   ¦         ¦          ¦  ¦           ¦пациент  ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦ +    3-   ¦         ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  ¦К , РО     ¦Неста-   ¦Стабильный¦Длительное¦         ¦          ¦  ¦      4    ¦бильный  ¦пациент   ¦питание   ¦         ¦          ¦  ¦           ¦пациент  ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Лактат     ¦Неста-   ¦Стабильный¦Длительное¦         ¦          ¦  ¦           ¦бильный  ¦пациент   ¦питание   ¦         ¦          ¦  ¦           ¦пациент  ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦  +    -   ¦         ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  ¦Na , Cl    ¦         ¦Нестабиль-¦Стабильный¦Длитель- ¦          ¦  ¦           ¦         ¦ный       ¦пациент   ¦ное      ¦          ¦  ¦           ¦         ¦пациент   ¦          ¦питание  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦  2+    2+ ¦         ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  ¦Ca  , Mg   ¦         ¦Нестабиль-¦Стабильный¦Длитель- ¦          ¦  ¦           ¦         ¦ный       ¦пациент   ¦ное      ¦          ¦  ¦           ¦         ¦пациент   ¦          ¦питание  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Триглице-  ¦         ¦Нестабиль-¦Стабильный¦Длитель- ¦          ¦  ¦риды       ¦         ¦ный       ¦пациент   ¦ное      ¦          ¦  ¦           ¦         ¦пациент   ¦          ¦питание  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Креатинин, ¦         ¦Нестабиль-¦Стабильный¦Длитель- ¦          ¦  ¦азот моче- ¦         ¦ный       ¦пациент   ¦ное      ¦          ¦  ¦вины крови ¦         ¦пациент   ¦          ¦питание  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Гемограмма ¦         ¦Нестабиль-¦Стабильный¦Длитель- ¦          ¦  ¦           ¦         ¦ный       ¦пациент   ¦ное      ¦          ¦  ¦           ¦         ¦пациент   ¦          ¦питание  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Коагуло-   ¦         ¦          ¦Стабильный¦Длитель- ¦          ¦  ¦грамма     ¦         ¦          ¦пациент   ¦ное      ¦          ¦  ¦           ¦         ¦          ¦          ¦питание  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Моча    ¦         ¦Нестабиль-¦Стабильный¦Длитель- ¦          ¦  ¦           ¦         ¦ный       ¦пациент   ¦ное      ¦          ¦  ¦           ¦         ¦пациент   ¦          ¦питание  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Ферменты   ¦         ¦          ¦Нестабиль-¦Стабиль- ¦Длительное¦  ¦печени,    ¦         ¦          ¦ный       ¦ный      ¦питание   ¦  ¦аммиак,    ¦         ¦          ¦пациент   ¦пациент  ¦          ¦  ¦билирубин  ¦         ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Липаза,    ¦         ¦          ¦Нестабиль-¦Стабиль- ¦Длительное¦  ¦амилаза    ¦         ¦          ¦ный       ¦ный      ¦питание   ¦  ¦           ¦         ¦          ¦пациент   ¦пациент  ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Общий      ¦         ¦          ¦Нестабиль-¦Стабиль- ¦Длительное¦  ¦белок,     ¦         ¦          ¦ный       ¦ный      ¦питание   ¦  ¦альбумин,  ¦         ¦          ¦пациент   ¦пациент  ¦          ¦  ¦трансферрин¦         ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Микроэле-  ¦         ¦          ¦          ¦         ¦Длительное¦  ¦менты   ¦         ¦          ¦          ¦         ¦питание   ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦Витамины   ¦         ¦          ¦          ¦         ¦Длительное¦  ¦        ¦         ¦          ¦          ¦         ¦питание   ¦  +-----------+---------+----------+----------+---------+----------+  ¦     Глюкоза, белок, ацетон,  азот мочевины мочи,  креатинин,¦  ¦                           +   +    -                           ¦  ¦относительная плотность, Na , K , Сl .                          ¦  ¦     Необязательно.                                          ¦  ------------------------------------------------------------------

ПАРАМЕТРЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ

-------------------------+----------------------------------------  ¦       Параметры        ¦              Комментарии              ¦  +------------------------+---------------------------------------+  ¦Суточный баланс жидкости¦Определяют ежедневно                   ¦  +------------------------+---------------------------------------+  ¦Физикальное обследование¦Проводят ежедневно                     ¦  +------------------------+---------------------------------------+  ¦Динамика массы тела     ¦Еженедельно. Прибавка массы тела не до-¦  ¦                        ¦лжна превышать более 1 - 2 кг в неделю.¦  ¦                        ¦Если регистрируется большая прибавка   ¦  ¦                        ¦веса, это связано с задержкой жидкости ¦  +------------------------+---------------------------------------+  ¦Азотистый баланс        ¦Проводят исследования каждые 4 дня. При¦  ¦                        ¦преобладании катаболических процессов  ¦  ¦                        ¦азотистый баланс отрицательный; при    ¦  ¦                        ¦анаболических - азотистый баланс       ¦  ¦                        ¦положительный                          ¦  ¦                        ¦                                       ¦  ¦                        ¦   N баланс = N            - N         ¦  ¦                        ¦               поступление    потери   ¦  ¦                        ¦                                       ¦  ¦                        ¦                     Белок (г)         ¦  ¦                        ¦     N поступление = --------- (г)     ¦  ¦                        ¦                       6,25            ¦  ¦                        ¦                                       ¦  ¦                        ¦ N потери = Азот мочевины мочи + 6 (г) ¦  +------------------------+---------------------------------------+  ¦Оценка параметров       ¦Оценку проводят 1 раз в неделю         ¦  ¦трофологического статуса¦                                       ¦  -------------------------+----------------------------------------

I. Осложнения парентерального питания

А. Осложнения, связанные с установкой и использованием ЦВК.

Ранние осложнения катетеризации центральных вен:

1. Пункция артерии.

2. Пневмоторакс.

3. Воздушная эмболия.

4. Геморрагические осложнения, в том числе гематома мягких тканей, кровотечение из канала катетера, гемоторакс.

5. Паравенозное расположение катетера, в том числе гидроторакс, гидромедиастинум, в мягких тканях.

6. Неправильное расположение катетера в вене.

7. Нарушения ритма сердца.

Поздние осложнения катетеризации центральных вен:

1. Тромботические, в том числе тромбоз вены, тромбоз правого предсердия, тромбоэмболия легочной артерии.

2. Геморрагические.

3. Инфекционные.

4. Механические (воздушная эмболия, эмболия фрагментом катетера, перфорация вены, окклюзия катетера, поломка катетера, случайное удаление катетера).

Б. Метаболические осложнения можно разделить на состояния дефицитов, острые метаболические осложнения и хронические метаболические осложнения.

Среди метаболических осложнений чаще встречаются:

— Гипергликемия.

— Водно-электролитные нарушения.

— Гипертриглицеридемия.

— Повышение уровня азота мочевины крови.

— Повышение уровня аминотрансфераз.

Примеры стандартного парентерального питания

Пример 1. Схема парентерального питания больного с диагнозом апендикулярный разлитой перитонит, сепсис.

Первые сутки после операции (мужчина, 23 года, вес 60 кг, рост 168 см).

Примерные потребности в аминокислотах 90 г, потребности в калориях 1800 — 2000 ккал.

--------------------+------+------+------+-------------+----------  ¦     Препарат      ¦Объем ¦Белок ¦ Азот ¦Жиры ¦Глюкоза¦ Энергия ¦  +-------------------+------+------+------+-----+-------+---------+  ¦Кабивен Центральный¦2 л   ¦68    ¦10,8 г¦80 г ¦200 г  ¦1900 ккал¦  ¦                   ¦      ¦      ¦      ¦(41%)¦(44%)  ¦         ¦  +-------------------+------+------+------+-----+-------+---------+  ¦Дипептивен         ¦120 мл¦24    ¦3,7 г ¦     ¦       ¦(100)    ¦  +-------------------+------+------+------+-----+-------+---------+  ¦Аддамель           ¦10 мл ¦Суточная потребность в микроэлементах¦  +-------------------+------+-------------------------------------+  ¦Виталипид          ¦10 мл ¦Суточная потребность в               ¦  ¦                   ¦      ¦водорастворимых витаминах            ¦  +-------------------+------+-------------------------------------+  ¦Солувит            ¦1 фл. ¦Суточная потребность в               ¦  ¦                   ¦      ¦жирорастворимых витаминах            ¦  --------------------+------+--------------------------------------

Пример 2. Схема парентерального питания больной с диагнозом синхронный рак почек: слева субтотальное поражение почки с вовлечением надпочечника и паранефральной клетчатки, справа — локальное поражение верхнего полюса. Множественное метастатическое поражение печени. Гигантская киста правого яичника. Выполнена операция: цистаднексэктомия справа, аднексэктомия слева; расширенная нефроэктомия слева, спленэктомия; правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией I сегмента печени.

Первые сутки после операции (женщина, 56 лет, вес 70 кг, рост 165 см).

Примерные потребности в белке 90 г, потребности в калориях 1700 ккал.

-------------------+-------+-----------+-------------+------------  ¦     Препарат     ¦ Объем ¦Белок¦Азот ¦Жиры ¦Глюкоза¦ Энергия   ¦  +------------------+-------+-----+-----+-----+-------+-----------+  ¦Кабивен           ¦1900 мл¦64 г ¦10 г ¦76 г ¦190 г  ¦1710 ккал  ¦  ¦Центральный       ¦       ¦     ¦     ¦(41%)¦(44%)  ¦           ¦  +------------------+-------+-----+-----+-----+-------+-----------+  ¦Дипептивен        ¦100 мл ¦20   ¦3,2 г¦     ¦       ¦(80)       ¦  +------------------+-------+-----+-----+-----+-------+-----------+  ¦Аддамель          ¦10 мл  ¦Суточная потребность в микроэлементах¦  +------------------+-------+-------------------------------------+  ¦Виталипид         ¦10 мл  ¦Суточная потребность в               ¦  ¦                  ¦       ¦водорастворимых витаминах            ¦  +------------------+-------+-------------------------------------+  ¦Солувит           ¦1 фл.  ¦Суточная потребность в               ¦  ¦                  ¦       ¦жирорастворимых витаминах            ¦  -------------------+-------+--------------------------------------

Пример 3. Схема смешанного питания больного с отклонением фактической массы тела от идеальной массы тела 12,6%; диагноз: аденокарцинома желудка.

Цель проведения искусственного питания — предоперационная подготовка (мужчина, 33 года, рост 180 см, вес 65 кг).

Потребности в белке 94 г, в калориях 2400 ккал.

--------------+-------+----------+------+------+-------+----------  ¦  Препарат   ¦ Объем ¦  Белок   ¦ Азот ¦ Жиры ¦Глюкоза¦ Энергия ¦  +-------------+-------+----------+------+------+-------+---------+  ¦Фрезубин/    ¦600    ¦36 (16%)  ¦9,6 г ¦34,8 г¦110 г  ¦900 ккал ¦  ¦нутридрин    ¦       ¦          ¦      ¦(35%) ¦(49%)  ¦         ¦  ¦200 мл 3 раза¦       ¦          ¦      ¦      ¦       ¦         ¦  ¦в сутки      ¦       ¦          ¦      ¦      ¦       ¦         ¦  ¦per os       ¦       ¦          ¦      ¦      ¦       ¦         ¦  +-------------+-------+----------+------+------+-------+---------+  ¦Кабивен      ¦1540 мл¦52 г (15%)¦11,3 г¦61,6 г¦154 г  ¦1890 ккал¦  ¦Центральный  ¦       ¦          ¦      ¦(41%) ¦(44%)  ¦         ¦  +-------------+-------+----------+------+------+-------+---------+  ¦Аддамель     ¦10 мл  ¦Суточная потребность в микроэлементах     ¦  +-------------+-------+------------------------------------------+  ¦Виталипид    ¦10 мл  ¦Суточная потребность в водорастворимых    ¦  ¦             ¦       ¦витаминах                                 ¦  +-------------+-------+------------------------------------------+  ¦Солувит      ¦1 фл.  ¦Суточная потребность в жирорастворимых    ¦  ¦             ¦       ¦витаминах                                 ¦  --------------+-------+-------------------------------------------

Препараты для парентерального питания

1. Стандартные аминокислотные растворы

Аминостерил КЕ

Аминовен

Аминосол

Аминоплазмаль Е

Инфезол 40

Инфезол 100

Полиамин

2. Специальные аминокислотные растворы

Растворы для больных с нарушениями функций печени

— Аминостерил Гепа

— Аминоплазмаль Гепа

Растворы для больных с нарушениями функций печени

— Аминостерил Нефро

— Нефротект

Адаптированные аминокислотные растворы для детей

— Аминовен Инфант

Донаторы глутамина

— Дипептивен

3. Стандартные жировые эмульсии

Интралипид

Липофундин МСТ/ЛСТ

Липовеноз

СМОФ-липид

4. Специальные жировые эмульсии (донаторы омега-3-жирных кислот)

Омегавен

5. Витамины и микроэлементы для парентерального питания

Солувит

Виталипид взрослый

Виталипид детский

Церневит

Аддамель (комплекс микроэлементов)

5. Препараты «три в одном» (все в одном)

Кабивен Центральный

Кабивен Периферический

Оликлиномель

5. Препараты «два в одном» для парентерального питания

Нутрифлекс

Аминомикс

Литература

1. АКЕ Recommendations, 2002 (Австрийское общество Клинического Питания). Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых.

2. Basics in clinical nutrition for ESPEN Courses, Prague 2000 (Европейское общество парентерального и энтерального питания).

3. ASPEN. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002 (Американское общество парентерального и энтерального питания).

4. French Speaking Society for Parenteral and Enteral nutrition. Consensus statement. 1996.

5. Роузен М. с соавт. Чрескожная катетеризация центральных вен. Перевод с англ., М., 1986, 160 с.

6. Pearson ML Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List April 1995, Public Health Service USD. Guidelines for prevention of intravascular device-related infections. Am J Infect Control, 1996; 24 : 262 — 293.

7. Шулутко Е.М., Судейкина Н.Н. с соавт. Инфекционные осложнения катетеризации центральных вен: факторы риска и способы профилактики. Материалы Второй научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», 29 — 30 июня 2004 года, Москва, 40 — 41.

8. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург, 2002, 173 с.

9. Попова Т.С., Шестопалов А.Е. с соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. Изд. «М-Вести», Москва, 2002, 319 с.

10. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Под ред. д.м.н. И.Е. Хорошилова, «Нордмед-Издат», Санкт-Петербург, 2000, 376 с.

11. Инфузионная терапия и клиническое питание. Под редакцией Г.Н. Хлябича. Фирма Фрезениус АГ-ФРГ, 1992 год.

12. Клиническое питание. Арвид Вретлинд, Арам Суджян. Стокгольм — Москва. 1990 год.

13. Пруткин М.Е.. Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных. Москва, Вестник интенсивной терапии, 2004, N 3.

14. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии. Под редакцией А.И. Воробьева. Издательство Ньюдиамед, Москва, 2006 год.

11 месяцев ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *