Оценка состояния питания у детей

Оценка состояния питания ребенка должна быть основой общей оценки состояния любого больного с хирур­гической патологией, особенно подвергшегося стрессовому воздействию. Тяжелые нарушения пи­тания могут быть выявлены при обычном первич­ном осмотре, даже без антропометрических иссле­дований и лабораторных анализов. Однако при средней степени этих изменений порой даже опыт­ным докторам приходится сталкиваться с серьез­ными диагностическими трудностями. Раннее вы­явление пациентов группы риска тяжелых наруше­ний питания — первая важная ступень в обеспече­нии адекватного лечения. К счастью, большинство пациентов с хирургической патологией получают хорошее питание в процессе лечения, что способст­вует профилактике возможного стресса при трав­мах, ускоряет процесс выздоровления, обеспечива­ет рост организма.

При назначении питания учитываются такие основные показатели как рост, масса тела, окруж­ность головы, уровень альбумина и общего белка. При развитии в послеоперационном периоде гипотрофии отмечается медленное заживление ран. изменение иммунного статуса, высокая частота осложнений, повышение летальности. Полная оценка состояния питания должна включать ана­лиз факторов риска, анамнез, клиническое иссле­дование, в том числе основные антропометриче­ские показатели и лабораторные данные, опреде­ление энергетических потребностей и при необхо­димости непрямую калориметрию.

Факторы риска обусловлены характером основ­ного заболевания и перенесенного оперативного вмешательства. При больших открытых ранах су­ществует опасность значительных потерь питатель­ных веществ и соответственно увеличения мета­болических потребностей. Высокие энергетические запросы возникают и при обширных ожогах, тупой закрытой травме, гипертермии. При предше­ствовавшей потере 10% массы тела или более, а также предполагаемой невозможности кормления через рот н течение более, чем 7 дней, следует начинать поддерживающее питание.

Анамнестические данные о вскармливании ре­бенка имеют важное значение в оценке состояния питания. Применение в прошлом специальной дие­ты, нарушения вкуса и аппетита могут быть при­знаками серьезных изменений. Клиническое обсле­дование играет не менее существенную роль. Кро­ме того, в каждом случае важно учитывать, будет ли полноценной или нет функция желудочно-ки­шечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде (24 — 48 часов). Например, после больших вмешательств на забрюшинном пространстве или спинном мозге можно ожидать выраженный нарез кишечника, а потому, как правило, требуется дли­тельное парентеральное питание.

Показатели питания

Поскольку каждая мо­лекула белка играет определенную жизненную функцию и поскольку п организме не существует запасов белка, снижение его содержания свиде­тельствует о нарушении питания. Именно белко­вый статус больного является прямым показателем резервных возможностей реакции на стресс, осо­бенно когда уменьшены запасы жира и гликогена.

Поэтому для опенки состояния питания более все­го важно содержание белка, как соматического (мышечного), так и висцерального (немышечного). Однако нет единого теста или показателя, который изолированно мог бы достоверно отразить состояние питания больного. С другой стороны, нет необходимости у каждого больного применять все существующие методы исследования.

Масса тела

Это один из наиболее простых и важных показателей. Потеря се, часто отражаю­щая использование белка организма (т. е. ткани мышц или органов) в качестве субстрата для мета­болизма, может происходить очень быстро в после­операционном периоде, если поступление калорий существенно ограничено. Измеряемая масса тела больного должна сопоставляться с обычной для не­го массой тела, се динамикой в последнее время и с иде­альной массой тела для данного роста.

Кожная складка плеча

Измерение кожной складки в области трехглавой мышцы плеча — хо­роший показатель запасов жира (калорий) в орга­низме, так как около 50% жировой ткани локали­зуется в подкожной клетчатке.

Окружность плеча (мышечная)

Этот показа­тель отражает соответствие калорических запасов и мышечной массы. Окружность плеча измеряется в средней трети. Часть подлежащей жировой ткани (кожная складка) вычитается по стандартной фор­муле. При этом измеряется именно мышечная окружность плеча, поскольку толщина кости не берется в расчет. Кроме этого в формуле преду­сматривается то, что плечо по форме не совершен­но круглое, а сжимаемость жирового слоя может быть разная (сжимаемость больше у лиц женского пола и у полных людей).

Висцеральный белок

Энзимы, факторы сверты­вания, альбумин, глобулины, транспортные белки и клеточные структуры внутренних органов состо­ят из висцерального (немышечного) белка, дефи­цит которого неблагоприятно влияет на иммун­ную реакцию и раневое заживление. Недостаточ­ность сывороточного альбумина и трансферрина отражает нарушение синтеза в печени в результа­те ограниченного снабжения субстратам. Сыворо­точный альбумин в связи с большим периодом по­лураспада (20 дней) не может быть достоверным показателем гипотрофии или белкового дефицита. Намного более чувствительным индикатором бел­кового статуса является трансферрин (белок, транспортирующий в организме железо), имею­щий период полураспада 9 дней, однако его опре­деление более дорогостояще, сложно и не имеет смысла при сепсисе или железо-дефиците. Основ­ным показателем возможности пациента реагиро­вать на инфекцию является общее количество лим­фоцитов. Лимфоциты быстро разрушаются, и для образования новых клеток требуется белок. Соот­ветственно абсолютное число лимфоцитов помога­ет определить состояние белковых резервов.

Белок требуется также для синтеза клеток и ме­диаторов, участвующих в реакции на различные кожные антигены. Хотя реактивность, определяе­мая с помощью кожных тестов, отражает лимфоцит-опосредованный иммунитет, однако в большей степени она является показателем общего состоя­ния защитных сил, а не только самой лимфоци­тарной активности. У больных с острыми и хрони­ческими нарушениями питания диапазон измене­ний может быть очень велик — от реактивного состояния до анергии. Реактивность может быть восстановлена, благодаря избыточному питанию, а потому различные кожные тесты являются не­прямыми показателями состояния питания. Нейтрофильный хемотаксис (или недостаточность его) коррелирует с кожной чувствительностью к упомя­нутым антигенам, подтверждая, что результаты и других иммунологических тестов могут также быть непрямыми показателями состояния питания больного.

Определение азотистого баланса — способ еже­дневного контроля потребностей больного в азоте, так же, как и эффективности проводимого пита­ния. Для роста или выздоровления у подростков н взрослых суточный положительный баланс дол­жен составлять 4—6 г, у детей, в том числе груд­ных — соответственно меньше. Определение су­точного баланса бывает несколько затруднено в связи с необходимостью измерения суточного ди­уреза. Для расчета азотистого баланса должно очень тщательно учитываться количество получае­мого как энтерально, так и парентерально, белка.

Скорость метаболизма или энергетические по­требности больного в послеоперационном периоде могут быть рассчитаны по номограммам, методом респирометрии или непрямой калориметрии. Но­мограммы обычно позволяют определить основной расход энергии в зависимости от возраста, роста и массы тела, а также энергетические траты, свя­занные с дополнительными факторами, изменяю­щими основной расход энергии, такими, как после­операционный стресс, множественная травма, ги­пертермия, тяжелая инфекция.

Практически во всех прежних исследованиях по­требности в питании как здоровых людей, так и больных, рассчитывались на основе вычислений энергетических расходов. Ясно, что получаемые таким образом показатели недостаточно точны. Наиболее распространенный в настоящее время метод, достоверно отражающий метаболические нужды организма, — непрямая калориметрия, базирующаяся на положении о том, что количество кислорода, поглощаемого при прохождении через легкие, равняется его количеству, которое расходу­ется в метаболических процессах. Этот основной принцип равенства Fick помогает понять, почему кислородное потребление является важным показа­телем метаболизма, даже у пациентов с наруше­нием функции легких. Энергия, высвобождаемая в результате оксигенации различных пищевых компонентов, определяется прямыми измерениями. Скорость метаболизма, выражаемая в см кислоро­да в мин, может быть переведена в калории в час или в сутки, если пищевые субстраты известны. В практических целях принято считать, что 5 ки­локалорий энергии соответствуют литру потреб­ленного кислорода. При подобных расчетах ско­рость метаболизма оказывается несколько выше истинной, но полученные таким образом цифры намного более точны, чем показатели, определяе­мые по диаграммам или таблицам. При использо­вании метода непрямой калориметрии у грудных детей со спонтанным дыханием отмечаются более широкие колебания энергетических затрат у паци­ентов с той же массой тела и гестационным возрастом, чем при применении номограмм и таблиц, которые обычно дают заниженные по меньшей мере до 70% показатели.

Респирометрия

Это довольно простой метод, при­меняемый у неинтубированных пациентов, находя­щихся на самостоятельном дыхании. Однако мно­гие тяжелые больные, как правило, интубированы и находятся на ИВЛ, что затрудняет использова­ние респирометрии. Для непрямой калориметрии апробирован миниатюрный прибор, который по­мещается между респиратором, циклированным по давлению, и эндотрахеальной трубкой, что значи­тельно упрощает измерение потребления кислоро­да и продукции углекислоты у детей, находящихся на ИВЛ.

Потребление кислорода может быть определено следующими способами: (1) измерение прямых из­менений объема в спирометрической системе с аб­сорбером углекислоты; (2) измерение объема и со­става выдыхаемого газа при известном составе и объеме вдыхаемого и (3) измерение содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, а также сердечного выброса, с расчетом затем на основании равенства Fick потребления кислорода периферическими тканями. Последний метод требует катетеризации легочной артерии, од­нако применение его стало более реальным прак­тически, благодаря добавлению миниатюрных оксиметров к небольшим катетерам Swan-Ganz. Анализ сметанного выдыхаемого газа — простей­ший метод у обычных больных, но мало приемле­мый у пациентов, находящихся на вспомогатель­ной или искусственной вентиляции, из-за неболь­ших во время респираторного цикла изменений вдыхаемого объема и концентрации кислорода. Прямая объемная спирометрия, лучший способ из­мерения потребления кислорода, может быть ис­пользована для одновременного определения про­дукции углекислоты с помощью капнометра. По данным O2 и продукции углекислоты можно вы­числить дыхательный эквивалент и калорические расходы, используя уравнение Weir.

Вышеупомянутые методы используются для оценки состояния питания больного во время опе­рации, травмы или тяжелых заболеваний. Приме­няемое с этой целью тщательное клиническое об­следование порой не менее точно, чем более слож­ные и дорогостоящие лабораторные и антропо­метрические измерения. Определение клеточной массы тела показало, что нарушения питания не могут быть достоверно выявлены на основании со­отношения рост:МТ, кожной складки, окружности плеча, силы руки, концентрации альбумина, уров­ня общего белка. Лишь измерение непосредствен­ных показателей скорости метаболизма — лучший метод контроля за состоянием питания у тяжело больных пациентов.

Таким образом, измерение и опенка скорости метаболических процессов занимают важное место в лечении критически больных пациентов. Как ми­нимум необходимо ежедневно определять суточ­ный энергетический баланс, а также скорость ме­таболизма и совокупный калорийный баланс. У взрослых пациентов с острыми заболеваниями при дефиците, превышающем 10 000 калорий, на­много более высок риск летальных исходов, чем у больных с положительным калорийным балан­сом.Подобные исследования должны быть прове­дены у детей, в том числе грудных.

Оценка эффективности питания детей – один из разделов работы врача по контролю за правильной организацией детского питания в учреждении.

Наиболее адекватными показателями обеспечения детей рациональным питанием являются такиеклинико-физиологические параметры, как удовлетворительное общее состояние ребенка, соответствие его физического и нервно-психического развития возрастным нормативам, положительный эмоциональный тонус, достаточная активность.

Одним из наиболее объективных показателей правильной организации питания детей является нарастание массы тела ребенка. Поэтому в дошкольном учреждении необходимо строго следить за соблюдениемграфика взвешивания детей(если ребенок в тот день, когда производилось взвешивание детей группы, отсутствовал, его надо взвесить по возвращении в учреждение). На основании месячных прибавок массы тела детей врач оценивает динамику их физического развития.Измерение роста и окружности грудитакже дает врачу необходимую информацию о темпах физического развития детей.Эти измерения производятся для детей раннего возраста 1 раз в квартал, для школьников – 1 раз в шесть месяцев. Приклинической оценке состояния здоровья ребенкаврач учитывает также состояние кожи, слизистых оболочек, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной системы, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов и систем.

Иногда врач прибегает к лабораторным исследованиям крови, мочи, кала. Критерием эффективности питания детей может служить иуровень заболеваемости(особенно острыми респираторными и кишечными заболеваниями): при недостаточном, избыточном или разбалансированном питании снижается иммунитет и сопротивляемость организма ребенка.

При правильной организации питания у ребенка наблюдается хороший аппетит, активное поведение, радостное, эмоциональное состояние, он охотно вступает в контакт с другими детьми, персоналом, принимает участие в играх и занятиях, его физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, процесс адаптации к некоторым отрицательным воздействиям проходит благоприятно; восприимчивость к заболеваниям находится на низком уровне, в случае их возникновения протекает в легкой форме с минимальной длительностью и не дает осложнений.

К ранним клиническим признакам недостаточности питания (витаминов)относятся изменения в поведении ребенка: повышенная утомляемость, возбудимость, плаксивость, нервозность, могут наблюдаться легкие дистрофические изменения кожи и ее придатков, а также слизистых оболочек. Своевременное выявление таких состояний позволяет вовремя внести соответствующую коррекцию в питание или назначить медикаментозные препараты.

Выраженными симптомами недостаточными питанияявляются нарушения аппетита, дисфункции органов пищеварения, бледность, дистрофические изменения кожи и слизистых, уменьшение подкожно-жирового слоя, снижение темпов нарастания массы тела или снижение массы тела, а более тяжелых случаях – задержка роста. При недостаточности питания у детей отмечается вялость, гиподинамия, отсутствие интереса к играм и занятиям. Дети легко подвержены заболеваниям, особенно острым респираторно-вирусным инфекциям. Заболевания у них часто принимают затяжное и рецидивирующее течение, могут давать осложнения. Как правило, дети с недостаточностью питания составляют группу часто и длительно болеющих детей.

Оценка питания в детских учреждениях проводится по накопительной ведомости,в которой учитывается расход продуктов питания на одного ребенка в течение месяца.

Еженедельно (1 раз в 10 дней) медицинский работник учреждения контролирует выполнение среднесуточной нормы выдачи продуктов на одного ребенка для проведения коррекции в следующей декаде. Подсчет основных пищевых ингредиентов по итогам накопительной ведомости делает медицинская сестра учреждения 1 раз в месяц. Результаты сопоставляют с суточными возрастными потребностями детей, при этом оценивают достаточность рационов для покрытия энергозатрат, количество белка, в том числе животного происхождения, жира, в том числе растительных масел, витаминов, минеральных солей, соотношение основных питательных веществ (Б:Ж:У, Са:Р). При оценке следует учитывать рекомендации в отношении процентного выполнения рациона в зависимости от продолжительности работы учреждения. В учреждениях круглосуточного пребывания необходимо 100 % выполнение суточной потребности.

Основываясь на данных расчета питания, проведенных медицинской сестрой, врач учреждения дает заключение по организации питания, а при выявлении каких-либо нарушений —рекомендации. Он обращает внимание на разнообразие меню, соблюдение режима питания, индивидуализацию питания детей в зависимости от состояния здоровья, возрастную дифференциацию, содержание основных пищевых ингредиентов, распределение рациона — процентное соотношение приемов пищи, условия приема пищи в группах, привитие гигиенических навыков.

Состояние фактического состава питания в детских коллективах контролируется работниками санитарно-эпидемиологического надзора. Изучение проводится с использованием расчетных и лабораторных методов выявления дефектов питания и разработки мер, направленных на его совершенствование.

Расчетные методы исследованиявключают в себя анализ меню, оценку режима питания, расчет теоретического состава и калорийности суточных рационов (блюд) на основании меню-раскладок, анализ фактически расходуемых продуктов на одного ребенка в день, расчет искусственной витаминизации питания, проверка ведения документации по разделу питания.

Лабораторные исследованиявключают в себясанитарно-химический и санитарно-бактериологический контроль:

  • искусственной витаминизации готовых блюд, активности препарата аскорбиновой кислоты, сохранности витамина С в овощных блюдах;

  • эффективности тепловой обработки продуктов;

  • соответствия отдельных блюд рецептуре;

  • доброкачественности продуктов;

  • физиологической полноценности питания путем изучения химического состава или суточных рационов;

  • качества питьевой воды, пищевых продуктов по результатам микробиологических исследований;

  • санитарно-гигиенического режима пищеблока, качества санитарной обработки посуды (взятие смывов).

Контрольные вопросы по теме: «Рациональное питание и его организация в ДОУ»

1. Режим питания в ДОУ, его физиологическое значение.

2. Гигиенические рекомендации к составлению меню.

3. Особенности питания в ДОУ дошкольного типа.

4. Особенности питания в ДОУ школьного типа.

5. Содержание медицинского контроля за питанием в ДОУ дошкольного и школьного типа.

6. Обязанности врача дошкольного и школьного учреждения при организации рационального питания.

7. Методы изучения питания.

8. Лабораторный контроль за качеством готовой пищи.

9. Оценка эффективности питания детей в ДОУ.

Приложение 1.

Нормы питания детей в детских яслях, детских садах, яслях-садах и в санаторных дошкольных учреждениях в зависимости от возраста в годах (граммов в день на 1 ребенка)

Наименование продукта

до 3 лет

3-7 лет

В санаторных дошкольных учреждениях

В учреждениях с длительностью пребывания

9 -10,5ч

12 -24 ч

9 -10,5 ч

12 -24 ч

до 3 лет

3-7 лет

Хлеб пшеничн.

110 110

Хлеб ржаной

60 60

Мука пшеничн.

25 25

Мука картоф.

3 3

Крупа, бобовые, макаронные изд.

45 45

Картофель

220 220

Овощи разные

250 250

Фрукты свежие

60 150

Фрукты сухие

10 15

Кондит. изделия

10 10

Сахар

55 55

Масло сливочн.

23 25

Масло растит.

9 9

Яйцо (шт.)

0,5 0,5

Молоко

500 500

Творог

40 50

Мясо

100 100

Рыба

50 50

Сметана

10 15

Сыр

5 5

Чай

0,2 0,2

Кофейн.напиток

2 2

Соль

5 8

Дрожжи

2 1

Приложение 2.

Нормы питания в детских домах, общеобразовательных школах-интернатах общего типа, школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в специальных общеобразовательных школах-интернатах для детей, имеющих недостатки в физическом или умственном развитии, специальных школ для детей и подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания, в приемниках-распределителях для несовершеннолетних органов внутренних дел и для учащихся, находящихся на полном государственном обеспечении в интернатах при школах (граммов в день)

Наименование продукта

Норма на 1 воспитанника

3-7 лет

старше 7 лет

Хлеб пшеничный

Хлеб ржаной

Мука пшеничная

Крупа, бобовые, макаронные изделия

Мука картофельная

Овощи разные

Картофель

Фрукты свежие или сок

Фрукты сухие

Кондитерские изделия

Сахар

Масло сливочное

Масло растительное

Яйцо (шт.)

Молоко

Творог

Сметана

Мясо

Рыба

Сыр

Чай

Кофе

Соль

Дрожжи

Приложение 3.

Оценка эффективности питания детей – один из разделов работы врача по контролю за правильной организацией детского питания в учреждении.

Наиболее адекватными показателями обеспечения детей рациональным питанием являются такиеклинико-физиологические параметры, как удовлетворительное общее состояние ребенка, соответствие его физического и нервно-психического развития возрастным нормативам, положительный эмоциональный тонус, достаточная активность.

Одним из наиболее объективных показателей правильной организации питания детей является нарастание массы тела ребенка. Поэтому в дошкольном учреждении необходимо строго следить за соблюдениемграфика взвешивания детей(если ребенок в тот день, когда производилось взвешивание детей группы, отсутствовал, его надо взвесить по возвращении в учреждение). На основании месячных прибавок массы тела детей врач оценивает динамику их физического развития.Измерение роста и окружности грудитакже дает врачу необходимую информацию о темпах физического развития детей.Эти измерения производятся для детей раннего возраста 1 раз в квартал, для школьников – 1 раз в шесть месяцев. Приклинической оценке состояния здоровья ребенкаврач учитывает также состояние кожи, слизистых оболочек, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной системы, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов и систем.

Иногда врач прибегает к лабораторным исследованиям крови, мочи, кала. Критерием эффективности питания детей может служить иуровень заболеваемости(особенно острыми респираторными и кишечными заболеваниями): при недостаточном, избыточном или разбалансированном питании снижается иммунитет и сопротивляемость организма ребенка.

При правильной организации питания у ребенка наблюдается хороший аппетит, активное поведение, радостное, эмоциональное состояние, он охотно вступает в контакт с другими детьми, персоналом, принимает участие в играх и занятиях, его физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, процесс адаптации к некоторым отрицательным воздействиям проходит благоприятно; восприимчивость к заболеваниям находится на низком уровне, в случае их возникновения протекает в легкой форме с минимальной длительностью и не дает осложнений.

К ранним клиническим признакам недостаточности питания (витаминов)относятся изменения в поведении ребенка: повышенная утомляемость, возбудимость, плаксивость, нервозность, могут наблюдаться легкие дистрофические изменения кожи и ее придатков, а также слизистых оболочек. Своевременное выявление таких состояний позволяет вовремя внести соответствующую коррекцию в питание или назначить медикаментозные препараты.

Выраженными симптомами недостаточными питанияявляются нарушения аппетита, дисфункции органов пищеварения, бледность, дистрофические изменения кожи и слизистых, уменьшение подкожно-жирового слоя, снижение темпов нарастания массы тела или снижение массы тела, а более тяжелых случаях – задержка роста. При недостаточности питания у детей отмечается вялость, гиподинамия, отсутствие интереса к играм и занятиям. Дети легко подвержены заболеваниям, особенно острым респираторно-вирусным инфекциям. Заболевания у них часто принимают затяжное и рецидивирующее течение, могут давать осложнения. Как правило, дети с недостаточностью питания составляют группу часто и длительно болеющих детей.

Оценка питания в детских учреждениях проводится по накопительной ведомости,в которой учитывается расход продуктов питания на одного ребенка в течение месяца.

Еженедельно (1 раз в 10 дней) медицинский работник учреждения контролирует выполнение среднесуточной нормы выдачи продуктов на одного ребенка для проведения коррекции в следующей декаде. Подсчет основных пищевых ингредиентов по итогам накопительной ведомости делает медицинская сестра учреждения 1 раз в месяц. Результаты сопоставляют с суточными возрастными потребностями детей, при этом оценивают достаточность рационов для покрытия энергозатрат, количество белка, в том числе животного происхождения, жира, в том числе растительных масел, витаминов, минеральных солей, соотношение основных питательных веществ (Б:Ж:У, Са:Р). При оценке следует учитывать рекомендации в отношении процентного выполнения рациона в зависимости от продолжительности работы учреждения. В учреждениях круглосуточного пребывания необходимо 100 % выполнение суточной потребности.

Основываясь на данных расчета питания, проведенных медицинской сестрой, врач учреждения дает заключение по организации питания, а при выявлении каких-либо нарушений —рекомендации. Он обращает внимание на разнообразие меню, соблюдение режима питания, индивидуализацию питания детей в зависимости от состояния здоровья, возрастную дифференциацию, содержание основных пищевых ингредиентов, распределение рациона — процентное соотношение приемов пищи, условия приема пищи в группах, привитие гигиенических навыков.

Состояние фактического состава питания в детских коллективах контролируется работниками санитарно-эпидемиологического надзора. Изучение проводится с использованием расчетных и лабораторных методов выявления дефектов питания и разработки мер, направленных на его совершенствование.

Расчетные методы исследованиявключают в себя анализ меню, оценку режима питания, расчет теоретического состава и калорийности суточных рационов (блюд) на основании меню-раскладок, анализ фактически расходуемых продуктов на одного ребенка в день, расчет искусственной витаминизации питания, проверка ведения документации по разделу питания.

Лабораторные исследованиявключают в себясанитарно-химический и санитарно-бактериологический контроль:

  • искусственной витаминизации готовых блюд, активности препарата аскорбиновой кислоты, сохранности витамина С в овощных блюдах;

  • эффективности тепловой обработки продуктов;

  • соответствия отдельных блюд рецептуре;

  • доброкачественности продуктов;

  • физиологической полноценности питания путем изучения химического состава или суточных рационов;

  • качества питьевой воды, пищевых продуктов по результатам микробиологических исследований;

  • санитарно-гигиенического режима пищеблока, качества санитарной обработки посуды (взятие смывов).

Контрольные вопросы по теме: «Рациональное питание и его организация в ДОУ»

1. Режим питания в ДОУ, его физиологическое значение.

2. Гигиенические рекомендации к составлению меню.

3. Особенности питания в ДОУ дошкольного типа.

4. Особенности питания в ДОУ школьного типа.

5. Содержание медицинского контроля за питанием в ДОУ дошкольного и школьного типа.

6. Обязанности врача дошкольного и школьного учреждения при организации рационального питания.

7. Методы изучения питания.

8. Лабораторный контроль за качеством готовой пищи.

9. Оценка эффективности питания детей в ДОУ.

Приложение 1.

Нормы питания детей в детских яслях, детских садах, яслях-садах и в санаторных дошкольных учреждениях в зависимости от возраста в годах (граммов в день на 1 ребенка)

Наименование продукта

до 3 лет

3-7 лет

В санаторных дошкольных учреждениях

В учреждениях с длительностью пребывания

9 -10,5ч

12 -24 ч

9 -10,5 ч

12 -24 ч

до 3 лет

3-7 лет

Хлеб пшеничн.

110 110

Хлеб ржаной

60 60

Мука пшеничн.

25 25

Мука картоф.

3 3

Крупа, бобовые, макаронные изд.

45 45

Картофель

220 220

Овощи разные

250 250

Фрукты свежие

60 150

Фрукты сухие

10 15

Кондит. изделия

10 10

Сахар

55 55

Масло сливочн.

23 25

Масло растит.

9 9

Яйцо (шт.)

0,5 0,5

Молоко

500 500

Творог

40 50

Мясо

100 100

Рыба

50 50

Сметана

10 15

Сыр

5 5

Чай

0,2 0,2

Кофейн.напиток

2 2

Соль

5 8

Дрожжи

2 1

Приложение 2.

Нормы питания в детских домах, общеобразовательных школах-интернатах общего типа, школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в специальных общеобразовательных школах-интернатах для детей, имеющих недостатки в физическом или умственном развитии, специальных школ для детей и подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания, в приемниках-распределителях для несовершеннолетних органов внутренних дел и для учащихся, находящихся на полном государственном обеспечении в интернатах при школах (граммов в день)

Наименование продукта

Норма на 1 воспитанника

3-7 лет

старше 7 лет

Хлеб пшеничный

Хлеб ржаной

Мука пшеничная

Крупа, бобовые, макаронные изделия

Мука картофельная

Овощи разные

Картофель

Фрукты свежие или сок

Фрукты сухие

Кондитерские изделия

Сахар

Масло сливочное

Масло растительное

Яйцо (шт.)

Молоко

Творог

Сметана

Мясо

Рыба

Сыр

Чай

Кофе

Соль

Дрожжи

Приложение 3.

Питание лиц старших возрастных групп

Прежде, чем подробно остановиться на вопросах клинической диетологии у больных пожилого и старческого возрастов, есть необходимость сделать экскурс в научно обоснованные требования, предъявляемые к питанию практически здоровых лиц старше 60 лет. Вот основные принципы геродиететики:

– соответствие энергоценности рациона фактическим энерготратам организма;

– профилактическая направленность питания;

– соответствие химического состава рациона возрастным изменениям обмена веществ и функций органов и систем;

– разнообразие продуктового набора для обеспечения сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых пищевых веществ;

– использование продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой перевариваемостью в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и двигательную функции органов пищеварения, нормализующих состав кишечной микрофлоры;

– правильный режим питания с более равномерным по сравнению с молодым возрастом распределением пищи по отдельным приемам.

ВОЗ (2002) рекомендует нормы потребления важнейших нутриентов у пожилых и старых лиц, приведенные в табл. 12.1.

Индивидуализация питания с учетом особенностей обмена веществ и состояния отдельных органов и систем у конкретных пожилых и старых людей, и долголетних привычек в питании.

Важными принципами режима питания пожилых и старых людей являются регулярный прием пищи, исключение длительных промежутков между ними, исключение обильных приемов пищи. Это обеспечивает нормальное переваривание пищи и предупреждает перенапряжение всех систем организмы, участвующих в усвоении пищевых веществ. При физиологическом старении функции органов пищеварения умеренно снижены, а приспособительные возможности существенно ограничены, поэтому большие пищевые нагрузки могут оказаться для них непосильными. Рекомендуется 4-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 % суточной энергоценности рациона; 2-й завтрак или полдник – 15–20 %; обед– 30–35 %; ужин – 20–25 %. На ночь желательно употребление кисломолочных напитков или сырых овощей и фруктов. По рекомендации врачей возможно включение разгрузочных дней (творожных, кефирных, овощных, фруктовых), но не полного голодания. При заболеваниях пожилых и старых людей желателен 5-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 %; 2-й завтрак – 15 %; обед – 30 %; ужин – 20 %; 2-й ужин – 10 % суточной энергоценности рациона.

Для здоровых пожилых и старых людей нет запрещенных продуктов и блюд, а только более или менее предпочтительные. Недопустимо увлечение каким-либо одним или группой пищевых продуктов, так как даже их высокая пищевая ценность не может восполнить дефекты одностороннего питания. Физиологически не оправдан переход пожилых людей с привычного питания на строгое вегетарианство, употребление только сырой пищи, раздельное питание и другие нетрадиционные методы питания человека. Предпочтительность некоторых пищевых продуктов для пожилых и старых людей объясняется требованиями к их рациональному питанию с точки зрения энергоценности и химического состава пищевых рационов, профилактической направленности геродиететики.

Таблица 12.1

Потребности в основных нутриентах лиц старшего возраста

(ВОЗ, 2002)

В питании практически здоровых пожилых и старых людей ограничивают, хотя и не исключают, сдобные и слоеные мучные изделия, крепкие мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, мясные субпродукты и яйца, жирные молочные продукты (в связи с большим содержанием в них холестерина), рис, макаронные изделия, бобовые, копченые и соленые продукты, сахар, кондитерские и кремовые изделия, шоколад. Кулинарная обработка пищи должна предусматривать умеренное механическое щажение жевательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, то есть ту или иную степень размельчения. Это положение относится и к ограничению трудно перевариваемых продуктов и блюд (жилистое мясо, грибы, пережаренные изделия и др.), что обусловлено возрастным снижением секреторной функции желудка и ряда функций других органов пище варения. Допустима умеренная стимуляция секреции пищеварительных желез за счет кисло-сладких или разведенных водой соков фруктов и ягод, томатного сока, слабых и обезжиренных бульонов, лимонной кислоты и уксуса, в том числе яблочного, пряных овощей (лук, чеснок, зелень укропа, петрушки и др.) и пряностей. Большое значение имеет регулярное включение в рацион продуктов, нормализующих кишечную микрофлору стареющего организма: кисломолочных напитков, свежих, квашеных и маринованных овощей и плодов, продуктов, богатых пищевыми волокнами. Следует учитывать, что по мере старения в кишечнике начинает преобладать гнилостная микрофлора, которая неблагоприятно воздействует на организм в связи с токсичностью выделяемых ею веществ. Возрастные нарушения микрофлоры кишечника отрицательно влияют на иммунитет и витаминную обеспеченность стареющего организма.

В настоящее время действующими рекомендациями по питанию пожилых людей сформирован среднесуточный набор пищевых продуктов для пожилых людей (без дифференциации их пола и точного возраста), который соответствует принципам геродиететики (табл. 12.2). В питании пожилых людей следует снижать энергоценность рациона на 10 % за счет общего ограничения указанных продуктов. Представленный набор рассчитан на широко употребляемые продукты в условиях центральных и западных регионов России. Для других областей возможна их замена, но с близкими по химическому составу свойствами. Так, для северных районов допустимо более широкое применение продуктов животного происхождения, в частности рыбопродуктов, для южных районов – увеличение роли кисломолочных и растительных.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что большинство людей пожилого возраста питаются неправильно. Растет число лиц с избыточной массой тела. Тучность – серьезный фактор риска прогрессирования атеросклероза, гипертонической болезни, холецистита и желчнокаменной болезни, сахарного диабета, подагры и мочекислого диатеза, артроза и других изменений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время в рационе преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Мясо потребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества мучных и сладких продуктов. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах.

Таблица 12.2 Примерный суточный набор продуктов (г) для лиц пожилого возраста

В основе построения рациона лицам пожилого и старческого возраста лежит принцип энергетической сбалансированности между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энергозатратами организма. Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В этот процесс вовлечены нервная, эндокринная системы, а также мышечная и соединительные ткани, питание отдельной клетки и удаление продуктов обмена веществ. В старческом организме снижаются энергозатраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900–2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000–3000 ккал для мужчин того же возраста.

Вопрос о белковом составе рациона в пожилом и старческом возрасте не решен однозначно. Известно, что в стареющем организме снижен синтез гормонов, различных белковых структур, регенерация тканей, синтез ферментов, в том числе расщепляющих белково-липидные комплексы. Процесс пищеварения и усвоения белков мяса весьма сложен, в то время как активность пищеварительных ферментов в старости снижена. Одновременно с этим распад белков и потеря их организмом возрастают. Вместе с тем установлено, что ограничение питания, в том числе умеренное снижение белкового состава рациона, понижающее иммунную активность в молодом возрасте, у пожилых людей вызывает обратное действие: активность факторов клеточного и гуморального иммунитета возрастает. Поэтому считается целесообразным в пожилом и старческом возрасте уменьшить потребление белка. Большинство российских авторов рекомендуют снизить суточную дозу белка до 1 г/кг массы тела. Согласно принятым ВОЗ нормам безопасного потребления белка количество белка в рационе может быть уменьшено до 0,9 г/кг массы тела (при смешанной диете). Вместе с тем, важно отметить, что люди старших возрастов плохо переносят значительный дефицит белков в питании: снижаются регенераторные процессы, нарастает интоксикация, ухудшаются функции печени, поджелудочной железы, активизируется патологическое (преждевременное) старение.

Важно обеспечить оптимальную пропорцию между животными и растительными белками в рационе 1:1. При этом из числа белков животного происхождения предпочтение следует отдать белкам рыбы, молочных продуктов.

Мясо, особенно старых животных, печень, мозги, жирные сорта рыбы (лосось, нельма, нототения, осетр, палтус черный, сайра, сардина, севрюга, сельдь жирная, иваси крупная, скумбрия и некоторые другие сорта) богаты пуриновыми основаниями – источником образования в организме мочевой кислоты, способствующей возникновению гиперурикемии с формированием мочекислого диатеза и подагры. Пуриновые основания при варке мяса, птицы или рыбы переходят в бульоны. Это одна из причин нежелательного частого использования бульонов в рационе пожилых людей.

Другой причиной ограничения мяса в пожилом возрасте является появление в организме избыточного количества продуктов азотистого происхождения (азотемии) вследствие ослабления метаболических процессов. Кроме того, жирные сорта мяса содержат значительное количество холестерина.

Изложенное выше позволяет рекомендовать пожилым людям ограничить употребление мяса и мясных продуктов. Желательно 1–2 раза в неделю устраивать постные дни, а в остальные дни однократно использовать в рационе мясное блюдо (100 г в готовом виде). Предпочтительно мясные, рыбные блюда, а также блюда из птицы готовить в отварном виде. Наиболее полезной является речная рыба (судак, щука, карп), а из морских рыб – тресковые сорта. Количество рыбы в рационе должно доводиться до 75 г в сутки.

Пожилым людям рекомендуется вводить в рацион до 30 % белков за счет молочных продуктов (при этом следует отдавать предпочтение продуктам обезжиренным или с со сниженной жирностью). Это в первую очередь творог, количество которого в ежедневном рационе может составлять 100 г. Рекомендуется обезжиренный творог как менее калорийный и обладающий более высоким содержанием белков. В рацион вводят сыры. В количествах 10–20 г пожилым и старым людям может быть разрешен любой сорт сыра. Однако не следует забывать, что сыр, как один из основных поставщиков организма кальция, одновременно содержит много жиров, холестерина и поваренной соли. Лучше выбирать неострые и несоленые его сорта.

Следующая глава >

Оценка состояния питания ребенка должна быть основой общей оценки состояния любого больного с хирур­гической патологией, особенно подвергшегося стрессовому воздействию. Тяжелые нарушения пи­тания могут быть выявлены при обычном первич­ном осмотре, даже без антропометрических иссле­дований и лабораторных анализов. Однако при средней степени этих изменений порой даже опыт­ным докторам приходится сталкиваться с серьез­ными диагностическими трудностями. Раннее вы­явление пациентов группы риска тяжелых наруше­ний питания — первая важная ступень в обеспече­нии адекватного лечения. К счастью, большинство пациентов с хирургической патологией получают хорошее питание в процессе лечения, что способст­вует профилактике возможного стресса при трав­мах, ускоряет процесс выздоровления, обеспечива­ет рост организма.

При назначении питания учитываются такие основные показатели как рост, масса тела, окруж­ность головы, уровень альбумина и общего белка. При развитии в послеоперационном периоде гипотрофии отмечается медленное заживление ран. изменение иммунного статуса, высокая частота осложнений, повышение летальности. Полная оценка состояния питания должна включать ана­лиз факторов риска, анамнез, клиническое иссле­дование, в том числе основные антропометриче­ские показатели и лабораторные данные, опреде­ление энергетических потребностей и при необхо­димости непрямую калориметрию.

Факторы риска обусловлены характером основ­ного заболевания и перенесенного оперативного вмешательства. При больших открытых ранах су­ществует опасность значительных потерь питатель­ных веществ и соответственно увеличения мета­болических потребностей. Высокие энергетические запросы возникают и при обширных ожогах, тупой закрытой травме, гипертермии. При предше­ствовавшей потере 10% массы тела или более, а также предполагаемой невозможности кормления через рот н течение более, чем 7 дней, следует начинать поддерживающее питание.

Анамнестические данные о вскармливании ре­бенка имеют важное значение в оценке состояния питания. Применение в прошлом специальной дие­ты, нарушения вкуса и аппетита могут быть при­знаками серьезных изменений. Клиническое обсле­дование играет не менее существенную роль. Кро­ме того, в каждом случае важно учитывать, будет ли полноценной или нет функция желудочно-ки­шечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде (24 — 48 часов). Например, после больших вмешательств на забрюшинном пространстве или спинном мозге можно ожидать выраженный нарез кишечника, а потому, как правило, требуется дли­тельное парентеральное питание.

Поскольку каждая мо­лекула белка играет определенную жизненную функцию и поскольку п организме не существует запасов белка, снижение его содержания свиде­тельствует о нарушении питания. Именно белко­вый статус больного является прямым показателем резервных возможностей реакции на стресс, осо­бенно когда уменьшены запасы жира и гликогена.

Поэтому для опенки состояния питания более все­го важно содержание белка, как соматического (мышечного), так и висцерального (немышечного). Однако нет единого теста или показателя, который изолированно мог бы достоверно отразить состояние питания больного. С другой стороны, нет необходимости у каждого больного применять все существующие методы исследования.

Это один из наиболее простых и важных показателей. Потеря се, часто отражаю­щая использование белка организма (т. е. ткани мышц или органов) в качестве субстрата для мета­болизма, может происходить очень быстро в после­операционном периоде, если поступление калорий существенно ограничено. Измеряемая масса тела больного должна сопоставляться с обычной для не­го массой тела, се динамикой в последнее время и с иде­альной массой тела для данного роста.

Измерение кожной складки в области трехглавой мышцы плеча — хо­роший показатель запасов жира (калорий) в орга­низме, так как около 50% жировой ткани локали­зуется в подкожной клетчатке.

Этот показа­тель отражает соответствие калорических запасов и мышечной массы. Окружность плеча измеряется в средней трети. Часть подлежащей жировой ткани (кожная складка) вычитается по стандартной фор­муле. При этом измеряется именно мышечная окружность плеча, поскольку толщина кости не берется в расчет. Кроме этого в формуле преду­сматривается то, что плечо по форме не совершен­но круглое, а сжимаемость жирового слоя может быть разная (сжимаемость больше у лиц женского пола и у полных людей).

Энзимы, факторы сверты­вания, альбумин, глобулины, транспортные белки и клеточные структуры внутренних органов состо­ят из висцерального (немышечного) белка, дефи­цит которого неблагоприятно влияет на иммун­ную реакцию и раневое заживление. Недостаточ­ность сывороточного альбумина и трансферрина отражает нарушение синтеза в печени в результа­те ограниченного снабжения субстратам. Сыворо­точный альбумин в связи с большим периодом по­лураспада (20 дней) не может быть достоверным показателем гипотрофии или белкового дефицита. Намного более чувствительным индикатором бел­кового статуса является трансферрин (белок, транспортирующий в организме железо), имею­щий период полураспада 9 дней, однако его опре­деление более дорогостояще, сложно и не имеет смысла при сепсисе или железо-дефиците. Основ­ным показателем возможности пациента реагиро­вать на инфекцию является общее количество лим­фоцитов. Лимфоциты быстро разрушаются, и для образования новых клеток требуется белок. Соот­ветственно абсолютное число лимфоцитов помога­ет определить состояние белковых резервов.

Белок требуется также для синтеза клеток и ме­диаторов, участвующих в реакции на различные кожные антигены. Хотя реактивность, определяе­мая с помощью кожных тестов, отражает лимфоцит-опосредованный иммунитет, однако в большей степени она является показателем общего состоя­ния защитных сил, а не только самой лимфоци­тарной активности. У больных с острыми и хрони­ческими нарушениями питания диапазон измене­ний может быть очень велик — от реактивного состояния до анергии. Реактивность может быть восстановлена, благодаря избыточному питанию, а потому различные кожные тесты являются не­прямыми показателями состояния питания. Нейтрофильный хемотаксис (или недостаточность его) коррелирует с кожной чувствительностью к упомя­нутым антигенам, подтверждая, что результаты и других иммунологических тестов могут также быть непрямыми показателями состояния питания больного.

Определение азотистого баланса — способ еже­дневного контроля потребностей больного в азоте, так же, как и эффективности проводимого пита­ния. Для роста или выздоровления у подростков н взрослых суточный положительный баланс дол­жен составлять 4—6 г, у детей, в том числе груд­ных — соответственно меньше. Определение су­точного баланса бывает несколько затруднено в связи с необходимостью измерения суточного ди­уреза. Для расчета азотистого баланса должно очень тщательно учитываться количество получае­мого как энтерально, так и парентерально, белка.

Скорость метаболизма или энергетические по­требности больного в послеоперационном периоде могут быть рассчитаны по номограммам, методом респирометрии или непрямой калориметрии. Но­мограммы обычно позволяют определить основной расход энергии в зависимости от возраста, роста и массы тела, а также энергетические траты, свя­занные с дополнительными факторами, изменяю­щими основной расход энергии, такими, как после­операционный стресс, множественная травма, ги­пертермия, тяжелая инфекция.

Практически во всех прежних исследованиях по­требности в питании как здоровых людей, так и больных, рассчитывались на основе вычислений энергетических расходов. Ясно, что получаемые таким образом показатели недостаточно точны. Наиболее распространенный в настоящее время метод, достоверно отражающий метаболические нужды организма, — непрямая калориметрия, базирующаяся на положении о том, что количество кислорода, поглощаемого при прохождении через легкие, равняется его количеству, которое расходу­ется в метаболических процессах. Этот основной принцип равенства Fick помогает понять, почему кислородное потребление является важным показа­телем метаболизма, даже у пациентов с наруше­нием функции легких. Энергия, высвобождаемая в результате оксигенации различных пищевых компонентов, определяется прямыми измерениями. Скорость метаболизма, выражаемая в см кислоро­да в мин, может быть переведена в калории в час или в сутки, если пищевые субстраты известны. В практических целях принято считать, что 5 ки­локалорий энергии соответствуют литру потреб­ленного кислорода. При подобных расчетах ско­рость метаболизма оказывается несколько выше истинной, но полученные таким образом цифры намного более точны, чем показатели, определяе­мые по диаграммам или таблицам. При использо­вании метода непрямой калориметрии у грудных детей со спонтанным дыханием отмечаются более широкие колебания энергетических затрат у паци­ентов с той же массой тела и гестационным возрастом, чем при применении номограмм и таблиц, которые обычно дают заниженные по меньшей мере до 70% показатели.

Это довольно простой метод, при­меняемый у неинтубированных пациентов, находя­щихся на самостоятельном дыхании. Однако мно­гие тяжелые больные, как правило, интубированы и находятся на ИВЛ, что затрудняет использова­ние респирометрии. Для непрямой калориметрии апробирован миниатюрный прибор, который по­мещается между респиратором, циклированным по давлению, и эндотрахеальной трубкой, что значи­тельно упрощает измерение потребления кислоро­да и продукции углекислоты у детей, находящихся на ИВЛ.

Потребление кислорода может быть определено следующими способами: (1) измерение прямых из­менений объема в спирометрической системе с аб­сорбером углекислоты; (2) измерение объема и со­става выдыхаемого газа при известном составе и объеме вдыхаемого и (3) измерение содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, а также сердечного выброса, с расчетом затем на основании равенства Fick потребления кислорода периферическими тканями. Последний метод требует катетеризации легочной артерии, од­нако применение его стало более реальным прак­тически, благодаря добавлению миниатюрных оксиметров к небольшим катетерам Swan-Ganz. Анализ сметанного выдыхаемого газа — простей­ший метод у обычных больных, но мало приемле­мый у пациентов, находящихся на вспомогатель­ной или искусственной вентиляции, из-за неболь­ших во время респираторного цикла изменений вдыхаемого объема и концентрации кислорода. Прямая объемная спирометрия, лучший способ из­мерения потребления кислорода, может быть ис­пользована для одновременного определения про­дукции углекислоты с помощью капнометра. По данным O2 и продукции углекислоты можно вы­числить дыхательный эквивалент и калорические расходы, используя уравнение Weir.

Вышеупомянутые методы используются для оценки состояния питания больного во время опе­рации, травмы или тяжелых заболеваний. Приме­няемое с этой целью тщательное клиническое об­следование порой не менее точно, чем более слож­ные и дорогостоящие лабораторные и антропо­метрические измерения. Определение клеточной массы тела показало, что нарушения питания не могут быть достоверно выявлены на основании со­отношения рост:МТ, кожной складки, окружности плеча, силы руки, концентрации альбумина, уров­ня общего белка. Лишь измерение непосредствен­ных показателей скорости метаболизма — лучший метод контроля за состоянием питания у тяжело больных пациентов.

Таким образом, измерение и опенка скорости метаболических процессов занимают важное место в лечении критически больных пациентов. Как ми­нимум необходимо ежедневно определять суточ­ный энергетический баланс, а также скорость ме­таболизма и совокупный калорийный баланс. У взрослых пациентов с острыми заболеваниями при дефиците, превышающем 10 000 калорий, на­много более высок риск летальных исходов, чем у больных с положительным калорийным балан­сом.Подобные исследования должны быть прове­дены у детей, в том числе грудных.

Питание лиц старших возрастных групп

Прежде, чем подробно остановиться на вопросах клинической диетологии у больных пожилого и старческого возрастов, есть необходимость сделать экскурс в научно обоснованные требования, предъявляемые к питанию практически здоровых лиц старше 60 лет. Вот основные принципы геродиететики:

– соответствие энергоценности рациона фактическим энерготратам организма;

– профилактическая направленность питания;

– соответствие химического состава рациона возрастным изменениям обмена веществ и функций органов и систем;

– разнообразие продуктового набора для обеспечения сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых пищевых веществ;

– использование продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой перевариваемостью в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и двигательную функции органов пищеварения, нормализующих состав кишечной микрофлоры;

– правильный режим питания с более равномерным по сравнению с молодым возрастом распределением пищи по отдельным приемам.

ВОЗ (2002) рекомендует нормы потребления важнейших нутриентов у пожилых и старых лиц, приведенные в табл. 12.1.

Индивидуализация питания с учетом особенностей обмена веществ и состояния отдельных органов и систем у конкретных пожилых и старых людей, и долголетних привычек в питании.

Важными принципами режима питания пожилых и старых людей являются регулярный прием пищи, исключение длительных промежутков между ними, исключение обильных приемов пищи. Это обеспечивает нормальное переваривание пищи и предупреждает перенапряжение всех систем организмы, участвующих в усвоении пищевых веществ. При физиологическом старении функции органов пищеварения умеренно снижены, а приспособительные возможности существенно ограничены, поэтому большие пищевые нагрузки могут оказаться для них непосильными. Рекомендуется 4-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 % суточной энергоценности рациона; 2-й завтрак или полдник – 15–20 %; обед– 30–35 %; ужин – 20–25 %. На ночь желательно употребление кисломолочных напитков или сырых овощей и фруктов. По рекомендации врачей возможно включение разгрузочных дней (творожных, кефирных, овощных, фруктовых), но не полного голодания. При заболеваниях пожилых и старых людей желателен 5-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25 %; 2-й завтрак – 15 %; обед – 30 %; ужин – 20 %; 2-й ужин – 10 % суточной энергоценности рациона.

Для здоровых пожилых и старых людей нет запрещенных продуктов и блюд, а только более или менее предпочтительные. Недопустимо увлечение каким-либо одним или группой пищевых продуктов, так как даже их высокая пищевая ценность не может восполнить дефекты одностороннего питания. Физиологически не оправдан переход пожилых людей с привычного питания на строгое вегетарианство, употребление только сырой пищи, раздельное питание и другие нетрадиционные методы питания человека. Предпочтительность некоторых пищевых продуктов для пожилых и старых людей объясняется требованиями к их рациональному питанию с точки зрения энергоценности и химического состава пищевых рационов, профилактической направленности геродиететики.

Таблица 12.1

Потребности в основных нутриентах лиц старшего возраста

(ВОЗ, 2002)

В питании практически здоровых пожилых и старых людей ограничивают, хотя и не исключают, сдобные и слоеные мучные изделия, крепкие мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, мясные субпродукты и яйца, жирные молочные продукты (в связи с большим содержанием в них холестерина), рис, макаронные изделия, бобовые, копченые и соленые продукты, сахар, кондитерские и кремовые изделия, шоколад. Кулинарная обработка пищи должна предусматривать умеренное механическое щажение жевательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, то есть ту или иную степень размельчения. Это положение относится и к ограничению трудно перевариваемых продуктов и блюд (жилистое мясо, грибы, пережаренные изделия и др.), что обусловлено возрастным снижением секреторной функции желудка и ряда функций других органов пище варения. Допустима умеренная стимуляция секреции пищеварительных желез за счет кисло-сладких или разведенных водой соков фруктов и ягод, томатного сока, слабых и обезжиренных бульонов, лимонной кислоты и уксуса, в том числе яблочного, пряных овощей (лук, чеснок, зелень укропа, петрушки и др.) и пряностей. Большое значение имеет регулярное включение в рацион продуктов, нормализующих кишечную микрофлору стареющего организма: кисломолочных напитков, свежих, квашеных и маринованных овощей и плодов, продуктов, богатых пищевыми волокнами. Следует учитывать, что по мере старения в кишечнике начинает преобладать гнилостная микрофлора, которая неблагоприятно воздействует на организм в связи с токсичностью выделяемых ею веществ. Возрастные нарушения микрофлоры кишечника отрицательно влияют на иммунитет и витаминную обеспеченность стареющего организма.

В настоящее время действующими рекомендациями по питанию пожилых людей сформирован среднесуточный набор пищевых продуктов для пожилых людей (без дифференциации их пола и точного возраста), который соответствует принципам геродиететики (табл. 12.2). В питании пожилых людей следует снижать энергоценность рациона на 10 % за счет общего ограничения указанных продуктов. Представленный набор рассчитан на широко употребляемые продукты в условиях центральных и западных регионов России. Для других областей возможна их замена, но с близкими по химическому составу свойствами. Так, для северных районов допустимо более широкое применение продуктов животного происхождения, в частности рыбопродуктов, для южных районов – увеличение роли кисломолочных и растительных.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что большинство людей пожилого возраста питаются неправильно. Растет число лиц с избыточной массой тела. Тучность – серьезный фактор риска прогрессирования атеросклероза, гипертонической болезни, холецистита и желчнокаменной болезни, сахарного диабета, подагры и мочекислого диатеза, артроза и других изменений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время в рационе преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Мясо потребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества мучных и сладких продуктов. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах.

Таблица 12.2 Примерный суточный набор продуктов (г) для лиц пожилого возраста

В основе построения рациона лицам пожилого и старческого возраста лежит принцип энергетической сбалансированности между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энергозатратами организма. Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В этот процесс вовлечены нервная, эндокринная системы, а также мышечная и соединительные ткани, питание отдельной клетки и удаление продуктов обмена веществ. В старческом организме снижаются энергозатраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900–2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000–3000 ккал для мужчин того же возраста.

Вопрос о белковом составе рациона в пожилом и старческом возрасте не решен однозначно. Известно, что в стареющем организме снижен синтез гормонов, различных белковых структур, регенерация тканей, синтез ферментов, в том числе расщепляющих белково-липидные комплексы. Процесс пищеварения и усвоения белков мяса весьма сложен, в то время как активность пищеварительных ферментов в старости снижена. Одновременно с этим распад белков и потеря их организмом возрастают. Вместе с тем установлено, что ограничение питания, в том числе умеренное снижение белкового состава рациона, понижающее иммунную активность в молодом возрасте, у пожилых людей вызывает обратное действие: активность факторов клеточного и гуморального иммунитета возрастает. Поэтому считается целесообразным в пожилом и старческом возрасте уменьшить потребление белка. Большинство российских авторов рекомендуют снизить суточную дозу белка до 1 г/кг массы тела. Согласно принятым ВОЗ нормам безопасного потребления белка количество белка в рационе может быть уменьшено до 0,9 г/кг массы тела (при смешанной диете). Вместе с тем, важно отметить, что люди старших возрастов плохо переносят значительный дефицит белков в питании: снижаются регенераторные процессы, нарастает интоксикация, ухудшаются функции печени, поджелудочной железы, активизируется патологическое (преждевременное) старение.

Важно обеспечить оптимальную пропорцию между животными и растительными белками в рационе 1:1. При этом из числа белков животного происхождения предпочтение следует отдать белкам рыбы, молочных продуктов.

Мясо, особенно старых животных, печень, мозги, жирные сорта рыбы (лосось, нельма, нототения, осетр, палтус черный, сайра, сардина, севрюга, сельдь жирная, иваси крупная, скумбрия и некоторые другие сорта) богаты пуриновыми основаниями – источником образования в организме мочевой кислоты, способствующей возникновению гиперурикемии с формированием мочекислого диатеза и подагры. Пуриновые основания при варке мяса, птицы или рыбы переходят в бульоны. Это одна из причин нежелательного частого использования бульонов в рационе пожилых людей.

Другой причиной ограничения мяса в пожилом возрасте является появление в организме избыточного количества продуктов азотистого происхождения (азотемии) вследствие ослабления метаболических процессов. Кроме того, жирные сорта мяса содержат значительное количество холестерина.

Изложенное выше позволяет рекомендовать пожилым людям ограничить употребление мяса и мясных продуктов. Желательно 1–2 раза в неделю устраивать постные дни, а в остальные дни однократно использовать в рационе мясное блюдо (100 г в готовом виде). Предпочтительно мясные, рыбные блюда, а также блюда из птицы готовить в отварном виде. Наиболее полезной является речная рыба (судак, щука, карп), а из морских рыб – тресковые сорта. Количество рыбы в рационе должно доводиться до 75 г в сутки.

Пожилым людям рекомендуется вводить в рацион до 30 % белков за счет молочных продуктов (при этом следует отдавать предпочтение продуктам обезжиренным или с со сниженной жирностью). Это в первую очередь творог, количество которого в ежедневном рационе может составлять 100 г. Рекомендуется обезжиренный творог как менее калорийный и обладающий более высоким содержанием белков. В рацион вводят сыры. В количествах 10–20 г пожилым и старым людям может быть разрешен любой сорт сыра. Однако не следует забывать, что сыр, как один из основных поставщиков организма кальция, одновременно содержит много жиров, холестерина и поваренной соли. Лучше выбирать неострые и несоленые его сорта.

Следующая глава >

УДК 371.72:005.584.1:616.24 — 002.5 — 083.2] — 053.3«312»(045)

ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И ПИЩЕВОГО СТАТУСА СОВРЕМЕННЫХ ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ

© Павлов Н.Н., Клещина Ю.В., Елисеев Ю.Ю.

Кафедра общей гигиены и экологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, Саратов

E-mail: yeliseev55 @mail.ru

Дана гигиеническая оценка фактического питания и нутритивного статуса детей и подростков с учетом региональных особенностей. Отмечены отклонения в структуре рационов питания, потреблении белков, углеводов, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ, энергетической ценности. Обоснованы принципы региональной государственной политики в области укрепления здоровья детей и подростков на основе оптимизации школьного питания.

Ключевые слова: школьники, подростки, здоровье, питание.

EVALUTION OF ACTUAL NUTRITION AND NUTRITION STATUS OF MODERN CHILDREN

AND ADOLESCENTS Pavlov N.N., Kleschina Yu. V., Eliseev Yu. Yu.

General Hygiene & Ecology Department of the Saratov State Medical University, Saratov

The hygienic assessment of actual nutrition and nutritional status of children and adolescents has been provided taking into account the regional specific features. The deviations in diet, consumption of proteins, fats, carbohydrates, vitamins and mineral substances, caloric value have been distinguished. The principles of regional and state politics with regard to strengthening the children and adolescents health on the basis of optimization of school nutrition have been justified.

Keywords: schoolchildren, adolescents, health, nutrition.

Европейская стратегия «Здоровье детей и подростков» (ВОЗ, 2005), Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года рассматривают обязательства по охране здоровья подрастающего поколения как инвестиции в главный ресурс общественного развития. Организация рационального питания детей и подростков является одним из ключевых факторов поддержания их состояния здоровья, гармоничного развития и эффективности обучения . В связи с тем, что связь здоровья и питания в настоящее время является общепризнанной представляется актуальным выявление алиментарных факторов риска, влияющих на формирование здоровья подрастающего поколения.

Целью исследования явилась комплексная оценка фактического питания и пищевого статуса детей и подростков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы школьники 7 — 17 лет (1203 человека) шести общеобразовательных школ, расположенных в центральном районе г. Саратова; 15-17-летние учащиеся учреждений начального профессионального образования (УНПО): 112 девушек, обучающиеся профессии повара, 97 юношей, обучающиеся профессии помощник машиниста тепловоза.

Оценка фактического питания детей и подростков проводилась методом 24-часового воспроизведения в сочетании с анализом продуктового состава меню-раскладок. Сбалансированность рациона оценивались по величинам потребления основных питательных веществ, энергии и сравнивались с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (2008). Определение содержания витаминов (Вь В2, С) и микроэлементов — кальция (Са), железа (Бе), цинка (2и), селена (8е) в основных продуктах питания, выращенных и произведенных на территории Саратовской области, проводилось в аккредитованной лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии по Саратовской области.

При анализе показателей здоровья детей и подростков использовалась классификация болезней Европейского регионального бюро ВОЗ, согласно которой к болезням, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, отнесены болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс 4 МКБ-Х; Б00-Б90), в том числе, сахарный диабет (Б10-Б14) и ожирение (Е66); болезни крови и кроветворных органов (класс 3; Б50-089), в том числе, анемии (Б50-064); болезни системы кровообращения (класс 9; 100-199), в том числе, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (110-115).

Пищевой статус оценивался на основании со-матометрических признаков: индекса массы тела Кетле (ИМТ), индекса «окружность талии / окружность бедра» (ОТ/ОБ); показателей витаминного профиля: содержание витаминов А, Е в сыворотке крови и витамина В1 в моче флюоромет-рическим методом на анализаторе биожидкости «Флюорат-02-АБЛФ» («Люмекс», Россия), витамина С в моче методом титрования 2,6-дихлорфенолиндофенолятом натрия (реактивом Тильманса).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследований установлено, что фактическое питание школьников 7 — 14 лет несбалансированно и носит дефицитный характер, обусловленный характерной нерациональной иерархией продуктовых наборов.

В структуре питания обращает на себя внимание низкое потребление молочных продуктов, рыбы и рыбопродуктов, яиц. Потребление 7 — 10-летними детьми молока было понижено на 45 -53,6%, творога — на 82,8 — 90,5%, в 11 — 14 лет -на 50,3 — 57,5% и 97% соответственно. Потребность в мясе удовлетворялась у детей 7 — 10 лет в среднем на 69,1%, в 11 — 14 лет — на 76,4%. В соответствии с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (2008) содержание белка в рационе 7 — 10-летних детей составляло 49,8±9,1 г/сутки у мальчиков, у девочек — 54,1±12,5 г/сутки; в 11 — 14 лет -65,2±14,8 и 63,4±11,2 г/сутки соответственно. Дефицит белков животного происхождения в суточном рационе школьников составлял 13 — 18% от нормы. Содержание жиров в питании 7 — 10-летних мальчиков составляло 61,2±13,3 г/сутки, девочек — 65,8±15,7 г/сутки; в 11 — 14 лет -65,8±9,7 и 68,1±10,2 г/сутки соответственно. Потребление животного жира детьми данных возрастных групп превышало рекомендуемые нормами значения в среднем на 6% и 10%, а растительных жиров было уменьшено на 30,3% и 35,1% соответственно. Квота углеводов, определяющих большую часть энергетического потенциала суточного рациона школьников, в соответствии с нормативными величинами была снижена на 5 — 11%. При оценке меню учащихся отмечалось преобладание хлебобулочных, мукомольно-крупяных и кондитерских изделий на фоне не выполнения норм питания по свежим овощам и фруктам (дефицит пищевых волокон в рационе составлял до 70,7%). Исходя из этого, энергетическая ценность суточных рационов школьников

7 — 14 лет составляла 1759,5±467,2 — 2375,1±612,4 ккал (с дефицитом калорий до 25%).

Среднесуточное потребление школьниками эссенциальных нутриентов характеризовалось как недостаточное, особенно в отношении кальция (503,7±51,6 мг — у детей 7-10 лет, 473,9±56,5 мг -у 11 — 14-летних детей); отмечено смещение соотношения Ca/P — 1/4,4 — 1/6,05. Выявлен значительный дефицит потребления учащимися витаминов, достигаемый в отношении витамина С и В1 до 50%, В2 до 70% от возрастных норм.

При оценке особенностей питания в исследуемых группах подростков 15 — 17 лет у подавляющего большинства выявлены нарушения режима питания и баланса по основным макро- и микронутриентам. Максимальные цифры фактической калорийности суточного рациона обнаружены у девушек, осваивающих специальность повара, у которых потребление энергии на 32,1% превышало нормы физиологических потребностей в энергии и составляло 2906,4±987,2 ккал/сутки, что достоверно выше показателей в группе девушек-школьниц (2218,7±1006,1 ккал/сутки; p0,05) по содержанию витаминов Вь В2 в хлебе по сравнению со справочными значениями (Химический состав пищевых продуктов: Справочные таблицы / Под ред. И.М. Скурихина, М.Н. Волгарева. В 2 кн., М., 1987; Химический состав российских продуктов питания / Под ред. И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна, М., 2002). Фактическое содержание витамина В1 значительно отличалось от справочных данных в картофеле (р=0,005), витамина В2 — в мясе (р=0,04), витамина С — в молоке (р=0,01). Содержание витаминов В2 и С в пробах молока и картофеля соответственно не имело статистически значимых разли-

чий во вех районах области от табличных справочных данных.

Исследование количества макро- и микронут-риентов, проведенное в пробах продуктов местного производства, показало: уровень кальция в хлебобулочных изделиях, молоке, сливочном масле не отличается от справочных значений. Статистически значимые различия в продукции отмечены по содержанию железа: ниже справочных норм — в картофеле и мясе, выше норм — в коровьем масле. Количество селена и цинка в исследуемых продуктах питания варьировало и давало большой разброс данных в различных регионах области (р

11 месяцев ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *