Недостаточность питания у детей

Гипотрофия у детей – это голодание, количественное или качественное, в результате которого в организме происходят значительные изменения. Качественное голодание возможно при неправильном искусственном вскармливании, недостатке основных питательных веществ и витаминов, количественное – при неверном расчете калорийности или нехватке пищевых ресурсов.

Гипотрофия может быть следствием перенесенных острых заболеваний или результатом хронического воспалительного процесса. Неправильные действия родителей – отсутствие режима, плохой уход, антисанитария, недостаток свежего воздуха – также приводят к этому состоянию.

А как выглядит малыш, который развивается нормально?

Признаки нормотрофика:

• Здоровый вид
• Кожа розовая, бархатистая, эластичная
• Живой взгляд, активность, с интересом изучает окружающий мир
• Закономерное нарастание веса и роста
• Своевременное психическое развитие
• Правильное функционирование органов и систем
• Высокая сопротивляемость неблагоприятным факторам внешней среды, в том числе инфекционным
• Редко плачет

В медицине применяют это понятие только у детей до 2 лет. По данным ВОЗ, гипотрофия не распространена повсеместно:

• в развитых странах ее процент меньше 10,
• а в развивающихся – более 20.

По данным научных исследований, такое дефицитное состояние встречается примерно одинаково и у мальчиков, и у девочек. Тяжелые случаи гипотрофии наблюдаются в 10-12 процентах случаев, причем у пятой части детей ей сопутствует рахит, а у десятой – анемия. Половина детей с этой патология рождается именно в холодное время года.

Причины и развитие

Причины гипотрофии у детей многообразны. Главный фактор, вызывающий внутриутробную гипотрофию, – это токсикоз первой и второй половины беременности. Остальные причины врожденной гипотрофии таковы:

• беременность в возрасте до 20 или после 40 лет
• вредные привычки будущей матери, нерациональное питание
• хронические заболевания матери (эндокринные патологии, пороки сердца и так далее)
• хронические стрессы
• работа матери в период беременности на вредном производстве (шум, вибрации, химия)
• патология плаценты (неправильное прикрепление, раннее старение, одна пупочная артерия вместо двух и другие нарушения плацентарного кровообращения)
• многоплодная беременность
• нарушения обмена веществ у плода наследственного характера
• генетические мутации и внутриутробные аномалии

Причины приобретенной гипотрофии

Внутренние — обусловленные патологиями организма, нарушающими прием пищи и ее переваривание, всасывание питательных элементов и обмен веществ:

• врожденные пороки развития
• поражения ЦНС
• иммунодефицит
• эндокринные заболевания
• нарушения обмена веществ

В группе эндогенных факторов стоит отдельно выделить пищевую аллергию и три наследственных заболевания, которые протекают с синдромом мальабсорбции – одной из частых причин гипотрофии у детей:

• муковисцидоз — нарушение работы желез внешней секреции, поражается ЖКТ, система дыхания
• целиакия — непереносимость глютена, изменения в работе кишечника у ребенка начинаются с момента введения в рацион глютен-содержащих продуктов – ячневая крупа, манная, пшеничная каша, ржаная крупа, овсянка
• лактазная недостаточность — нарушается усвояемость молока (недостаток лактазы).

По данным научных исследований, синдром мальабсорбции провоцирует гипотрофию в два раза чаще, чем дефицит питания. Этот синдром характеризуется в первую очередь нарушением стула: он становится обильным, водянистым, частым, пенистым.

Внешние — обусловленные неправильными действиями родителей и неблагоприятной окружающей обстановкой:

Пищевой фактор	Недостаточное поступление грудного молока; неправильно выбранная смесь для искусственного вскармливания; Поздно введен прикорм, малое количество калорий в прикорме, несбалансированность по белкам, жирам и углеводам
Инфекционный фактор	Инфекции кишечника; Хронические инфекции, частые ОРВИ и другие заболевания
Токсический фактор	Неблагоприятная экологическая обстановка, прием лекарств, отравления, избыточный прием витаминов, в особенности А и D
Социальный фактор	Невнимательное отношение родителей к ребенку, недостаток прогулок на свежем воздухе, ласки, заботы, общения с мамой, отсутствие занятий гимнастикой и массажа

Все экзогенные факторы развития гипотрофии вызывают у ребенка стресс. Доказано, что легкий стресс повышает потребность в энергии на 20%, а в белке – на 50-80%, умеренный – на 20-40% и 100-150%, сильный – на 40-70 и 150-200% соответственно.

Симптомы

Признаки и симптомы внутриутробной гипотрофии у ребенка:

• масса тела ниже нормы от 15% и более (см. ниже таблицу зависимости веса от роста ребенка)
• рост меньше на 2-4 см
• ребенок вялый, тонус мышц понижен
• врожденные рефлексы слабые
• терморегуляция нарушена — ребенок мерзнет или перегревается быстрее и сильнее, чем нормальный
• в дальнейшем первоначальный вес медленно восстанавливается
• пупочная ранка плохо заживает

Для приобретенной гипотрофии характерны общие черты в виде клинических синдромов.

• Недостаточная упитанность: ребенок худой, но пропорции тела не нарушены.
• Трофические расстройства (нарушение питания тканей организма): подкожно-жировой слой истончен (вначале на животе, затем на конечностях, при тяжелом течении и на лице), масса недостаточна, пропорции тела нарушены, кожа сухая, упругость снижена.
• Изменения работы нервной системы: угнетенное настроение, снижение тонуса мышц, ослабление рефлексов, психомоторное развитие задерживается, а при тяжелом течении даже исчезают приобретенные навыки.
• Снижение восприятия пищи: аппетит ухудшается вплоть до полного его отсутствия, появляются частые срыгивания, рвота, нарушения стула, выделение пищеварительных ферментов угнетается.
• Снижение иммунитета: ребенок начинает часто болеть, развиваются хронические инфекционно-воспалительные заболевания, возможно токсическое и бактериальное поражение крови, организм страдает от общего дисбактериоза.

Степени гипотрофии у детей

Гипотрофия I степени иногда практически не заметна. Только внимательный врач на осмотре может выявить ее, да и то вначале проведет дифференциальную диагностику и выяснит, не является ли дефицит массы тела 11-20% особенностью телосложения ребенка. Худые и высокие по росту дети обычно бывают таковыми из-за наследственных особенностей. Поэтому молодой маме не стоит пугаться, если ее активный, жизнерадостный, хорошо питающийся ребенок не такой упитанный, как остальные дети.

Гипотрофия 1 степени у детей характеризуется небольшим снижением аппетита, беспокойством, нарушением сна. Поверхность кожи практически не изменена, а вот упругость ее понижена, вид может быть бледным. Ребенок выглядит худым только в области живота. Тонус мышц нормальный или слегка понижен. Иногда обнаруживают признаки рахита, анемию. Дети болеют чаще, чем их упитанные сверстники. Изменения стула незначительны: склонность к запорам или наоборот.

Гипотрофия 2 степени у детей проявляется дефицитом массы 20-30% и отставанием в росте (около 2-4 см). Мама может обнаружить у ребенка холодные кисти рук и стопы, он может часто срыгивать, отказываться от еды, быть вялым, малоподвижным, грустным. Такие дети отстают в психическом и моторном развитии, плохо спят. Кожа у них сухая, бледная, шелушится, легко собирается в складки, неэластична. Ребенок выглядит худым в области живота и конечностей, у него видны контуры ребер. Стул сильно колеблется от запоров к поносам. Такие дети болеют каждый квартал.

Иногда врачи видят гипотрофию даже у здорового ребенка, который выглядит слишком худым. Но если рост соответствует возрасту, он активен, подвижен и счастлив, значит недостаток подкожно-жировой клетчатки объясняется индивидуальными особенностями и большой подвижностью малыша.

При гипотрофии 3 степени отставание в росте 7-10 см, дефицит веса ≥ 30%. Ребенок сонлив, безучастен, плаксив, приобретенные навыки утрачены. Подкожно-жировая клетчатка истончена везде, бледно-серая, сухая кожа обтягивает кости малыша. Наблюдается атрофия мышц, конечности холодные. Глаза и губы сухие, вокруг рта трещины. У ребенка нередко обнаруживается хроническая инфекция в виде пневмонии, пиелонефрита.

Диагностика

Клинические методы:	Лабораторные методы:
Сбор анамнеза: родителей опрашивают на предмет питания ребенка и ухода за ним, выясняют врожденные заболевания, принимает ли он лекарства, где живет, срыгивает или нет после еды и так далее Осмотр: определяют состояние кожи, волос, ногтей, полости рта, тонус мышц, оценивают поведение ребенка Определение толщины подкожно-жировой клетчатки и индекса массы тела.	Общие анализы (моча, кровь) Биохимический анализ крови Иммунологическое обследование Анализ кала на количество непереваренного жира, дисбактериоз Дыхательные пробы, ЭКГ УЗИ органов брюшной полости

Дифференциальная диагностика

Как уже было сказано выше, врачу в первую очередь нужно разобраться, не является ли гипотрофия индивидуальной особенностью организма. В таком случае никаких сдвигов в работе организма наблюдаться не будет.
В остальных случаях нужно провести дифференциальную диагностику патологии, которая привела к гипотрофии: врожденные пороки, заболевания ЖКТ или эндокринной системы, поражения ЦНС, инфекции.

Лечение

Основные направления лечения гипотрофии у детей таковы:

• Выявление причины гипотрофии, ее устранение
• Должный уход: режим дня, прогулки (3 часа ежедневно, если на улице ≥5˚), гимнастика и профессиональный массаж, купание в теплых ваннах (38 градусов) в вечернее время
• Организация правильного питания, сбалансированного по белкам, жирам и углеводам, а также витаминам и микроэлементам (диетотерапия)
• Медикаментозное лечение

Лечение врожденной гипотрофии заключается в поддержании у ребенка постоянной температуры тела и налаживании грудного вскармливания.

Питание детей при гипотрофии

Диетотерапию при гипотрофии разделяют на три этапа.

1 этап – так называемое «омоложение» рациона	то есть используют продукты питания, предназначенные для детей более младшего возраста. Кормят ребенка часто (до 10 раз в сутки), расчет рациона проводят на фактическую массу тела, ведут дневник контроля за усвоением пищи. Этап длится 2-14 дней (зависит от степени гипотрофии).
2 этап – переходный	В рацион добавляют лечебные смеси, оптимизируют питание до приблизительной нормы (по весу, который должен быть у ребенка).
3 этап – период усиленного питания	Калорийность рациона увеличивается до 200 килокалорий в сутки (при норме 110-115). Используют специальные высокобелковые смеси. При целиакии исключают глютен-содержащие продукты, ограничивают жиры, к питанию рекомендуют гречку, рис, кукурузу. При лактазной недостаточности убирают из продуктов молоко и блюда, приготовленные на молоке. Вместо них используют кисломолочные продукты, соевые смеси. При муковисцидозе – диета с повышенной калорийностью, пища должна быть подсоленая.

Основные направления медикаментозной терапии

• Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы; препараты, повышающие выделение желудочных ферментов
• Применение иммуномодуляторов
• Лечение дисбактериоза кишечника
• Витаминотерапия
• Симптоматическая терапия: коррекция индивидуальных нарушений (дефицит железа, повышенная возбудимость, стимулирующие препараты)
• При тяжелых формах гипотрофии – анаболические препараты – лекарства, способствующие образованию строительного белка в организме для мышц, внутренних органов.

Лечение гипотрофии требует индивидуального подхода. Правильнее говорить, что детей выхаживают, а не лечат. Прививки при гипотрофии 1 степени проводят по общему графику, при гипотрофии 2 и 3 степени – по индивидуальному.

Исследование причин и симптомов гипотрофии детей

В одной из соматических больниц были проанализированы 40 историй болезней детей с диагнозом гипертрофия (19 мальчиков и 21 девочка 1-3 лет). Выводы были получены в результате анализа специально разработанных анкет: чаще всего дети с гипотрофией родились от беременности, протекавшей с патологиями, с наследственностью по патологиям ЖКТ и аллергическим заболеваниям, при задержке внутриутробного развития.

Частые причины гипотрофии у детей:	37% — синдром мальабсорбции — муковисцидоз, лактазная недостаточность, целиакия, пищевая аллергия 22% — хронические заболевания пищеварительного тракта 12% — недостаток питания
По степени тяжести:	1 степень — 43% 2 степень — 45% 3 степень — 12%
Сопутствующая патология:	20% — рахит у 8 детей 10% — анемия у 5 детей 20% — задержка психомоторного развития
Основные симптомы гипотрофии:	дистрофические изменения зубов, языка, слизистых оболочек, кожных покровов, ногтей у 40% неустойчивый стул, примеси непереваренной пищи
Лабораторные данные:	50% детей — абсолютная лимфоцитопения общий белок у 100% обследованных детей в норме результаты копрологического обследования: 52% — креаторея — нарушения процессов переваривания в желудке 30% — амилорея — в кишечнике 42% — нарушение желчеотделения (жирные кислоты) у детей с муковисцидозом — нейтральный жир

Профилактика гипотрофии у детей

Профилактика как внутриутробной, так и приобретенной гипотрофии начинается с борьбы за здоровье женщины и за сохранение длительного грудного вскармливания.

Следующие направления профилактики – отслеживание основных антропометрических показателей (рост, вес), контроль за питанием детей.

Немаловажным моментом является своевременное выявление и лечение заболеваний детского возраста, врожденных и наследственных патологий, правильный уход за ребенком, предотвращение влияния внешних факторов развития гипотрофии.

Следует помнить:

• Материнское молоко — лучшее и незаменимое ничем питание для малыша до года.
• В 6 месяцев следует расширять меню за счет растительной пищи (см. как правильно вводить прикорм ребенку). Также не стоит рано переводить ребенка на взрослую пищу. Отлучение от грудного вскармливания до 6 месяцев ребенка — преступление против малыша, если возникли проблемы с лактацией, ребенку не хватает молока, сначала необходимо прикладывать его к груди и только потом докармливать.
• Разнообразие в питание — это не разные виды каш и макарон в течении дня. Полноценное питание заключается в сбалансированном сочетании белков (животных, растительных), углеводов (сложных и простых), жиров (животных и растительных), то есть обязательно в рацион должны входить овощи, фрукты, мясо, кисломолочные продукты.
• Что касается мяса — после года оно должно обязательно присутствовать в рационе ребенка — это незаменимый продукт, ни о каком вегетарианстве речи быть не может, только в мясе содержатся соединения, необходимые для роста, они не вырабатываются в организме в том количестве, в котором нужны для полноценного развития и здоровья.
• Важно!!! Не существует никаких безопасных лекарственных средств «просто» для снижения или повышения аппетита у ребенка.

Таблица зависимости веса от роста у детей до 4 лет

Очень сильные отклонения в массе ребенка не бывают из-за сниженного аппетита или каких-то индивидуальных особенностей организма — за этим обычно стоит нераспознанное заболевание или отсутсвие полноценного питания у ребенка. Однообразный рацион, питание, не соответствующее возрастным потребностям — приводит к болезненному недостатку массы тела. Вес ребенка следует контролировать не столько по возрасту, сколько по росту малыша. Ниже прилагается таблица зависимости роста и веса малыша (девочек и мальчиков) от рождения до 4 лет:

• Норма —  это промежуток между ЗЕЛЕНОЙ и СИНЕЙ цифрой величины веса (25-75 центилями).
• Снижение массы тела — между ЖЕЛТОЙ и ЗЕЛЕНОЙ цифрой (10-25 центилями), однако может быть вариантом нормы или небольшой тенденции к снижению веса тела по отношению к росту.
• Увеличение массы тела —  между СИНЕЙ и ЖЕЛТОЙ цифрой (75-90 центилями), как нормальна, так и указывает на тенденцию к увеличению веса.
• Повышенная или сниженная масса тела —  между КРАСНОЙ и ЖЕЛТОЙ цифрой указывает как на низкую массу тела (3-10 центиль), так и на повышенную (90-97 центиль). Это может указывать как на наличие заболевания, так и на особенности ребенка. Такие показатели требуют проведения тщательной диагностики ребенка.
• Болезненное снижение или увеличение массы тела — за КРАСНОЙ границей ( >97  или
  Введение

  Термин

  гипотрофия происходит при сложении двух греческих слов: hypo — ниже, trophe —

  питание

  . Под гипотрофией следует понимать один из видов хронического нарушения питания, развивающегося у детей в раннем возрасте. У гипотрофиков может быть снижен вес, или наблюдаться недостаток роста.

  С рождения ребенок начинает значительно набирать в массе тела, растут все его органы, в том числе и кости скелета. Если младенца неправильно кормить и ухаживать за ним – сразу начнут появляться первые признаки нарушенного питания в виде нарушения в работе различных органов и систем. Чаще всего гипотрофия развивается из-за недостатка в питании белков и калорий. При первоначальном отставании в массе тела начинаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, что ведет за собой нарушение всасывания питательных веществ. Как правило, дети также страдают от недостатка витаминов и микроэлементов в питании.

  Причины возникновения гипотрофии

  Причинами, ведущими к возникновению гипотрофии, служат как внутренние факторы, так и внешние. Принято различать первичную патологию, при которой существует недостаток питания, и вторичную – когда на фоне различных болезней, или других вредных факторов, питательные вещества из принимаемой пищи просто не усваиваются организмом.

  К внутренним факторам относят заболевания различных внутренних органов, участвующих в пищеварении, то есть питательные вещества, под влиянием каких-либо причин, не могут усваиваться организмом. Здесь, к примеру, уместно сказать, что нарушение может быть как на уровне желудочно-кишечного тракта, так и на тканевом и клеточном уровне. При этом возникают различные нарушения обмена в самой клетке. Клеточные запасы энергии постепенно уменьшаются. В случае их полного истощения начинается естественный процесс отмирания клеток.

  Внутренние причины гипотрофииНепосредственными внутренними причинами гипотрофий являются:

  • Энцефалопатии, возникающие у плода еще в период беременности. Здесь идет речь о том, что в период внутриутробного развития у плода нарушается нормальная деятельность центральной нервной системы, с вторичным нарушением работы всех внутренних органов и систем.
  • Недоразвитие легочной ткани. Недостаточное обогащение кислородом крови приводит к нарушению обмена веществ в организме, и замедляет развитие органов и систем.
  • Врожденная патология желудочно-кишечного тракта — когда постоянно присутствуют такие явления, как запоры или рвота (при болезни Гиршпрунга, долихосигме, нарушенном расположении поджелудочной железы).
  • Частые операции на брюшной полости, которые приводят к синдрому «короткой кишки». Нарушается естественный физиологический процесс переваривания пиши.
  • Наследственные заболевания иммунной системы, приводящие к снижению защитных сил организма, неспособности бороться с инфекцией.
  • Некоторые эндокринные болезни. Гипотиреоз – заболевание щитовидной железы, при котором замедляются рост и обменные процессы в организме. Гипофизарный нанизм – болезнь центрального органа эндокринной системы, в результате которой не вырабатывается достаточное количество гормона роста.
  • Заболевания обмена веществ, которые передаются по наследству. К примеру, галактоземия (непереносимость молока и молочных продуктов питания), фруктоземия – аналогичное заболевание, при котором организм ребенка не усваивает фруктозу, содержащуюся в овощах и фруктах. К более редким наследственным патологиям, относящимся к нарушению обмена веществ, относят: лейциноз, болезнь Ниманна–Пика, Тея – Сакса и другие.

  Неблагоприятные внешние факторы, ведущие к возникновению и развитию гипотрофий, встречаются реже. Тем не менее, не стоит их недооценивать. Постоянное воздействие внешних факторов, отрицательно влияющих на рост и развитие детей на протяжении длительного периода, отражаются не только в недостатке веса или роста, но может привести к довольно печальным последствиям со стороны общего состояния и здоровья ребенка в будущем.
  Внешние причины гипотрофииК внешним причинам, влияющим на развитие гипотрофий, относят:
  1.

  Пищевые факторы. Сюда включают несколько категорий причин:

  • Во-первых, количественный недокорм малыша возникает вследствие недоразвития женской груди (плоский сосок, втянутый сосок) или нехватки женского молока. Со стороны ребенка причиной могут быть: недоразвитая нижняя челюсть, постоянные рвоты, короткая уздечка у нижнего края языка.
  • Во-вторых, недостаточное вскармливание качественным грудным молоком матери, или неправильное использование питательной смеси, позднее введение докорма или прикорма ребенку, недостаточное поступление всех необходимых и полезных ингредиентов в пищевом рационе малыша – также приводит к хроническому недоеданию и развитию гипотрофии.

  2.

  Инфекционные болезни. Бактериальная или вирусная инфекция может появиться на любом из этапов жизни беременной женщины или ребенка. Хроническое течение таких заболеваний, как

  пиелонефрит

  , инфекции мочевых путей,

  кишечные инфекции

  , могут значительно замедлять полноценное развитие ребенка. При этих заболеваниях снижается

  иммунитет

  , а также происходит значительное истощение организма и снижение веса.

  В среднем организм тратит на 10% больше энергии при легких инфекционных заболеваниях. А в случае среднетяжелых инфекционно-воспалительных процессов энергетические затраты значительно возрастают, и могут достигать около 50% от общих энергетических затрат всего организма.

  3.

  Поражения кишечника , а именно его слизистой оболочки, ведут к нарушению всасывания питательных веществ и развитию гипотрофии.

  4.

  Токсические факторы. Длительное воздействие ядовитых токсических веществ, вредных отходов продуктов химического производства, отравления витаминами А или Д, лекарственными средствами – все это оказывает крайне неблагоприятное воздействие на организм детей, в особенности младенцев.

  Клинические признаки и симптомы гипотрофий по степеням

  Клиническая картина гипотрофии во многом связана с недостаточным потреблением пищевых продуктов. Кроме того, важное место в

  симптомах болезни

  занимают нарушения нормального функционирования органов и систем. Все клинические признаки и симптомы принято разделять на синдромы. Синдромом называют совокупность симптомов при поражении какого-либо органа или системы.

  При гипотрофии выделяют несколько основных синдромов:1. Первым из них является синдром, при котором нарушается трофическая функция органов и тканей. Здесь идет речь о том, что замедляются обменные процессы в органах и тканях организма, падает масса тела, подкожно-жировой слой становится намного тоньше, кожа становится вялой и дряблой.

  2. Другим немаловажным синдромом является синдром, при котором происходит нарушение пищеварительных функций. Страдает весь пищеварительный тракт. В

  желудке

  вырабатывается меньше соляной кислоты и пепсина, в кишечнике не хватает

  ферментов

  для переработки пищевого комка.

  Основными симптомами синдрома пищеварительных нарушений являются:

  • расстройство стула, которое может проявляться как в виде запоров, так и поносов;
  • вздутие живота (метеоризм);
  • стул становится неоформленным, блестит;
  • при более детальном исследовании стула, в нем обнаруживаю непереваренные остатки пищи.

  3. Синдром нарушения функций центральной нервной системы. Очевидно, что недостаток питания у ребенка отражается на его центральной нервной системе. Такие дети часто беспокойны, у них появляются отрицательные эмоции, кричат, нарушен сон. Также на протяжении длительного времени можно заметить явное отставание в развитии ребенка (физическое и умственное). Снижен мышечный тонус, дети вялые, апатичные.

  4. Следующим важным синдромом, требующим особого внимания, является синдром, при котором нарушается кроветворение и защитные функции иммунной системы. Снижение количества красных кровяных клеток (

  эритроциты

  с

  гемоглобином

  ) проявляется в виде

  анемии

  . Снижение устойчивости по отношению к различным инфекциям приводит к тому, что такие дети часто болеют хроническими воспалительно-инфекционными заболеваниями, причем все симптомы выражаются слабо и нетипично.

  В каждом отдельном случае может быть выражен больше один из вышеперечисленных синдромов. Проявления гипотрофии зависят также от преобладания недостатка какого-либо компонента пиши. Например, при белковом голодании превалируют симптомы нарушения кроветворения и снижения защитных сил организма.

  Выделяют три степени гипотрофии. Данное разделение необходимо для удобства оценки общего состояния ребенка и для планирования объема проводимого лечения. Но в действительности степени гипотрофии – это стадии одного и того же процесса, следующие одна за другой.

  Гипотрофия первой степени

  Первоначально недостаток питательных элементов организм пытается компенсировать накопленным подкожно-жировым слоем. Жиры из депо мигрируют в кровь, проходят через

  печень

  и превращаются в энергию для поддержания нормальной физиологической активности органов и систем.

  Первоначально жировые запасы исчезают в области живота, затем в других местах. Оценка степени истощения подкожно-жирового слоя производится разными методиками. Наиболее практичным, и вместе с тем информативным методом, считается индекс Чулицкой. В основе данного метода лежит измерение окружности плеча в двух разных местах, затем бедра и голени, а от получившейся суммы отнимают рост ребенка. Норма для ребенка до года равна 20-25 см. Другой способ представляет собой измерение кожной складки в четырех разных местах: на животе слева от пупка, на плече, в области лопаток, и наконец, на бедре с внешней стороны. При нормальном росте и развитии ребенка кожная складка равна приблизительно 2-2.5 см. При первой степени гипотрофии индекс Чулицкой равен 10-15 сантиметрам, а кожная складка незначительно уменьшается.

  Симптомы гипотрофии первой степени:

  • Жировые складки дряблые, тонус мышц снижен, теряется эластичность и упругость кожи.
  • Рост ребенка первоначально соответствует возрастным нормам.
  • Масса тела снижена приблизительно от 11% до 20% от первоначальной.
  • Общее самочувствие нормальное. Отмечается быстрое утомление.
  • Нарушений со стороны центральной нервной системы нет. Сон тревожный, прерывистый.
  • Ребенок немного раздражителен, может срыгивать съеденную пищу.

  Гипотрофия второй степениИзменения те же что, при первой степени, но отличие состоит в том, что они немного углубляются, а также появляются другие характерные симптомы:

  Признаки гипотрофии второй степени:

  • Подкожный жировой слой сильно истончается на ногах, руках, и может отсутствовать на животе или груди.
  • Индекс Чулицкой снижается, и варьирует в пределах от одного до десяти сантиметров.
  • Кожные покровы бледные, сухие.
  • Кожа дряблая, легко сдвигается в складки.
  • Волосы и ногти становятся ломкими.
  • Снижается мышечная масса на конечностях, масса тела убывает приблизительно на двадцать — тридцать процентов, также отмечается отставание в росте.
  • Нарушается терморегуляция, такие дети быстро замерзают, или также быстро перегреваются.
  • Высок риск обострения хронических инфекций (пиелонефрит, отит, пневмония).
  • Нарушение устойчивости по отношению к принимаемой пище. В связи с трофическими нарушениями ворсинок и слизистой оболочки кишечника нарушается пищеварение, в частности всасывание питательных веществ. Появляется дисбактериоз, то есть преобладает патогенная бактериальная флора. У детей появляются: усиленное газообразование, вздутие и дискомфорт в области живота. Нередки запоры или поносы, часто сменяющиеся друг за другом.
  • Снижается мышечный тонус. Из-за значительно сниженного тонуса мышц живот выпячивается наружу, и создается впечатление лягушачьего живота.
  • Недостаток витамина Д и кальция в организме приводит к дополнительному развитию слабости мышц, развитию симптомов остеопороза (вымывание кальция из костей). При этом кости черепа становятся мягкими, большой и малый роднички остаются открытыми довольно длительное время.
  • Со стороны центральной нервной системы также выявляется ряд патологических нарушений, сходных с таковыми при первой степени гипотрофии. Дети беспокойны, не могут уснуть, часто капризничают. Затем характерные симптомы перевозбуждения центральной нервной системы постепенно сменяются вялостью и апатией к окружающему миру.

  Гипотрофия третьей степениОтражает всю полноту клинической картины заболевания. При данной степени максимально выражены нарушения работы всех органов и систем. Первичная причина заболевания обуславливает наиболее тяжелое состояние ребенка, малоэффективность предпринимаемых мер по выведению ребёнка из данного состояния, и его дальнейшее выздоровление. Третья степень гипотрофии характеризуется сильным истощением организма, снижением всех видов обмена веществ.

  Характерные признаки и симптомы гипотрофии третьей степени:

  • По внешнему виду можно сразу определить, что существует хронический недостаток питания. Подкожно-жировой слой отсутствует практически во всех местах, включая лицо. Кожные покровы сухие, бледные и настолько истончены, что ребенок выглядит, будто мумия.
  • При попытке образовать пальцами кожную складку практически отсутствует сопротивление здоровой кожи. Эластичность кожи настолько снижена, что складка не расправляется в течение длительного времени после отпускания пальцев. По всему телу образуются глубокие морщины.
  • Мышечная масса и масса тела в целом настолько малы, что индекс упитанности по Чулицкой не определяется, либо отрицательный. Общее снижение массы тела составляет 30% и более от нормальных показателей.
  • На лице видно западение щек, скулы выпячиваются вперед, выражено заострение подбородка.
  • Четко выражены проявления нехватки жизненно важных микроэлементов и витаминов.
  • Нехватка железа сказывается на появлении трещин в углах рта (заеды), а также анемии.
  • Недостаток витаминов А и С проявляется в виде появления на слизистых оболочках: кровоточивости и атрофии (отмирание, уменьшение в размерах) десен, стоматита в виде мелких белесоватых высыпаний.
  • Живот сильно растянут за счет слабости мышц, поддерживающих его.
  • Температура тела часто скачет вверх вниз за счет того, что не работает центр терморегуляции в головном мозге.
  • Резко снижен иммунитет. Можно обнаружить признаки вялотекущих хронических инфекций. Воспаление среднего уха – отит, воспаление почек – пиелонефрит, воспаление легких – пневмония.
  • У ребенка рост отстает от среднестатистических показателей.

  Варианты течения гипотрофииОтставание в росте и развитии ребенка может присутствовать на каждом этапе его развития, начиная преимущественно со второй половины беременности, и заканчивая периодом младшего школьного возраста. При этом проявления заболевания характеризуются своими особенностями.

  В зависимости от периода развития гипотрофических проявлений, различают четыре варианта течения гипотрофии:

  • внутриутробная гипотрофия;
  • гипостатура;
  • квашиоркор;
  • алиментарный маразм.

  Внутриутробная гипотрофияВнутриутробная гипотрофия берет свое начало еще во внутриутробном периоде. Некоторые авторы называют данную патологию внутриутробной задержкой развития плода.

  Существует несколько вариантов развития внутриутробной гипотрофии:1. Гипотрофический – когда нарушается питание всех органов и систем, плод развивается очень медленно, и не соответствует сроку беременности.

  2. Гипопластический – этот вариант развития означает, что наряду с недостаточным общим развитием организма плода, существует и некоторое отставание в созревании и развитии всех органов. Здесь идет речь о том, что органы и ткани при рождении недостаточно сформированы, и не полностью выполняют свои функции.

  3. Диспластический вариант течения гипотрофии характеризуется неравномерным развитием отдельных органов. Одни, например

  сердце

  , печень — развиваются нормально, соответствуя сроку беременности, а другие — наоборот, отстают в своем развитии, или развиваются несимметрично.

  Гипостатура

  Гипостатура – термин берет свое начало из греческого языка, и означает hypo – ниже, или под, statura – рост, или величина. При этом варианте развития гипотрофии существует равномерное отставание как в росте ребенка, так и в его массе тела.

  Единственное отличие от истинной гипотрофии заключается в том, что кожные покровы и подкожно-жировой слой не подвергаются сильным изменениям.

  Гипостатура, как один из вариантов течения гипотрофии, возникает вторично при хронических заболеваниях некоторых внутренних органов. Развитие гипостатуры обычно связано с переходными периодами роста и развития ребенка. Один из таких периодов приходится на первое полугодие жизни ребенка. При этом к материнскому молоку начинают понемногу добавлять продукты питания, молочные смеси — другими словами, докармливать ребенка. Появление данной патологии на втором году жизни связано, прежде всего, с врожденными хроническими заболеваниями. Вот часто встречающиеся из них:

  • Врожденные пороки сердечнососудистой системы. Нарушение кровообращения ведет к недостаточному притоку кислорода и питательных веществ к органам и тканям.
  • Энцефалопатии в сочетании с эндокринными расстройствами также крайне неблагоприятно влияют на обмен веществ в организме, задерживая развитие и рост.
  • Бронхолегочная дисплазия – это нарушенное развитие легочной ткани еще в период внутриутробного развития плода. При этом возникают серьезные осложнения, связанные с дыханием и доставкой кислорода в кровь.

  Как уже было сказано выше, дети с гипостатурой преимущественно отстают в росте. Было доказано, что устранение причины, вызвавшей данную патологию, постепенно приводит к нормализации роста таких детей.
  Квашиоркор

  Термином квашиоркор принято называть такой вариант течения гипотрофии, который встречается в странах с тропическим климатом, и где в питании преобладает растительная пища.

  Кроме того существуют специфические нарушения, при которых организм недополучает, не синтезирует или вовсе не усваивает белковую пищу.

  К нарушениям, способствующим развитию квашиоркора, относятся:

  • Длительное нарушение пищеварения, проявляющееся постоянным неустойчивым стулом — другими словами, у ребенка хроническая диарея.
  • При заболеваниях печени нарушается ее белковообразовательная функция.
  • Заболевания почек, сопровождающиеся повышенной потерей белка вместе с мочой.
  • Ожоги, чрезмерные кровопотери, инфекционные заболевания.

  Недостаточное потребление белковых продуктов (мясо, яйца, молочные) приводит к своеобразному течению данной патологии, выражающемуся в четырех основных и постоянных симптомах:

  1. Нервно-психические расстройства – ребенок апатичен, вял, у него наблюдается повышенная

  сонливостьотсутствие аппетита

  . При обследовании таких детей часто можно выявить отставание в психомоторном развитии (поздно начинает держать головку, сидеть, ходить, речь формируется с большим опозданием).

  2. Отёки обусловлены недостатком белковых молекул в крови (

  альбуминов

  , глобулинов и др.). Альбумины поддерживают онкотическое

  давление

  в крови, привязывая к себе молекулы

  воды

  . Как только возникает белковая недостаточность, вода сразу покидает сосудистое русло и проникает в межтканевое пространство – образуется местная отечность тканей. В начальных стадиях болезни отекают преимущественно внутренние органы, но этот факт ускользает от внимания родителей. В развернутых (манифестных) стадиях болезни отекают периферические ткани.

  Отеки

  появляются на лице, стопах, конечностях. Создается ошибочное представление, что ребенок здоров и упитан.

  3. Cнижение мышечной массы. Мышечная масса, а вместе с ней сила, значительно уменьшаются. Белковое

  голодание

  приводит к тому, что организм заимствует собственные белки из мышц. Происходит так называемая атрофия мышечных волокон. Мышцы становятся дряблыми, вялыми. Вместе с мышцами нарушается питание подлежащих тканей и подкожно-жировой клетчатки.

  4. Опоздание в физическом развитии детей. Сопровождается недостаточностью ростового показателя, в то время как масса тела снижена намного меньше. Дети при квашиоркоре низкого роста, приземисты, двигательная активность находится ниже нормы.

  Кроме постоянных симптомов, у детей, страдающих квашиоркором, присутствуют другие признаки заболевания, встречающиеся с различной частотой.

  Частыми симптомами считаются:1. Изменение цвета, смягчение истончение и, в конце концов, выпадение волос на голове. Волосы становятся светлее, а в более поздних проявлениях болезни, или у детей старшего возраста, обнаруживаются обесцвеченные, или вовсе седые пряди волос.

  2. Дерматит

  – воспаление поверхностных слоев кожных покровов. На коже проявляются покраснение,

  зуд

  , трещины. В последующем кожа на пораженных участках отшелушивается, и на этом месте остаются следы в виде светлых пятен.

  К редким симптомам относят:1. Дерматоз – красно-коричневые пятна округлой формы.

  2. Гепатомегалия – патологическое увеличение печени. Печеночная ткань замещается жировой и соединительной тканью. Печень не способна образовывать ферменты и другие активные вещества, необходимые для нормальной функции всего организма.

  3. Нарушения функции почек. Снижается фильтрационная способность. В крови накапливаются вредные продукты обмена веществ.

  4. Нарушения стула носит постоянный характер. У ребенка присутствует постоянный понос. Каловые массы блестят и неприятно пахнут.

  Подытоживая изложенный материал, с уверенностью можно сказать, что квашиоркор – это заболевание, исключительно редко встречающееся в странах с умеренным климатом. Страны, расположенные в данной географической широте, имеют развитый социальный статус и уровень жизни, поэтому практически исключается возможность недоедания и дефицита в питании белков и калорий.

  Алиментарный маразм

  Алиментарный маразм (истощение) встречается у детей младшего и старшего школьного возраста. При маразме присутствует недостаток как белков, так и калорий.

  Чтобы установить причину и поставить точный диагноз, выясняют:

  • Из истории начала заболевания узнают, какова была масса тела ребенка еще до того, как появились первые признаки гипотрофии.
  • Социально-экономическое положение, в котором находится семья ребенка.
  • По возможности выяснить суточный рацион.
  • Есть ли рвота или хроническая диарея, и насколько часто возникает.
  • Принимает ли данный ребенок какие-либо лекарственные средства. Например, анорексигенные, которые подавляют аппетит, или мочегонные средства, выводящие из организма много полезных питательных веществ, в том числе белок.
  • Есть ли нарушения со стороны центральной нервной системы: стрессовые ситуации, алкогольная или наркотическая зависимость.
  • В подростковом возрасте, в частности у девочек, начиная с 12 лет, выясняют наличие и оценивают регулярность, периодичность и длительность менструального цикла.

  Все вышеперечисленные факторы прямым или косвенным путем отражаются на состоянии организма, влияют на все органы и системы, угнетая их функциональную работоспособность. Тем самым предрасполагают к развитию алиментарного маразма.

  Среди всех симптомов, появляющихся при алиментарном маразме, выделяют постоянные и редкие симптомы.

  К постоянным симптомам относят:

  • потеря массы тела достигает до 60% от нормальной, соответствующей возрасту;
  • уменьшение толщины подкожно-жирового слоя;
  • уменьшение массы мышечных волокон;
  • конечности больного становятся очень тонкими;
  • на лице появляются множество морщин, кожа обтягивает все лицевые кости и, кажется, будто это лицо старика.

  Редкими симптомами считаются:

  • Диарея, носит хронический характер. Стул жидкий, блестит, с неприятным запахом.
  • Истончение и просветление волос, которые со временем начинают выпадать.
  • Обострение хронических инфекций – очень частый спутник ослабленного недоеданием организма.
  • Молочница – грибковое заболевание, при котором поражаются слизистые оболочки полости рта, влагалища и мочеиспускательного канала. Проявляются выделениями белесоватого цвета, зудом и дискомфортом в указанных местах.
  • Симптомы поливитаминной недостаточности, в зависимости от нехватки определенных витаминов и минералов.

  При объективном обследовании у таких детей обнаруживается множество патологических изменений среди всех органов и систем:

  • Глазные изменения проявляются воспалением век, образованием новых мелких сосудов на роговой оболочке. Во внутренних углах глаз появляются бляшки сероватого цвета (недостаток витамина А).
  • В ротовой полости наблюдаются воспалительные изменения слизистой оболочки и десен. Язык увеличивается в размерах (из-за нехватки витамина В12).
  • Сердце увеличивается в размерах. Недостаточная сила сердечных толчков приводит к застаиванию крови в венах, появляется отечность нижних конечностей.
  • Слабость мышц передней брюшной стенки обуславливает отвислый, выступающий живот. Печень выступает за нижний край правого подреберья.
  • Явные неврологические нарушения проявляются в нервозности, повышенной раздражительности, мышечной слабости, в снижении сухожильных рефлексов.

  Функциональные изменения отражают степень патологических нарушений, связанных с белково-калорийной недостаточностью:

  • Ухудшается память, снижаются умственно-познавательные способности, в том числе работоспособность.
  • Падает острота зрения. Недостаток витамина А обуславливает снижение зрения в сумеречное время.
  • Острота вкусовых ощущений также снижена.
  • Недостаток витамина С приводит к повышенной ломкости капилляров. На коже можно заметить мелкоточечные кровоизлияния после легкого щипка.

  Нехватка незаменимых жирных кислотЕсли присутствует дефицит незаменимых жирных кислот (линолевая и линоленовая кислоты), незамедлительно появляются специфические симптомы, характерные при недостаточном их потреблении. Линоленовая и линолевые кислоты в большом количестве содержатся в растительных маслах (оливковое, подсолнечное, соевое).

  В большинстве случаев данный вариант гипотрофии появляется у детей грудного возраста, которым недостает в питании материнского молока. Коровье молоко и другие молочные смеси не содержат незаменимые жирные кислоты количестве, необходимом для энергетических и пластических затрат молодого организма. В зависимости от недостаточности той или иной жирной кислоты, симптомы заболевания будут немного отличаться друг от друга.

  При недостатке линолевой кислоты появляются следующие симптомы:

  • Сухость кожных покровов с отшелушиванием поверхностного рогового слоя.
  • Алопеция (облысение).
  • Заживление ран продолжается длительный период.
  • Тромбоцитопения – пониженное количество тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за ее свертываемость) в крови. Недостаток тромбоцитов приводит к повышенной ломкости мелких сосудов, при случайных мелких бытовых повреждениях кожных покровов кровотечение удлиняется. Незначительные щипки вызывают появление множества мелкоточечных кровоизлияний.
  • Длительный неустойчивый стул (диарея).
  • Периодические обострения инфекционных заболеваний (к примеру, кожи или легких).

  Недостаток линоленовой кислоты приводит к:

  • онемению и парестезии (чувство покалывания) нижних и верхних конечностей;
  • общей мышечной слабости;
  • нарушению четкости зрения.

  В целом, тяжесть патологических изменений и отставание массы тела от роста зависят от множества причин, в том числе от длительности белкового и калорийного голодания юношей и девушек. Поэтому своевременное выяснение причин приводящих к развитию алиментарного маразма может предотвратить все патологические последствия.
  Диагностика гипотрофииОсновные положения

  Подходя к этапу диагностирования гипотрофии, вариантов течения, возможных осложнений со стороны других органов — необходимо учитывать несколько моментов.

  Обнаружение важных клинических признаков по всем основным системам, вовлеченным в патологический процесс. Сюда включают следующие нарушения:

  • нарушения упитанности – проявляются в виде истончения подкожно-жирового слоя и трофических изменений;
  • нарушения пищеварительной функции – включают изменение устойчивости к пище;
  • нарушения обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного;
  • функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.

  Важным, и основным критерием для диагностирования данной патологии, является размер подкожного жирового слоя. Чем тоньше этот слой, тем более выражено нарушение общего состояния организма.

  Вторым моментом, который не должен ускользать от внимания врачей, является дифференцировка патологических изменений, происходящих при гипотрофии, с другими похожими заболеваниями, со снижением роста, массы тела, и общего физического развития детей.

  Симптомы детей с гипостатурой очень схожи с таким заболеванием, как нанизм. Это патология центральных эндокринных органов (гипоталамуса и гипофиза), при которой не вырабатывается гормон роста – соматотропин. При данном заболевании, в отличие от гипостатуры, нет патологических изменений в виде истончения подкожного жирового слоя и других трофических нарушений. Все органы развиваются равномерно, хотя и уменьшены в размере.

  Оценка состояния ребенка и определение степени патологических изменений определяется также по характеру каловых масс. Первоначально при гипотрофии стул скудный, без цвета, с характерным зловонным запахом. В дальнейшем нарушения функциональной способности перерабатывать пищу желудочно-кишечным трактом приводят к тому, что стул становится обильным, блестит, в нем присутствуют остатки непереваренной пищи, мышечных волокон. Инфицирование патогенными бактериями слизистой оболочки кишечника влечет за собой явления дисбактериоза (диарея, вздутие и дискомфорт в области живота).

  Вследствие недостаточного поступления белка, организм использует внутренние резервы (из мышц, жировой ткани), продукты обмена которых в виде аммиака выводятся почками. Моча таких больных имеет запах аммиака.

  Лабораторные исследования

  Ввиду того, что при гипотрофии присутствует многообразие патологических изменений, лабораторные анализы будут вариабельны, в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа. К примеру, при анемии будет снижение числа эритроцитов и гемоглобина в кровяном русле.

  В биохимических анализах можно обнаружить признаки нарушения работы печени, недостаток витаминов и микроэлементов.

  Инструментальные методы диагностики

  Применяются в тех случаях, когда существуют значительные осложнения со стороны внутренних органов. Широко распространенными методами являются:

  электрокардиографическое исследование

  сердца,

  электроэнцефалограмма

  головного мозга,

  ультразвуковое исследование

  других внутренних органов.

  Ультразвуковое исследование используют при увеличении границ сердца, увеличенной печени или других патологических изменениях в брюшной полости.

  При необходимости, или в сомнительных случаях, лечащий врач назначает соответствующий инструментальный метод

  диагностики

  по своему усмотрению.

  Диагностика гипотрофии и степени патологических изменений является непростой задачей, и требует от врача большого терпения, внимательности и опыта.

  Лечение гипотрофии

  Чтобы лечить гипотрофию, недостаточно принимать лекарственные средства в виде витаминных препаратов, или начинать усиленное кормление. Терапия такого заболевания должна включать целый комплекс мероприятий, направленных на устранение причины возникновения гипотрофии, поддержание оптимального сбалансированного питания по возрасту, а также выполнению лечебных мероприятий для устранения осложнений, связанных с нарушенным питанием.

  Комплексная терапия включает:

  • Определение причины, вызвавшей гипотрофию, одновременно с попыткой её регулировки и устранения.
  • Диетотерапию, которая подбирается индивидуально в каждом определенном случае, а также зависит от степени патологических нарушений в организме.
  • Обнаружение хронических очагов инфекции, способствующих развитию гипотрофии, а также активное их лечение.
  • Симптоматическое лечение, которое включает применение поливитаминных и ферментных препаратов.
  • Соответствующий режим с правильным уходом и воспитательными мероприятиями.
  • Периодические курсы массажа и лечебной гимнастики.

  ДиетотерапияДиетотерапия является основополагающим методом лечения при гипотрофии. Назначение соответствующих продуктов питания зависит от множества факторов, в частности от степени истощения организма. Но самым главным в подходе к диетотерапии является степень поражения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы. Не во всех случаях бывает так, что при большом уменьшении подкожного жирового слоя больной чувствовал себя плохо.

  При назначении диетотерапии следуют нескольким основным принципам (этапам):1. Первоначально проверяется устойчивость пищеварительной системы к потребляемым продуктам питания. То есть насколько сильно поражен желудочно-кишечный тракт, и может ли пища полноценно перерабатываться и усваиваться организмом.

  Период выяснения устойчивости к пищевым продуктам по продолжительности занимает от нескольких дней при первой степени гипотрофии, до полутора – двух недель при третьей степени. Данный процесс предусматривает наблюдение врача за тем, как усваивается принимаемая пища, и нет ли появления осложнений в виде диареи, вздутия живота или других симптомов желудочно-кишечного расстройства.

  С первого дня лечения суточный объем пищи не должен превышать обычного по возрасту:

  • 2/3 для гипотрофиков первой степени.
  • 1/2 для гипотрофиков второй степени.
  • 1/3 для гипотрофиков третьей степени.

  2. Второй этап знаменуется тем, что больной находится в переходном этапе. Другими словами, назначенное комплексное лечение вместе с соответствующей диетой оказывают благоприятное влияние на восстановление здоровья ребенка.

  В этом периоде происходит постепенная компенсация недостающих микроэлементов, витаминов и других питательных веществ. Происходит уменьшение количества приемов пищи, зато увеличивается калорийность и количественный объем. С каждым днем добавляют к каждым приемам пищи небольшое количество смеси, до полного восстановления полноценного объема питания, в соответствии с возрастом.

  3. Третьим периодом в диетотерапии является этап усиленного приема пищи. Только после полного восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, больному можно увеличивать нагрузку пищей.

  В третьем периоде продолжают усиленное кормление, однако, с ограничением потребления белка, поскольку повышенное потребление белковых продуктов не усваивается полностью организмом.

  На протяжении каждого этапа диетотерапии периодически проверяется стул на содержание остаточных пищевых волокон и жира (копрограмма).

  Другими, не менее важными условиями при назначении диеты, являются:1. Сокращение периодов между кормлениями. А сама частота кормлений увеличивается на несколько раз в день, и составляет:

  • при гипотрофии первой степени — семь раз в день;
  • при второй степени — восемь раз в день;
  • при третьей степени – десять раз в день.

  2. Применение легкоусвояемой пищи. Лучше всего подходит молоко матери, а при отсутствии его используют молочные смеси. Выбор молочной смеси производится с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка, а также при нехватке того или иного питательного ингредиента в суточном режиме больного.

  3. Ведение адекватного периодического контроля питания. С этой целью заводят специальные дневники, где отмечают количество съеденной пищи. Систематический контроль одновременно производится за стулом, диурезом (количество и частота мочеиспусканий). Если внутривенно вводятся питательные смеси, то их количество также записывается в дневнике.

  4. Несколько раз в неделю берут анализ кала на присутствие непереваренных пищевых волокон и жировых включений.

  5. Каждую неделю взвешивают ребенка, и производят дополнительные расчеты для вычисления необходимого количества питательных элементов (белков, жиров и углеводов).

  Критериями эффективности проводимой диетотерапии считаются:

  • нормализация состояния и упругости кожных покровов;
  • улучшение аппетита и эмоционального состояния ребенка;
  • каждодневные прибавки массы тела, в среднем на 25-30 грамм.

  В самых тяжелых случаях, при гипотрофии 3 степени, ребенок не может самостоятельно принимать пищу. К тому же его желудочно-кишечный тракт значительно поврежден, и не может перерабатывать пищу. В таких случаях детей, больных гипотрофией, переводят на парентеральное питание (внутривенно-капельно вводят питательные растворы). Также парентерально применяют различные составы минералов и электролитов (дисоль, трисоль), которые восполняют недостающий объем жидкости в организме, и регулируют обмен веществ.
  Уход за больными гипотрофией

  Комплексный подход в лечении гипотрофии предусматривает соблюдение надлежащего ухода за такими детьми. На дому можно лечить детей с первой степенью истощения, но при условии, что нет других сопутствующих заболеваний, и риск развития осложнений минимален. Стационарное лечение гипотрофии 2-3 степени проводится в стационаре в обязательном порядке, вместе с мамами малышей.

  • Условия нахождения в палатах должны быть максимально комфортными, и заключаются в следующем: освещение соответствовало всем нормативным стандартам, проветривание осуществлялось два раза в день, температура воздуха была оптимальной, в пределах 24-25 градусов Цельсия.
  • Ежедневные прогулки на свежем воздухе служат одновременно как закаливание, так и в качестве профилактики возникновения инфекций верхних дыхательных путей (застойная пневмония).
  • Периодическое проведение гимнастических упражнений и курсы массажа помогут восстановить сниженный тонус мускулатуры, и окажут благоприятное воздействие на общее состояние организма.

  Коррекция нарушенного баланса кишечной микрофлоры осуществляется с применением лакто- и бифидобактерий. Эти лекарственные средства выпускаются в виде капсул, которые применяются несколько раз в день. К данным препаратам относятся: бифидумбактерин субтил, йогурт.
  Ферментотерапия

  Ферментотерапия используется при сниженной функциональной способности желудочно-кишечного тракта. Принимаемые препараты замещают недостаток желудочного сока;

  амилазылипазы

  поджелудочной железы; в эту группу лекарственных препаратов входят

  фесталкреон

  , панзинорм, разведенный желудочный сок.

  Витаминотерапия

  Является обязательной частью лечения гипотрофии. Прием начинают с парентерального введения (внутривенно, внутримышечно) витаминов С, В

  1

  , В

  6

  . При улучшении общего состояния переходят на энтеральный (через рот) прием витаминов. В последующем применяют поливитаминные комплексы, курсами.

  
  Стимулирующая терапия

  Предназначена для улучшения обменных процессов в организме. В тяжелых случаях назначают

  иммуноглобулин

  , который предохраняет организм от возрастающего вредного воздействия патогенных микроорганизмов, повышает защитные силы и не дает развиваться хронической инфекции.

  Препараты дибазол, пентоксиффилин,

  женьшень

  – улучшают периферическое кровообращение, доступ кислорода и питательных веществ к внутренним органам и тканям. Активизируют работу центральной нервной системы.

  Симптоматическое лечение

  У каждого гипотрофика присутствуют какие-либо осложнения. Поэтому, в зависимости от патологического состояния, назначают лекарственные средства, поддерживающие их работоспособность и функциональную активность:

  • При анемии назначают препараты железа (сорбифер, тотема). Если у ребенка очень низкий показатель гемоглобина (ниже 70г/л), ему назначают переливание эритроцитной массы.
  • При рахите назначают прием витамина Д, а также профилактческие курсы физиотерапии. С этой целью используют облучение ультрафиолетовыми лучами при помощи специальной кварцевой лампы.

  Профилактика развития гипотрофии

  1. Еще в период беременности необходимо применять профилактические мероприятия по правильному режиму беременной женщины. Надлежащий уход, полноценное питание и предотвращение влияния вредных факторов внешней среды максимально снизят риск возникновения гипотрофии при рождении.

  2. Начиная с рождения, очень важным моментом в профилактике гипотрофии является естественное

  вскармливание

  матерью своего младенца. Материнское молоко содержит огромное количество питательных веществ и витаминов, необходимых для молодого организма, а самое главное — в легкоусвояемой форме.

  3. При условиях нехватки женского молока производят докорм ребенка питательными молочными смесями. Одно из главных правил докорма — его следует производить до грудного кормления.

  4. Начиная с полугодовалого возраста ребенка необходимо начинать прикармливать. Существует несколько главных правил прикорма:

  • Ребенок должен быть полностью здоров.
  • Употребляют продукты питания соответственно возрасту ребенка.
  • Прикорм вводят постепенно, и до кормления материнской грудью. Ребенок кушает при помощи маленькой ложечки.
  • Смена одного вида кормления заменяется одним видом прикорма.
  • Употребляемые продукты питания должны быть богаты витаминами и необходимыми минералами.

  5. Своевременная диагностика инфекционных заболеваний, рахита и других расстройств желудочно-кишечного тракта, позволит начать соответствующее лечение, и предотвратит развитие гипотрофии.

  Подытоживая вышеизложенный материал, следует заметить, что прогноз развития гипотрофии зависит, прежде всего, от причин, которые участвовали в возникновении данного патологического состояния. Условия внешней и внутренней среды, характер вскармливания, а также возраст больного – все это играет большую роль в развитии гипотрофии. При алиментарной недостаточности исход заболевания обычно благоприятный.

  ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

  Клинические и антропометрические методы в оценке достаточности или недостаточности питания у детей

  Изменения основных антропометрических показателей длины и массы тела являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватность питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний. При этом клиническая картина хронических нарушений питания нередко развивается на фоне причинной затяжной или хронической болезни. Некоторое своеобразие симптоматики может определяться и ведущими пищевыми дефицитами. Так, принято выделять форму хронического расстройства питания с преимущественно белковой недостаточностью. Эта форма называется «квашиоркор». При ней ведущими признаками будут отеки и гипопротеинемия, нередко в сочетании с дистрофическим дерматозом, а дефицит мышечной массы может быть выражен более ярко, чем истончение подкожного жирового слоя. Отеки в этих случаях как бы маскируют и дефицит массы тела. При «маразме» имеется сочетание энергетической, белковой и микронутриентной недостаточности. При этом истощение может быть крайне выраженным, ему сопутствуют брадикардия и снижение температуры тела, но отеки и гипопротеинемия не характерны. В значительной части случаев именно отклонения от нормального типа ростовых прибавок и массы тела являются первыми признаками этих заболеваний, обязывающими врача организовать всестороннее обследование ребенка.

  Антропометрические критерии для распознавания задержек роста или прибавки массы тела могут быть подразделены на статические (одномоментные) и динамические, полученные на основании двух и более измерений в разные отрезки времени. Последние являются гораздо более чувствительными. Поэтому в практике диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста антропометрические данные констатируют постоянно с интервалами в I мес на первом году жизни и не менее чем раз в квартал в интервале от 1 до 3 лет жизни. Изменения массы тела являются более быстрореагирующими и более чувствительными к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезнь, изменения питания) обязательны ежедневные взвешивания. Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, с недопаивани- ем ребенка, с потерями воды через кожу и легкие при учащении дыхания и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение одних-двух суток, падение массы тела на 10-15% от исходной чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (острая дегидратация) и представляет собой определенное показание к использованию интенсивной терапии, в частности регидратации, т. е. парентеральному введению жидкости и солей.

  Расстройства питания и заболевания, вызывающие расстройства развития у детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы их тела. О вероятной задержке роста или увеличения массы тела можно говорить в том случае, если обнаруживается недостаточная величина прироста или длины тела или его массы за какой-то промежуток времени. Для сравнения при этом используют данные стандартов. Промежуток времени для массы тела может быть у ребенка первых недель жизни около 2 нед или 1 мес, для длины тела минимальный промежуток времени на первом году жизни — 1 мес, от 1 до 3 лет — 2 мес, позднее — 3-6 мес. Достоверной задержкой роста или прибавки массы следует считать отсутствие их динамики за эти сроки или отставание скорости приростов до уровня 10-го центиля и менее. Аналогичное суждение может быть высказано как ориентировочное или вероятное, если при очередном измерении характеристика величины длины или массы тела переходит в нижележащий цёнтильный интервал по таблицам статического типа.

  Раньше других изменяются скоростные характеристики увеличения массы тела, затем уже приросты окружности головы и длина тела (рост). Соответственно, предпочтение, особенно для детей раннего возраста, следует отдавать динамике прибавок массы тела, потом уже приростам длины тела; для детей раннего возраста очень показательны и приросты окружности головы.

  Это можно назвать первым этапом антропометрических оценок или оценкой динамики приростов. Часть приведенных нормативных таблиц построены по собственным данным, данным, полученным В. Н. Самариной, Т. И. Ивановой, данным банка системы АКДО. Все таблицы зарубежных авторов прошли испытания по выборочным возрастно-половым фуппам детей и подтвердили свою адекватность для детей Северо-Запада России и других регионов страны.

  Второй этап антропометрического исследования состояния питания, а при любом врачебном контакте с ребенком нередко и первый этап — статическое одномоментное исследование. Первым шагом такого исследования является оценка подкожного жирового слоя, окружности плеча, рельефности, тонуса и силы мышц. Эти оценки можно производить непосредственно физикально, ориентируясь на профессиональный опыт врача. Допустимы формулировки заключений типа «норма», «снижение», «резкое снижение». Возможна и более строгая система оценок и заключений, основанная на стандартизованном (с помощью прибора калипера) исследовании толщины складок кожи и подкожного жирового слоя, а также оценка результатов по таблицам стандартов толщины складок. Уменьшение толщины складки кожи ниже 25-го центиля говорит о вероятном снижении питания, а ниже 10-го центиля — о выраженной недостаточности жировой массы и питания.

  Несколько особое положение в ряду антропометрических оценок занимает исследование окружности средней части плеча в миллиметрах. Эти измерения технически проще, так как для них можно использовать только сантиметровую ленту. Результаты таких измерений с большой чувствительностью, т. е. на относительно ранних сроках, улавливают снижение отложения жира, но так же четко могут реагировать и на атрофию мышц, приводящую к уменьшению окружности плеча. Таким образом, уменьшение окружности плеча, бедра и голени являются весьма полезными для скринирующей диагностики как нарушений питания, так и состояния собственно мышечной системы. Ниже приводятся стандарты окружности плеча для мальчиков и девочек. При уменьшении величины окружности более чем на 20% можно применить сочетанную оценку кожной складки и окружности плеча.

  Алгоритм расчета собственно участия мышц в уменьшении окружности плеча может быть основан на расчете, объясненном в главе 10. С помощью двух измерений — окружности плеча и толщины кожной складки над трехглавой мышцей плеча — можно вычислить «окружность мышц на середине плеча» по следующей формуле:

  С1 = С2 — πS,

  где — окружность мышц, мм; С2 — окружность плеча, мм; S — толщина подкожного жира (кожной складки), мм; π = 3,14.

  Следующим этапом применения антропометрических исследований питания является собственно оценка статических характеристик самых главных параметров физического развития — длины и массы тела. Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью выявляются в сравнительно близкие сроки от начала пищевой недостаточности уже при общепринятой ориентации на возраст, но еще более убедительной относительно возможной недостаточности питания является оценка массы тела на имеющуюся у ребенка длину тела (рост). Это можно сделать опираясь на средние арифметические величины показателей роста по оценочным таблицам сигмального типа или относительно медианы в стандартах центильного типа. При отсутствии специальных таблиц стандартов массы по длине тела условно допустимо использовать таблицы массы тела по возрасту, по той строке возраста, которой соответствует показатель роста ребенка в таблице рост — возраст.

  В России недостаточность питания у детей первого года жизни принято называть гипотрофией. В зависимости от степени дефицита массы тела говорят о недостаточности питания I, II или III степени. Ориентирами являются степени отличий показателей массы или длины тела в процентах от величины норматива, или стандарта. В большинстве действующих международных классификаций было принято использование степени отличия конкретного показателя массы или длины тела от медианы (50-й центиль, или средняя арифметическая величина) в процентах.

  В очень большой группе детей с недостаточностью питания на первый план выходит несоответствие ребенка именно возрастным нормативам длины тела (роста), тогда как масса тела относительно роста представляется близкой к норме. Такое состояние называется «гипостатурой» или «алиментарным нанизмом» для детей первого года жизни и «алиментарным субнанизмом» для более старших детей. Только отставание в росте (стантинг) можно констатировать по уровню отстояния величины роста ребенка от медианы соответствующей возрастно-половой группы. Современные классификации у. Waterlow) обязывают относить к задержке роста отставание от медианы всего на 5%. При отсутствии эндокринных и хронических соматических заболеваний дефицит роста легкой или умеренной степени может быть свидетельством перенесенного недоедания, возможно, и несколько, и много лет назад. Именно распространенность и стойкость алиментарной гипостатуры лежит в основе существующего разнообразия по характеристикам роста взрослого человека в большей части стран и регионов мира.

  Гипостатуру и другие формы патологического низкого роста необходимо отличать от формы низкорослости, имеющей конституциональную, обычно наследственную, природу.

  Этиологические и хронологические особенности развития и сама длительность существующих расстройств питания предполагают большое разнообразие их проявлений как по клинической картине, так и по изменениям параметров физического развития детей. Наиболее полно вся эта гамма изменений представлена в отечественной классификации хронических расстройств питания Г. И. Зайцевой и Л. А. Строгановой, прошедшей длинный путь различных модификаций.

  Современные распространенные в зарубежной педиатрии классификации не носят клинической направленности, но представляют интерес в отношении принятых критериальных границ оценки разных степеней хронических нарушений питания.

  Объединенная классификация недостаточности питания

  Состояние питания	Исхудание (масса на возраст)	Задержка роста (рост на возраст)	Масса на длину тела
  Нормальное	Более 90%	Более 95%	Более 90%
  Легкая недостаточность питания	75-90%	90-95%	81-90%
  Умеренная недостаточность питания	69-74%	85-89%	70-80%
  Тяжелая недостаточность питания	Менее 60%	До 85%	Менее 70%

  Классификация степеней белково-энергетической недостаточности

  Только А — истощение (относительно острое и недавнее).

  Только В — отставание в росте (стантинг) как проявление недостаточности питания в прошлом.

  А + В — хроническая текущая недостаточность питания.

  Показатель	Процент от медианы стандарта
  А. По массе на длину тела
  Норма	90-110
  БКН легкая	80-89
  БКН умеренная	70-79
  БКН тяжелая	69 и менее

  Норма	95-105
  БКН легкая	90-94
  БКН умеренная	85-89
  БКН тяжелая	84 и менее

  Классификация нарушений питания у детей (по И. М. Воронцову, 2002)

  Показатели	Начальная (легкая)	Средне-тяжелая	Выраженная (тяжелая)	Очень тяжелая
  Длина тела, % медианы на возраст	95-90%	89-85%	Менее 85%	Менее 85%
  Масса, % медианы на возраст	90-81%	80-70%	Менее 70%	Менее 70%
  Масса, % медианы индекса Кетле-2 на возраст	90-81%	80-71%	Менее 70%	Менее 70%
  Клинические особенности	Синдром пограничной недоста-точности питания	Анемия, остеопения, повторные инфекции, симптомы качественных нарушений питания	Локализо-ванная инфекция, синдром кахексии, сниженная толерантность, снижение функции почек, печени, сердца	Генера-лизация инфекции, бради-аритмия, дерматоз, отеки, парезы, гипотензия или шок
  Восста новительное питание	Пероральное физиоло-гическое с умеренным форсиро-ванием	Пероральное форсиро-ванное с энтеральным по показаниям	Паренте-ральное несколько суток и энтеральное форсированное длительное	Паренте-ральное на длительные сроки, сочетание с нарастающим энтеральным

  Для суждения о возникших нарушениях упитанности и роста ребенка целесообразно использовать нормативные шкалы по длине и массе тела, в которых прямо приводятся граничные критерии (процент от медианы). Такие шкалы можно называть «критериальными». Набор таблиц с такими критериальными границами приводится ниже (табл. 25.51 — 25.54). Основа приводимых таблиц — данные банка АКДО. В отличие от таблиц оценки физического развития, критериальные таблицы содержат не центили распределения, а среднюю величину признака и границы параметра (роста, массы, окружности), которые вошли в приведенные выше принятые критерии или определения. Граница в 70% от медианы длины тела и 60% для массы тела введены для суждения о крайне тяжелых нарушениях в рамках сохраняющей свое значение классификации Гомеса.

  Нельзя не подчеркнуть того, что приведенный формализованный математико-статистический подход к оценкам состояния питания и степеней его нарушения не является единственным. В частности, в принятой сегодня в России Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) приведена классификация оценки нарушений питания по отклонениям от средних арифметических показателей стандартов в величинах частного от деления разности на величину среднего квадратического отклонения в системе стандарта. Это так называемый метод «z-sсоrе». Предстоит внимательное изучение этого подхода специалистами и в России, и в других странах. Представляется, что переход на этот метод является лишь данью формальной математизации и вряд ли способен принести пользу клинической практике и статистике здоровья детей.

  Важнейшая информация о значимости, сроках дебюта и длительности недостаточности питания может быть получена из соотношений массы и длины тела. Этот показатель и критерий входят в разные классификации степеней или тяжести расстройств питания. Вместе с тем доказано, что использование распределений массы по длине тела для детей среднего и старшего школьного возраста не является оправданным в силу того, что разнообразие биологического возраста и конституциональных типов телосложения у детей старшего возраста чрезвычайно велико, и можно встретить совершенно здоровых детей, не страдающих дефицитами питания, при широкой гамме показателей массы тела на один и тот же показатель роста. Таблицы стандартов с учетом типов телосложения и достигнутого уровня зрелости пока не созданы. Предпринимавшиеся попытки упрощенного решения этой проблемы через учет величины окружности груди не оправдались. Поэтому оценка массы тела по длине оказывается правомочной только до показателей длины тела около 140 см.

  Для детей с ростом выше 140-150 см приведенные ниже простые соотношения длины и массы тела оказались малосостоятельными, и поэтому они не могут быть рекомендованы для практических целей.

  В мировой практике (Европа и США) для больших по росту детей и подростков признано целесообразным проводить оценку массы на длину тела через «Индекс Кетле», или «Индекс массы тела».

  Из сопоставления американских и отечественных показателей питания детей видно некоторое различие. Возможно, что оно обусловлено снижением пищевой обеспеченности наших детей в последние годы. Возможна и другая трактовка — более высокая распространенность избыточного питания у детей США. Поэтому для практической диагностики недостаточности питания (или его избыточности) можно опираться на отечественные нормативы индекса массы тела, но параллельная оценка по американскому стандарту также может представлять интерес.

  Клинические оценки недостаточности питания могут быть основаны на анализе антропометрических данных, прежде всего скоростных характеристик роста, затем уже величин достигнутого роста или массы тела. Подробно об этом говорилось в главе по исследованию физического развития детей. К качественным признакам нарушения питания относятся поведенческие и клинические. Наиболее ранними из них являются вялость, снижение аппетита, раздражительность, астенизация. Следующим этапом обычно становится бледность и учащение интеркуррентных инфекций, боли в костях и точках прикрепления мышц. В последние годы широко обсуждается алиментарная обусловленность одного из вариантов синдрома хронической усталости, не ассоциированного с инфекцией. В основе может лежать как белково-энергетическая недостаточность, так и сочетанные дефициты нутриентов: полиненасыщенных жирных кислот, карнитина, инозитола, никотиновой кислоты, биотина, железа, хрома, селена, цинка.

  Синдром хронической энергетической и полинутриентной недостаточности питания у школьников:

  • снижение аппетита;
  • вялость поведения, истощаемость в игре и инициативе;
  • желание «прилечь» в середине дня или сразу после школы;
  • появление негативизма, истероидных реакций;
  • ухудшение памяти и внимания;
  • ухудшение успеваемости и пропуски в школе;
  • повторные жалобы на головную боль;
  • повторные жалобы на боли в животе, объективная клинико-эндоскопическая картина гастродуоденитов и рефлюксов;
  • повторные жалобы на боли в костях и мышцах;
  • нестабильность шейного отдела позвоночника;
  • вялость осанки;
  • снижение мышечной силы и уменьшение мышечной окружности плеча;
  • тенденция к артериальной гипотензии и поздним постуральным головокружениям;
  • боли в костях и суставах после ходьбы или бега;
  • пальпаторная чувствительность в точках прикрепления сухожилий со сменой точек;
  • неустойчивость терморегуляции (психогенные субфебрилитеты);
  • неустойчивость стула;
  • обложенность языка, сглаженность сосочков;
  • хейлит или хейлоз, ангулярный стоматит;
  • фолликулярный гиперкератоз 1-го типа;
  • сухость конъюнктив, нередко с васкуляризацией.

  Полисимптомные или синдромные сочетания признаков различных органных поражений могут свидетельствовать о наличии парциальных пищевых дефицитов. Порядок осмотра больного, ориентированный на выявление таких парциальных дефицитов питания, приведен ниже.

  При разборе болезней питания в основном курсе педиатрии особое внимание уделяется клиническому распознаванию белково-энергетической недостаточности питания и преимущественно белковой, а также различным синдромам витаминной или минеральной недостаточности.

  Дистрофия (греч. dys — расстройство, trophe — питание) развивается преимущественно у детей раннего возраста и характеризуется нарушением усвоения питательных веществ тканями организма. Различают следующие виды дистрофий: 1) дистрофия с дефицитом массы тела (гипотрофия); 2) дистрофия с массой тела, соответствующей росту или некотором превышении массы над длиной (паратрофия); 3) дистрофия с избыточной массой тела (ожирение) (табл. 1).

  Гипотрофия (греч. hypo — под, ниже trophe — питание) — хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. Это патофизиологическая реакция ребенка раннего возраста, сопровождающаяся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующаяся снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности. По данным ВОЗ недостаточное питание (malnutricion) диагностируется у 20-30 % и более детей раннего возраста.

  Этиология: По времени возникновения различают врожденные (пренатальные) и приобретенные (постнатальные) гипотрофии (табл. 1). Причины, клиника и лечение задержки внутриутробного развития плода рассмотрены выше в разделе «Антенатальная гипотрофия».

  Различают 2 группы приобретенных гипотрофии по этиологии -экзогенные и эндогенные (табл. 1). При тщательном сборе данных анамнеза нередко устанавливают смешанную этиологию гипотрофии у ребенка. При экзогенных причинах диагностируется первичная гипотрофия, при эндогенных — вторичная (симптоматическая).

  Экзогенные причины гипотрофии:

  1.Алиментарные факторы — количественный недокорм при гипогалактии у матери или затруднениях вскармливания со стороны матери или ребенка или качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов).

  2. Инфекционные факторы — внутриутробные инфекции, инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, повторные острые респираторные вирусные инфекции, сепсис.

  3.Токсические факторы — использование некачественных молочных смесей с истекшим сроком хранения, гипервитаминозы А и Д, лекарственные отравления.

  4.Недостатки ухода, режима, воспитания.

  Эндогенные причины гипотрофии:

  1.Перинатальные энцефалопатии различного генеза.

  2.Бронхолегочная дисплазия.

  3.Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, сердечно­сосудистой системы, почек, печени, головного и спинного мозга.

  4.Синдром мальабсорбции первичной (дефицит лактазы, сахарозы, мальтазы, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия) или вторичный (непереносимость белков коровьего молока, синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника, вторичная дисахаридазная недостаточность).

  5. Наследственные иммунодефицитные состояния.

  6. Наследственные нарушения обмена веществ.

  7. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, адрено-генитальный синдром).

  8. Аномалии конституции.

  Патогенез:

  При гипотрофии нарушена утилизация пищевых веществ (прежде всего белков) как в кишечнике, так и в тканях. У всех больных повышается экскреция азотистых продуктов с мочой с нарушением соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи. Характерно снижение ферментативной активности желудка, кишечника, поджелудочной железы и уровень дефицита соответствует тяжести гипотрофии. Поэтому пищевая нагрузка, адекватная здоровому ребенку, у больного с гипотрофией II-III степени может вызвать острое расстройство пищеварения. При гипотрофии нарушаются функции печени, сердца, почек, легких, иммунной, эндокринной, центральной нервной системы.

  Из нарушений обмена веществ наиболее типичны: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, аминоацидурия, склонность к гипогликемии, ацидоз, гипокалиемия и гипокалийгистия, гипокальциемия и гипофосфамения.

  Классификация:

  По степени тяжести выделяют три степени гипотро­фии: I, II, Ш: (табл.1). В диагнозе указывают этиологию, время возник>но-вения, период заболевания, сопутствующую патологию, осложнения. Необходимо различать первичные и вторичные (симптоматические) гипотрофии. Первичная гипотрофия может быть основным или сопутствующим диагнозом и является как правило, следствием недокорма.

  Вторичная гипотрофия — осложнение основного заболевания. Диагноз

  гипотрофия правомочен у детей до 2-3-х летнего возраста.

  Клиническая картина:

  Все клинические симптомы гипотрофии детям на следующие группы синдромов:

  1. Синдром трофических_нарушений — истончение подкожно-жирового слоя, дефицит массы тела и нарушение пропорциональности телосложения (индексы Чулицкой, Эрисмана снижены), плоская кривая нарастания веса, трофические изменения кожи, истончение мышц, снижение тургора тканей, признаки полигиповитаминоза.

  2. Синдром пониженной пищевой толерантности — снижение аппетита вплоть до анорексии, развитие диспепсических расстройств (срыгивание. рвота, неустойчивый стул), снижение секреторных и ферментативных функций желудочно-кишечного тракта.

  3. Синдром дисфункции ЦНС — нарушение эмоционального тонуса и поведения; малая активность, преобладание отрицательных эмоций, нарушение сна и терморегуляции, задержка темпов психомоторного развития, мышечная гипо-, дистония.

  4. Синдром снижения иммунобиологической реактивности — склонность к частым инфекциям — воспалительным заболеваниям, стертому и атипичному их течению, развитие токсико-септических состояний, дисбиоценозов, вторичных иммунодефицитных состояний, снижение показателей неспецифической резистентности.

  Гипотрофия I степени характеризуется истончением подкожно-жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой снижается до 10-15. Тургор тканей и тонус мышц снижены, жировая складка дряблая. Характерна бледность костных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы. Дефицит массы тела составляет 10-20 %. Кривая нарастания массы тела уплощена. Самочувствие ребенка не нарушено. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Ребенок беспокоен, плохо спит. Иммунологическая реактивность не нарушена.

  Гипотрофия II степени. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохранен на лице. Выраженная бледность, сухость, снижение эластичности кожных покровов. Индекс упитанности Чулицкой равен 0-10. Снижены тургор тканей (на внутренней поверхности бедер кожная складка свисает) и мышечный тонус. Активный рахит у детей проявляется мышечной гипотонией, симптомами остеопороза, остеомаляции и гипоплазии. Дефицит массы тела составляет 20-30 % (по отношению к росту), имеется отставание в росте. Кривая нарастания массы тела плоская. Аппетит снижен. Толерантность к пище понижена. Нередко наблюдаются срыгивания и рвота. Характерны слабость и раздражительность, ребенок безразличен к окружающему. Сон беспокойный. Ребенок утрачивает уже приобретенные двигательные умения и навыки. Терморегуляция нарушена, и ребенок быстро охлаждается или перегревается.

  У большинства детей развиваются различные заболевания (отит, пневмония, пиелонефрит), протекающие малосимптомно и длительно.

  Стул неустойчивый (чаще разжиженный, непереваренный, реже запоры). Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника. Развивается субкомпенсированный дисбактериоз кишечника.

  Гипотрофия III степени (маразм, атрофия). Первичная гипотрофия III степени характеризуется крайней степенью истощения: внешний ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожно-жировой слой отсутствует. Кожные покровы бледно-серые, сухие. Конечности холодные. Кожные складка не расправляется, так как отсутствует эластичность кожи. Характерны молочница, стоматит. Лоб покрыт морщинками, подбородок заострен, щеки западают. Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый.

  Температура тела чаще понижена. Больной быстро охлаждается при осмотре, легко перегревается. На фоне резкого снижения иммунологической реактивности часто обнаруживаются различные

  очаги инфекции, протекающие малосимптомно. Значительно уменьшена масса мышц. Кривая нарастания массы тела отрицательная. Дефицит массы тела превышает 30 %, у детей соответствующего роста. Индекс Чулицкой отрицательный. Ребенок резко отстает в росте. При вторичных гипотрофиях III степени клиническая картина менее тяжелая, чем при первичных, они легче поддаются терапии, если выявлено основное заболевание и есть возможность на него активно влиять.