СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ДИЕТОЛОГОВ И НУТРИЦИОЛОГОВ
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАМН НИИ ПИТАНИЯ РАМН
|
«Согласовано» |
«Согласовано» |
|
Председатель |
Председатель Исполкома |
|
Национальной Ассоциации |
Союза педиатров Росcии |
|
диетологов и нутрициологов |
академик PAМН |
|
академик РАМН |
|
|
Тутельян В.А. |
Баранов А.А. |
|
«18» июля 2008 г. |
«18» июля 2008 г. |
НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.)
Москва, 2010
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll1 1 |
02.02.2010 16:59:16 |
НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
|
РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ |
|||
|
Баранов А.А. |
академик РАМН, профессор, директор Научный центр здоровья детей РАМН, |
||
|
Председатель Исполкома Союза педиатров России |
|||
|
Тутельян А.В. |
академик РАМН, профессор, директор Научно-исследовательскийинститут питания |
||
|
РАМН, Председатель Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов |
|||
|
КООРДИНАТОРЫ ПРОГРАММЫ |
|||
|
Чумакова О.В. |
профессор, заместитель директора Департамента медико-социальныхпроблем семьи, |
||
|
материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития |
|||
|
Российской Федерации |
|||
|
Конь И.Я. |
академик РАЕН, профессор, руководитель Отдела детского питания Научно- |
||
|
исследовательский институт питания РАМН |
|||
|
Боровик Т.Э. |
профессор, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка |
||
|
2 |
Научный центр здоровья детей РАМН |
||
|
ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ: |
|||
|
Абольян Л.В. |
д.м.н., руководитель Научно-практическогоцентра по охране, поддержке и |
||
|
поощрению грудного вскармливания Минздравсоцразвития РФ |
|||
|
Булатова Е.М. |
профессор кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской |
||
|
государственной педиатрической медицинской академии, главный специалист по |
|||
|
питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга |
|||
|
Болотова Н.В. |
профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской |
||
|
эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского |
|||
|
университета |
|||
|
Вялкова А.А. |
профессор, заведующая кафедрой педиатрии Оренбургской медицинской академии |
||
|
Росздрава |
|||
|
Гмошинская М.В. |
д.м.н., старший научный сотрудник Отдела детского питания Научно- |
||
|
исследовательский институт питания РАМН |
|||
|
Грибакин С.Г. |
профессор кафедры питания детей и подростков Российской медицинской академии |
||
|
последипломного образования Росздрава |
|||
|
Жданова Л.А |
профессор, заведующая кафедрой педиатрии Ивановской государственной |
||
|
медицинской академии Росздрава |
|||
|
Захарова И.Н. |
профессор, заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии |
||
|
последипломного образования Росздрава |
|||
|
Захарова Н.И. |
профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского |
||
|
университета дружбы народов |
|||
|
Ильин А.Г. |
д.м.н., руководитель научно-организационногоотдела Научный центр здоровья детей |
||
|
РАМН |
|||
|
Коровина Н.А. |
профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного |
||
|
образования Росздрава |
|||
|
Ладодо К.С. |
член-корреспондентРАЕН, профессор, главный научный сотрудник Научный центр |
||
|
здоровья детей РАМН |
|||
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll2 2 |
02.02.2010 16:59:16 |
|
Мазанкова Л.Н. |
профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Российской |
|||||||||||||||||||||||||
|
медицинской академии последипломного образования Росздрава |
||||||||||||||||||||||||||
|
Мальцев С.В. |
профессор, заведующий кафедрой педиатрии Казанской государственной |
|||||||||||||||||||||||||
|
медицинской академии |
||||||||||||||||||||||||||
|
Мухина Ю.Г. |
профессор, заведующая кафедрой педиатрии № 2 с курсом гастроэнтерологии и |
|||||||||||||||||||||||||
|
нутрициологии Российского государственного медицинского университета |
||||||||||||||||||||||||||
|
Нетребенко О.К. |
профессор кафедры педиатрии № 2 с курсом гастроэнтерологии и нутрициологии |
|||||||||||||||||||||||||
|
Российского государственного медицинского университета |
||||||||||||||||||||||||||
|
Санникова Н.Е. |
профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней Уральской |
|||||||||||||||||||||||||
|
медицинской академии |
||||||||||||||||||||||||||
|
Сорвачева Т.Н. |
профессор, заведующая кафедрой питания детей и подростков Российской |
|||||||||||||||||||||||||
|
медицинской академии последипломного образования Росздрава |
||||||||||||||||||||||||||
|
Тимофеева А.Г. |
к.м.н., Ученый секретарь Научный центр здоровья детей РАМН |
|||||||||||||||||||||||||
|
Фурцев В.И. |
к.м.н., доцент кафедры детских болезней Красноярской государственной медицинской |
|||||||||||||||||||||||||
|
академии |
||||||||||||||||||||||||||
|
Хавкин А.И. |
профессор, заведующий отделением лечебно-профилактическойпомощи Московского |
|||||||||||||||||||||||||
|
НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ |
||||||||||||||||||||||||||
|
Яцык Г.В. |
академик РАЕН, профессор, д.м.н. главный научный сотрудник Научный центр |
|||||||||||||||||||||||||
|
3 |
||||||||||||||||||||||||||
|
здоровья детей РАМН |
||||||||||||||||||||||||||
|
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ |
||||||||||||||||||||||||||
|
Скворцова В.А. |
д.м.н., ведущий научный сотрудник Научный центр здоровья детей РАМН |
|||||||||||||||||||||||||
|
Шилина Н.Н. |
ведущий научный сотрудник НИИ питания РАМН |
|||||||||||||||||||||||||
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll3 3 |
02.02.2010 16:59:16 |
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ . . . . . 5
1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
6. ПИТАНИЕ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЯХ (МКБ-10D50). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА (МКБ-10Е55.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
8. ПИТАНИЕ ПРИ ГИПОТРОФИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
9. ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
410. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГОТРАКТА
У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
11. ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
12. ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ (МКБ-10К 90.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
13. ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ (МКБ-10Е-84.0). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
14. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
15. ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ (МКБ-10:А04.4; А08.0; А08.3). . . . . . . . . 54
16. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
17. ПИТАНИЕ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ (МКБ-10Е70.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
18. ПИТАНИЕ ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ (МКБ-10Е74.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll4 4 |
02.02.2010 16:59:16 |
ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Всвязи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет назрела необходимость в изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста.
Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями.
Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентностив возрасте 20– 30 лет.
Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потреблением белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес. ?, первые 12 мес. ? или первые 24 мес. ?) пока точно установить не удалось.
Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного потребления белка с детскими смесями с увеличением уровня «инсулиногенных» аминокислот в плазме крови и ростом секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1),обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровняIGF-1и таким образом, снижало риск развития ожирения.
Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамогипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма.
К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается более высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни.
Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни.
Впоследние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных заболева-
ний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы.
Развитие аллергической сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма выработать толерантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка.
Появившиеся в последние годы данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в постнатальном периоде важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она является первичным стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наиболее благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии.
Препятствием к нормальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические нормы ведения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания. Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное
родоразрешение, использование антибактериальной 5 терапии.
Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем.
В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма.
По данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. — 40,8%, от 6 до 12 мес. — 39,3% (рис. 1).
Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3 мес. — 26,2% (табл. 1).
При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены отклонения в последовательности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с действующими методическими указаниями
|
Рис. 1. Доля детей, находящихся на грудном вскармливании, |
|||||||||
|
к числу детей, достигших возраста 1 года |
|||||||||
|
45 |
|||||||||
|
40 |
|||||||||
|
35 |
|||||||||
|
30 |
|||||||||
|
25 |
|||||||||
|
20 |
|||||||||
|
15 |
|||||||||
|
10 |
|||||||||
|
5 |
|||||||||
|
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
|
от 3 до 6 мес. |
от 6 до 12 мес. |
||||||||
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll5 5 |
02.02.2010 16:59:16 |
«Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни, МЗ РФ, №225, 1999» (табл. 2).
Табл. 1. Распространенность искусственного вскармливания в регионах Российской Федерации (%) (обобщенные данные)
|
Возраст детей, мес |
Распространенность |
|
|
искусственного вскармливания |
||
|
2,5 |
||
|
1 |
11,6 |
|
|
2 |
18,5 |
|
|
3 |
28,2 |
|
|
4 |
32,0 |
|
|
5 |
37,6 |
|
|
6 |
46,1 |
|
Табл. 2. Средние сроки введения продуктов и блюд прикорма детям первого года жизни в Российской Федерации (мес)
|
Средние |
Рекомендуемые сроки |
||||
|
Продукты и блюда |
введения продуктов и |
||||
|
сроки |
|||||
|
прикорма |
блюд прикорма МЗ РФ, |
||||
|
введения |
|||||
|
1999 г |
|||||
|
Плодоовощные соки |
4,3 |
3 |
|||
|
6 |
|||||
|
Фруктовые пюре |
4,6 |
3 |
|||
|
Каши |
6 |
5 |
|||
|
Овощное пюре |
5,5 |
4 |
|||
|
Мясо |
7,2 |
7 |
|||
|
Молоко |
7,3 |
8 |
|||
|
Кефир |
6,9 |
8 |
|||
|
Творог |
6,5 |
5 |
|||
|
Желток яичный |
6,5 |
6 |
|||
|
Рыба |
7,5 |
8 |
|||
Табл. 3. Сравнительная частота использования продуктов и блюд прикорма промышленного и домашнего приготовления в питании детей первого года жизни
|
Виды продуктов и |
Только |
Только |
|
|
промышленного |
домашнего при- |
||
|
блюд прикорма |
|||
|
производства, % |
готовления, % |
||
|
Плодоовощные соки |
16–66 |
1–47 |
|
|
Фруктовые пюре |
9–34 |
6–47 |
|
|
Каши |
19–40 |
11–51 |
|
|
Овощное пюре |
13–32 |
6–47 |
|
|
Молоко |
Молочная кухня |
Магазин |
|
|
6–46 |
1–34 |
||
|
Кефир |
Молочная кухня |
Магазин |
|
|
5–47 |
5–60 |
||
|
Творог |
5–35 |
21–74 |
|
|
Мясное пюре |
11–35 |
17–55 |
|
Ряд отклонений в сроках введения прикорма, учитывая изменившиеся представления об оптимальном питании, являются положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения
впитания детей кефира и цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3–4месяцев,
атакже позднее назначение мясного пюре (нередко с 8–9мес.). Другой особенностью организации прикорма является относительно более позднее введение в питание творога и яичного желтка, что вероятно следует признать целесообразным.
Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усредненные данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания.
Установлено частое использование продуктов домашнего приготовления. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность (табл. 3).
Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких алиментарно-зависимыхзаболеваний как, анемия, гипо- и паротрофия, рахит, пищевая аллергия и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочнокишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечнососудистой системы и др. Динамика распространенностиалиментарно-зависимыхзаболеваний за 5 лет по данным статистического анализа Минздравсоцразвития РФ представлена в таблице 4.
Все это свидетельствует о необходимости проведения дальнейшей работы по организации поддержки грудного вскармливания путем более активного внедрения Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания и опыта российских педиатров
вработу родовспомогательных служб и детских лечеб- но-профилактическихучреждений, принятию «Правил маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», адресной помощи дополнительным питанием беременным и кормящим женщинам из социально незащищенных семей.
Назрела необходимость оптимизации сроков и последовательности введения продуктов прикорма в зависимости от продолжительности грудного вскармливания и состояния здоровья ребенка.
Целесообразно систематизировать новые данные в области диетотерапии различных заболеваний у детей грудного возраста.
Всвязи с этим представляется чрезвычайно важным и актуальным создание и реализация Национальной программы «Оптимизация питания детей первого года жизни
вРоссийской Федерации», которая позволит объективно оценить сложившуюся ситуацию с питанием детей, на основании полученных данных разработать и внедрить в широкую практику здравоохранения современные рекомендации по питанию здоровых и больных детей грудного возраста.
Табл. 4. Выявленныеалиментарно-зависимыезаболевания у детей первого года жизни (%) по данным профилактических осмотров
|
Заболевания |
Годы |
|||||
|
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
||
|
Анемия |
39,2 |
46,2 |
49,84 |
50,44 |
46,62 |
|
|
Рахит II–IIIстепени |
29,3 |
51,97 |
50,97 |
55,31 |
51,05 |
|
|
Расстройства питания |
35,5 |
38,5 |
38,29 |
37,03 |
32,51 |
|
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll6 6 |
02.02.2010 16:59:16 |
Цель программы:
Оптимизация питания детей первого года жизни как один из ключевых подходов к улучшению состояния здоровья детского населения Российской Федерации.
Основные задачи программы:
1. внедрение современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания в работу родовспогательных служб и детских лечебно-профилактическихучреждений РФ
2.разработка подходов к оптимизации питания беременных женщин и кормящих матерей, включая использование адресной помощи.
3.оптимизация сроков введения и ассортимента продуктов и блюд прикорма, совершенствование методов профилактики и диетотерапии алиментарно-зависимыхзаболеваний, функциональных нарушений пищеварения, пищевой аллергии, синдрома нарушенного кишечного всасывания, острых кишечных инфекций, отдельных видов наследственной патологии у детей первого года жизни
4.разработка единой программы обучения и совершенствования знаний по вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни для студентов высших медицинских учебных заведений, врачей-педиатрови организаторов здравоохранения
5.разработать «Правила маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» на основе Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока (1981).
6.разработка, утверждение и внедрение нормативно-
методических документов по организации питания здоровых и больных детей, беременных и кормящих женщин
7. совершенствование нормативно-методическихдокументов по статистической отчётности с использованием показателей, обеспечивающих получение наиболее полных и достоверных представлений о существующей практике организации питания детей первого года жизни
ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:
•повышение знаний врачей-педиатров,неонатологов,акушеров-гинекологовпо вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни, беременных женщин и кормящих матерей, за счет широкого внедрения данной программы в практическое здравоохранение.
•внесение изменений в обучающие программы медицинских ВУЗов по вопросам организации детского питания
•увеличение распространенности грудного вскармливания в Российской Федерации на 25–30%
•снижение распространенности алиментарно-зависи-мой патологии среди детей раннего возраста на 15%, за счет оптимизации их питания, включающего использование современных продуктов промышленного про-
|
изводства, обогащенных витаминно-минеральными |
||
|
комплексами, пре- и пробиотиками, нуклеотидами, |
||
|
7 |
||
|
длинноцепочечными жирными кислотами |
||
•улучшение состояния здоровья детей грудного и раннего возраста за счет снижения уровня заболеваемости
ипредупреждения инвалидизации путем внедрения современных технологий организации рационального
илечебно-профилактическогопитания
До настоящего времени в России подобного рода программы не разрабатывались.
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll7 7 |
02.02.2010 16:59:16 |
1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Табл. 5. Виды дефицитных состояний и возможные последствия для плода
|
Дефицитные |
Нарушения развития плода |
|
|
состояния |
||
|
Белково-энергетический |
Внутриутробная гипотрофия, |
|
|
дефицит |
задержка развития головного мозга |
|
|
Дефицит длинноцепо- |
Нарушение развития ткани головного |
|
|
мозга и сетчатки глаза. Отставание |
||
|
чечных полиненасы- |
||
|
в росте, кожные нарушения, наруше- |
||
|
щенных жирных кислот, |
||
|
ния репродуктивной функции, жиро- |
||
|
нарушение соотношения |
||
|
вая дегенерация печени, нарушение |
||
|
-3и-6ПНЖК |
||
|
когнитивных функций |
||
|
Дефицит фолиевой |
Дефекты развития нервной трубки |
|
|
(мозговая грыжа, анэнцефалия и |
||
|
кислоты |
||
|
др.), замедленный рост энтероцитов |
||
|
Дефицит витамина А |
Врожденные пороки развития |
|
|
Нарушение нервно-психического |
||
|
Дефицит йода |
развития (при тяжелых формах — |
|
|
врожденный кретинизм) |
||
Табл. 6. Влияние дефицита микроэлементов на состояние иммунной системы
|
8 |
Микроэлемент |
Влияние дефицита |
|
|
Железо |
Снижение цитотоксической активности |
||
|
фагоцитов и пролиферации Т1-лимфоцитов |
|||
|
Цинк |
Снижение пролиферации и функциональ- |
||
|
ной активности Т-лимфоцитов |
|||
|
Селен |
Снижение продукции антител, синтеза |
||
|
цитокинов, пролиферации лимфоцитов |
|||
|
Снижение фагоцитарной активности, про- |
|||
|
Медь |
дукции антител. Пролиферации Т-лимфоци- |
||
|
тов и числа В-клеток |
|||
Питание женщины во время беременности призвано обеспечить правильное течение, благоприятной исход беременности и поддерживать оптимальное состояние здоровья женщины, тем самым способствовать нормальному формированию, росту и развитию плода.
Неправильное питание в период беременности наряду с другими причинами может привести к тяжелым последствиям — выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическомразвитии.
Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на дальнейшем состоянии здоровья ребенка и является фактором риска развития целого ряда заболеваний в зрелом возрасте (табл. 5).
В последние годы большое внимание уделяется достаточному поступлению цинка в период беременности. В экспериментальных исследованиях при его дефиците выявлен выраженный тератогенный эффект: аномалии развития мозга, расщелина верхней челюсти, аномалии развития сердца, легких, мочеполовой системы. Дефицит цинка оказывает влияние на развитие эмбриона и плода посредством нескольких механизмов, включающих снижение клеточной пролиферации, снижение синтеза белка, увеличение активности свободно-радикальныхпроцессов, клеточного апоптоза.
Дефицит цинка у беременной женщины сопровождается снижением иммунного ответа, повышенной заболеваемостью, увеличивает частоту осложнений беременности и рецидивов хронических заболеваний
Табл. 7. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии женщин детородного возраста и беременных во II и III триместрах *
|
Пищевые вещества и энергетическая |
Базовая потребность |
Дополнительная потреб- |
Всего |
|
ценность рациона |
женщины 18–29лет |
ность при беременности |
при беременности |
|
Энергия, ккал |
2200 |
350 |
2550 |
|
Белки, г |
66 |
30 |
96 |
|
в т.ч. животного происхождения, г |
33 |
20 |
56 |
|
Жиры, г |
73 |
12 |
86 |
|
Углеводы, г |
318 |
30 |
348 |
|
Минеральные вещества |
|||
|
Кальций, мг |
1000 |
300 |
1300 |
|
Фосфор, мг |
800 |
200 |
1000 |
|
Магний, мг |
400 |
50 |
450 |
|
Железо, мг |
18 |
15 |
33 |
|
Цинк, мг |
12 |
3 |
15 |
|
Йод, мкг |
150 |
70 |
220 |
|
Витамины |
|||
|
С, мг |
90 |
10 |
100 |
|
А, мкг ретинол, экв. |
900 |
100 |
1000 |
|
Е, мг |
15 |
2 |
17 |
|
D, мкг |
10 |
2,5 |
12,5 |
|
В1, мг |
1,5 |
0,2 |
1,7 |
|
В2, мг |
1,8 |
0,2 |
2,0 |
|
В6, мг |
2,0 |
0,3 |
2,3 |
|
РР, мг ниацин, экв. |
20 |
2 |
22 |
|
Фолат, мкг |
400 |
200 |
600 |
|
В12, мкг |
3 |
0,5 |
3,5 |
* — Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для раздичных групп населения Российской Федерации. Утверждены Главным санитарным врачом СССР 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08).
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll8 8 |
02.02.2010 16:59:16 |
Недостаточная обеспеченность железом беременных женщин увеличивает риск преждевременных родов. Дефицит железа отрицательно влияет на иммунный ответ и увеличивает риск инфекции; при этом снижается активность фагоцитов и нейтрофилов и уменьшается бактерицидное действие клеток киллеров (NK). Для предупреждения развития железодефицитных состояний возможно использование соков «ФрутоНяня» для двоих «Профилактика анемии», обогащенные лактатом железа («Яблоко», «Яблоко-груша»,«Яблоко-морковь»)(ОАО «ПРОГРЕСС», Россия).
Следует отметить, что помимо железа иммунный ответ определяют и другие эссенциальные микроэлементы и их дефицит также предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний (табл. 6)
Таким образом, обеспечение беременных женщин адекватным количеством всех эссенциальных микронутриентов играет важную роль в нормальном течении беременности, предупреждении преждевременных родов и благоприятном нутритивном статусе новорожденного ребенка.
Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление некоторых микронутриентов, особенно витамина А, отличающегося токсичностью в больших дозах.
Питание женщины во время беременности должно быть полноценным и разнообразным, полностью соответствуя физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии как самой женщины, так и растущего плода с учетом срока гестации. Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщин до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). Все это будет способствовать обеспечению комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности беременной женщины.
В первом триместре беременности, когда плод еще невелик, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и энергии существенно не меняются и соответствуют рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста. Во втором и третьем триместре беременности, когда плод достигает больших размеров, для его нормального развития, а также для роста плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество энергии, белка, кальция, железа, витаминов (табл. 7). Для адекватной моторной активности кишечника необходимо дополнительное поступление пищевых волокон.
Указанные количества пищевых веществ и энергии в основном обеспечиваются соответствующим набором продуктов (табл. 8).
Табл. 8. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин (г, брутто)*
|
Продукты |
Количество |
||
|
Хлеб пшеничный |
120 |
||
|
Хлеб ржаной |
100 |
||
|
Мука пшеничная |
15 |
||
|
Крупы, макаронные изделия |
60 |
||
|
Картофель |
200 |
||
|
Овощи |
500 |
||
|
Фрукты свежие |
300 |
||
|
Соки |
150 |
||
|
Фрукты сухие |
20 |
||
|
Сахар |
60 |
||
|
Кондитерские изделия |
20 |
||
|
Мясо, птица |
170 |
||
|
Рыба |
70 |
||
|
Молоко, кефир и др. кисломолочные |
500 |
||
|
продукты 2,5% жирности |
|||
|
Творог 9% жирности |
50 |
||
|
9 |
|||
|
Сметана 10% жирности |
15 |
||
|
Масло сливочное |
25 |
||
|
Масло растительное |
15 |
||
|
Яйцо |
0,5 шт. |
||
|
Сыр |
15 |
||
|
Чай |
1 |
||
|
Кофе |
3 |
||
|
Соль |
5 |
||
|
Химический состав рационов: |
|||
|
Белки, г |
96 |
||
|
в т.ч. животные, г |
60 |
||
|
Жиры, г |
90 |
||
|
в т.ч. растительные., г |
23 |
||
|
Углеводы, г |
340 |
||
|
Энергетическая ценность, ккал |
2556 |
||
* — Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальныхпроблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. №15-3/691-04.
Табл. 9. Химический состав и энергетическая ценность специализированных продуктов для беременных и кормящих женщин (в 100 мл готовой смеси)
|
«МDМил |
«АГУ МАМА» |
«Аннамария |
«Дамил |
|||||
|
«Фемилак» |
Мама» |
(витаминизиро- |
«Мадонна» |
«Амалтея» |
||||
|
Химический |
прима» |
МАМАм» |
||||||
|
(Нутритек, |
(HOCHDORF |
ванное молоко) |
(Валетек, |
(CBMBV, |
||||
|
состав |
(Fasska, |
(Кофранлэ, |
||||||
|
Россия) |
Nutritec AG, |
(Вимм-Билль- |
Россия) |
Голландия) |
||||
|
Бельгия) |
Франция) |
|||||||
|
Швейцария) |
Данн, Россия) |
|||||||
|
Белки, г |
4,5 |
4,3 |
2,6–2,8 |
5,0 |
4,8 |
5,1 |
3,0 |
|
|
Жиры, г |
3,1 |
2,2 |
3,5–2,5 |
1,0 |
1,0 |
0,3 |
3,7 |
|
|
Углеводы, г |
10,0 |
10,1 |
4,7 |
11,2 |
10,6 |
16,0 |
4,3 |
|
|
Витамины |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
Минеральные |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
вещества |
||||||||
|
Энергетическая |
90 |
80 |
53–62 |
72 |
68 |
85 |
63 |
|
|
ценность, ккал |
||||||||
|
Основа |
Коровье |
Коровье |
Коровье |
Коровье |
Коровье |
Изолят |
Козье |
|
|
соевого |
||||||||
|
продукта |
молоко |
молоко |
молоко |
молоко |
молоко |
молоко |
||
|
белка |
||||||||
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll9 9 |
02.02.2010 16:59:17 |
|
Учитывая высокую потребность беременных женщин |
в 4 раза. При повышенном содержании витамина А (от |
||||||||||||||||||||||
|
в витаминах и тот факт, что их содержание в натуральных |
300 до 500% суточной нормы) продолжительность курса |
||||||||||||||||||||||
|
продуктах недостаточно, особенно в зимне-весенний |
должна быть ограничена. |
||||||||||||||||||||||
|
период, цесообразно назначать витаминно-минеральные |
В питании беременных следует также использовать |
||||||||||||||||||||||
|
комплексы, предназначенные для беременных женщин |
специализированные продукты, обогащенные витамина- |
||||||||||||||||||||||
|
или специализированные обогащенные продукты. |
ми и минеральными веществам. Умеренный уровень вне- |
||||||||||||||||||||||
|
С этой целью могут использоваться «Витрум пренатал/ |
сения витаминов и минеральных веществ (30% суточной |
||||||||||||||||||||||
|
форте», «Мадонна» в гранулах, «Матерна», «Мультитабс |
потребности) позволяет использовать такие продукты |
||||||||||||||||||||||
|
перинатал», «Копмливит Мама», «Прегнавит», «Теравит», |
на протяжении всего периода беременности и лактации. |
||||||||||||||||||||||
|
«Элевит Пронаталь» и др. Подбор осуществляется индиви- |
Особо нуждаются в назначении продуктов данной группы |
||||||||||||||||||||||
|
дуально. При выборе поливитаминного препарата следует |
беременные женщины с недостаточным и нерациональ- |
||||||||||||||||||||||
|
обращать внимание на содержание отдельных составля- |
ным питанием, страдающие хроническими заболевани- |
||||||||||||||||||||||
|
ющих и их концентраций. Так, некоторые препараты не |
ями, анемией, а также при наличии тяжелых гестозов, |
||||||||||||||||||||||
|
содержат йода, а концентрация железа может отличаться |
многоплодной беременности (табл. 9). |
||||||||||||||||||||||
10
|
NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll10 10 |
02.02.2010 16:59:17 |
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, январь 2008 г.
Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН
«Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» — это научно-практическая программа, разработанная Союзом педиатров России совместно с ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН, кафедрами педиатрии медицинских университетов и академий. Программа предусматривает современные научно обоснованные подходы к оптимизации питания здоровых и больных детей грудного возраста, а также беременных женщин и кормящих матерей.
питание при галактоземии. Для ознакомления широкого круга педиатров с данным документом в нашем журнале будут последовательно представлены основные разделы «Национальной стратегии вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИНПитание женщины во время беременности призвано обеспечить правильное течение, благоприятный исход беременности и поддерживать оптимальное состояние здоровья женщины, тем самым способствуя нормальному формированию, росту и развитию плода. Неправильное питание в период беременности наряду с другими причинами могут привести к тяжелым последствиям — выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическом развитии. Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на дальнейшем состоянии здоровья ребенка и является фактором риска развития целого ряда заболеваний в зрелом возрасте (табл. 1). Таблица 1. Виды дефицитных состояний и возможные последствия для плода*
| Дефицитные состояния | Нарушения развития плода |
| Белково-энергетический дефицит | Внутриутробная гипотрофия, задержка развития головного мозга |
| Дефицит длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, нарушение соотношения ω-3 и ω-6 ПНЖК | Нарушение развития ткани головного мозга и сетчатки глаза. Отставание в росте, кожные нарушения, нарушения репродуктивной функции, жировая дегенерация печени, нарушение когнитивных функций |
| Дефицит фолиевой кислоты | Дефекты развития нервной трубки (мозговая грыжа, анэнцефалия и др.), замедленный рост энтероцитов |
| Дефицит витамина А | Врожденные пороки развития |
| Дефицит йода | Нарушение нервно-психического развития (при тяжелых формах — врожденный кретинизм) |
| Дефицит цинка | Недоношенность, врожденные пороки развития (дефекты развития нервной трубки), нарушение репродуктивной функции и пр. |
* Конь И.Я. с соавт., 2004; Спиричев В. Б., 2004.
Опасен не только дефицит, но и избыточное потребление некоторых микронутриентов, особенно витамина А, отличающегося токсичностью в больших дозах. Питание женщины во время беременности должно быть полноценным и разнообразным, полностью соответствуя физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии как самой женщины, так и растущего плода (с учетом срока гестации). Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщин до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). В I триместре беременности, когда плод еще невелик, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и энергии существенно не изменяются и соответствуют рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста. Во II и III триместрах беременности, когда плод достигает больших размеров, для его нормального развития, а также для роста плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество энергии, белка, кальция, железа, витаминов (табл. 2). Для адекватной моторной активности кишечника необходимо также дополнительное поступление пищевых волокон. Таблица 2. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии женщин детородного возраста и беременных во II и III триместрах *
| Пищевые вещества и энергетическая ценность рациона | Базовая потребность женщины 18-29 лет | Дополнительная потребность при беременности | Всего при беременности |
| Энергия, ккал | 2200 | 350 | 2550 |
| Белки, г; в т.ч. животного происхождения, г |
66 36 |
30 20 |
96 56 |
| Жиры, г | 73 | 12 | 86 |
| Углеводы, г | 318 | 30 | 348 |
| Минеральные вещества | |||
| Кальций, мг | 800 | 300 | 1100 |
| Фосфор, мг | 1200 | 450 | 1650 |
| Магний, мг | 400 | 50 | 450 |
| Железо, мг | 18 | 20 | 38 |
| Цинк, мг | 15 | 5 | 20 |
| Йод, мг | 0,15 | 0,03 | 0,18 |
| Витамины | |||
| С, мг | 70 | 20 | 90 |
| А, мкг ретинол, экв. | 800 | 200 | 1000 |
| Е, мг | 8 | 2 | 10 |
| D, мкг | 2,5 | 10 | 12,5 |
| B1, мг | 1,1 | 0,4 | 1,5 |
| В2, мг | 1,3 | 0,3 | 1,6 |
| В6, мг | 1,8 | 0,3 | 2,1 |
| РР, мг ниацин, экв. | 14 | 2 | 16 |
| Фолат, мкг | 200 | 200 | 400 |
| В12, мкг | 3 | 1 | 4 |
*Методические рекомендации «Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей». Москва, 2002.
Указанные количества пищевых веществ и энергии обеспечиваются за счет соответствующего набора продуктов (табл. 3). Таблица 3. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин*
| Продукты | Количество |
| Хлеб пшеничный, г | 120 |
| Хлеб ржаной, г | 100 |
| Мука пшеничная, г | 15 |
| Крупы, макаронные изделия, г | 60 |
| Картофель, г | 200 |
| Овощи, г | 500 |
| Фрукты свежие, г | 300 |
| Соки, г | 150 |
| Фрукты сухие, г | 20 |
| Сахар, г | 60 |
| Кондитерские изделия, г | 20 |
| Мясо, птица, г | 170 |
| Рыба, г | 70 |
| Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности, г | 500 |
| Творог 9% жирности, г | 50 |
| Сметана 10% жирности, г | 15 |
| Масло сливочное, г | 25 |
| Масло растительное, г | 15 |
| Яйцо, шт. | 1/2 |
| Сыр, г | 15 |
| Чай, г | 1 |
| Кофе, г | 3 |
| Соль, г | 5 |
| Химический состав рационов | |
| Белки, г; в т.ч. животные, г |
96 60 |
| Жиры, г; в т.ч. растительные, г |
90 23 |
| Углеводы, г | 340 |
| Энергетическая ценность, ккал | 2556 |
*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утв. Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04.
Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и тот факт, что содержание последних в натуральных продуктах недостаточное, особенно в зимне-весенний период, рекомендуется в течение беременности курсами принимать витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для беременных женщин. При выборе поливитаминного препарата следует обращать внимание на количество витамина А, при его содержании от 300 до 500% суточной нормы продолжительность курса должна быть ограничена. Для оптимизации рациона беременных женщин целесообразно использовать специализированные продукты, обогащенные витаминами и минеральными веществам. Особо нуждаются в назначении продуктов данной группы беременные женщины с недостаточным и нерациональным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, анемией, а также при наличии тяжелых гестозов, многоплодной беременности (табл. 4). Таблица 4. Химический состав и энергетическая ценность специализированных продуктов для беременных и кормящих женщин (в 100 мл готовой смеси)
| Химический состав | Фемилак («Нутритек», Россия) | АННАМАРИЯ («МОСКВА Златоглавая», Россия) | АГУ МАМА («Вимм- Билль-Данн» Россия) | МDмил Мама («Летри де Краон», Франция) | Дамил Мама (НТИ, Дания) | Мадонна («Валетек», Россия) | Амалтея (СВМВУ, Голландия) | Лактамил, («Нутритек», Россия)* | Млечный путь, («Умный выбор, Россия)* |
| Белки, г | 4,5 | 5 | 2,6-2,8 | 4,3 | 4,8 | 5,1 | 3 | 4,5 | 3,8 |
| Жиры, г | 3,1 | 1 | 3,5-2,5 | 2,2 | 1 | 0,3 | 3,7 | 3,1 | 1,3 |
| Углеводы, г | 10 | 11,2 | 4,7 | 10,1 | 10,6 | 16 | 4,3 | 10,4 | 5,6 |
| Витамины | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Минеральные вещества | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Энергетическая ценность, ккал | 90 | 72 | 53-62 | 80 | 68 | 85 | 63 | 88 | 50 |
| Основа продукта | коровье молоко | коровье молоко | коровье молоко | коровье молоко | коровье молоко | изолят соевого белка | козье молоко | коровье молоко; добавлены травы крапива, анис, тмин, фенхель | коровье молоко; изолят соевого белка; добавлена трава галега |
* Продукт для кормящих женщин.
ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙВ период кормления грудью питание женщины должно строиться с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока (табл. 5). Рекомендуемые количества пищевых веществ и энергии обеспечиваются соответствующим набором продуктов (табл. 6). Таблица 5. Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей *
| Энергия и пищевые вещества | Базовая потребность женщины в возрасте 18-29 лет | Дополнительно в первые 6 месяцев лактации | Дополнительно после 6 месяцев лактации |
| Энергия, ккал | 2200 | 500 | 450 |
| Белки, г; в т.ч. животного происхождения, г |
66 36 |
40 26 |
30 20 |
| Жиры, г | 73 | 15 | 15 |
| Углеводы, г | 318 | 40 | 40 |
| Минеральные вещества | |||
| Кальций, мг | 800 | 400 | 400 |
| Фосфор, мг | 1200 | 600 | 600 |
| Магний, мг | 400 | 50 | 50 |
| Железо, мг | 18 | 15 | 15 |
| Цинк, мг | 15 | 10 | 10 |
| Иод, мг | 0,15 | 0,05 | 0,05 |
| Витамины | |||
| С, мг | 70 | 40 | 40 |
| А, мкг ретинол, экв. | 800 | 400 | 400 |
| Е, мг | 8 | 4 | 4 |
| D, мкг | 2,5 | 10 | 10 |
| В1, мг | 1,1 | 0,6 | 0,6 |
| В2, мг | 1,8 | 0,5 | 0,5 |
| РР, мг ниацин, экв. | 14 | 5 | 5 |
| Фолат, мкг | 200 | 100 | 100 |
| В12, мкг | 3 | 1 | 1 |
*Нормы потребности в пищевых веществах и энергии, утвержденные Главным санитарным врачом СССР 28 мая 1991 года № 5786-91.
Таблица 6. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин *
| Продукты | Количество |
| Хлеб пшеничный, г | 150 |
| Хлеб ржаной, г | 100 |
| Мука пшеничная, г | 20 |
| Крупы, макаронные изделия, г | 70 |
| Картофель, г | 200 |
| Овощи, г | 500 |
| Фрукты, г | 300 |
| Соки, г | 150 |
| Фрукты сухие, г | 20 |
| Сахар, г | 60 |
| Кондитерские изделия, г | 20 |
| Мясо, птица, г | 170 |
| Рыба, г | 70 |
| Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности, г | 600 |
| Творог 9% жирности, г | 50 |
| Сметана 10% жирности, г | 15 |
| Масло сливочное, г | 25 |
| Масло растительное, г | 15 |
| Яйцо, шт. | 1/2 |
| Сыр, г | 15 |
| Чай, г | 1 |
| Кофе, г | 3 |
| Соль, г | 8 |
| Химический состав рационов | |
| Белки, г; в том числе животные, г |
104 60 |
| Жиры, г; в том числе растительные, г |
93 25 |
| Углеводы, г; | 370 |
| Энергетическая ценность, ккал | 2735 |
*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утв. Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04.
Для улучшения соматического статуса кормящих женщин, достаточной выработки грудного молока и его оптимального состава могут использоваться продукты для беременных и кормящих женщин (табл. 4). Целесообразно назначение специальных продуктов для кормящих матерей, в состав которых введены травы, обладающие лактогонным действием. Например, в Лактамил (Россия) входят крапива, анис, тмин, фенхель,; в Млечный путь (Россия) — галега. Применяются также специальные чаи с экстрактами лактогонных трав: Тип Топ (Россия) -с укропом, анисом, крапивой, мелиссой, галегой; ХиПП (Австрия) — с укропом, тмином, крапивой, милиссой; Даниа (Дания) — с укропом, тмином, крапивой, мелиссой, галегой; Хумана (Германия) — с фенхелем, гибискусом, галегой, пажитником, вербеной, ройбосом. Таким образом, рационально организованное питание беременной женщины и кормящей матери, построенное с учетом рекомендуемых норм физиологических потребностей в макро- и микронутриентах и энергии, обеспечиваемых соответствующими наборами продуктов, использованием витаминно-минеральных комплексов или обогащенных витаминами и минеральными веществами специализированных продуктов нутритивного и лактогонного действия, безусловно, позволит поддержать здоровье женщины и обеспечить адекватное развитие как плода, так и грудного ребенка. Продолжение читайте в следующем номере.Сведения об авторах:
Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Калерия Сергеевна Ладодо, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Конь Игорь Яковлевич, руководитель Отдела детского питания ГУ НИИ питания РАМН, профессор, д-р мед. наук
Скворцова Вера Алексеевна, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Содержание
Грудное вскармливание
Грудное вскармливание
Навигация
Национальная программа оптимизации вскармливания детей — выдержки
Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. Издана организациями
Оглавление:
- Грудное вскармливание
- Грудное вскармливание
- Навигация
- Национальная программа оптимизации вскармливания детей — выдержки
- Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской федерации. Естественное вскармливание (часть 1)
- Введение детского прикорма (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской федерации от 2009года )
- К проблеме сроков и последовательности введения прикорма в национальной программе вскармливания детей первого года жизни
Союз педиатров России, Нациоанльная Ассоциация Диетологов и Нутрициологов, ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН, ГУ НИИ Питания РАМН. 2009 г
ссылка на саму программу
Цитаты о прикорме и ГВ
ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остео-пороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями.
Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности в возрасте 20— 30 лет.
Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потреблением белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес. ?, первые 12 мес. ? или первые 24 мес. ?) пока точно установить не удалось.
К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается более высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни.
Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни.
Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем
Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей женщины. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.
За счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и других биологически активных веществ грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке (рис. 2).
Поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет.
Протективные свойства женского молока не ограничиваются только противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.
Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся
внимательными и заботливыми родителями.
По некоторым данным у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находящихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание.
Белок женского молока состоит в основном из сывороточных протеинов (70—80%), содержащих незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20—30%). Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неме-таболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70—75% и 25—30% соответственно.
В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбумина (25—35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобакте-рий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка.
В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеи-новой кислот, им принадлежит важная роль в поддержании иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов.
Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризуется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых в женском молоке в 12—15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК — предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз.
Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты — арахидоновая и докозогексаеновая содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1—0,8% и 0,2—0,9% от общего содержания жирных кислот, соответственно), но существенно более высоком, чем в коровьем молоке.
Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того в грудном молоке содержится фермент липаза,
участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости.
Содержание холестерина в женском молоке относительно высокой колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16—20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.
Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридомЬ-лактозой (80—90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отличие
от а-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизиру-ется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.).
Олигосахариды — углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротави-русов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связывание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе преби-отических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.
Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмоляр-ность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциаль-ных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец.
Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются — с мочой, калом, потом, слущен-ным эпителием и волосами.
Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, в частности, лактоферрин — переносчик железа, церулоплаз-мин — меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).
Недостаточность микроэлементов, являющихся регуляторами обменных процессов, сопровождается снижением адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов.
В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.
Дефицит витаминов приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного мик-ронутриента.
Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока — жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы — более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.
Организация естественного вскармливания
В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.
АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
- Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;
- Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность крово-потери у матери, способствует более раннему сокращению матки;
- Контакт матери и ребенка:
- оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;
- способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;
- обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.
Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:
- содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;
- оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи;
- способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;
- содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.
Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации выше, чем при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармливание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком.
Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери диффе-ренцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др.
Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточной лактации являются:
- беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;
- необходимость в частых прикладываниях к груди;
- длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;
- ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;
- беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;
- скудный редкий стул
Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешивания ребенка в домашних условиях после каждого кормления в течение суток («контрольное» взвешивание).
В отдельных случаях даже при достаточном количествеи молока мать не может накормить ребенка грудью:
- ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;
- при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;
- после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;
- ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. Причины могут быть разными, среди которых наиболее распространенными являются:
- нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);
- избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;
- прорезывание зубов,
- заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточность, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.).
Выяснение причины и проведение при необходимости своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание.
Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, а также эмоциональный стресс, раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.
В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции — наиболее частые факторы прекращения грудного вскармливания.
В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно возникают на 3—6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3—4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или препаратов за 15—20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия.
Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.
Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):
- более частые прикладывания к груди;
- урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);
- воздействие на психологический настрой матери;
- ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;
- контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем;
- использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием;
При этом детские молочные смеси в питание ребёнка без рекомендаций врача не вводятся.
Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо и что она способна это осуществить.. Более успешное становление лактации и её продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, её активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональные
консультации и практическая помощь медицинских работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных».
Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естественного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинскому наблюдению за детьми грудного возраста, должны обладать способностями оказания практической помощи матери по грудному вскармливанию.
В соответствии с международной программой ВОЗ/ ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципов успешного грудного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и утвержден ряд нормативно-методических документов (1994, 1996, 1998, 1999, 2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания:
- иметь доступную печатную информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала;
- информировать всех беременных женщин о преимущества грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов);
- обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка;
- обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации;
- стремиться к проведению в течение первых 4—6 месяцев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть, не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;
- обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара.
Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья, как матери, так и ребенка.
Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование.
В настоящее время установлено, что ВИЧ — инфицированная женщина с вероятностью в 15% заражает ребёнка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей рожденных от ВИЧ инфицированных матерей рекомендуется кормить адаптированными смесями.
При таких заболеваниях кормящей матери как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается.
При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока, Москва, 1984). Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.
Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира — с осторожностью), противогельминтные препараты, атакже некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрацик-лины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нит-роимидазолы, хлора мфе ни кол, ко-тримоксазол. Однако препараты альтернативные перечисленным антибиотикам не противопоказаны для кормления грудью.
Обычно безопасны, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики — ампициллин и другие пеницил-лины, эритромицин; противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахи-на); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабетические средства; большинство гипотензивных препаратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем во время приёма медикаментозных препаратов матерью, необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.
Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.
Перевод ребенка грудного возраста, особенно новорожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными препаратами в терапевтической дозировке несёт в себе определенную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни.
Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать обьём вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребёнка раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.
Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью.
Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка — оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.).
К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кесарево сечение. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец — в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка.
При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены — наследственные энзимо-патии (галактоземия и др.). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.
Следует остановиться на вопросах допаивания детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Практика отечественных педиатров показывает, что новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании иногда нуждаются в жидкости. Такое состояние может быть связано с пониженной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно предложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно пить, то значит нуждался в ней. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией.
В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут проявляться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому длительное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования.
Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от грудного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании новорожденного ребенка желтуха может быть более интенсивной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или растворами глюкозы не способствует профилактике желтухи, но снижает степень ее выраженности. Важно чтобы ребенок получал адекватное количество молока, поскольку при недостаточном питании развивается синдром сгущения желчи.
Желтуха, связанная с грудным вскармливанием — желтуха от материнского молока или желтуха Ариаса развивается у 1—4% детей после первой недели жизни, характеризуется повышением уровня несвязанного билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недостаточно, предполагается связь с различными компонентами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1—2-х суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание.
Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВО, целесообразно кормить грудью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10—14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) материнским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3—5 часов после операции ребенка можно приложить к груди.
Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1—1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1—3 раз в сутки.
В последнее время в нашей стране активно дискутируются вопросы, связанные со сроками введения прикорма, особенно при естественном вскармливании. Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6-ти месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития) при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.
Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-х мес. возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки».
В тоже время поздний прикорм (после 6 мес.) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и необходимость быстрого введения большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.
Введение прикорма детям целесообразно проводить в возрасте 4—6 месяцев. Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы, то есть, его готовности к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой. Предлагаемая для обсуждения и апробации примерная схема введения прикорма детям первого года жизни представлена в табл. 14.
Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритив-ного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах — овощное пюре.
В питании ребёнка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготавливаются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, втом числе витаминный, независимо от сезона, различную степень измельчения.
При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:
- введение каждого нового продукта начинают с небольшогоколичества, постепенно (за 5—7 дней) увеличивают до необходимого объёма; при этом внимательно наблюдают за переносимостью;
- новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение;
- овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы, образуя многокомпонентное пюре. Аналогично вводят фруктовых пюре и каши;
- прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью;
- новые продукты не вводят, если ребёнок болен и в период проведения профилактических прививок.
Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать употреблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже.
Принципиально важным моментом для матери является тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение в случаях первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8—10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12—15 «встреч».
Для сохранения лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.
Источник: стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской федерации. Естественное вскармливание (часть 1)
Опубликовано в журнале:
Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН
«Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» — это научно-практическая программа, разработанная Союзом педиатров России совместно с ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН, кафедрами педиатрии медицинских университетов и академий. Программа предусматривает современные научно обоснованные подходы к оптимизации питания здоровых и больных детей грудного возраста, а также беременных женщин и кормящих матерей.
Программа состоит из следующих разделов:
питание беременных женщин и кормящих матерей;естественное вскармливание;смешанное и искусственное вскармливание;организация прикорма;питание при рахите;питание при железодефицитной анемии;питание при гипотрофии;питание при функциональных нарушениях процессов пищеварения (колики, срыгива-ния,запоры);питание при пищевой аллергии;питание и микробиоценоз кишечника;питание при лактазной недостаточности;питание при целиакии;питание при муковисцидозе;питание при острых кишечных инфекциях;вскармливание недоношенных детей;питание при фенилкетонурии;питание при галактоземии. Для ознакомления широкого круга педиатров с данным документом в нашем журнале будут последовательно представлены основные разделы «Национальной стратегии вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИНПитание женщины во время беременности призвано обеспечить правильное течение, благоприятный исход беременности и поддерживать оптимальное состояние здоровья женщины, тем самым способствуя нормальному формированию, росту и развитию плода. Неправильное питание в период беременности наряду с другими причинами могут привести к тяжелым последствиям — выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическом развитии. Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на дальнейшем состоянии здоровья ребенка и является фактором риска развития целого ряда заболеваний в зрелом возрасте (табл. 1). Таблица 1. Виды дефицитных состояний и возможные последствия для плода*
Источник: детского прикорма (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской федерации от 2009года )
Для того чтобы дети приносили только радость, слушались вас и не капризничали, необходимо соблюдать правильный режим дня. Это будет влиять и на поведение малыша, и вы будете больше успевать и чаще находить минутку на себя и на отдых, который вам просто необходим. Внизу приведена примерная схема режима дня. Время может смещаться плюс или минус полчаса, но количество раз дневного сна должно сохраняться. Ребенок сам вам поможет и подскажет, как ему удобней и лучше, а вы уже подстроитесь сами под его биоритм. Не бойтесь его разбудить, если пришло время кормления. Но делать это надо аккуратно, с нежностью, ребенок и сам будет рад покушать. Встанет вовремя, значит ляжет спать тоже по графику.
Отчас. ночи
Обучающий прикорм с 4-х месяцев по рекомендациям врача
Прикорм соответственно схеме
Прикорм соответственно схеме
От 21.30 час.ночи
*Водные процедуры желательно проводить за полтора часа до ночного сна.
Лучше всего кормить ребенка после сна.
Перед каждым кормлением нужно делать легкую зарядку или через час после еды.
Чаще гуляйте с малышом на свежем воздухе
Ориентировочная схема введения прикорма
*В таблице указаны суточные нормы потребления продуктов
**Вводите не более 1 нового продукта на протяжении 5 дней.
Начинайте вводить прикорм с малых доз и смотрите на реакцию на протяжении 2-х дней.
Если наблюдается аллергия на новый продукт, попробуйте его дать через месяц.
Давайте ребенку пить – обычную кипяченую воду.
Яичный желток и рыба даются 2-3 раза в неделю. В тот день, когда дается рыба, желток не дается.
- С 2нед. -2мес. 1/5 веса
- С 2мес.-4мес. 1/6 веса
- С 4мес.-6мес. 1/7 веса
- С 6мес.-9мес. 1/8 веса
- С 9мес.-12мес. 1/9-10 веса
Рекомендации по грудному вскармливанию
- Рациональное питание кормящей мамы. Мама должна за сутки употреблять определенное количество продуктов: 200г мяса птицы или рыбы, 1л молока в любом виде (до 500 мл в виде кисломолочных продуктов),г творога,г сыра и яйцо,г овощей (из них картофель не больше 200г),г фруктов. Особое внимание обращайте на достаточное содержание в вашем рационе белка, витаминов и минеральных веществ.
- Не употребляйте лишних жиров и углеводов. Пейте жидкости не свыше 2 л в сутки.
- Спокойная обстановка, положительные эмоции, минимум стресса, рациональный общий режим, достаточный дневной и ночной сон, исключение излишней физической нагрузки, больше прогулок на свежем воздухе, правильно питаться.
- Если молоко уменьшается, максимально уделите внимание отдыху, чаще давайте грудь ребенку, следует пить специальный чай для лактации, исключить стресс. Фитотерапия: отвар крапивы, шиповника. После кормления нужно максимально сцедить молочную железу и сделать ее массаж.
- До и после кормления обязательно нужно обмывать соски теплой водой, не носить тугой и тесный бюстгальтер.
Первые продукты прикорма
Каши. Начинайте с тех каш, где нет глютена (гречка, рис, кукуруза). Помните, рис крепит, часто давать не стоит. Каши можно разводить грудным молоком мамы. В дальнейшем – смешивать с овощами или фруктами, которые уже вошли в рацион вашего ребенка.
Овощи и фрукты. Овощное/фруктовое пюре является низкобелковой едой, поэтому после 2-х недельного введения его в чистом виде, начинайте добавлять высокобелковые продукты (мягкий сыр, мясо, рыбу).
Питье. Не давайте ребенку черный чай и кофе до двух лет. Во-первых, черный чай перевозбудит вашего ребенка и вы не сможете уложить его спать. Во вторых, эти напитки ухудшают впитывание железа, которое так необходимо для нормального развития ребенка.
Молоко коровье и козье. Не стоит давать ребенку неразведенное коровье молоко или козье до 1 года.ю как минимум.
Рахит – это заболевание детей раннего возраста, обусловленное нарушением разных видов обмена (в первую очередь фосфорно-кальциевого), которые в результате поражают костную систему.
Рахит – довольно серьезное заболевание, которое не проходит бесследно (увеличение лобных бугров, квадратный череп, искривление позвоночника, искривление нижних конечностей, изменения в костях таза, деформация грудной клетки).
Первичные проявления рахита: беспричинное беспокойство ребенка; повышенная потливость головки, ладошек, ножек; скатывание волос на затылке; медленное зарастание большого родничка, позднее прорезывание зубов; плохой сон; снижение аппетита.
Причина рахита – недостаток витамина Д (недостаточное поступление его с пищей, нарушение его усвоения из-за нехватки УФО-излучения). Этот витамин необходим для нормального обмена веществ в организме, участвует в процессе усвоения кальция и фосфора.
— неспецифическая: прогулки, прикорм, гимнастика по возрасту, водные процедуры.
— специфическая: препараты Витамина Д по схеме (масляный раствор витамина Д3 с расчета по 500 МО витамина Д3 в сутки на протяжении всего первого года жизни, кроме летних месяцев).
Рекомендации при срыгивании:
- Не перекармливать (около груди не более 20 мин.);
- Правильно прикладывать к груди (полный захват соска);
- Вертикальное положение ребенка после кормлениямин.
Рекомендации: газы в животике:
- Диета матери (исключить газообразующие продукты – черный хлеб, молоко, виноград, груши, др.). Ограничить или вообще исключить мед, какао, шоколад, цитрусовые, свежие фрукты, сгущенное молоко. Запрещено употреблять алкогольные напитки и пиво в том числе.
Отсутствие стула (возможно, причина в недоедании):
- Контрольное кормление – взвешивание;
- Чаще прикладывайте к груди;
- Попробовать давать обе груди.
Гипогалактия – малое количество молока:
- Соблюдение режима для кормящей мамы;
- Дополнительный дневной сон, ночной сон;
- Полноценное и сбалансированное питание кормящей мамы;
- Массаж грудных желез;
- Чай для кормящих мам, стимулирующий лактацию.
Частый, жидкий стул:
- Строгая диета мамы, исключить сырые овощи и фрукты;
- Срочно обратиться к врачу.
Записаться на консультацию можно по тел.: , +-46-47
Источник: проблеме сроков и последовательности введения прикорма в национальной программе вскармливания детей первого года жизни
Оптимальное (здоровое, рациональное) питание является одним из ключевых факторов, обеспечивающих гармоничный рост и развитие детей, их способность к обучению и устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды , обеспечивает м
Оптимальное (здоровое, рациональное) питание является одним из ключевых факторов, обеспечивающих гармоничный рост и развитие детей, их способность к обучению и устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды , обеспечивает морфофункциональное созревание органов и систем организма ребенка и гарантирует достижение генетически детерминированного конечного роста и возрастного развития , в значительной мере определяет качество и продолжительность предстоящей жизни ребенка .
Грудное молоко (ГМ) является идеальным видом питания, полностью приспособленным к ограниченным возможностям пищеварительных функций младенцев в первые 6 месяцев жизни , что определяет важность обеспечения полноценного и длительного вскармливания ГМ исключительно или преимущественно не менее чем до 4, а лучше до 6 месяцев, с последующим введением продуктов прикорма .
Национальная программа вскармливания детей первого года жизни оптимальными сроками введения прикорма предлагает возраст 4,5–5,5 месяцев , отдавая предпочтение связыванию срока введения прикорма не с календарным возрастом, а со степенью физического и моторного развития младенца . При исключительно грудном вскармливании (ГВ) здоровых доношенных детей с нормальными массоростовыми показателями при рождении, при оптимальном здоровье и полноценном питании кормящей женщины возможно более позднее введение прикорма — с 6 месяцев . Сроки введения прикорма детям, находящимся на естественном и искусственном вскармливании (ИВ) при использовании современных адаптированных детских молочных смесей (ДМС) не различаются , однако они могут отличаться по последовательности введения отдельных видов продуктов .
Полагаем, что следует окончательно определиться с трактовкой возраста ребенка, исключающей разночтения, как это имеет место в рекомендациях № 225 , когда, например, фруктовый сок рекомендуется в таблице сроков введения прикорма с четырех месяцев, а в примечании к таблице указывается с трех месяцев и т.?д. Эксперты ВОЗ, ESPGHAN подчеркивают, что с точки зрения сроков введения прикорма возраст «4 месяца» означает конец четвертого месяца жизни, т. е. не менее 17 недель жизни. Соответственно, возраст «6 месяцев» означает конец первых шести месяцев жизни, т. е. когда ребенку исполняется 26 недель.
Расширение рациона вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с ГМ или ДМС становится недостаточным: широкого комплекса минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.), витаминов, белка, углеводов, пищевых волокон и др., а также поступления дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Cвоевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек .
Достаточное поступление качественного белка является необходимым фактором роста и развития ребенка первого года жизни . Доля белка, предназначенного для роста тканей, в течение первого месяца жизни составляет 52% — 64% от общей потребности в белке, к 9–12 месяцам она сокращается до 18% при снижении потребности в белке с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка . По данным , эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран.
Белок ГМ является «золотым стандартом». В зрелом ГМ к 6 месяцам лактации количество белка составляет в среднем 8–10 г/л , а по данным снижается до 7–8 г/л с индивидуальными колебаниями приблизительно в 15% , и эти низкие уровни содержания белка более чем достаточны для оптимального роста детей и не оказывают большую нагрузку на неокрепшие почки ребенка . Исключительно ГВ обеспечивает адекватное количество энергии и потребление белка, необходимое для нормального роста и развития детей в первые 6 месяцев жизни, что доказано в сравнении с параметрами роста детей, получающих смеси с различным уровнем белка . Многие современные молочные смеси содержат почти в полтора раза больше белка, чем ГМ . Комитет по питанию ESPGHAN рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г на 1 л смеси .
Безопасный уровень потребления белка, принятый в Российской Федерации: до 6 месяцев — 1,86 г/кг/сут; в 6–9 месяцев — 1,65 г/кг/сут; в 9–12 месяцев — 1,48 г/кг/сут , т. е. ниже 2 г/кг/в сутки на протяжении первого года жизни, а рекомендуемый уровень потребления белка составляет: 2,2 г/кг/сут для детей от рождения до трех месяцев; 2,6 г/кг/сут — с четырех до шести месяцев и 2,9 г/кг/сут с 7 до 12 месяцев . Ребенок, находящийся на ИВ смесями с содержанием белка 15 г/л, получает на 60–70%, а при использовании смесей, содержащих белка 17 г/л, на 80–100% больше белка, чем младенец на ГВ , и, соответственно, на 27% и 47% больше, чем в низкобелковой смеси (табл. 1).
Удаление из состава сывороточных белков казеин-гликомакропептида, избыточного по треонину, обогащение альфа-лактальбумином, богатым триптофаном, лизином, цистеином, способствующим связыванию и всасыванию кальция и цинка, образующим пептиды с антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника, стимулирующим рост бифидофлоры в кишечнике, максимально сбалансировало по аминокислотному составу белковый компонент ДМС (Opti Pro, Нестле) . Это позволило снизить содержание белка в смеси НАН 1 до 12 г/л, в большей мере соответствующее уровню белка в ГМ , способного поддерживать удовлетворительную обеспеченность детей белком , обеспечивать рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни, уменьшать метаболические нарушения и почечную нагрузку у больных пиелонефритом . Особо отмечается, что в данной смеси биологическая ценность белков существенно выше, чем в обычных смесях для искусственного вскармливания . У детей, вскармливающихся смесью НАН 1, к моменту возможного введения прикорма в возрасте 5 месяцев потребление белка составляет 1,5–1,8 г/кг массы в сутки (табл. 1), т. е. величина потребления близка к безопасной , но намного меньше официально рекомендуемого потребления 2,6 г/кг .
При сравнительной оценке эффективности применения смесей с различным уровнем белка (Бэби Сэмп 1–13 г/л и Бэби 1–15 г/л) в питании 55 детей в возрасте от 25 дней до 3 месяцев жизни показано, что содержание в смеси белка в количестве 13 г/л при оптимизации его качественной характеристики за счет включения альфа-лактальбумина было адекватно потребностям детей. Смесь с более высоким уровнем белка (15 г/л) не имела преимуществ .
Таким образом, у детей, вскармливающихся традиционными адаптированными молочными смесями, к моменту начала введения прикорма в рационе складывается не столько дефицит белка, сколько дисбаланс аминокислотного состава, что фактически вытекает из данных .
Для здоровья одинаково неблагоприятны как недостаточное, так и избыточное потребление пищевых веществ и энергии пищи . Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ должны удовлетворять потребность не менее 97,5% рассматриваемой группы населения , они всегда выше физиологической потребности отдельных людей, даже при высокой индивидуальной физиологической потребности . При этом около половины населения будет находиться в состоянии относительной избыточности потребления нормируемых нутриентов с возможными токсическими эффектами .
Обсуждается роль белкового перекорма детей на первом году жизни в качестве одного из возможных факторов риска развития избыточной массы тела и сахарного диабета . Ряд авторов приводят достаточно убедительные в этом плане данные о повышении при избыточном потреблении белка продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР 1) c последующим ускорением дифференцировки и пролиферации адипоцитов и, как следствие, ранним превалированием прибавки массы над прибавкой роста . В исследованиях других авторов достоверные данные о связи количества потребляемого белка с уровнем ИФР 1 (без кардинальных различий по уровню потребляемого белка) не выходят за пределы широкого возрастного диапазона значений.
Использование большого количества коровьего молока (КМ) и кефира в рационе детей первого года жизни сопровождается повышением индекса массы тела, более высоким уровнем артериального давления и снижением толерантности к глюкозе в возрасте 4–7 лет , т. е. является фактором риска развития ожирения, гипертонии, инсулинорезистентности . В литературе представлен обширный перечень возможных последствий избыточного потребления белка . При потреблении белков цельного КМ, каш на цельном КМ, кефира (400 мл) доказана возможность диапедезных кишечных кровопотерь, предположительно аллергической природы, снижение содержания в сыворотке крови уровня ферритина . Способствует ухудшению обеспеченности детей железом и низкое содержание метаболита в молоке и кефире, высокое содержание в них белка и кальция, что ухудшает абсорбцию железа в кишечнике .
Избыточное потребление нутриентов, в частности белка, признано в нашей стране серьезной проблемой. Одним из возможных путей снижения потребления белка младенцами рассматривается ограничение потребления высокобелковых продуктов прикорма (творога, кефира, цельного КМ) . Признается, что целесообразность назначения творога детям первого года жизни, особенно находящимся на ИВ, нуждается в дополнительном обосновании, поскольку возможно избыточное потребление белка . Однако констатируется, что кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир детский йогурт и др.) могут вводиться в рацион ребенка в объеме не более 200 мл с 8 месяцев жизни , а творог вводится с 6 месяцев .
Ряд авторов ставят вопрос о недопустимости использования цельного КМ и кефира в питании детей первых 9–12 месяцев жизни , в том числе и в составе каш . Даже при введении прикорма питательная смесь продолжает играть важную роль в удовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевых веществах, а в отсутствие ГВ она должна быть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, а возможно и дольше , равно как и ГМ при ГВ, поскольку, для сохранения лактации у матери, после кормления ребенка кашей и овощным пюре его следует прикладывать к груди до 7–8-месячного возраста , с продолжением кормления грудью до 1–1,5 лет .
Неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в США до 12 месяцев . Ранее экспертами Европейского бюро ВОЗ не рекомендовалось цельное КМ грудным детям в качестве питания до наступления 9-месячного возраста с акцентом на то, что если дети кормятся детской питательной смесью, КМ можно постепенно вводить в их рацион в возрасте между 9 и 12 месяцами, а при наличии средств лучше продолжать кормить адаптированной молочной смесью до 12 месяцев . В настоящее время ESPGHAN рекомендует отсрочить введение КМ в качестве молочной составляющей рациона до 12-месячного возраста . Существует мнение , что эти рекомендации, по-видимому, следует распространить и в нашей стране. Ряд производителей смотрит дальше и уже предлагает частично адаптированные молочные смеси для детей старше 10–12 месяцев со сниженным содержанием белка (в скобке — содержание белка в г/л): НАН — 3 (17 г/л, в нативном КМ — 35 г/л); Нутрилон — 3 (19 г/л); Нестожен — 3, Фрисолак — 3 (20 г/л); МД мил Юниор (26 г/л) и др.
Как считает И.?Я.?Конь , «высказанные в процессе дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» мнения в сочетании с новыми данными, преимущественно зарубежных исследователей, позволили прийти к двум основным выводам: а) необходимость максимальной индивидуализации питания младенцев с учетом особенностей физического развития, состояния здоровья, аппетита и др.; б) необходимость проведения дополнительных контролируемых исследований по обоснованию новых рекомендаций, сроков и ассортименту введения продуктов и блюд прикорма».
Необходимость научного обоснования различных аспектов вскармливания детей раннего возраста сомнению не подлежит. Однако надо полагать, что зарубежные исследователи и предлагаемые ими рекомендации также базируются на принципах доказательной медицины. В частности, Американская диетологическая ассоциация разработала рекомендации Start Healthy («Расти здоровым с первых дней») по питанию детей грудного и раннего возраста в США на основе научно-доказательного подхода, основанного на принципах доказательной медицины и определения потребностей детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах . Есть и отечественная доказательная база неблагоприятных последствий использования в питании детей первого года жизни неадаптированных молочных продуктов и хорошего эффекта при использовании современных низкобелковых адаптированных молочных смесей . Сохраняя введение в составе прикорма творога, кефира и его аналогов, следует признать, что мы осознанно декларируем замену еще одного кормления грудным молоком или, в случаях ИВ, лучше или хуже, но адаптированной (частично адаптированной) смесью на кормление абсолютно не адаптированным продуктом, вне зависимости от того — будет ли при этом в принципе избыточное потребление белка с его негативными последствиями на состояние здоровья ребенка или нет.
В разделе «Характеристика продуктов прикорма» Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации отмечается, что, получая фруктовое пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что важно для последующего введения зернового и овощного прикорма , т.?е. фруктовое пюре рассматривается в качестве «обучающего вида прикорма» . Для привыкания ребенка к более густой пище можно с тем же эффектом начинать вводить кашу на основе ГМ или ДМС не с 5-процентного, а с 1–3-процентного разведения.
При выборе прикорма врач должен учитывать прежде всего наиболее острые потребности детей в отдельных нутриентах, из которых определяющими являются для детей, получающих исключительно ГВ, железо, цинк, кальций и ряд других минеральных веществ и витаминов, а также, возможно, белок и энергия . По мнению , предпочтительно в качестве первого прикорма использовать безмолочную кашу промышленного производства, обогащенную железом, кальцием, цинком, йодом, другими минеральными веществами и витаминами, которую разводят ГМ или базовой смесью, которую получает ребенок. Вторым основным прикормом может быть овощное, затем мясное пюре. Фруктовые соки и пюре вводятся позже , после 6 месяцев, в связи с их низкой пищевой ценностью . Неадекватный первый прикорм является причиной микронутриентной недостаточности у детей .
Для детей первого года жизни характерны исключительно высокие темпы роста и энерготрат в условиях ограниченности в организме запасов белка, витаминов и других нутриентов, малых размеров желудка, незрелости физиологических и метаболических систем в сочетании с их высокой динамичностью и способностью к адаптации . Функциональная вместимость желудка составляет около 30 г/кг массы тела, что соответствует количествам примерно 250, 285 и 345 г за один прием пищи для грудных детей со средней массой тела в возрасте соответственно 6–8, 9–11 и 12–23 месяца . В рекомендациях № 225 и в Национальной программе вскармливания ребенку в возрасте 9–12 месяцев на одно кормление рекомендуется 200 мл блюда прикорма и до 90–100 мл фруктового сока и пюре. За этим может стоять вытеснение из рациона блюда с высокой энергетической и пищевой плотностью продуктом с низкой энергетической (менее 1 ккал/г) и пищевой плотностью .
Содержание витаминов и минеральных веществ во фруктовых соках невелико и не может удовлетворить потребности детей , составляя 0,3–0,5% пищевой ценности рациона по витаминам и минеральным веществам . При ИВ детей, в зависимости от состава смеси, к 5-месячному возрасту при суточном потреблении продукта в объеме 900–950 мл в рационе складывается превышение рекомендуемой суточной потребности, заведомо превышающей индивидуальную потребность , по витаминам: А и В6 до 2; С до 2,5; фолиевой кислоте до 3,8; Е до 4,5; В12 до 7 раз. При этом не должно быть превышения суточной потребности для витаминов А, Д, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевой кислоте, В5, В7 более чем в 3 раза, Е и С более чем в 10 раз . ГМ, при оптимальном питании матери, обеспечивает потребность ребенка в витаминах, по крайней мере из числа имеющихся в составе фруктовых соков и пюре .
Таким образом, с позиции восполнения дефицита витаминов нет показаний к введению фруктовых соков и пюре в виде первого продукта прикорма в период физиологического иммунологического провала, совпадающего с введением в рацион ребенка большого количества пищевых антигенов в короткий период времени. Не случайно выявлена наиболее значимая прямая корреляционная зависимость между сроками введения прикорма и возникновением аллергических реакций и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей на ГВ — при введении фруктовых соков и пюре, овощного пюре и желтка; на ИВ — в большей степени при раннем введении сока и желтка, в меньшей фруктового пюре . Фруктовые соки имеют высокую осмолярность, в два раза превышающую таковую в грудном молоке и ДМС, некоторые их виды, в том числе традиционный в отечественной практике яблочный сок, содержат сорбитол и высокое соотношение фруктозы/глюкозы, что может быть причиной младенческой колики с мальабсорбцией углеводов. Введение фруктовых соков предпочтительно в более отдаленные сроки, особенно при нарушениях функции ЖКТ и пищевой непереносимости .
Если обоснованием целесообразности введения фруктовых соков и пюре считать поступление с продуктами прикорма новых видов вкусов и ароматов , то, на наш взгляд, более безопасно и не менее эффективно в этом плане начинать вводить фруктовые добавки в составе выпускаемых производителями безмолочных каш, а фруктовые соки и пюре вводить после 8–9-месячного возраста.
В главе 5 Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации в числе продуктов прикорма, рекомендуемых не ранее 4 месяцев жизни, приводятся детские травяные чаи. По данным , чай снижает всасывание железа на 75%. Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать их употребления до возраста 24 месяцев . Глава 6 Национальной программы посвящена питанию при железодефицитных состояниях, в которой авторы считают целесообразным с точки зрения профилактики анемии включать в питание продукты промышленного производства, обогащенные железом, в том числе фруктовые соки и пюре. В этой связи эксперты ВОЗ отмечали: «Но это будет являться только ликвидацией последствий проблемы, которой не было в начале».
Можно согласиться с мнением , что «рекомендуемый срок означает лишь тот возраст ребенка, начиная с которого употребление данного продукта является безопасным для всех детей в популяции, и ни в коем случае не означает необходимость для врача-педиатра назначить этот продукт именно этому ребенку, именно в этот срок». Однако вынуждены констатировать, что с учетом реальной социально-экономической обстановки в стране, уровня подготовленности педиатров и родителей в области питания младенцев едва ли можно признать целесообразным отказ от действующего принципа регламентации сроков введения различных видов прикорма в питание детей. При этом необходимо всячески подчеркивать значение и возможность индивидуализации назначения прикорма в зависимости от физического и психомоторного развития ребенка, состояния его здоровья и питания, аппетита, лактационных возможностей матери и др. . Тем не менее, остается признанным факт, что принятые много лет назад сроки и последовательность введения тех или иных продуктов и блюд прикорма многими врачами и организаторами здравоохранения воспринимаются как неукоснительные правила . Надо быть реалистами — будут назначать предложенный в Национальной программе оптимизации вскармливания ассортимент продуктов и блюд прикорма в рекомендуемые в ней сроки и последовательности (табл. 2).
В докладе на ХI Конгрессе педиатров России 05–08.02.2007 г. И.?Я.?Конь, рассматривая вопрос о негативном влиянии высокого уровня белка на здоровье младенцев, представил расчеты содержания белка в рационе детей, исключающем творог и желток, с заменой молока и кисломолочных продуктов на последующие смеси со сниженным содержанием белка и использованием каш, приготовленных на последующих смесях со сниженным содержанием белка. При этом констатировалось, что даже в этих условиях потребление белка детьми в возрасте 6, 9 и 12 месяцев составляет соответственно 2,1; 2,3 и 2,6 г/кг массы тела, что намного выше потребления, рекомендуемого ФАО/ВОЗ (1985) в возрасте 7–12 месяцев (1,15 г/кг). В расчетах в качестве базового питания использовалась ДМС с содержанием белка 16 и 20 г/л, соответственно для детей 6, 9 и 12 месяцев жизни. Позволим себе представить расчеты И.?Я.?Коня (2007) в нашей модификации (табл. 3 и табл. 4).
Таким образом, в публикациях последнего времени членами экспертной комиссии по разработке Национальной программы вскармливания детей раннего возраста даются противоречивые и зачастую взаимоисключающие рекомендации . Предполагаем, что одним из препятствий для реального пересмотра программы вскармливания детей первого года жизни является СанПин 2.3.2.1940–05, к которому, в сущности, и подведены предлагаемые в Национальной программе сроки, ассортимент и порядок введения продуктов и блюд прикорма.
Возникают вопросы: какова была необходимость принимать документ, фактически ставящий точку в дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни на высоте дискуссии? Был ли в этом случае смысл создавать группу экспертов под эгидой Союза педиатров России и Института питания РАМН по разработке современной схемы вскармливания . Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 4 от 27.06.2008 утвержден СанПин 2.3.2.2399–08, внесший дополнения и изменения № 1 к СанПин 2.3.2.1940–05. Что принципиально мешает внести в этот документ дополнения и изменения № 2?
Полагаем, что отечественным педиатрам необходимо окончательно определиться в следующих принципах вскармливания детей первого года жизни:
Источник:
