Методические рекомендации по питанию детей с целиакией

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.07.2012 N 801

В соответствии с Планом мероприятий по комплексному улучшению условий жизнедеятельности пациентов с целиакией, утвержденным 15 марта 2012 г. заместителем Премьер-министра Республики Беларусь, и на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. N 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. N 360», ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Методические рекомендации по питанию детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков (далее — Методические рекомендации) согласно приложению.

2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций республиканского подчинения организовать:

лечебное (диетическое) питание детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков в соответствии Методическими рекомендациями;

организационно-методическое руководство по организации лечебного (диетического) питания детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков в организованных детских коллективах.

3. Контроль за выполнением приказа возложить на первого заместителя Министра Пиневича Д.Л.

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.07.2012 N 801

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ С ЦЕЛИАКИЕЙ И ДРУГИМИ ФОРМАМИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ГЛЮТЕНСОДЕРЖАЩИХ ЗЛАКОВ

1. Методические рекомендации по питанию детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков (далее — Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Планом мероприятий по комплексному улучшению условий жизнедеятельности пациентов с целиакией, утвержденным 15 марта 2012 г. заместителем Премьер-министра Республики Беларусь, и предназначены для индивидуального использования пациентами и использования в организованных коллективах для обеспечения лечебным (диетическим) питанием детей с целиакией и другими клиническими формами пищевой непереносимости глютенсодержащих злаков (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к глютену, герпетиформный дерматит и др.).

2. Целиакия (глютеновая болезнь) у детей и подростков требует создания условий для пожизненного соблюдения безглютеновой (аглиадиновой) диеты, при соблюдении которой возможно восстановление структуры кишечника и регресс клинических проявлений. Категорически запрещен для пациентов с целиакией прием даже малых доз (100 мг) глютена.

3. Целью подготовки Методических рекомендаций является определение принципов безглютеновой диеты, направленной на восстановление морфологической структуры и функции тонкого кишечника, обеспечение пациента полноценным питанием, восстановление его нутритивного статуса, исключение возможного токсичного и антигенного воздействия глютена на организм, предупреждение развития иммунопатологических кишечных и внекишечных проявлений заболевания.

4. Основным принципом безглютеновой диеты является исключение из рациона питания всех злаков, содержащих глютен, а также продукты, которые могут их содержать.

В соответствии с международным стандартом CODEX STAN 118-1979 Объединенного комитета экспертов ФАО/ВОЗ комиссии Кодекс Алиментариус в отношении специальных диетических пищевых продуктов, предназначенных для людей, страдающих непереносимостью глютена (в редакции 2008 г.), а также в соответствии с Директивой ЕС от 20 января 2009 г. N 41/2009 , относительно состава и маркировки пищевых продуктов, предназначенных для людей, страдающих непереносимостью глютена, — продукты с пониженным содержанием глютена могут содержать 20 — 100 мг/кг глютена, а продукты питания, полученные только из безглютенового сырья, не должны содержать более чем 20 мг/кг глютена.

5. Отсутствие глютена на безглютеновых изделиях обозначается международным логотипом — перечеркнутым колосом. Как безглютеновые («gluten-free») могут маркироваться продукты, в которых содержание глютена составляет не более 20 мг/кг.

6. К запрещенным зерновым продуктам относятся пшеница, рожь, ячмень и овес, в том числе сорта пшеницы — дурум (твердая пшеница), полба, спельта, айнкорн (в английской транскипции — spelta, Polish wheat, einkorn, small spelt),: тритикале; крупы, произведенные из пшеницы (манная крупа — semolina, булгур, кус-кус), из ячменя (ячневая или перловая), из овса (овсяная, «Геркулес», толокно).

Ограничиваются или исключаются сильные стимуляторы пищеварительной секреции, желчеотделения, моторной активности кишечника, продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике.

В качестве полноценной замены глютенсодержащих продуктов используются нетоксичные при целиакии злаковые: рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются также мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

При составлении безглютеновой диеты необходимо учитывать присутствие «скрытого» глютена, в том числе в мясных, колбасных, кисломолочных, кондитерских изделиях, овощных, рыбных, фруктовых консервах, приправах, лекарствах, косметических изделиях и т.д.

7. Режим питания — прием пищи 5 — 6 раз в сутки.

8. Рацион пациента зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и формируется на основе физиологических норм основных пищевых веществ и энергии:

углеводный компонент составляется за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод;

белковый и жировой — за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.

При сопутствующей пищевой интолерантности, в том числе пищевой аллергии, ассортимент продуктов и блюд может меняться в зависимости от индивидуальной переносимости ребенка.

Сроки назначения безглютеновой диеты с пищевой аллергией к глютену индивидуальны.

9. При организации питания детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков все блюда готовятся на пару или отвариваются, запекаются, в зависимости от возраста ребенка — пюрируются или измельчаются. В качестве загустителей используются мука (рисовая, кукурузная или гречневая) и крахмалы (картофельный, рисовый, кукурузный). Температура блюд может колебаться в пределах 20 — 60 °C.

10. Рекомендуемые продукты и блюда:

— супы вегетарианские или на слабом бульоне (мясном, курином, рыбном) из различных овощей и безглютеновых круп;

— каши (рисовая, кукурузная, гречневая, пшенная);

— безглютеновые макаронные изделия;

— молочные и кисломолочные продукты: кефир, биокефир, творог, сыр, сметана (в блюдах), цельное молоко (в блюдах), по показаниям в активную стадию заболевания исключаются молочные продукты и блюда с высоким содержанием лактозы;

— яйца, сваренные «вкрутую», и в виде парового омлета;

— мясо, птица и рыба в отварном, тушеном и запеченном виде;

— овощи отварные, запеченные, тушеные и в сыром виде, фрукты и ягоды спелые, сладких сортов, сырые или после тепловой обработки, сухофрукты;

— плодоовощные соки, фруктовые кисели, некрепкий чай, какао с молоком;

— безглютеновые заменители хлеба;

— масло сливочное и растительное (в составе блюд);

— безглютеновые кондитерские изделия.

11. Исключаются:

глютенсодержащие продукты: пшеница, рожь, ячмень, овес и их производные (крупа, мука, крахмалы, хлеб, выпечка, макаронные и кондитерские изделия);

продукты промышленного производства, содержащие «скрытый глютен» (крепкие бульоны, жареные, жирные и острые блюда, грибы, орехи, жилистое мясо, кожа птицы, тугоплавкие животные жиры, маргарины, соусы, копчености, пряности, соленья, маринады, кофе, шоколад, мороженое).

12. Для организации строгой безглютеновой диеты также важным является исключение перекрестной контаминации продуктов, для предупреждения которой рекомендуется соблюдать следующие правила:

для приготовления блюд безглютеновой диеты на пищеблоке должны быть отдельно промаркированные и используемые только для данной цели кухонная посуда и инвентарь;

перед приготовлением блюд базовой безглютеновой диеты необходимо тщательно вымыть руки, если до этого использовались глютенсодержащие продукты;

непосредственно перед приготовлением блюд базовой безглютеновой диеты необходимо тщательно протереть стол, чтобы на нем не осталось крошек, муки и других продуктов, содержащих глютен;

приготовленные блюда безглютеновой диеты должны быть тщательно упакованы (накрыты, завернуты и др.), чтобы предотвратить оседание на них обычной муки и других глютенсодержащих компонентов в процессе последующего приготовления обычных блюд;

отпуск готового питания для указанного контингента пациентов производится в специально выделенные и промаркированные емкости;

пациенты с целиакией или другими формами пищевой непереносимости глютенсодержащих злаков должны иметь отдельные столовые приборы с соответствующей маркировкой, мытье которых осуществляется отдельно от другой столовой посуды.

13. Утвержденные Методическими рекомендациями нормы среднесуточного набора продуктов питания для одного ребенка с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков согласно приложению 1 и примерное 7-дневное меню базовой безглютеновой диеты согласно приложению 2 рекомендованы для использования в организованных детских коллективах различных типов — учреждения дошкольного и школьного образования, интернатные учреждения, санаторно-курортные и оздоровительные учреждения, другие учреждения, в которых находятся дети с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков.

Приложение 1 к Методическим рекомендациям по питанию детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков

НОРМЫ СРЕДНЕСУТОЧНОГО НАБОРА ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ДЛЯ ОДНОГО РЕБЕНКА С ЦЕЛИАКИЕЙ И ДРУГИМИ ФОРМАМИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ГЛЮТЕНСОДЕРЖАЩИХ ЗЛАКОВ (БРУТТО, ГРАММЫ)

┌───┬────────────────────────────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┐  │ N │                                │Дети от │Дети от │ Дети от │Дети от │  │п/п│ Наименование продуктов питания │ 14 до  │7 до 14 │ 4 до 7  │ 1 года │  │   │                                │ 18 лет │  лет   │   лет   │до 4 лет│  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 1 │Хлеб безглютеновый              │250     │200     │150      │100     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 2 │Мука (картофельная, рисовая,    │105     │90      │70       │50      │  │   │гречневая, кукурузная) ,     │        │        │         │        │  │   │макаронные изделия              │        │        │         │        │  │   │безглютеновые, крупы (рис,      │        │        │         │        │  │   │гречка, кукуруза, пшено),       │        │        │         │        │  │   │бобовые (горох, фасоль)         │        │        │         │        │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 3 │Картофель                       │350     │350     │300      │200     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 4 │Овощи, зелень                   │400     │350     │300      │250     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 5 │Фрукты свежие                   │250     │200     │200      │200     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 6 │Сухофрукты                      │20      │20      │15       │10      │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 7 │Соки фруктовые, овощные      │250     │200     │200      │200     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 8 │Мясо (говядина 1-й категории,   │200     │180     │150      │120     │  │   │свинина мясная, баранина,       │        │        │         │        │  │   │птица)                          │        │        │         │        │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │ 9 │Колбасные изделия безглютеновые │10      │10      │10       │10      │  │   │                             │        │        │         │        │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │10 │Рыба полуфабрикат               │60      │50      │50       │40      │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │11 │Яйцо (штук)                     │1       │1       │1        │0,5     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │12 │Сыр                             │10      │10      │5        │5       │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │13 │Творог                          │50      │50      │50       │30      │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │14 │Молоко, кефир, йогурт           │500     │500     │500      │500     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │15 │Сметана                         │20      │20      │20       │15      │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │16 │Масло сливочное                 │45      │45      │40       │30      │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │17 │Масло растительное              │20      │20      │10       │5       │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │18 │Сахар, варенье                  │55      │55      │55       │45      │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │19 │Чай                             │2       │1       │1        │0,5     │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │20 │Кофе, какао                     │2       │2       │2        │2       │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │21 │Соль                            │8       │6       │5        │5       │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │22 │Специи                       │0,04    │0,03    │0,02     │0,01    │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │23 │Дрожжи                          │1       │1       │1        │1       │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │24 │Кондитерские изделия            │50      │50      │40       │30      │  │   │промышленного производства      │        │        │         │        │  │   │безглютеновые                   │        │        │         │        │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │25 │Аскорбиновая кислота            │0,070   │0,060   │0,050    │0,045   │  ├───┴────────────────────────────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┤  │Химический состав (без учета тепловой обработки)                      │  ├───┬────────────────────────────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┤  │   │Белок, г                        │105,7   │95,2    │80,4     │62,1    │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │   │Жир, г                          │107,8   │96,2    │85,1     │65,7    │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │   │Углеводы, г                     │390,1   │337,9   │280,2    │197,8   │  ├───┼────────────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤  │   │Энергетическая ценность(ккал)   │3140,5  │2405,4  │2195,6   │1630,1  │  └───┴────────────────────────────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┘

Примечание:

При пищевой непереносимости продукты набора используются индивидуально.

Мука (рисовая, гречневая, кукурузная, картофельная или готовые смеси на их основе) используется при приготовлении блюд вместо муки пшеничной и при выпечке.

Допускается при фасовке сока в пакетах «тетрапак» от 0,2 до 0,25 л выдавать поштучно — 1 пакет на ребенка.

Колбасные изделия безглютеновые могут включаться в меню при наличии их у производителей или поставщиков.

Сушеные петрушка, укроп, сухой лавровый лист (исключаются приправы промышленного производства).

Химический состав набора может изменяться в зависимости от сортности и вида используемых продуктов.

Приложение 2 к Методическим рекомендациям по питанию детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков

ПРИМЕРНОЕ 7-ДНЕВНОЕ МЕНЮ БАЗОВОЙ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ

1-й день

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐  │    Наименование блюд    │              Объем порций (г, мл)             │  │                         ├────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │14 - 18 лет │ 7 - 14 лет  │4 - 7 лет│1 - 4 года│  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Завтрак                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Каша рисовая молочная    │    200     │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Сыр                      │     20     │     20      │   10    │     10   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Какао с молоком          │    150     │     150     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Масло сливочное          │     20     │     20      │   10    │     10   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │2-й завтрак                                                              │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Сок фруктовый            │    250     │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Обед                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Салат из овощей с        │    100     │     100     │   50    │     50   │  │растительным маслом      │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Щи из свежей капусты     │    400     │     300     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Каша гречневая           │    200     │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Мясо отварное            │    100     │     100     │   75    │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │                         │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Компот из сухофруктов    │    200     │     200     │   150   │    100   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Фрукты свежие            │    250     │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Полдник                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Йогурт натуральный       │    150     │     150     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кондитерские изделия     │            │             │         │          │  │промышленного            │     50     │     50      │   40    │     30   │  │производства             │            │             │         │          │  │безглютеновые            │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Ужин                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Овощи порционные         │    150     │     150     │   100   │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Рыба (филе) припущенная  │    100     │     100     │   75    │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Картофельное пюре        │    200     │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │    200     │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │На ночь                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Кефир                    │    200     │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Хлеб безглютеновый на    │    250     │     200     │   150   │    100   │  │весь день                │            │             │         │          │  └─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┘

2-й день

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐  │                         │            Объемы порций (г, мл)              │  │    Наименование блюд    ├────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │14 - 18 лет │  7 - 14 лет │4 - 7 лет│1 - 4 года│  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Завтрак                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Каша кукурузная молочная │    200     │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Омлет натуральный        │    105     │     105     │   105   │    53    │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │    200     │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Масло сливочное          │     20     │      20     │    10   │    10    │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │2-й завтрак                                                              │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Сок фруктовый            │    250     │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Обед                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Салат из овощей с        │    100     │     100     │    50   │    50    │  │растительным маслом      │            │             │         │          │  │("Розовый")              │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Рассольник               │   400/10   │    300/10   │  200/5  │   200/5  │  │"Ленинградский" с рисом  │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Каша гречневая           │    200     │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Гуляш из отварного мяса  │   75/75    │    75/75    │  50/50  │     -    │  │(без муки, томата)       │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Мясо отварное (протертое)│     -      │      -      │    -    │    50    │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Напиток из сухофруктов   │    200     │     200     │   150   │    100   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Фрукты свежие            │    250     │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Полдник                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Йогурт натуральный       │    150     │     150     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кондитерские изделия     │     50     │      50     │    40   │    30    │  │промышленного            │            │             │         │          │  │производства             │            │             │         │          │  │безглютеновые            │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Ужин                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Тефтели мясные с рисом   │    100     │     100     │    75   │    50    │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Рагу из овощей           │    250     │     250     │   250   │    125   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │    200     │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │На ночь                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Кефир                    │    200     │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Хлеб безглютеновый на    │    250     │     200     │   150   │    100   │  │весь день                │            │             │         │          │  └─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┘

3-й день

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐  │    Наименование блюд    │              Объемы порций (г, мл)            │  │                         ├────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │14 - 18 лет │  7 - 14 лет │4 - 7 лет│1 - 4 года│  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Завтрак                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Запеканка рисовая с      │   200/20   │    200/20   │ 200/20  │   200/10 │  │творогом и сметаной      │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Какао с молоком          │    150     │     150     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Масло сливочное          │     20     │      20     │   10    │    10    │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │2-й завтрак                                                              │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Сок фруктовый            │    250     │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Обед                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Салат из овощей с        │    100     │     100     │   100   │     50   │  │растительным маслом      │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Борщ из свежей капусты   │   400/10   │    300/10   │  200/5  │   200/5  │  │с картофелем             │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Каша пшенная             │    200     │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Цыплята отварные         │    100     │     100     │   75    │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Компот из сухофруктов    │    200     │     200     │   150   │    100   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Фрукты свежие            │    250     │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Полдник                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Йогурт натуральный       │    150     │     150     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кондитерские изделия     │     50     │      50     │   40    │     30   │  │промышленного            │            │             │         │          │  │производства             │            │             │         │          │  │безглютеновые            │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Ужин                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Овощи порционные         │    150     │     150     │   100   │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Рыба (филе) припущенная  │    100     │     100     │   75    │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Пюре картофельное        │    200     │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │    200     │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │На ночь                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Кефир                    │    200     │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Хлеб безглютеновый на    │    250     │     200     │   150   │    100   │  │весь день                │            │             │         │          │  └─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┘

4-й день

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐  │                         │              Объемы порций (г, мл)            │  │    Наименование блюд    ├────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │ 14 - 18 лет│  7 - 14 лет │4 - 7 лет│1 - 4 года│  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Завтрак                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Каша гречневая молочная  │     200    │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Сыр                      │     20     │      20     │    10   │    10    │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │     200    │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Масло сливочное          │     20     │      20     │    10   │    10    │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │2-й завтрак                                                              │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Сок фруктовый            │     250    │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Обед                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Салат из овощей с        │     100    │     100     │    50   │    50    │  │растительным маслом      │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Суп из овощей            │   400/10   │    300/10   │  200/5  │   200/5  │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Картофельное пюре        │     200    │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кнели из говядины с рисом│     100    │     100     │    75   │    50    │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Напиток из сухофруктов   │     200    │     200     │   150   │    100   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Фрукты свежие            │     250    │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Полдник                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Йогурт натуральный       │     150    │     150     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кондитерские изделия     │     50     │      50     │    40   │    30    │  │промышленного            │            │             │         │          │  │производства             │            │             │         │          │  │безглютеновые            │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Ужин                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Овощи порционные         │     150    │     150     │   100   │    50    │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Мясо отварное            │     100    │     100     │    75   │    50    │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Каша рисовая             │     200    │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │     200    │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │На ночь                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Кефир                    │     200    │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Хлеб безглютеновый на    │     250    │     200     │   150   │    100   │  │весь день                │            │             │         │          │  └─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┘

5-й день

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐  │                         │             Объемы порций (г, мл)             │  │    Наименование блюд    ├────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │ 14 - 18 лет│  7 - 14 лет │4 - 7 лет│1 - 4 года│  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Завтрак                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Каша кукурузная молочная │     200    │      200    │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Омлет с сыром            │     110    │      110    │   110   │     55   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Какао с молоком          │     150    │      150    │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Масло сливочное          │      20    │      20     │    10   │     10   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │2-й завтрак                                                              │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Сок фруктовый            │     250    │      200    │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Обед                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Салат из овощей с        │     100    │      100    │    50   │     50   │  │растительным маслом      │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Суп картофельный с крупой│     400    │      300    │   200   │    200   │  │рисовой                  │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Каша гречневая           │     200    │      200    │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Цыплята отварные         │     100    │      100    │    75   │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Компот из сухофруктов    │     200    │      200    │   150   │    100   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Фрукты свежие            │     250    │      200    │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Полдник                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Творог со сметаной и     │  150/20/10 │   150/20/10 │150/20/10│  75/10/5 │  │сахаром                  │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кондитерские изделия     │      50    │      50     │    40   │     30   │  │промышленного            │            │             │         │          │  │производства             │            │             │         │          │  │безглютеновые            │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Ужин                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Овощи порционные         │     150    │      150    │   100   │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Рыба (филе) припущенная  │     100    │      100    │    75   │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Картофельное пюре        │     200    │      200    │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │     200    │      200    │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │На ночь                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Кефир                    │     200    │      200    │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Хлеб безглютеновый на    │     250    │      200    │   150   │    100   │  │весь день                │            │             │         │          │  └─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┘

6-й день

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐  │                         │              Объемы порций (г, мл)            │  │   Наименование блюд     ├────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │ 14 - 18 лет│  7 - 14 лет │4 - 7 лет│1 - 4 года│  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Завтрак                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Каша рисовая             │     200    │      200    │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Сыр                      │     20     │      20     │    10   │     10   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │     200    │      200    │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Масло сливочное          │     20     │      20     │    10   │     10   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │2-й завтрак                                                              │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Сок фруктовый            │     250    │      200    │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Обед                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Овощи порционные         │     150    │      150    │   100   │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Суп крестьянский с       │   400/10   │    300/10   │  200/5  │   200/5  │  │пшеном                   │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Макаронные изделия       │     200    │      200    │   100   │    100   │  │безглютеновые отварные   │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Мясо отварное            │     100    │      100    │    75   │     50   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Компот из сухофруктов    │     200    │      200    │   150   │    100   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Фрукты свежие            │     250    │      200    │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Полдник                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Йогурт натуральный       │     150    │      150    │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кондитерские изделия     │     50     │      50     │    40   │     30   │  │промышленного            │            │             │         │          │  │производства             │            │             │         │          │  │безглютеновые            │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Ужин                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Салат из овощей с        │     100    │      100    │   100   │     50   │  │маслом растительным      │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Цыплята отварные         │     100    │      100    │    75   │     75   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Картофельное пюре        │     200    │      200    │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │     200    │      200    │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │На ночь                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Кефир                    │     200    │      200    │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Хлеб безглютеновый на    │     250    │      200    │   150   │    100   │  │весь день                │            │             │         │          │  └─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┘

7-й день

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐  │                         │              Объемы порций (г, мл)            │  │   Наименование блюд     ├────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │                         │ 14 - 18 лет│  7 - 14 лет │4 - 7 лет│1 - 4 года│  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Завтрак                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Каша пшенная молочная    │     200    │     200     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Омлет натуральный        │     105    │     105     │   105   │     53   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Какао с молоком          │     150    │     150     │   150   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Масло сливочное          │     20     │      20     │   10    │     10   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │2-й завтрак                                                              │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Сок фруктовый            │     250    │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Обед                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Салат из овощей с        │     100    │     100     │   50    │     50   │  │растительным маслом      │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Суп картофельный с       │     400    │     300     │   200   │    200   │  │фасолью                  │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Плов из отварной         │     250    │     250     │   250   │    125   │  │говядины                 │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Компот из сухофруктов    │     200    │     200     │   150   │    100   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Фрукты свежие            │     250    │     200     │   200   │    200   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Полдник                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Творог со сметаной и     │  150/20/10 │  150/20/10  │150/20/10│  75/10/5 │  │сахаром                  │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Кондитерские изделия     │     50     │      50     │   40    │     30   │  │промышленного            │            │             │         │          │  │производства             │            │             │         │          │  │безглютеновые            │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │Ужин                                                                     │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Голубцы с рисом и мясом  │   216/50   │    216/50   │ 216/50  │   108/25 │  │со сметаной              │            │             │         │          │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Чай с сахаром            │     200    │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┤  │На ночь                                                                  │  ├─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┤  │Кефир                    │     200    │     200     │   200   │    150   │  ├─────────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤  │Хлеб безглютеновый на    │     250    │     200     │   150   │    100   │  │весь день                │            │             │         │          │  └─────────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┘

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. В предлагаемом меню возможен перенос блюд по приемам пищи и дням недели с учетом действующих примерных сезонных семидневных меню.

2. Замена блюд меню базовой безглютеновой диеты для детей с целиакией и другими формами непереносимости глютенсодержащих злаков при неисправности торгово-технологического оборудования или недопоставки пищевого продукта проводится по согласованию с медицинским работником.

методические рекомендации по питанию детей с целиакией

Методические рекомендации для руководителей образовательных учреждений и предприятий питания «Методические рекомендации по организации питания детей в возрасте от 1,5 до 17 лет, больных целиакией»

Авторы-составители:

– к. м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней СПб ГПМА

Романовская Ирэна Эмильевна – к. ф.н. доцент, президент Общества больных целиакией «Эмилия»

Редактор:

– доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный педиатр Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и СЗФО

В пособии представлены современные подходы к организации диетотерапии детей с целиакией. Обсуждаются особенности безглютенового рациона, практика питания больных в зависимости от возраста, периода заболевания, наличия осложнений. Даны рекомендации по коррекции рационов в связи с возникающими пищевыми дефицитами. В приложениях представлены перечни продуктов и блюд, запрещенных при этой патологии, продукты, содержащие «скрытый» глютен. Дан ассортимент основных продуктов, рекомендуемых для использования в питании детей с целиакией, суточные наборы продуктов на безглютеновой и безлактозной диете, а также перечень специализированных безглютеновых продуктов с их химическим составом и энергетической ценностью.

Издание предназначено для руководителей образовательных учреждений и предприятий питания, педиатров, врачей диетологов, в т. ч. лечебно — профилактических учреждений и учреждений образования, может быть использовано в качестве справочного материала родителями детей, больных целиакией.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава І

Общие сведения о механизмах развития и клинических проявлениях целиакии

Глава ІІ

Общие принципы организации питания детей при мальабсорбции

Глава ІІІ

Диетотерапия при целиакии

ІІІ.1

Специализированные безглютеновые продукты

ІІІ.2

Особенности диеты в связи с периодом заболевания, присоединением лактазной недостаточности и дисбактериоза

ІІІ.3

Профилактика и коррекция пищевых дефицитов, развивающихся на безглютеновых диетах

ІІІ.4.

Усиление оздоравливающих возможностей лечебного питания

ІІІ.5

Особенности организации кухни и приготовления пищи

Приложение 1

Таблица 1. Продукты и блюда, содержащие пшеницу, рожь, ячмень, овес

Таблица 2. Продукты промышленного производства, которые могут содержать «скрытый» глютен

Таблица 3. Продукты, разрешенные к использованию больными с целиакией

Приложение 2

Таблица 1. Безглютеновые каши промышленного производства

для лечебного питания детей раннего возраста

Таблица 2. Пищевая ценность низкобелковых безглютеновых смесей «Нутриген»

Таблица 3. Безглютеновые зерновые продукты

(для детей с целиакией в остром периоде заболевания)

Таблица 4. Безглютеновые зерновые продукты

(для детей с целиакией в стадии ремиссии)

Таблица 5. Таблица замены мучных продуктов

Приложение 3

Ассортимент основных продуктов, рекомендуемых для использования в питании детей, больных целиакией (основные виды продовольственного сырья и полуфабрикатов, а также готовых пищевых продуктов промышленного производства)

Приложение 4

Таблица 1. Примерный среднесуточный набор продуктов базовой безглютеновой диеты

Таблица 2. Примерный среднесуточный набор продуктов базовой безглютеново-безмолочной диеты

Приложение 5

Таблица 1. Содержание лактозы в различных молочных продуктах

Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность

специализированных безлактозных молочных формул

Таблица 3. Химический состав и энергетическая ценность

молочных формул на основе изолята соевого белка

Приложение 6

Таблица 1. Растительные и животные продукты, разрешенные на безглютеновой диете, являющиеся концентраторами витаминов

Способы дополнительной витаминизации

Таблица 2. Пищевые источники минеральных веществ, актуальных при целиакии

Таблица 3. Продукты – источники витаминов-антиоксидантов и биофлавоноидов

Таблица 4. Антиоксидантные возможности фруктов и овощей

Таблица 5. Содержание пищевых волокон в продуктах питания, разрешенных для больных целиакией

Таблица 6. Препараты-пробиотики для коррекции дисбактериоза кишечника у детей

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Оптимальное питание — самое главное условие формирования здоровья ребенка и вырастающего из него взрослого. Вся совокупность эссенциальных и энергетических веществ, заключенная в продуктах питания, трансформируется в структуры тканей и органов развивающегося организма, создавая условия для сохранения жизни, устойчивых процессов роста, успешной адаптации к окружающей среде. Питание — это мощная и высокоорганизованная биологическая система, способная управлять ростом ребенка, влиять на качество и характер его развития. С пищей к ребенку приходит здоровье, однако с ней же могут приходить и болезни. Это означает, что в зависимости от условий питание может принимать характер либо фактора антириска, снижающего вероятность возникновения заболеваний, либо фактора риска, способного приводить к многочисленным патологическим состояниям. Изучение патогенеза различных заболеваний привело к выводу, что механизмы развития многих из них связаны с нарушением питания. Алиментарно-зависимыми оказалось боль­шинство хронических заболеваний и, прежде всего, неинфекционных болезней пищева­рительной системы. Особенное внимание в этой группе болезней привлекает патология, характеризующаяся нарушением расщепления, всасывания и транспорта пищевых веществ – синдром мальабсорбции. Классическим примером нарушенного кишечного всасывания является целиакия (глютеновая энтеропатия, код МКБ Х – К 90.0).

Глава І. Общие сведения о механизмах развития и клинических проявлениях целиакии

Целиакия — самое частое генетическое заболевание пищеварительной системы и наиболее распространенный вид мальабсорбции. Она характеризуется отсутствием метаболических систем, участвующих в ассимиляции определенного белкового компонента пищевых злаков – проламина (в медицинской литературе его часто объединяют с другим злаковым белком – глютенином и называют глютеном). По среднеевропейским данным частота целиакии в детской популяции составляет 1:250. При этом количество скрытых и атипичных форм целиакии в 7 раз превышает число клинически выраженных случаев. Риск рождения больного ребенка, если в семье кто-то болен целиакией, составляет 10%.

В условиях наследственной предрасположенности при потреблении пищи, содержащей глютен, возникают характерные морфологические и гистологические изменения в тощей кишке. Они заключаются в укорочении и даже полном исчезновении ворсин, уплощении покрывающих их клеток всасывательного эпителия, углублении крипт, гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации. При постоянном или даже периодическом нарушении диеты происходит резкое уменьшение площади поверхностного всасывания, снижение активности гидролитических ферментов мембранного пищеварения (особенно лактазы, щелочной фосфатазы, трегалазы), нарушение пищевой абсорбции, накопление продуктов неполного гидролиза. Повреждение двенадцатиперстной кишки нарушает её работу и как эндокринного органа, вызывая каскад гормональных нарушений с местными патологическими эффектами (повышение давления внутри кишки и в панкреатических протоках, угнетение панкреатической секреции, гипотония желчевыводящих путей) и системным действием (замедление процессов роста).

Прямым следствием происходящих в кишечнике патологических изменений являются упорные диспепсические расстройства — диарея, полифекалия, стеаторея; нарушение аппетита, повторные рвоты, увеличение размеров живота, метеоризм, боли в животе. Сопутствующее нарушение всасывания и потеря белков, жиров, минеральных веществ, витаминов вызывает задержку физического и психомоторного развития, истощение, потерю мышечной массы, остеопороз, множественный кариес, трофические изменения кожи, анемию, кровоточивость, нарушение зрения. Проникновение антигенов через поврежденную слизистую оболочку способствует развитию органоспецифических аутоиммунных и аллергических процессов и формированию таких заболеваний, как ревматоидный артрит, дерматит Дюринга, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный гепатит, и идиопатическая кардиомиопатия, аллергический дерматит, бронхиальная астма. Могут возникать эндокринные нарушения (недостаточность надпочечников, полиурия-полидипсия, панкреатическая недостаточность). Накопление токсических веществ в кишечнике и их проникновение во внутренние среды организма способны приводить к нарушению психо-эмоциональной сферы (гиперактивность, ослабление внимания, агрессивность, беспокойный сон), неврологическим (мышечные боли, судороги, парестезии) и психическим расстройствам вплоть до шизофрении. Ухудшается иммунитет с появлением частых вирусных заболеваний, фурункулеза, рецидивирующего афтозного стоматита. Развитие полиорганнного поражения приводит к инвалидизации больного ребенка и значительному нарушению качества его жизни.

Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения (нередко с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем) и ремиссии, которая иногда продолжается несколько лет. Болезнь может проявляться типичным набором симптомов, но и протекать без выраженных диспепсических проявлений (атипичная форма) или даже скрыто (латентное течение). Сроки клинической манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, компенсаторными возможностями кишечника и действием триггерных факторов (интеркурентые заболевания, психические и физические нагрузки и т. д.).

Основой для постановки диагноза является обнаружение морфологических и гистологических изменений — атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, дистрофические изменения эпителия на фоне глютенсодержащего питания и полная клиническая ремиссия с восстановлением структуры слизистой оболочки после исключения из рациона глютена.

Глава ІІ. Общие принципы организации питания детей при мальабсорбции

Лечебное питание ребенка должно помогать выздоровлению и способствовать поддержанию оптимального уровня развития. При болезнях, в основе которых лежит мальабсорбция, одновременно решать эти две задачи трудно, поскольку в основе составления лечебных рационов для этих больных лежит удаление на длительный срок, а иногда, как в случае целиакии, пожизненно, провоцирующих заболеваний пищевых веществ. Элиминация из диеты различных пищевых продуктов легко приводит к пищевому дисбалансу и чревата опасностью формирования дефицита минеральных солей, витаминов, белков, жиров. Например, при удалении злаков закономерно возникает дефицит селена, витаминов Е, группы В, белка, растительной клетчатки. При исключении молочной группы продуктов – кальция, витаминов А и Д, лактозы.

Ряд заболеваний вынуждает количественно и качественно изменять состав белкового, жирового и углеводного компонента. У детей с мальабсорбцией это условие требует обязательного привлечения специализированных продуктов питания и средств пищевой коррекции. Однако неадекватная замена одних продуктов другими может неоправданно увеличить или уменьшить квоту отдельных пищевых веществ в суточном рационе, что сделает общий дисбаланс питательных веществ еще более выраженным.

В то же время, несмотря на все трудности организации питания детей с мальабсорбцией, мы сталкиваемся с фактом, что никакое другое лечение без специальной диетотерапии не дает положительного результата.

Основными принципами составления лечебных рационов для этих больных являются:

1.  Выявление пищевых веществ, провоцирующих заболевание, и удаление их из рациона ребенка.

2.  Индивидуальная коррекция измененного рациона, при которой учитываются:

·  возникающие дефициты пищевых веществ, причем, не только по эссенциальным макро — и микронутриентам, но и по целому ряду минорных непищевых компонентов пищи;

·  дефициты энергии;

·  степень нарушенного питания и обусловленное ею снижение переносимости пищевых нагрузок (особенно белком и жиром);

·  функциональные нарушения кишечника и сопряженных с кишечником органов пищеварения (печени, поджелудочной железы), а также почек;

·  повышение чувствительности кишечника больных к осмотическим нагрузкам;

·  возраст ребенка и особенности его аппетита.

В идеальном варианте для каждого больного ребенка необходимо разрабатывать специальную диету с учетом вида патологии, возраста, состояния, переносимости отдельных продуктов, характера питания до заболевания и т. д. Такая система лечебного питания имеет большие преимущества, но требует домашнего пребывания ребенка с индивидуальной родительской и врачебной опекой. Для детей, посещающих учреждения образования, применяют групповой принцип организации лечебного питания. Несмотря на то, что он не может учитывать особенности каждого ребенка, предоставляется возможность организовать питание в соответствии с каждой нозологической формой заболевания.

Для того чтобы помочь родителям, врачам и педагогам правильно организовывать и контролировать лечебное питание ребенка, разработаны специальные наборы продуктов для различных диет и возрастных групп. Каждая диета имеет ссылку на целевое назначение, общую характеристику, определяемую её энергетической ценностью, химическим составом, набором продуктов, способом кулинарной обработки и режимом питания.

Возможность посещения ребенком с мальабсорбцией дошкольных образовательных учреждений определяется наличием специализированных учреждений (групп) компенсирующего вида для часто болеющих детей. Это условие особенно важно для детей, больных целиакией, так как им требуется не только отдельное меню, но и отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная столовая посуда и отдельные обеденные столы. Их прием в другие виды (типы) образовательных учреждений можно осуществлять только при наличии в них постоянного медицинского работника, который бы мог обеспечить ежедневный контроль питания с учетом особенностей приготовления безглютеновой пищи. Необходимым условием является наличие в детских учреждениях специализированных продовольственных товаров и сырья.

Важной составляющей организации лечебного питания детей является специальная гигиеническая подготовка и обучение персонала детских образовательных учреждений, а также санитарно-просветительная работа с родителями.

Глава ІІІ. Диетотерапия при целиакии

Диетотерапия при целиакии основана на принципе «шунтирования» пораженного метаболического звена за счет исключения из потребляемой пищи токсичного для этих больных глютена. Целиакия характеризуется стойкой пожизненной непереносимостью глютена, поэтому требует строгой и бессрочной безгютеновой диеты. Но эта сложность вознаграждается тем, что при безукоризненном соблюдении элиминационной диеты уже в течение года происходит полное восстановление структуры слизистой оболочки и значительно улучшается общее состояние больного.

Рацион больного ребенка конструируется с учетом возраста, тяжести состояния и соблюдения общих принципов: белковый и жировой компоненты обеспечиваются мясом, яйцами, молочными продуктами, растительным и сливочным маслом, углеводный – крупами, овощами, фруктами, ягодами.

Специфика заболевания диктует необходимость в дифференцированном подходе к выбору продуктов и блюд рациона. Это, прежде всего, касается продуктов с принадлежностью к злакам.

Подлежат исключению из рациона:

1.  Продукты и блюда, содержащие проламин – одну из 4 фракций белка пищевых злаков. В разных злаках проламин имеет свое название: в пшенице и ржи — глиадин, в ячмене — гордеин, в овсе – авенин, в кукурузе – зеин. Самое высокое содержание проламина имеют пшеница, рожь (33-37%) и просо (55%), умеренное количество обнаруживается в овсе (10%). Таким образом, в список запрещенных попадают все продукты и блюда, содержащие пшеницу, рожь, просо, ячмень и овес (табл. 1 Приложения 1).

2.  Продукты промышленного производства, содержащие скрытый (не декларируемый на упаковке) глютен. Пшеничная мука и ее компоненты часто используются как связующий элемент и стабилизатор в колбасах и сосисках, мясных и рыбных консервах, молочных продуктах (йогуртах, творожках, сырках), майонезах, кетчупах, соусах, «крабовых» палочках, продуктах быстрого приготовления – бульонных кубиках и растворимых супах, растворимом кофе, даже в кукурузных хлопьях, которые обычно врачи рекомендуют больным целиакией. Перечень этих продуктов представлен в табл. 2 Приложения 1. В большинстве европейских стран не реко­мендуется больным целиакией употреблять в пищу продукты, содер­жащие пшеничный крахмал (wheat starch), так как они содержат следы глютена.

Неявно глютен может поступать в организм не только с пищей. Пшеничная клейковина применяется в качестве основы жевательной резинки и в фармацевтической промышленности в составе наполнителя или оболочки таблеток. К таким таблетированным лекарственным средствам относятся «Глута­миновая кислота», «Декамевит», «Ибупрофен», «Квадевит», «Лития кар­бонат», «Метионин», «Пентоксил», «Динезин» и др. Глютен входит в состав некоторых зубных паст и зубных полосканий, клея на почтовых марках и конвертах, туши для ресниц.

Допускаются:

1.  Греча и кукуруза. Эти злаки имеют в своем составе незначительное содержание проламина (в гречихе — 1,1%, в кукурузе — 5,9%). К тому же проламин в них имеет особенный химический состав (не содержит пролин и глютамин), что, по-видимому, и позволяет больным целиакией употреблять эти злаки без вреда для себя. Не повреждают кишечные ворсинки рис, пшено, амарант, сорго, квиноа (рисовая лебеда).

При построении рациона можно использовать многие другие продукты из групп «мясо, рыба», «молочные продукты», овощи, фрукты», «жиры», напитки», «сладости» при условии, что они не содержат глютен (Табл. 3 Приложения 1).

ІІІ.1. Специализированные безглютеновые продукты.

На слизистую оболочку кишечника больного целиакией оказывают влияние даже микродозы глютена. Поэтому для больных целиакией очень важна доступность специальных безглютеновых продуктов, заменяющих хлеб, муку, крупы, пече­нье, макаронные изделия и пр. В соответствии с требованиями Codex Alimentarius ВОЗ, безглютеновыми могут считаться продукты, содержа­щие

Отсутствие тех или иных видов продуктов питания негативно сказывается на пищевой плотности рациона больного целиакией, а также влияет на сбалансированность суточного потребления белка. Именно поэтому значимую часть рациона больного составляют специализированные продукты питания с пониженным содержанием глютена и безглютеновые продукты. Спрос на данный вид продукции неуклонно растет во всем мире. Объясняется он в первую очередь улучшением диагностики заболевания целиакии — непереносимости глютена — и повышением осведомленности об этой болезни среди пациентов.

О потребности больных целиакией в безглютеновой продукции максимально четко выразилась М. Н. Вишняк в своей кандидатской диссертации «Разработка и оценка потребительских свойств безглютеновых мучных кондитерских изделий» (Кемерово, 2012):

«В результате проведения маркетинговых исследований выявлено, что 15,3 % населения знает о заболевании целиакия, для 12,7 % важно отсутствие глютенсодержащих компонентов, 6,0 % приобретают безглютеновую продукцию.

Круг потребителей безглютеновых мучных изделий неширок, но необходимо обеспечивать данную категорию людей специализированными продуктами питания постоянно. При этом в России безглютеновые продукты представлены либо импортной продукцией, либо отечественной продукцией, производящейся в европейской части России. Именно поэтому возникает необходимость обеспечения больных людей качественными и доступными рецептурами безглютеновых диетических блюд».

Утверждено законом

Как уже было не раз отмечено в предыдущих статьях этого номера, посвященных теме диетотерапии при целиакии, основной частью комплексной терапии больных является диетотерапия. В ряде случаев именно она становится единственным и обязательным методом лечения.

При назначении диетотерапии важно следовать принципам, утвержденным Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014) (статья 39). Как известно, в медицинских учреждениях Российской Федерации этот законодательный акт является основным в сфере лечебного питания и все его позиции являются обязательными к исполнению.

Итак, в соответствии с требованиями федерального закона № 323-ФЗ в случае рассмотрения назначения диетотерапии пациенту с целиакией необходимо обеспечить:

  1. Полное удовлетворение физиологических потребностей больного целиакией в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах с учетом механизмов развития целиакии, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и в то же время выполнять профилактические задачи предупреждения обострения заболевания.
  2. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом комплексной терапии пациента с целиакией и включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
  3. С целью обеспечения пищевой плотности рациона питания и сбалансированности по суточному потреблению белка в лечебные диеты в обязательном порядке должны вводиться специализированные продукты лечебного питания с установленным химическим составом, содержанием белка, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
  4. Нормы лечебного питания больных целиакией утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

К специализированным продуктам питания, о которых идет речь в законе, выдвигаются жесткие требования.

Система контроля содержания глютена

Контроль содержания количества глютена в пищевых продуктах играет ключевую роль в обеспечении качества пищевых продуктов, предназначенных для больных целиакией — хроническим, прогрессирующим, наследственно обусловленным заболеванием, характеризующимся стойкой непереносимостью глютена злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя и овса) с развитием атрофии слизистой тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

В Российской Федерации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека утверждены методические указания 4.1.2880-11 «Методы определения глютена в продовольственном сырье и пищевых продуктах». Цитата из этого документа:

«В соответствии с требованиями стандарта ALINORM 08/31/26, подготовленного Комитетом Комиссии Кодекса Алиментариус по питанию и пищевым продуктам для специальных диет (CCNFSD), продукты специализированного питания с пониженным содержанием глютена должны содержать 20–100 мг/кг глютена, а безглютеновые продукты питания не должны содержать более чем 20 мг/кг глютена и должны маркироваться как „безглютеновые“ (gluten-free).

Как правило, содержание глиадинов в глютене находится на уровне 50 %, поэтому 20 мг/кг глютена (0,002 %) соответствует предельная концентрация глиадина 10 мг/ кг (0,001 %).

В соответствии с требованиями стандарта ALINORM 08/31/26 определение глютена должно выполняться с помощью иммуноферментного метода анализа с использованием моноклональных антител R5 и обеспечивать предел обнаружения не более чем 10 мг/кг глютена в товарном образце.

…Настоящие Методические указания устанавливают методы количественного и качественного определения проламинов пшеницы, ржи и ячменя (глиадина):

  • в готовых пищевых продуктах и полуфабрикатах, относящихся к пищевым продуктам диетического (лечебного и профилактического) питания;
  • в сырье и ингредиентах, которые используются для производства или приготовления пищевых продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания;
  • в образцах, взятых с поверхности оборудования и рабочих поверхностей в производственных помещениях безглютеновых производств».

Рутинный контроль уровня глютена также необходим в продуктах прикорма, предназначенных для детей раннего возраста, в целях профилактики развития у них целиакии, аллергии и другой патологии.

Безглютеновые продукты для детей

В нашей стране особое внимание уделяется специализированым продуктам детского питания. Правительство Российской Федерации утвердило перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов (в том числе без глютена, для детей-инвалидов, страдающих целиакией, согласно возрастным нормам), обеспечение которыми осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития от 09.01.2007 № 1 «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 12.06.2008 № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» (ред. от 22.07.2010), «под безглютеновыми продуктами детского питания понимаются специализированные продукты детского питания, содержание глютена в которых составляет не более 20 мг/кг такого готового к употреблению продукта».

Специализированные продукты питания врач-диетолог включает в специальную безглютеновую диету детей и взрослых при выявлении непереносимости глютена.

Сроки введения продуктов прикорма

С целью снижения влияния глиадина на формирующуюся систему пищеварения, в том числе и пристеночного, Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 19.01.2005 № 3 «О введении в действие СанПиН 2.3.2.1940-05» (ред. от 27.06.2008) (вместе с СанПиН 2.3.2.1940- 05. 2.3.2 «Продовольственное сырье и пищевые продукты. Организация детского питания. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы», утв. главным государственным санитарным врачом РФ 17.01.2005) определены сроки введения продуктов прикорма на зерновой и зерномолочной основе (безмолочные и молочные каши) промышленного выпуска:

  • «Старше 4 месяцев жизни — безглютеновые: рисовая, гречневая.
  • Старше 5 месяцев жизни — безглютеновые: кукурузная и ее смесь с рисовой или гречневой; глютенсодержащие: пшеничная, манная, овсяная, толокно и др.; растворимое печенье.
  • Старше 6 месяцев жизни — безглютеновые и глютенсодержащие каши из смеси трех и более зерновых компонентов, включая тапиоку, пшено (не более 18 % пшена по массе продукта).
  • Старше 9 месяцев жизни — каши типа мюсли.
  • Все виды каш могут включать в качестве дополнительных компонентов:
    • фруктовые наполнители — в соответствии с возрастными рекомендациями, приведенными в п. 2;
    • мед — старше 6 месяцев жизни;
    • какао — старше 9 месяцев жизни».

Обязательная диета больных целиакией

Прежде чем продолжить повествование о безглютеновой продукции, особенностях ее производства, ассортименте, важно отметить существование обязательной диеты для больных целиакией.

В соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями на 21.06.2013), таблицы 1 «Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ (в больницах и др.)» (с изменениями и дополнениями от 26.04.2006) к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, стандартная диета, которая должна быть использована для формирования лечебного питания больных целиакией (глютеновой энтеропатией), — вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета).

Данная диета обогащена белком специализированых продуктов питания смесей белковых композитных сухих, витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощами, фруктами). При соблюдении высокобелковой диеты ограничивается употребление азотистых экстрактивных веществ, поваренной соли (6–8 г/сут), продуктов, богатых эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Обязательное соблюдение безглютеновой диеты в течение всей жизни является единственным терапевтическим средством для больных целиакией.

Пищевой рацион больных целиакией

Нормы потребления продуктов питания, в том числе и специализированных, при соблюдении высокобелковой диеты определены Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013 № 28995).

Однако при составлении пищевого рациона для больных целиакией врачу-диетологу важно обратить внимание на группы продуктов, к которым установлены особые требования. А именно необходимо исключить из рациона питания все глютенсодержащие продукты и смеси, имеющие в составе пшеничную, ржаную, овсяную и ячменную муку (см. табл. 1 «Нормы лечебного питания. Особенности применения у больных целиакией» части 1 и 2).

Таблица 1. Нормы лечебного питания*. Особенности применения у больных целиакией. Часть 1

Наименования продуктов лечебного питания Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковой диеты)   Особенности применения у больных целиакией
    Брутто Нетто  
Хлеб ржаной
Хлеб пшеничный
Мука пшеничная
Макаронные изделия
Крупы (рисовая, гречневая, пшенная, манная, овсяная); горох, фасоль, чечевица
150
150
10
20
80
150
150
10
20
80
Исключению подлежат продукты, содержащие глютен
Крахмал картофельный 5 5 Рекомендован к применению в любую стадию заболевания
Картофель
Овощи свежие (всего), в том числе:
Свекла
Морковь
Капуста белокочанная
Лук репчатый
Огурцы, помидоры (парниковые)
Другие овощи (кабачки, баклажаны, перец сладкий, капуста цветная, капуста брокколи, тыква, фасоль зеленая стручковая)
300
366,7
70
187,5
24
15,2
200
290
55
150
20
15
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания. Ограничения при обострении клинической картины энтерита: капуста, лук, фасоль
Зелень (лук зеленый, петрушка, укроп) 20 14,8 Ограничение в период обострения
Овощи соленые и маринованные (капуста, огурцы)
Овощи консервированные (горошек зеленый, фасоль, кукуруза)
18,8 15 Ограничение в период обострения
Фрукты свежие
Соки фруктовые, овощные
150
100
150
100
Ограничение при обострении клинической картины энтерита
Сухофрукты (курага, чернослив, изюм, компотная смесь) 20,4 20 Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания
Говядина
Птица
177,3
25
125
22,2
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания
Колбаса вареная, сосиски 12 12 Ограничение по составу продукта (в составе компонентов не должно быть продуктов, содержащих глютен)
Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря 77,3 42,5 Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания
Творог
Сыр
Кисломолочные напитки (кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин)
Молоко
Масло сливочное
Сметана
35,7
16
207
20
15
35
15
200
20
15
Ограничение, вплоть до исключения при сопутствующей лактазной недостаточности

* В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Таблица 1. Нормы лечебного питания*. Особенности применения у больных целиакией. Часть 2

Наименования продуктов лечебного питания Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковой диеты)   Особенности применения у больных целиакией
   Брутто Нетто  
Яйцо 0,5 шт. 0,5 шт. Рекомендовано к применению в любую стадию заболевания
Масло растительное 20 20 Рекомендовано к применению в любую стадию заболевания
Сахар, варенье, печенье, кондитерские изделия 50 50 Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания
Чай Кофе и какао 2 1,4 2 1,4 Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания. Кофе и какао ограниченно при обострении клинической картины энтерита
Желатин 0,5 0,5 Рекомендован к применению в любую стадию заболевания
Дрожжи прессованные 0,25 0,25 Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания
Соль 6 6 Рекомендована к применению в любую стадию заболевания
Томат-паста, томат-пюре 5 5 Ограниченно при обострении клинической картины энтерита
Шиповник 15 15 Ограниченно при обострении клинической картины энтерита
Смесь белковая композитная сухая 36 36 Рекомендована к применению в любую стадию заболевания
Витаминно- минеральные комплексы (% от физиологической нормы)   50–100 Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания (при отсутствии аллергической реакции)

* В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

При назначении пищевого рациона врач-диетолог должен помнить, что все продукты питания делятся на три категории: содержащие глютен, явно содержащие глютен, не содержащие глютен.

Явный глютен входит в состав продуктов, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес. А это мучные, кондитерские, макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т. п. Сложно представить пищевой рацион человека без таких продуктов, как хлеб или крупа. Они относятся к наиболее часто употребляемым продуктам питания.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Существует достаточно большой список продуктов, в состав которых входит в виде добавок скрытый глютен.

Схема 1. Три категории продуктов питания

методические рекомендации по питанию детей с целиакией

Скрытый глютен содержат:

  • вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
  • мясные и рыбные консервы;
  • многие овощные и фруктовые консервы, в т. ч. томатные пасты, кетчупы;
  • концентрированные сухие супы, бульонные кубики;
  • кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
  • йогурты, мороженое, сыры, маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;
  • имитации морепродуктов — крабовые палочки и др.;
  • некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов, соевые соусы;
  • некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а–Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);
  • квас и некоторые алкогольные напитки.

На рынке продуктов питания представлены и безглютеновые изделия для больных целиакией. Целая индустрия занимается производством продукции данного вида.

Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии

Продукты Пшеница Рожь Ячмень Овес
Крупы, каши Манная, пшеничная, «Артек», «Полтавская», «4 злака», «7 злаков» и т. п. Ржаная Ячменная, перловая, ячневая Овсяная, «Геркулес», «Спортивная», толокно
Мука и отруби Пшеничная мука и отруби Ржаная мука и отруби Овсяная мука
Детские молочные смеси «Здоровье» с пшеничной мукой Низколакто-
зная смесь с солодовым экстрактом
«Крепыш», «Малыш», «Здоровье» с овсяным отваром, толокном или мукой
Детские каши Каши быстрого приготовления с пшеничными, манными хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т. п. Каши быстрого приготов-
ления «4 злака», «7 злаков», «Смешан-
ные злаки» и т. п.
Ячневая каша, ячменная каша, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т. п. Каши быстрого приготовления с овсяной мукой и хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т. п.
Детские овощные и мясные консервы Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами с добавками муки или манной крупы (см. состав на упаковке) Детские мясоовощные, рыбные консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке)
Хлеб и хлебобу-
лочные изделия
Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба, выпечка, торты, кондитерские изделия, блины и пироги Ржаной хлеб, лепешки, сухари Ячменные лепешки, кондитерские изделия с ячменной патокой Хлеб «Геркулес»
Макаронные изделия Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша
Мясные и рыбные полуфабри-
каты, консервы
Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др. изделия из рубленого мяса и рыбы, пельмени, вареники, сырники, консервы в томатном соусе, подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки, кетчупы, майонезы, соевый соус
Напитки Хлебный квас Кофейные напитки (суррогаты), пиво

Источник: Янкина Г. Н., «Питание детей при целиакии», журнал «Бюллетень сибирской медицины», приложение 2, 2005 г.

Особенности производства безглютеновой продукции

В настоящее время пищевая инженерия безглютеновых изделий представляет собой два направления:

  • Конструирование изделий на основе природного безглютенового сырья, прежде всего растительного происхождения (безглютеновые зерновые, псевдозерновые, бобовые, орехи и корнеплоды и т. д.), — это современная система биотехнологий.
  • Биокаталитическое направление, ориентированное на удаление или модификацию глютена в глютенсодержащем сырье, — находится в стадии разработки.

В своей статье «Пищевая инженерия: технологии безглютеновых мучных изделий», опубликованной в первом выпуске за 2011 г. сетевого научного журнала НИУ ИТМО, серия «Процессы и аппараты пищевых производств», авторы Н. В. Барсукова, Д. А. Решетников, В. Н. Красильников делятся информацией о производстве безглютеновой продукции, важной для врачей-диетологов:

«В пшеничной муке основными структурообразующими компонентами являются клейковина (глютен) и крахмал, а в ржаной муке — некрахмальные полисахариды и в меньшей степени — клейковина. Как правило, безглютеновые мучные смеси комбинируют из четырех групп пищевых компонентов (см. табл. 2). Сырье указанных групп и их комбинации в конкретных рецептурах мучных блюд и изделий чрезвычайно разнообразны и определяются видом и заданной пищевой ценностью изделия, химическим составом и технологическими свойствами сырья.

…Продукты четвертой группы, как правило, в небольшом количестве входят в рецептуры изделий, но оказывают существенное влияние на структурно-механические свойства пищевых систем, формируя рН, ионную силу, активность воды, комплексообразование».

Схема 2. Конструирование изделий на основе природного безглютенового сырья

методические рекомендации по питанию детей с целиакией

Высказывания специалистов в области пищевой инженерии лишний раз подтверждают тот факт, что во время приготовления диетических блюд, мучных изделий для больных целиакией в первую очередь должна решаться задача формирования желаемых реологических свойств пищевых продуктов, обеспечивающих текстуру, адекватную традиционным блюдам. Основным требованием при приготовлении диетических блюд аглиадиновой диеты является высокая пищевая ценность. В этом аспекте интересны разработки отечественных технологов, включающих в рецептуру диетических блюд смеси белковые композитные сухие, значительно повышающие пищевую ценность рациона (см. «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях и учреждениях социального обслуживания граждан РФ», под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2014).

Несомненным преимуществом проведения белковой коррекции диетических блюд смесями белковыми композитными сухими является их высокая пищевая ценность, обусловленная сравнительно высоким содержанием белков сбалансированного аминокислотного состава.

В качестве примера формирования диетического блюда для больного целиакией приведем пример из отрасли пищевой индустрии. М. Н. Вишняк в ходе разработки рецептуры безглютенового печенья провела исследование и представила его в кандидатской диссертации «Разработка и оценка потребительских свойств безглютеновых мучных кондитерских изделий» (Кемерово, 2012).

Автором исследовано влияние различного количества рецептурных компонентов на качество сахарного печенья из рисовой, гречневой и кукурузной муки. Установлено, что замена 15 % рисовой, гречневой муки и 20 % кукурузной муки крахмалом способствует улучшению физико-химических и органолептических показателей качества безглютенового печенья. Отмечено, что снижение содержания натрия двууглекислого до 50 % от рецептурного количества в тесте для безглютенового печенья позволяет получить изделия, обладающие высокими показателями качества. В результате реализации полного факторного эксперимента было скорректировано оптимальное содержание компонентов для получения безглютенового сахарного печенья: количество рисовой муки 50–55 %, гречневой муки 45– 50 % и содержание картофельного крахмала 18–20 %. Также автором было изучено изменение физико- химических и органолептических показателей качества песочного полуфабриката в результате внесения в тесто различного количества масла из коровьего молока. Показано, что целесообразно снижение его содержания до 60 % от рецептурного. Важно также введение в процессе приготовления печенья дополнительно белка высокой биологической эффективности, что обеспечит требования к пищевой ценности готового продукта.

Новое — хорошо забытое старое

В конце прошлого столетия советские ученые предпринимали попытки в разработке специализированных продуктов с заданными свойствами. Так, в 1970–1980-х гг. были созданы и внедрены в клиническую практику отечественные пищевые смеси «Энпиты», «Инпитан», «Оволакт».

Вклад в освоение технологии продуктов для специализированного питания, в том числе на основе молочных белков, внесли В. Г. Высоцкий, Г. Б. Гаврилов, И. А. Евдокимов, П. Ф. Крашенинин, К. С. Ладодо, Н. Н. Липатов, Н. Н. Липатов (мл.), М. Ф. Нестерин, А. А. Покровский, Т. С. Попова, И. А. Рогов, Ю. Я. Свириденко, Н. А. Тихомирова, Э. С. Токаев, В. А. Тутельян, В. Д. Харитонов, А. Г. Храмцов, А. П. Чагаровский, A. M. Шалыгина и другие отечественные и зарубежные ученые.

Однако в начале 1990-х гг. в Российской Федерации выпуск специализированных продуктов прекратился. И только с 2003 г. в медицинских организациях стала активно внедряться система белковой коррекции диетических блюд смесями белковыми композитными сухими «Дисо®» «Нутринор», использование которых положительно повлияло на результаты лечения больных целиакией.

Ввиду актуальности вопроса создания специализированных продуктов с заданными свойствами, в том числе и для больных целиакией, в последние годы отмечается значительное усиление интереса исследователей к процессам их получения. В этой связи направление по созданию гидролизатов молочных белков специализированных продуктов на их основе следует признать принципиально новым, позволяющим решить важные социальные проблемы, а также расширить знания в области лечебного питания.

Таблица 2. Основные виды сырья, используемые в мучных смесях, не содержащих глютена

Основные группы структурообразователей Сырьевые компоненты, входящие в определенные группы структурообразователей
I* Мука с высоким содержанием крахмальных и некрахмальных полисахаридов Рисовая мука, кукурузная мука, овсяная мука, мука из псевдозерновых (амаранта, гречи) и крупяных культур (проса), мука из сорго, льняная мука
II* Высокобелковые ингредиенты Соевые изоляты и концентраты, изоляты белков гороха, люпина, казеинаты, концентраты сывороточных белков
III* Гидроколлоиды Ксантан, гуаровая камедь, различные виды натуральных и модифицированных крахмалов (картофельного, кукурузного, рисового, сорго и др.)
IV Эмульгаторы, разрыхлители, вкусовые ингредиенты Лецитин, пищевая сода, соль, сахар, минеральные добавки.

* Структура проектируемых пищевых систем формируется первыми тремя группами сырья.

Перечень продуктов

Итак, пищевой рацион людей, больных целиакией, может быть представлен определенными традиционными продуктами питания и специализированными. В помощь врачу-диетологу предлагаем перечень традиционных продуктов и блюд, исключаемых и назначаемых при целиакии в различные периоды заболевания:

  1. Полностью исключаются продукты, содержащие белок злаковых (пшеницы, ржи, ячменя, овса).
  2. В острый период исключаются продукты: цельное молоко, пресные молочные смеси, фрукты и овощи с грубой клетчаткой, бобовые, тугоплавкие животные жиры, жирные сорта мяса.
  3. В острый период ограничиваются (или исключаются при индивидуальной непереносимости) продукты: кисломолочные продукты и смеси, творог, сметана, сыр, сливочное масло, сахар, сладкие фрукты, цельные фруктовые соки.

В период обострения рекомендуется включать в пищевой рацион (в зависимости от возраста пациента и степени выраженности лактазной недостаточности) следующие специализированные продукты лечебного питания:

  • смеси белковые композитные сухие;
  • смеси на основе гидролизатов белка;
  • смеси на основе изолята соевого белка;
  • безглютеновые безмолочные каши промышленного производства.

В рационе питания могут присутствовать:

  • каши: рисовая, гречневая, кукурузная на воде или с добавлением соевой смеси;
  • пюре овощное, картофельное;
  • пюре мясное, рыбное, желток;
  • масло растительное, топленое;
  • печеное яблоко, бананы, соки, разбавленные водой наполовину.

В период ремиссии расширяется круг используемых продуктов питания:

  • безглютеновые заменители хлеба, кексов и макаронных изделий;
  • готовые завтраки (кукурузные хлопья, кукурузные и рисовые палочки);
  • крупы и мука: рисовая, кукурузная, гречневая;
  • мясные и рыбные блюда без добавления муки и хлебного мякиша, без обвалки в сухарях или муке;
  • набор продуктов (за исключением глютенсодержащих) и кулинарная обработка соответствуют возрастным нормативам.

Обзор безглютеновой продукции

Врач-диетолог Городской клинической больницы № 71 г. Москвы Ю. Б. Терентьева провела анализ рынка российских производителей по выпускаемым продуктам питания для аглиадиновой диеты. Специалист отметила следующих производителей безглютеновой продукции:

  • ООО «Агроальянс»;
  • ООО «Макарон-Сервис» (торговая марка «Мак мастер»);
  • ООО «Балтийская мельница»;
  • ООО «Преображенский молочный комбинат»;
  • ОАО «Красный октябрь».

Перечень продуктов, содержащих глютен в минимальном количестве, не превышающем 10 мг/кг глютена в товарном образце, представлен в табл. 3. Эти продукты рекомендуются для составления пищевого рациона для больных целиакией.

Таблица 3. Образцы пищевых продуктов с допустимым количеством глютена (< 10 мг/кг)

Наименование продукта Производитель Содержание глютена, мг/кг
Шоколад «Аленка» ОАО «Красный октябрь» < 10
Воздушный шоколад белый ООО «КрафтФудсРус» < 10
Шоколад «Нестле» молочный ОАО «Кондитерское объединение», г. Самара < 10
Халва «Тимоша» ЗАО «Пищевой комбинат Азовский» < 10
Конфеты «Фруже» чернослив в белом шоколаде ООО «Натуральный продукт», Калужская область < 10
Говядина «Боярская» ООО «Иней» < 10
Колбаса вареная «Докторская ГОСТ» ООО «Иней» < 10
Колбаса сырокопченая «Брауншвейгская» ООО «МПЗ «КомпоМос» < 10
Сардельки «Элитные» ООО «Иней» < 10
Колбаски полукопченые «Дачные» ОАО «Группа «Черкизово» < 10
«Сардинелла натуральная» ООО «Морские традиции», г. Москва < 10
Молоко «Тема» ОАО «Петмол», г. Санкт-Петербург < 10
«Чудо-йогурт» ОАО «Вимм-Билль- Данн» < 10
Йогурт детский «Тема» ОАО «Петмол», г. Санкт-Петербург < 10
Творожок с мякотью клубники «Растишка» ООО «Данон-Индустрия», Россия < 10
Творожок детский «Тема» классический ОАО «Петмол», г. Санкт-Петербург < 10
Сыр «Тысяча озер» ООО «Невские сыры», г. Санкт-Петербург < 10
Пшенная каша из отборных пшенных хлопьев Myllyn Paras, Финляндия < 10
Томатная паста «Помидорка» Компания «Дисан» < 10
Сок «Добрый» апельсиновый ЗАО «Мултон» < 10
Десерт плодово-ягодный «Аппетиссимо» ООО «Преображенский молочный комбинат» Не содержит глютен, т. к. в его состав входит кукурузный крахмал

// ПД

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Категории МКБ: Целиакия (K90.0)

Разделы медицины: Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года Протокол №18

Название протокола:  Целиакия у детей

Целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги–Гертера–Гейбнера) – хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием  атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции различной степени выраженности .

 

Код протокола:  

Код(ы) МКБ-10: К90.0  Целиакия

 
Сокращения, используемые в протоколеАГА –антиглиадиновые антителаАГД–аглютеновая диетаАЛТ –аланинаминотрансферазаАСТ –аспартатаминотрансферазаА-ТПО –антитиреоидные антитела к тиреопероксидазеАТ к ТГ–антитиреоидные антитела к тиреоглобулинуЕД –единицы;ИФА–иммуноферментный анализИХЛ–иммунохемилюминисценция;МЕ –международные единицыМЭЛ–межэпителиальные лимфоцитыОАК –общий анализ кровиОАМ –общий анализ мочи;ОЖСС –общая железосвязывающая способность сывороткиСМТ –синусоидальные модулированные токиСОТК –слизистая оболочка тонкой кишкиСТГ –соматотропный гормонСЦТ–среднецепочечные триглицеридыТ3 –трийодтиронин общийТ4 –общий тироксин;ТТГ –тиреотропный гормон;ФЭГДС–фиброэзофагогастродуоденоскопияЦНС –центральная нервная система;ЭКГ –электрокардиографияЭМА–эндомизиальные антителаЭхоКГ –эхокардиография;anti-tTG –антитела к тканевой трансглутаминазеDQ2, DQ8–гетеродимеры;HLA-DQ –II класс антигенов главного комплекса гистосовместимостиIg А –иммуноглобулины АIg G –иммуноглобулины GIg Е–иммуноглобулины Е 
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети с целиакией.
 
Пользователи протокола: детский гастроэнтеролог, педиатр, врач общей практики.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 
   
Классификация

Клиническая классификация: Классификация  целиакии,  принятая на XI съезде детских гастроэнтерологов (Москва, 2004) :

Формы: ·       типичная;

·       атипичная (малосимптомная);

·       скрытая (латентная).

Периоды: ·   активный (клинической манифестации);

·   ремиссии;

Клиническая картина Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза :Жалобы и анамнез:

Жалобы: У детей раннего возраста: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, обильный, жидкий или кашицеобразный стул со зловонным запахом,  рецидивирующие боли в животе, увеличение размеров живота, задержка роста, дефицит массы тела, мышечная гипотония, слабость, вялость, пассивность, отставание в нервно-психическом развитии, длительная, трудно поддающаяся лечению анемия.

У детей более старшего возраста: низкий рост, длительная железодефицитная анемия, ломкость ногтей, ангулярный хейлит, рецидивирующий афтозный стоматит, задержка полового развития, полиартралгии, геморрагический синдром, деформации костей, множественный кариес зубов, мышечные судороги, психоневрологические  нарушения, аллергические  заболевания и другие

Анамнез: Появление клинических симптомов у детей первого года жизни через 1,5–2 месяца (иногда через 5-6 месяцев и до 2-х лет) после введения в рацион глютенсодержащих продуктов;

Факторы риска по целиакии:

·          отставание в физическом и/или нервно-психическом развитии, задержка  полового развития, эпилепсия, стойкая анемия, остеомаляция, остеопороз, геморрагические диатезы, артропатии, аменорея;

·          родственники первой степени родства больных целиакией;

·          наличие аутоиммунных заболеваний «ассоциированных с целиакией»: сахарный диабет І типа, тиреоидит, гепатит, герпетиформный дерматит,  склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, идиопатическая дилятационная кардиомиопатия, первичный билиарный цирроз, опухоли кишечника и другие

Физикальное обследование: ·           сухость и бледность кожи и слизистых оболочек;

·           истончение подкожно-жирового слоя;

·           снижение мышечного тонуса;

·           увеличение окружности живота по индексу Андронеску (% отношение окружности живота к росту). Нормальные значения у детей  до 1,5 лет– 50-52%, >2 лет–41-42% ;

·           болезненность при пальпации живота, чаще с локализацией в околопупочной области;

·           признаки анемии;

·           признаки рахита;

·           признаки полигиповитаминоза;

·           возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, снижение артериального давления);

·          возможны гипопротеинемические периферические отеки;

·           возможна гепатоспленомегалия.

Диагностика

Диагностические исследования:  

Основные (обязательные)

диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

: ·           отбор детей из групп риска по оценочной таблице;  

·          осмотр (антропометрия, окружность живота, оценка полового созревания детей старше 10 лет);

·          ОАК;

·          биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, сывороточное железо, калий, натрий, кальций, фосфор);

·          копрограмма;

·          экспресс-диагностика целиакии по капле капиллярной крови иммунохроматографическим методом .

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ·          бактериологическое исследование кала на дисбактериоз;

·          УЗИ органов брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные)

диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне)

: ·          ОАК–1 раз в 10 дней;

·          ОАМ–1 раз в 10 дней;

·          определение Ig A (общий) в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение Ig A к целиакии в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение Ig G к целиакии в сыворотке крови ИФА-методом;

·          ФЭГДС с взятием биопсии (не менее трех фрагментов) СОТК;

·          Исследование гистологического материала методом электронной микроскопии.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне)

: ·          определение Ig A к глиадину в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение Ig G к глиадину в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение Ig A к целиакии в сыворотке крови методом ИХЛ;

·          определение Ig G к целиакии в сыворотке крови методом ИХЛ;

·          проведение HLA-типирования крови II класса на целиакию молекулярно-генетическим методом;

·          биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и белковые фракции,  холестерин, общие липиды, фосфолипиды, амилаза, липаза, железо, кальций, натрий, калий, фосфор, магний, цинк, ферритин, трансферрин, ОЖСС, общий билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, щелочная фосфатаза) ;

·           исследование кала (копрограмма);

·          иммунограмма;

·          определение АТкТГ, а-ТПО в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение ТТГ, Т3, T4 в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение СТГ в сыворотке крови ИФА-методом;

·          УЗИ гепатобилиарнопанкреатической области;

·          УЗИ щитовидной железы;

·          рентгенография кисти;

·          рентгенография органов грудной клетки;

·          ЭКГ;

·          ЭхоКГ.

Инструментальные исследования : ·          ФЭГДС: атрофический дуоденит, еюнит, отсутствие складок в тонкой кишке (вид «трубы»), слизистая бледно-серого цвета, поперечная исчерченность складок, мелкая фрагментированность, тонкий белый налет (симптом «инея»), лимфо-фолликулярная дисплазия;

·          

Гистологическое исследовани

е биоптата СОТК, согласно гистологической классификации целиакии Corazza и Villanacci (2005 г.) :

– степень A: инфильтрация МЭЛ более 26 на 100 энтероцитов;

– степень В1: парциальная и субтотальная атрофия ворсинок, соотношение глубины крипт/ворсинок меньше чем 1;

–     степень В2: тотальная  и гипопластическая  атрофия  ворсинок, углубления крипт более выражены.

На  рис.1 представлен алгоритм диагностики целиакии  :

методические рекомендации по питанию детей с целиакией

Показания для консультаций узких специалистов: ·          консультация стоматолога с целью выявления кариеса и санации полости рта;

·           консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;

·           консультация эндокринолога – при отставании в росте, гормональных нарушениях (щитовидной железы, половых желез и т.д.);

·           консультация кардиолога при наличии изменений и нарушений со стороны с

ердечно-

сосудистой системы.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования: ·          ОАК: гипохромная анемия;

·         

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, общие липиды и холестерин в пределеах нормы или несколько снижены, фосфолипиды снижены, повышение щелочной фосфатазы, гипокальцийемия, гипофосфатемия, гипокалийемия, гипоцинкемия;

·         

Копрограмма: рН> 5,0, наличие

нейтрального жира, жирных кислот, крахмала, йодофильных бактерий, непереваренной клетчатки

;
·         

Кал на дисбактериоз: снижение или

отсутствие бифидо- и лактобактерий. Серологическая диагностика ·          экспресс-диагностика по капле капиллярной крови: положительный тест указывает на наличие  anti-tTG Ig A и высокую вероятность целиакии;

·          определение уровня сывороточного Ig A (при селективном дефиците Ig A

необходимо определять оба класса специфических IgG и IgA);

проводится с целью верификации диагноза, решения вопроса о необходимости биопсии СОТК у лиц из группы риска, контроля за соблюдением АГД:

·          определение АГА в сыворотке крови (в настоящее время не  используется для диагностики целиакии за исключением детей до 2-х  лет):

– AГA Ig A «+», AГA Ig G «+» (вероятность целиакии высока);

– AГA Ig A «+», AГA Ig G «–»  или AГA Ig A«–», AГA Ig G«+» (целиакия возможна);

–отрицательные результаты (целиакия исключена);

·          определение anti-tTG в сыворотке крови у детей:

– anti-tTG Ig A >10 норм, необходимо провести HLADQ8/DQ2;

– anti-tTG Ig A

1 год ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *