Питание детей и подростков детских коллективах должно находиться постоянным контролем со стороны медицинских работников детских и подростковых учреждений и периодически контролироваться специалистами ЦГСЭН. Повседневный медицинский контроль за питанием, осуществляемый врачом и медицинской сестрой учреждения,включает в себя ряд последовательных этапов. Основными из них являются: контроль за качеством поступающих продуктов, их транспортировкой, условиями хранения и соблюдением сроков реализации, технологией приготовления пищи и качества готовых блюд, санитарно-противоэпидемическим режимом пищеблока и организацией обработки посуды, соблюдением правил личной гигиены сотрудниками пищеблока, количественным составом рационов питания.
Контроль за правильной организацией питания детей, воспитывающихся в детских дошкольных учреждениях, осуществляется руководителем учреждения. Периодически контроль за организацией питания в дошкольных коллективах осуществляют органы народного образования, здравоохранения, санитарно-эпидемиологической службы.
Заведующий детским дошкольным учреждением, отвечая за постановку работы в учреждении, несет ответственность и за правильную организацию питания детей. Он контролирует работу хозяйственных работников по обеспечению своевременных составлений заявок в торгующие организации на необходимое количество продуктов на год, квартал месяц, следит за правильным использованием ассигнований на питание, соответствием получаемых продуктов действующему натуральному набору продуктов для дошкольных учреждений различного типа.
Заведующий детским дошкольным учреждением также интересуется вопросом организации доставки продуктов в учреждение, соблюдением правил их хранения и использования, постановкой работы на пищеблоке, правильностью составления меню-раскладок, соблюдением санитарно-гигиенических требований при приготовлении и раздаче пищи, периодически проверяет организацию питания детей в группах.
Постоянный контроль за правильной организацией питания детей является одной из основных обязанностей медицинского персонала дошкольных учреждений, осуществляющих лечебно-профилактическую помощь детям.
В соответствии с «Положением о детском дошкольном учреждении» старшая медицинская сестрадетских яслей, яслей-сада осуществляет контроль за качеством доставляемых продуктов, организацией их правильного хранения, соблюдением сроков реализации, участвует в составлении меню-раскладок, контролирует качество приготовления пищи, соответствие ее физиологическим потребностям детей в основных пищевых веществах, санитарное состояние пищеблока, соблюдение правил личной гигиены работниками, следит за организацией питания детей в группах. Эти же обязанности выполняетмедицинская сестра детской поликлиники, обслуживающая детские сады.
Врач, работающий в дошкольном учреждении,назначает индивидуальное питание детям с проведением расчетов химического состава пищи, получаемой ребенком, и вносит необходимые изменения, рекомендует организацию питания детей более старшего возраста с учетом особенностей их развития, воспитания, состояния здоровья, при необходимости принимает участие в составлении меню, проверяет расчеты химического состава детских рационов, проводимые медицинской сестрой.
Врач дошкольного учреждения периодически посещает детские группы, наблюдая за кормлением, обращая особое внимание на организацию питания детей, вновь поступивших в дошкольное учреждение, особенно детей раннего возраста, вернувшихся после перенесенного заболевания, а также детей с различными отклонениями в состоянии здоровья.
Совместно с заведующим дошкольного учреждения врач контролирует работу пищеблока,проверяя его санитарное состояние, качество приготовления пищи, выход блюд и др.
Одной из основных обязанностей врача при контроле за организацией детского питания в дошкольном учреждении является оценка его эффективности,основными показателям которой служат правильное физическое развитие детей, хорошее состояние их здоровья, высокая сопротивляемость заболеваниям.
Контроль за соблюдением норм питания проводится выборочно путем анализа меню-раскладокза несколько дней или, что более достоверно,по данным бухгалтерских накопительных ведомостейо фактическом расходовании продуктов за месяц, квартал, год.
Контроль за правильным составлением меню-раскладок проводится повседневно медицинскими работниками дошкольных учреждений при непосредственном участии их в составлении меню,а также при проведении периодических расчетов химического состава и калорийности питания детей. Эти расчеты проводятся 1 раз в месяц раздельно для детей ясельного и дошкольного возраста (за весь месяц или за любые 10 дней подряд каждого месяца) по накопительной бухгалтерской ведомости. Для расчета питания используются официальные таблицы химического состава пищевых продуктов. При этом важно учитывать потери пищевых веществ при кулинарной обработке продуктов.
Полученные данные о содержании в рационах детей белков, жиров, углеводов, как и общая калорийность рационов, сравниваются с данными о химическом составе рационов питания детей в дошкольных учреждениях разного типа и физических потребностей детей данного возраста в основных пищевых веществах и энергии.
При проведении расчетов желательно обратить внимание на достаточное содержание в рационах питания детей белков животного происхождения, а также проводить определение витаминной ценности рационов с внесением соответствующих поправок на потери при кулинарной обработки продуктов.
Если при проведении расчетов питания выявлены значительные отклонения от рекомендуемых норм, медицинская сестра принимает оперативные меры к рационализации питания детей(вносит необходимую коррекцию при составлении меню-раскладок, добиваясь необходимого содержания в них полноценных продуктов и соответствия химического состава рационов действующим нормам, что должно быть подтверждено последующими расчетами питания). При необходимости медицинская сестра ставит вопрос об улучшении питания детей перед заведующим школьным учреждением и информирует об этом врача.
Наряду с периодическими расчетами химического состава питания медицинская сестра ежедневно ориентировочно оценивает рационы дневного питания детей,ассортимент используемых в меню продуктов и использует эти данные для конкретных рекомендаций родителям по составу домашнего питания детей в вечернее время.
Медицинские работники присутствуют при закладке основных продуктов в котел, проверяют выход блюд, а также проводят органолептическую оценку готовой пищи.
Правильность закладки основных продуктов (масло, мясо, рыба и др.) устанавливается контрольным взвешиванием продуктов, выделенных на приготовление данного блюда, и сопоставлением полученных данных с данными меню-раскладки.
Важно обращать внимание на соответствие объема приготовленного питания объему разовых порций и количеству детей, не допуская приготовления лишнего количества пищи, что снижает ее калорийность, а также приводит к большому количеству остатков пищи.
Для удобства контроля за выходом блюд на пищеблоке следует иметь таблицыотходов пищевых продуктов при холодной кулинарной обработке,таблицывыхода и норм влажности для каш различной консистенции итаблицывыхода мясных, рыбных и овощных блюд при тепловой обработке.
Выдача готовой пищи в группы производится только после снятия пробы и записи медицинского работника в бракеражном журнале, разрешающего выдачу блюд. В журнале необходимо отмечать пробы каждого блюда, а не рациона в целом.
На пищеблоке ежедневно должна оставаться суточная проба готовых блюд, отбор и хранение которых контролируется медицинским работником. Пробу отбирают в стерильную стеклянную посуду с крышкой (каждое блюдо, в том числе гарниры, отбирается в отдельную посуду). Хранятся пробы в холодильнике в специально отведенном для этой цели месте. Температура хранения проб не выше 8о.
Контроль за качеством приготовленной пищи заключается в органолептической оценке.
Органолептическая оценка пищивключает определение ее цвета, запаха, вкуса, консистенции, жесткости, сочности и др.
Лабораторные исследованияпитания производятся периодически Центром госсанэпиднадзора с целью проверки рационов питания детей на калорийность и полноту вложения основных пищевых веществ и витамина С.
Для лабораторного исследования, как правило, отбирается одни из частей суточного рациона (обычно обед). Однако периодически может быть проведена проверка всего суточного рациона детей. Пробы отбираются непосредственно в группе со стола в момент раздачи пищи детям. Отбор проб должен проводиться в присутствии лица, ответственного за организацию питания детей (заведующего, медицинской сестры, воспитателя).При необходимости(проверка работы повара, выяснение причин отклонения в калорийности питания и др.)отбор проб может быть произведен одновременно из котла на кухне. При этом важно соблюдатьправильную методику взятия пробы.Первое блюдонеобходимо тщательно перемешивать в котле, отобрать в отдельную кастрюлю 5-10 порций, затем еще раз перемешать и взять из этого количества порцию по выходу согласно меню-раскладке.Вторые блюдаиз мяса, птицы, творога в количестве 5-10 порций завешивают и определяют средний вес одной порции, затем для анализа отбирают одно изделие.Гарниротбирают по весу, обращая внимание на тщательное перемешивание.Соусберется отдельно согласно выходу.
На отобранные для анализа блюда выписывается меню-раскладка (на каждое блюдо в отдельности) для сравнения этих данных с результатами лабораторного исследования. Для витаминизированных блюд указывается количество введенной аскорбиновой кислоты на одну порцию и время витаминизации.
Результаты анализа при правильной постановке работы в учреждении должны совпадать с результатами расчетов химического рациона по количеству израсходованных продуктов. При этом расхождения допускаются в пределах 10% .
Медицинский контроль за питанием детей в ДОУ осуществляется наблюдением:
• за санитарным состоянием пищеблока и условиями приготовления пищи, за что отвечают санитарные органы на местах;
• за режимом питания, исключительное право контроля за которым, по явному недоразумению, закрепилось в большей степени за органами народного просвещения, а не медицинской службы.
В настоящее время контроль за питанием регулируется:
• нормами физиологической потребности ребенка в основных питательных веществах и энергии (табл. 15);
• нормами продуктового набора для детей в ДОУ различного профиля (табл. 16);
• региональными нормами ассигнований на питание детей в ДОУ.
При всех существующих формах контроля (оперативном, углубленном, лабораторном) исходной точкой является меню-раскладка. При правильной организации питания она должна вывести и на положенные ассигнования, и на использование рекомендуемого продуктового набора, и на обеспечение сбалансированного по пищевым ингредиентам питания. Согласно СанПиН 2.4.1.1249-03 полный выход на нормы физиологической потребности в основных питательных веществах и энергии должен обеспечиваться по среднесуточным показателям за месяц, с подекадной коррекцией меню на соответствие среднесуточного набора продуктов нормам продуктового набора в ДОУ.
Вызывает возражение бесполезная, с нашей точки зрения, работа, которая обозначена в СанПиН как: «Подсчет основных пищевых ингредиентов по итогам накопительной ведомости проводит медицинская сестра 1 раз в месяц (подcчитывается калорийность, количество белков, жиров и углеводов)».
Продуктовые наборы (табл. 16) составлены с таким расчетом, что их ±10 %-ное выполнение гарантирует соблюдение рекомендуемых суточных норм физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии. Считаем ненужной работу по подсчету на калорийность и питательную ценность сводной среднемесячной меню-раскладки медперсонала ДОУ. Сам продуктовый набор дает достаточную характеристику питанию детей.
Ограничение контроля продуктовой накопительной ведомостью вытекает также из главной задачи контроля – оперативно обеспечить исправления выявленных нарушений питания. При выявлении нарушений в меню-раскладке для ее исправления необходимо возвратиться на предыдущий этап контроля – накопительную ведомость пищевых продуктов. Исправления все равно будут проводиться не по белкам, жирам или углеводам, а по необходимым в рационе питания продуктам.
Абсурдность контроля по нормам физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии и, кроме того, по среднемесячным продуктовым наборам иллюстрируется такими данными. В 1988 г. нами были проанализированы 36 недельных посезонных меню-раскладки дошкольных групп ДОУ по продуктовому набору и по содержанию питательных веществ и энергии. По характеристике пищевой ценности все рационы во все сезоны года оказались на высоком уровне, превышая по всем показателям, кроме белков растительного происхождения, кальция и фосфора, существующие нормативы. Однако эта благополучная картина по содержанию пищевых веществ в рационах ДОУ не соответствует норме при анализе продуктового набора. В усредненных посезонных и годовых рационах 60 % наименований, регламентированных нормами набора продуктов, оказались дефицитными, 35 % – в избытке лишь сухофрукты (и то в среднегодовом наборе) выдавались в соответствии с нормой. Дефицитными были овощи, свежие фрукты и их производные, молочные продукты (сыр, творог), рыба. Избыточная выдача мяса (124 г вместо 100) при углубленном анализе оказалась в 40 % мясом птицы, в 10 % – колбасами и сосисками, в 10 % – печенью и лишь в 40 % – натуральным мясом, втом числе только 20 % – говядины. Не так резко в отдельные сезоны года отмечался дефицит молока, хлеба (!?), картофеля, яиц, сметаны. В тоже время в рационах в 2 раза больше нормы выдавались крупы и макаронные изделия, в 3 раза – кондитерские изделия, была завышена выдача муки, сахара, сливочного и растительного масла.
Ошибки в учрежденческом анализе меню-раскладки по пищевым ингредиентам заключаются в том, что:
• не учитывается естественная биологическая неоднородность сырья;
• используются нестандартные таблицы питательной ценности пищевых продуктов, которые грешат большими ошибками по сравнению с официальными таблицами Института питания РАМН;
• не учитываются потери питательных веществ при тепловой обработке продуктов;
• не учитывается неполное (в среднем на 10 %) усвоение питательных веществ в детском организме;
• не учитываются приблизительно 15 %-ные потери питательных веществ за счет пищевых остатков от рациона.
Убеждены, что для контроля за питанием в ДОУ достаточно подекадного анализа бухгалтерских накопительных ведомостей пищевых продуктов, осуществляемого медицинской сестрой детского учреждения.
Анализ меню-раскладки на пищевую ценность необходим, но задача его в другом. Периодически (1 раз в месяц, квартал или полугодие, в зависимости от опытности и грамотности среднего медработника, ответственного за составление меню-раскладки), рекомендуем проводить врачебный контроль по суточной (но не среднесуточной!) меню-раскладке для оценки правильности составления меню медработником ДОУ. При контроле допустимо не более чем ± 10 %-ные отклонения основных пищевых ингредиентов рациона и его калорийности от норм физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии, хотя СанПиН 2.4.1.1249-03 допускает лишь ± 5 %-ные отклонения, а Н. Guthrie склонен считать нормальным даже ± 20 %-ные отклонения от рекомендуемых норм, учитывая усредненный характер самого рекомендуемого уровня.
Необходимость изучения вопроса питания в ДОУ по меню-раскладкам является основой специальных целевых исследований, направленных на установление определенных закономерностей и результатов, достигнутых в этом вопросе.
10.1. Основные направления медицинского контроля за организацией питания в организованных коллективах. Общественное питание является весьма распространенной формой питания в настоящее время и практически каждый человек так или иначе в течение дня пользуется услугами обширной сети самых разнообразных предприятий общественного питания: столовых, ресторанов, кафе, чайных, домовых кухонь и т.д. Кроме того, значительная часть населения получает питание, находясь в так называемых организованных коллективах, например, в группахнаселения, работающих на предприятиях, в группах детей, обучающихся в школе или находящихся в детском саду, больных, находящихся в стационаре, и т.д.. Питающиеся в организованных коллективах могут получать полный рацион (в больницах, санаториях, школах — интернатах, домах престарелых, в армейских частях) и частичный (в детских садах, школах, на предприятиях, полевых станах и др.). От организации питания и контроля за ним зависят обеспечение полноценности питания, а также его гигиеническая и эпидемиологическая безопасность.
Предупредительный и текущий санитарный надзор за выполнением санитарных норм и правил осуществляют органы санитарно-эпидемиологической службы, которые проводят плановые или, в определенных ситуациях, внеплановые проверки объектов общественного питания. Постоянный же, ежедневный контроль осуществляется врачами и средними медицинскими работниками общей сети здравоохранения, работающими в больницах, детских поликлиниках, школах и детских садах, на предприятиях.
Основными задачами медицинского контроля за организацией питания являются:
· контроль за обеспечением полноценности питания
· предупреждение возникновения пищевых отравлений, инфекций и гельминтозов.
Решение этих задач достигается:
· рациональной планировкой и размещением пищеблока
· текущим надзором за санитарным благоустройством, оборудованием и содержанием пищеблоков
· контролем за соблюдением санитарного режима на всех этапах приготовления пищевых продуктов и пищи, доставки, хранения, переработки
· контролем за технологией приготовления пищи
· контролем за санитарной и кулинарной грамотностью работников пищеблока
· систематической проверкой состояния их здоровья и соблюдения ими правил личной гигиены.
· гигиенической оценкой питания по меню раскладке
· периодическим лабораторным анализом проб готовой продукции
Основные требования к организации питания в различных организованных коллективах сходны, они изложены в СанПиН РК «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам общественного питания (4. 01.069.03). Вместе с тем, имеются и некоторые особенности, обусловленные характером обслуживаемого контингента. Так, например, в больницах одной из основных задач является обеспечение диетического питания, в детских учреждениях – наиболее полное восполнение потребностей в пище и сбалансированности рациона в соответствии с возрастом, на предприятиях – реализация лечебно-профилактической направленности рационального питания и т.д. Специфические аспекты организации питания излагаются в нормативных и инструктивных гигиенических документах, касающихся данных объектов.
Гигиеническая оценка полноценности питания, являющаяся одной из основных задач медицинского контроля за питанием, заключается в определении количественной и качественной адекватности (соответствия) пищевого рациона отдельных лиц или организованных коллективов их физиологическим потребностям в энергии и пищевых веществах, сбалансированности рациона, правильности режима питания и подбора пищевых продуктов. Изучение фактического питания проводят различными методами, но чаще всего используются расчетный метод по меню-раскладке, оценка индивидуального питания по показателям пищевого статуса, лабораторный метод. Контроль за полноценностью питания в организованных коллективах, которые получают полный суточный рацион, находясь на общественном питании (ясли, детские сады, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, больницы, отдельные группы промышленных и сельскохозяйственных рабочих и др.) проводится расчетным методом по меню-раскладке. Определяют энергоценность и содержание основных пищевых веществ в продуктах и готовых блюдах, указанных в меню-раскладке, отдельно по приемам пищи и в целом за сутки с помощью таблиц «Химического состава пищевых продуктов». Затем устанавливают соответствие фактического химического состава и энергоценности готовых блюд расчетным данным и нормам потребности в пищевых веществах и энергии для лиц изучаемой группы, определяют сбалансированность рациона, оценивают режим питания и полноту продуктового набора. Анализ питания по меню-раскладке является одним из наиболее простых и широко применяемых в практике врачей-гигиенистов и врачей лечебного профиля методом оценки как коллективного, так и индивидуального питания. Однако расчетный метод недостаточно точен и периодически данные, полученные с помощью него, должны подвергаться лабораторному анализу пищевых рационов. Лабораторный метод заключается в химическом определении калорийности готовых блюд и содержания в них основных пищевых веществ. Определение химического состава и энергетической ценности блюд проводят СЭУ в организованных коллективах в плановом порядке не реже 1 раза в квартал, а также в тех случаях, когда имеются подозрения на недовложение сырья или отклонения от массы выхода блюда, предусмотренного меню-раскладкой.
В клинике о состоянии питания судят по показателям так называемого «пищевого статуса». Пищевой статус – это показатели состояния здоровья человека, сформировавшиеся в определенной степени под воздействием его фактического питания. Для оценки пищевого статуса используются антропометрические данные (рост, масса тела, массо-ростовой показатель, толщина подкожно-жировой складки), данные клинического осмотра (симптомы витаминной недостаточности или избыточности, ожирение или гипотрофия), биохимических (показатели белкового, липидного, углеводного, минерального обмена, содержание в крови и экскреция с мочой витаминов) исследований, функционального состояния различных органов и систем. Устанавливается наличие тех или иных алиментарно-зависимых заболеваний.
Различают обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный пищевой статусы. При обычном пищевом статусе человек питается по нормам, достаточным для нормальных условий существования. Оптимальный пищевой статус характерен для питания по специальным нормативам с учетом экстремальных условий. Избыточный и недостаточный статусы питания связаны с избыточным или недостаточным поступлением пищевых веществ.
При оценке полноценности питания обязательно изучение набора продуктов, входящих в рацион. В современных условиях создается дисбаланс между необходимостью снижения энергетической ценности рациона для многих групп населения в связи со снижением энерготрат и, в то же время, необходимостью сохранения на должном уровне обеспечения организма основными макро- и микронутриентами, что затруднительно, так как все пищевые вещества, являясь также и источниками энергии, повышают энергоценность рациона. Разнообразие рациона позволяет лучше сбалансировать его нутриентограмму, обеспечить поступление всех необходимых пищевых веществ при заданном уровне энергообеспечения. Вместе с тем, при малых энерготратах (менее 2200 ккал) этого не всегда удается добиться и необходимо использование обогащенных продуктов и пищевых добавок.
К продуктам ежедневного потребления относятся молоко и молочные изделия, зерновые продукты и хлеб, мясо и мясопродукты, овощи и фрукты, сливочное и растительное масло. Несколько раз в неделю в рацион нужно включать яйца, рыбу и морепродукты. Максимального ограничения требует употребление сахара и сахаросодержащих продуктов, кондитерских изделий, сладких напитков, колбас, чипсов, фаствудов, жирных продуктов. Частота и количество употребляемых продуктов зависят от калорийности рациона. Так, в среднесуточный набор продуктов при энергозатратах 2800-3000 ккал включается 330-360 г хлеба, 45-49 г крупяных и макаронных изделий, 265-285 г картофеля, 385-450 г овощей, 200-220 г фруктов и ягод, 190-215 г мяса и мясопродуктов, 50-55 г рыбы, 0,5 л молока и кисломолочных продуктов, 30 г творога, 25-30г сливочного масла, 20-25 г растительного масла, 50-80 г сахара и кондитерских изделий. Таким образом, большая часть рациона (до 60%) должна быть представлена растительными продуктами и около 35% — животными. Среди последних до 70% должно отводиться молоку и молочным продуктам.
10.2. Лечебное и лечебно-профилактическое питание. В больницах организуется лечебное (диетическое) питание, целью которого является достижение лечебного эффекта путем дифференцированного использования различных пищевых рационов из определенных пищевых продуктов и их сочетаний. Одними из основных принципов диетического питания являются:
· соответствие питания потребностям и возможностям больного организма (т.е., диетический рацион может быть несбалансированным в связи с необходимостью ограничить или увеличить в питании содержание тех или иных нутриентов)
· максимальное щажение (механическое, химическое, термическое) пораженного органа или системы в острый период
· повышение адаптационных возможностей организма использованием после стихания процесса методов тренировки, разгрузки и контрастных дней (включение в рацион на 1-2 дня ранее исключенных веществ, например, соли, сахара и т.д. – так называемая «система зигзагов»)
· изменение режима питания в соответствии с особенностями функционального состояния органов и систем (например, сокращение интервалов между приемами пищи при гипогликемии, частый прием низкокалорийной пищи при ожирении и др.).
На практике хорошо зарекомендовала себя система лечебных диет (столов), предложенная проф. М.И.Певзнером. В нее входят 15 основных столов и их модификации. Составлением меню лечебных диет занимается врач-диетолог или диетсестра. Меню составляется на 7 дней на основании рекомендуемых среднесуточных наборов продуктов, картотеки блюд и разработанных Институтами питания примерных 7-дневных меню. Если в наборе продуктов отсутствует какой-либо продукт, то осуществляют его замену другим в соответствии с установленными нормами взаимозаменяемости продуктов. В последние годы введена новая номенклатура стандартных диет, которая в 5 типах диет объединила ранее применявшиеся диеты по М.И.Певзнеру.
В больницах осуществляется контроль не за физиологической полноценностью питания, как это имеет место при организации питания здорового человека, а контроль за соответствием питания потребностям и возможностям больного организма, иначе говоря, контроль диетотерапии. Проводится проверка соответствия получаемых больными лечебных столов рекомендуемым характеристикам этих диет. С этой целью врач по меню- раскладке оценивает набор продуктов и блюд рациона, энергетическую ценность и химический состав, контролирует технологию приготовления пищи.
Лечебно-профилактическое питание используетсяу работающих в неблагоприятных производственных условиях. Его целью является алиментарная профилактика профессиональной патологии путем повышения барьерной функции организма, ускорения метаболизма ядов и выведения их из организма, компенсации повышенных затрат биологически активных веществ, повышения общей резистентности и улучшения функционального состояния органов и систем, наиболее подвергающихся воздействию вредных факторов. Применяется 8 рационов лечебно-профилактического питания. Рацион 1 разработан для работников, контактирующих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений. В него входят антиоксиданты и липотропные субстраты, обеспечивающие защиту организма от лучевой нагрузки и повышающие антитоксическую функцию печени. Рацион 2 предназначен для рабочих, контактирующих на производстве с неорганическими кислотами, металлами, соединениями хлора и фтора, фосфорорганическими и цианистыми соединениями. В него дополнительно введены вит. А и вит. С. Рацион 2а используется для работающих в производстве хрома и хромсодержащих соединений. Его задача — снижение сенсибилизации организма, для чего в рацион дополнительно включены вит.С.А, РР, S- метилметонин, минеральная вода, расширен ассортимент свежих овощей и фруктов. Рацион 3 предназначен для работников, контактирующих на производстве с неорганическими и органическими соединениями свинца. Рацион обогащен аскорбиновой кислотой, свежими овощами и фруктами, не подвергавшимися термической обработке, с целью сохранения витаминов и пищевых волокон. Молоко заменяется кефиром и кисломолочными продуктами. Рацион 4 получают работники, занятые в производстве бензола, фенола, хлорированных углеводородов, азокрасителей, мышьяка, ртути, в условиях повышенного давления. Он направлен на защиту печени и кроветворных органов, в связи с чем содержит мало жиров, но обогащен липотропными веществами и вит. С и В. Рацион 4а предназначен для лиц, контактирующих с фосфорной кислотой, желтым фосфором, фосфорным ангидридом. В него входит значительное количество овощей и животного белка, но максимально сокращено количество жиров, а цельное молоко заменено на кефир с целью уменьшения всасывания соединений фосфора. Рацион 4 б применяют для работающих с анилиновыми и толуидиновыми производными, динитрохлорбензолом и динитротолуолом. Целью его является повышение детоксикационных возможностей организма, для чего увеличивают содержание растительных компонентов и обогащают рацион вит.С, В1, В2, В6, РР, Е, а также глютаминовой кислотой. Рацион 5 используют для работников, имеющих производственный контакт с углеводородами, этиленгликолем, фосфорорганическими пестицидами, полимерными материалами, марганцем. Его действие направлено на защиту нервной системы и печени, что достигается введением продуктов, богатых лецитином и ПНЖК, а также дополнительным включением вит.В1 и С. Лечебно-профилактическое питание выдается работникам бесплатно в виде горячих завтраков и обедов в столовых предприятий в дни фактического выполнения ими работы под контролем медицинских работников. Как самостоятельные виды лечебно-профилактического питания, используются выдача молока, кисло-молочных продуктов и витаминных препаратов.
10.3. Гигиенические требования к размещению, планировке и оборудованию пищеблока больниц. Питание в больницах организуется не только с целью восполнения потребности в пище, но и как самостоятельный лечебный фактор. Поэтому медицинский контроль за организацией питания в больницах имеет свои особенности. За организацию лечебного питания отвечает врач-диетолог или же диетсестра. Общее руководство диетпитанием возлагается на главного врача и заместителя по лечебной части.
В больницах используются две основные системы приготовления пищи: централизованная и децентрализованная. При централизованной системе пища готовится в пищеблоке, а затем транспортируется в отделения, где осуществляется питание больных в столовой отделения или в палатах. При децентрализованной системе в пищеблоке заготавливаются лишь полуфабрикаты, а в доготовочных кухнях, расположенных в лечебных корпусах, из них готовятся блюда. Централизованная система позволяет более рационально использовать высокопроизводительное технологическое оборудование, а также оптимизировать медицинский контроль за питанием.
Наиболее оптимальным является размещение пищеблоков больниц в отдельно стоящем здании или корпусе, которое соединено с главным корпусом и другими лечебными корпусами (за исключением инфекционного) наземными и подземными переходами. Допускается также размещение на верхних этажах, чтобы запахи пищи не достигали палатных отделений. Территория вокруг пищеблока должна быть благоустроена и содержаться в чистоте, иметь асфальтированную или бетонированную площадку для контейнеров с мусором, располагающуюся на расстоянии не ближе 20м от окон и дверей пищеблока.
Состав помещений пищеблоков на объектах общественного питания зависит от его типа. Условно пищеблоки делятся на 3 типа:
· работающие на сырье с полным циклом его обработки;
· работающие на полуфабрикатах;
· реализующие поступившую из других предприятий общественного питания готовую пищу.
На пищеблоках больниц проводится полный цикл обработки сырья. Это объясняется, во-первых, необходимостью предупреждения роста бактериальной обсемененности готовых блюд вследствие того, что многие диетические блюда готовятся путем предварительного измельчения, протирания, которые способствуют распространению микроорганизмов в толще продукта. Во-вторых, готовые полуфабрикаты могут быть изготовлены с недостаточным соблюдением требований диетической технологии, что может привести к снижению пищевой ценности блюд, утрате ими диетических качеств, а также повышению риска развития пищевых отравлений и инфекций. Аналогичные условия могут возникать и при работе пищеблоков, реализующих готовую пищу. Кроме того, повторный разогрев готовой пищи значительно снижает ее вкусовые достоинства и пищевую и биологическую ценность.
В состав пищеблоков на объектах общественного питания входят складские, производственные, служебно-бытовые, торговые и технические помещения. В пищеблоках больниц торговых помещений нет.
Основной принцип планировки помещений пищеблока и расстановки оборудования – обеспечение строгой поточности технологического процесса, начиная с завоза сырья и кончая реализацией готовой пищи. Поточность технологического процесса позволяет четко разграничить различные его стадии, исключить встречные, совместные и перекрещивающиеся потоки готовых блюд с полуфабрикатами, сырьем и отходами, чистой и грязной посуды и др. Поточность технологического процесса обеспечивается правильной функциональной связью отдельных помещений между собой (см. далее).
Доставка продуктов на объекты общественного питания должна осуществляться с соблюдением всех мероприятий, препятствующих загрязнению и порче продуктов при перевозке. Для транспортировки используется специальный, чистый транспорт, на который выдается санитарный паспорт. Лица, сопровождающие груз и осуществляющие его погрузку и выгрузку, должны иметь личную медицинскую книжку и работать в чистой спецодежде и рукавицах. Скоропортящиеся продукты перевозятся в рефрижераторах. Тара, в которой транспортируются продукты, должна иметь четкую маркировку. Поступающие сырье и продукты должны соответствовать гигиеническим требованиям, обязательно иметь сопроводительные документы, в которых указываются дата выработки, срок годности, условия хранения. Эти документы сохраняют до конца срока хранения продукта. При приеме продуктов обязательно проводится органолептическая оценка качества продуктов – бракераж продукции, и делается соответствующая запись в журнале бракеража продукции. Бракераж осуществляется зав. производством или его заместителем, поваром-бригадиром и диетврачом. Запрещается принимать: сырье и пищевые продукты без сопроводительных документов, подтверждающих их качество и безопасность; мясо, субпродукты, рыбу, птицу без ветеринарного свидетельства и мясо без клейма; продукты и сырье с прямыми или косвенными признаками порчи; сырые яйца из неблагополучных по сальмонеллезу хозяйств, утиные и гусиные яйца; продукцию домашнего приготовления; продукты с истекшими сроками годности
Принятые продукты хранят в складских помещениях. К складским помещениям относятся разгрузочные площадки, холодильные камеры раздельного хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, овощей, фруктов и зелени, неохлаждаемые кладовые для хранения хлеба и сухих продуктов. Складские помещения обычно ориентируют на северную сторону и располагают вдали от помещений, имеющих повышенную влажность и температуру (горячий и кондитерский цехи, моечные, туалеты и т.п.).
Длительное хранение продуктов на пищеблоке не допускается. Запас скоропортящихся продуктов (мясо, рыба, сыры и др.) делают не более чем на 3 дня. Молоко поставляют ежедневно. Запас сливочного масла должен быть не более чем на 10 дней. Скоропортящиеся продукты хранят в холодильных камерах. Сырые и готовые продукты должны храниться в отдельных холодильных камерах. Температура в холодильных камерах для хранения большинства продуктов должна быть в пределах +2+8Cº. На небольших объектах общественного питания (с количеством мест менее 50) допускается наличие одной камеры при том условии, что сырые и готовые продукты должны храниться раздельно. Температура в таких камерах не должна превышать +2 Cº, т.е. верхней границы температурного диапазона для хранения наиболее быстро портящихся продуктов, таких как рыба и рыбные продукты, яйца, сырково-творожные изделия (табл.15).
Мясо, если оно поступило в виде охлажденных туш, хранят в подвешенном состоянии на крючках, мороженное – на стеллажах. Другие продукты хранят в таре поставщика или же перекладывают в чистую промаркированную тару. Хлеб привозят ежедневно и хранят на полках в шкафу или ларях, имеющих отверстия для вентиляции. Полки не реже одного раза в неделю нужно протирать 1% раствором уксусной кислоты, для того, чтобы предупредить развитие «картофельной болезни» хлеба. Ржаной и пшеничный хлеб хранят отдельно во избежание закисания белого хлеба Масло сливочное и сыры быстро вбирают посторонние запахи, поэтому их хранят в заводской таре или лотках завернутыми в пергамент и отдельно от остро пахнущих продуктов. Сухие продукты хранят на стеллажах, причем расстояние до пола должно быть не менее 15 см с тем, чтобы предупредить загрязнение и увлажнение продукта. Картофель и корнеплоды хранят в сухом темном помещении, капусту – на отдельных стеллажах или в ларях, квашеные, соленые овощи – в бочках при температуре не выше 10 Cº, плоды и зелень — в ящиках в прохладном месте при температуре не выше 12 Cº. Замороженные овощи, плоды, ягоды хранят в таре поставщика в низкотемпературных холодильных камерах. Овощи нового и старого урожая должны храниться раздельно.
В производственных помещениях пищеблока осуществляется обработка сырья и приготовление пищи. В состав этих помещений входят отдельные заготовочные помещения для мяса, рыбы, овощей; цеха для приготовления готовой пищи: холодный цех – для приготовления пищи, не подвергающейся тепловой обработке (салаты, бутерброды и пр.), кухня (горячий цех) – для приготовления пищи посредством тепловой обработки, кондитерский цех; хлеборезка; раздаточная; моечные столовой и кухонной посуды
На объектах общественного питания малой производительности допускается ведение технологических процессов в одном помещении с выделением отдельных рабочих зон. Производственные помещения не должны быть проходными. Заготовочные помещения, в которых осуществляется первичная (холодная) обработка продуктов, располагают между складскими помещениями и кухней. В овощном цеху проводится очистка, мытье и обработка овощей, корнеплодов, картофеля, в мясном и рыбном — размораживание туш, брикетов и приготовление полуфабрикатов (фарш, котлетная масса и др.), размораживание и очистка рыбы и т.д.
В небольших пищеблоках разрешается проводить первичную обработку мяса и рыбы в одном помещении, но с обязательным разделением линий по их переработке.
Овощной цех нужно располагать вблизи кладовой овощей и загрузочной, так как овощи могут быть значительно загрязнены и транспортировка их по производственным коридорам может привести к загрязнению других помещений.
Таблица 8.15.
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 6913;
