Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта, характерные для детей первого года жизни, могут обусловливать развитие пограничных состояний, которые получили название «функциональных нарушений пищеварения».
Для них характерно наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции. Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением моторной функции, иногда сопровождаются нарушениями секреции и всасывания. К наиболее распространенным функциональным нарушениям ЖКТ у детей первого года жизни относятся: синдром срыгиваний, кишечные колики и функциональные запоры.
Срыгивания (регургитация) у детей первого года жизни наиболее часто вызваны следующими причинами:
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:
быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей, синдром вегето-висцеральных нарушений при церебральной ишемии (пилороспазм, халазия кардии), ранний переход к густой пище, наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ
Срыгивания и рвота вследствие органических нарушений:
врожденные пороки развития ЖКТ, пилоростеноз
Для клинической характеристики выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний (табл. 33).
Таблица 33.
Шкала оценки интенсивности срыгиваний (Y. Vandenplas et al., 1993)
|
0 баллов. |
Отсутствие срыгиваний |
|
1 балл |
Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл |
|
2 балла |
Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл |
|
3 балла |
Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще, чем в половине кормлений |
|
4 балла |
Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления |
|
5 баллов |
Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенного во время кормления, менее чем в половине кормлений |
У значительной части детей срыгивания – не расцениваются как заболевания, поскольку они не вызывают выраженных изменений в состоянии здоровья детей. Необходимость коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (задержкой массо-ростовых показателей, развитием анемии, эзофагита, аспирационной пневмонии и опасностью синдрома внезапной смерти).
У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечается не только отставание в физическом развитии, но и диагностируется железодефицитная анемия, а также выявляется высокая частота патологии пищеварительного тракта и респираторных заболеваний в возрасте до 3 лет. Для них характерен беспокойный сон и повышенная возбудимость.
Диагностика
Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, является 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Этот метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, мониторировать уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 часа за сутки (менее 4% от общего времени мониторирования), тогда как при гастро-эзофагеальном рефлюксе рН в дистальном отделе пищевода достигает 4 и менее, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 минут.
Для диагностики применяется также эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование помогает в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.
Схема лечения
Лечение синдрома срыгиваний включает ряд этапов:
— разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
-
позиционная (постуральная) терапия,
-
диетотерапия, основанная на использовании смесей с загустителем;
-
лекарственная терапия – прокинетики, антациды, альгинаты;
-
применение препаратов, подавляющих желудочную секрецию, разрешенных к применению в педиатрической практике;
-
хирургические методы лечения (при пилоростенозе, врожденных аномалиях).
Необходимо проводить разъяснительную работу с родителями, оказывать им психологическую поддержку, объяснять, что срыгивание является возрастной особенностью маленьких детей и не представляет опасности для их развития.
Постуральная терапия(изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом 45-600. Удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.
Важная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка.
При естественном вскармливаниинеобходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Поскольку срыгивания могут быть проявлением пищевой непереносимости, то матери при необходимости назначается гипоаллергенная диета.
Срыгивания бывают обусловлены также неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, в таком случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением.
При отсутствии эффекта от выше описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители грудного молока» — для этого в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар. Возможно, использование более плотной пищи (каши) непосредственно перед кормлением.
Важно помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании и сочетании диетического лечения с медикаментозной терапией.
При искусственном вскармливаниитакже необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети должны получать адаптированную молочную смесь, а если рефлюкс является проявлением пищевой непереносимости, то следует назначить продукт на основе гидролизата молочного белка.
При отсутствии положительной клинической динамики ребенка целесообразно перевести на один из специализированных продуктов питания – антирефлюксную молочную смесь (табл. 34), вязкость которой повышается за счет введения в состав загустителей. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:
-
неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дерева — камедь),
-
перевариваемые (модифицированные крахмалы).
Таблица 34.
Химический состав и энергетическая ценность антирефлюксных молочных смесей
(на 100 мл готовой смеси)
|
Название продукта |
Фирма, страна- производитель |
Ингредиенты, г |
Энерго- ценность, ккал |
||
|
Белки |
Жиры |
Углеводы |
|||
содержат камедь
|
Нутрилак АР |
Нутритек, Россия |
(0,34*) |
|||
|
Нутрилон АР |
Нутриция, Голландия |
(0,42*) |
|||
|
Фрисовом 1 |
Фризленд Фудс, Голландия |
(0,50*) |
|||
|
Фрисовом 2 |
Фризленд Фудс, Голландия |
(0,41*) |
|||
|
Хумана АР |
Хумана, Германия |
7,1 (0,50*) |
содержат крахмал
|
Сэмпер Лемолак |
Сэмпер АБ, Швеция |
(0,9**) |
|||
|
Энфамил АР |
Мид Джонсон, США |
(2,1**) |
Количество: * камеди, **рисового крахмала
Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Их следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка.
Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3-5 баллов). Камедь, входящая в состав антирефлюксных смесей, набухает в желудке ребенка и связывает жидкость, тем самым, препятствуя срыгиваниям. Ее содержание колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл, при этом максимально допустимое количество составляет 1 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания). Температура детской воды для разведения продуктов («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Хумана АР»), содержащих инстантную камедь, составляет 40-500С, а смеси с натуральной камедью («Фрисовом 1 и 2») значительно выше — 70-800С. Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, благодаря влиянию неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения зависят от уменьшения или прекращения срыгиваний. Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления.
Продукты, в состав которых в качестве загустителя введен крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный) оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению со смесями, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.
Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива обычным адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения синдрома срыгиваний, при конкретных показаниях. Продолжительность применения антирефлюксных смесей – индивидуальна, иногда достаточно длительная (до 2-3 мес.), и только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь.
К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста относятся кишечные колики.
Кишечные колики– это эпизоды болезненного плача, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 дней в неделю, продолжаясь не менее 3 недель, что получило название «правило трех». Обычно они начинаются в первые недели жизни, достигают кульминации в возрасте 3 мес. и постепенно уменьшаются, обычно исчезая в 4 или 5 мес. Вечерние часы – наиболее типичное время для кишечных колик.
Симптомы кишечных колик — резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ножки ребенка прижаты к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Это вызывает серьезное беспокойство родителей, даже если ребенок выглядит вполне здоровым, нормально растет и развивается и имеет хороший аппетит. При обследовании ребенка патологические нарушения не выявляются.
Кишечные колики – встречаются довольно часто и встречаются в 20-48%. Это состояние может быть обусловлено разными причинами, такими как:
-
элементы физиологической незрелости
-
изменение нормальной моторики кишечника
-
болезненные спазмы кишечника, вызванные избыточным газообразованием,
-
непереносимость лактозы или аллергия к белкам коровьего молока.
Поскольку существует несколько гипотез возникновения кишечных колик, предлагаются различные способы воздействия для их предотвращения.
Для медикаментозной терапии кишечных колик используются препараты, содержащие «пеногасители» на основе симетикона, например, Эспумизан. Несмотря на благоприятный клинический исход (у большинства детей эти симптомы спонтанно проходят к 5-6 мес.).
Функциональная задержка стула и запорыотносятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни.
Под запорамипонимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов и /или систематически неполное опорожнение кишечника.
В ряде случаев возникновение запоров может быть связано с органическими нарушениями, но значительно чаще обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными расстройствами), нарушением и болезненным актом дефекации – дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды запоров – алиментарный, неврогенный, инфекционный (после перенесенной инфекции), воспалительный, психогенный, вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.), токсический, эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия), медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа, кальция, барбитуратов).
К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональную незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по заболеваниям пищеварительной системы.
У детей грудного возраста запоры преимущественно обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.
Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания.
Основные принципы диетотерапии функциональных запоров у детей первого года жизни:
-
удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии,
-
исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника
-
обогащение рациона пищевыми волокнами
-
нормализация кишечной микрофлоры (применение пре- и пробиотиков).
У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения недокорма или перекорма. Учитывая, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона кормящей женщины. В питании матери следует ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров, одновременно включая в рацион растительные масла. Отмечена прямая корреляция между возникновением запоров у детей и у их матерей, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо вводить продукты, стимулирующие моторику кишечника — кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб из муки грубого помола и др.), при этом необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.
Запоры у детей первых месяцев жизни могут быть проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии. При этом из рациона питания матери исключаются продукты с высоким аллергическим потенциалом, в частности, цельное коровье молоко, рыба, орехи, которые служат наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни.
Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, поскольку это может лишь усугубить проблему.
Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с запорами, находящимися на естественном вскармливании, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4 — 5 месяцев жизни. Первыми продуктами прикорма у детей с функциональными запорами должны быть продукты с высоким содержанием пищевых волокон — фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), а в качестве зернового прикорма – гречневая, кукурузная каши.
При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией препаратами лактулозы.
При искусственном вскармливаниинеобходимо провести коррекцию режима питания ребенка, уточнить объем получаемой смеси для исключения перекорма. Смесь, которую получает ребенок, должна быть максимально адаптирована по содержанию белка и жира. Для детей с запорами следует рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, обладающие выраженным пребиотическим эффектом и стимулирующие моторику кишечника. Рацион детей может включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни — адаптированные, поскольку цельный однодневный кефир ребенок может получать лишь, начиная с 8-месячного жизни).
При недостаточной эффективности указанных мероприятий ребенку необходимо назначить одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональными запорами. К ним относятся: смеси, содержащие лактулозу, клейковину бобов рожкового дерева, а также кисломолочные продукты.
Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу (например, смесь Сэмпер Бифидус) заключается в том, что лактулоза (галакто-фруктоза) – изомер молочного сахара (лактозы) – не расщепляется ферментом лактазой в тонкой кишке и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для роста бифидо- и лактобактерий. В результате метаболизации лактулозы бифидо- и лактобактериями происходит образование короткоцепочечных жирных кислот, которые, изменяя рН в просвете кишечника в кислую сторону, воздействуют на рецепторы толстой кишки и стимулируют ее перистальтику. Помимо этого, низкомолекулярные соединения создают в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, обеспечивая удержание в составе химуса дополнительного количества жидкости, что способствует более легкому опорожнению кишечника. Эта смесь может быть рекомендована в полном объеме суточного кормления или в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью. Смесь назначается до достижения стойкого терапевтического эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой должен решаться индивидуально в зависимости от состояния ребенка.
Смеси, включающие клейковину бобов рожкового дерева (камедь), при функциональных запорах обладают доказанным клиническим эффектом. Камедь, не расщепляясь в верхних отделах кишечника, поступает в интактном виде в его нижние отделы и подвергается бактериальному метаболизму, являясь субстратом для развития полезной кишечной микрофлоры. В результате бактериальной ферментации клейковины рожкового дерева образуются короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), которые служат энергетическим субстратом непосредственно для энтероцитов. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры и увлажнения химуса, а также изменение рН среды в кислую сторону способствуют усилению перистальтики кишечника. Смеси, содержащие камедь, могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3 – 1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.
После введения прикорма ребенок начинает дополнительно получать определенное количество пищевых волокон, источниками которых, прежде всего, служат овощи и фрукты. Дети с функциональными запорами, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать продукты прикорма в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. В качестве первых продуктов прикорма рекомендуются продукты с высоким содержанием пищевых волокон (фруктовые соки с мякотью, фруктовые и овощные пюре).
Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Семеновой Н.Н. (Москва),
к.м.н. Кутафиной Е.К. (Москва)
Несомненно, женское молоко — лучший вид пищи для детей первого года жизни. Однако в современную эпоху акселерации дети с первых месяцев жизни, а особенно при вскармливании донорским молоком, нуждаются в дополнительном введении минеральных солей, витаминов, а иногда и белка.
Материнское молоко содержит достаточное количество железа, цинка, меди, если сравнивать с молоком коровы, молочными смесями и т. д. При интенсивном росте ребенка в течение первого года жизни даже в случае естественного вскармливания со 2—3-го месяца жизни может развиться дефицит определенных минеральных веществ. Специалистами было установлено, что запаса железа, который плод получил во время внутриутробного развития, достаточно для нормального кроветворения только в течение 2—3 месяцев послеродового периода. После этого, если железо не будет дополнительно вводиться (а оно вводится с материнским молоком, фруктовыми соками и т. д.), в организме малыша создается его недостаток. Если малыш начинает испытывать недостаток белка в пище, то дефицит железа еще больше усугубляется.
Для того чтобы поддерживать нормальное кроветворение, нужно с 3-го месяца жизни дополнительно вводить препараты железа. Выявлено, что добавление к потребляемой пище примерно 10 мг железа в сутки вполне достаточно для поддержания нормальной концентрации гемоглобина в крови у детей первого года жизни.
Детям первого года жизни рекомендуют давать 0,1%-ный раствор сульфата железа. Примерно с 10-го месяца жизни, когда можно значительно расширить диету и обогатить пищу продуктами, которые содержат достаточное количество железа (фрукты, мясо, печень, овощи и т. д.), прием препаратов отменяют.
У детей потребность в меди выше, нежели у взрослых. В среднем эта потребность составляет примерно 0,1—0,2 мг/кг в сутки. Примерно к 3—5-му месяцу жизни ребенка при вскармливании его грудным молоком развивается дефицит меди. С фруктовым и овощным соками организм ребенка получает дополнительно некоторое количество меди, которое как бы компенсирует недостаток ее в материнском молоке. Однако, несмотря на это, у некоторых детей может развиваться дефицит меди. Одним из признаков дефицита меди является падение уровня гемоглобина. При первых же проявлениях недостаточности меди необходимо назначить ребенку препараты меди в небольших количествах (0,1%-ный раствор сульфата меди по 3—5 капель).
Коэффициент усвоения кальция ребенком из материнского молока достаточно высок (по сравнению с коровьим молоком, например). Однако, несмотря на это, малышу, который находится на естественном вскармливании, все же необходимо дополнительное назначение препаратов кальция. В большинстве случаев назначают глицерофосфат или глюконат кальция, доза которого должна составлять до 0,5 г в сутки. Индивидуальную дозу для каждого ребенка назначает врач. Для определения того количества кальция, которое необходимо давать ребенку, проводят контроль выделения кальция с мочой.
Материнское молоко содержит витамины A, D, C в значительно большем количестве, чем коровье молоко. Дети после первого месяца жизни нуждаются в дополнительном введении витаминов. Это объясняется тем, что у детей обмен веществ идет особенно интенсивно. Фруктовые соки, овощные соки, рыбий жир богаты витаминами, поэтому с их помощью можно восполнять подобный недостаток. Соки удовлетворяют потребность организма ребенка в основном в витаминах Р, В и С, а рыбий жир и морковь содержат достаточное количество витамина А (витамин А здесь содержится либо в чистом виде, либо в виде провитамина — каротина). Фруктовые и овощные соки в идеале должны быть свежевыжатыми. Но если нет возможности приготовить сок из свежих фруктов или овощей, то для детей 1—2-го месяца жизни можно использовать осветленные консервированные соки, а детям с 3 месяцев можно давать соки с мякотью. И только если такие соки отсутствуют, можно прибегнуть к синтетическим витаминам. Лучше всего, если в течение дня ребенку будут давать различные соки. Каждый сок содержит определенный набор витаминов и микроэлементов, например грейпфрутовый и апельсиновый соки богаты аскорбиновой кислотой и витамином P, а яблочный отличается большим количеством железа. Уже говорилось, что сок необходимо готовить перед употреблением, исключение, пожалуй, составляют соки из облепихи и черной смородины — их можно заготавливать впрок. Кроме цитрусового сока, витамин С в большом количестве содержится в соках из шиповника, черной смородины.
Соки необходимо начинать давать малышу небольшими порциями — это необходимо для того, чтобы не вызвать острого расстройства пищеварения. Как правило, в 1-й день дают 2—3 капли, на 2-й день — 5—6 капель, постепенно увеличивая общее количество сока. Надо сказать, что потребность в витаминах удовлетворяется полностью 30—50 мл сока — для детей 1-го полугодия жизни и 60—80 мл — для детей 2-го полугодия жизни.
Помимо витаминов соки содержат еще большое количество различных веществ. Некоторые из этих веществ могут пагубно повлиять на деятельность желудочно-кишечного тракта ребенка. Есть одно правило употребления некоторых соков: если у малыша имеется наклонность к запорам, то ему дают апельсиновый и морковный сок, если у малыша имеется наклонность к поносам, то ему целесообразней будет дать лимонный сок. Надо заметить также, что соки цитрусовых могут быть аллергенами.
Дети 2-го месяца жизни получают витамины С, В и Р вместе с тертым яблоком и другим пюре из каких-либо фруктов. Морковный сок содержит провитамин А — каротин, поэтому потребность ребенка в витамине А не может быть полностью удовлетворена морковным соком. С 1-го месяца жизни ребенку назначают рыбий жир, который содержит определенное количество витамина A и витамина D. Рыбий жир необходимо начинать давать с капель. Так, в 1-й день дают 5 капель, во 2-й день — 10 капель и т. д., постепенно увеличивая дозу до 1 ч. л. в течение 7—10 дней. С 3-го же месяца жизни ребенку необходимо давать 1,5 ч. л. рыбьего жира, это количество жира будет обеспечивать потребность малыша в витаминах A и D.
Рыбий жир дают детям первого года жизни постоянно, независимо от того, имеется дефицит витаминов в основном рационе или нет. Нужно помнить, что рыбий жир дают в конце кормления, поскольку он тормозит желудочную секрецию.
Несмотря на то что потребность ребенка в витамине D удовлетворяется частично благодаря материнскому молоку, частично благодаря применению рыбьего жира, в любом случае необходимо с 2-месячного возраста для профилактики рахита дополнительное получение витамина D (на протяжении всего первого года жизни). Специалисты выявили, что профилактика рахита концентратами витамина D у некоторых детей может привести к легким симптомам интоксикации (к ним относятся тошнота, иногда рвота, снижение аппетита и т. д.). Как правило, последнее отмечается в тех случаях, когда малыш во время получения витамина D не получает витамин А. Наиболее рационально одновременное назначение витаминов A и D — в этих случаях возможность развития интоксикации или гипервитаминоза A и D практически отсутствует.
Теперь обратимся к основам коррекции потребности в белке. Дети, которые находятся на естественном вскармливании, в коррекции белка не нуждаются. Иногда все-таки коррекция потребности белка необходима, например в случае рождения малыша с большой массой тела (4 кг и более) или в тех случаях, когда содержание белка в материнском молоке (выясняется в лабораторных условиях) низкое и малыш начинает отставать в развитии (например, малая прибавка массы тела и т. д.). В таких случаях обогащение материнского молока (а также донорского молока особенно) творогом бывает просто необходимым. Если малыш получает белка менее 2 г/кг и масса тела ребенка увеличивается медленно, следует восполнять имеющийся дефицит до необходимой потребности. По этому поводу необходимо проконсультироваться с врачом. Когда ребенок достигает 5-месячного возраста, коррекция питания осуществляется введением различных блюд прикорма.
Синдром рвоты и срыгиваний является весьма распространенным состоянием у детей раннего возраста, обусловленным анатомо-физио-логической незрелостью желудочно-кишечного тракта
Основными предрасполагающими факторами высокой частоты срыгиваний в этом возрасте служат функциональная недостаточность кардиального сфинктера желудка и нарушения его вегетативной иннервации, а также заглатывание ребенком избыточных количеств воздуха в процессе кормления. В то же время, у достаточно большого числа детей, прежде всего, с перинатальными травмами шейного отдела позвоночника, созревание замыкательной функции кардиального сфинктера желудка может замедляться, обусловливая сохранение гастро-эзофагеального рефлюкса, лежащего в основе срыгиваний и рвоты. В результате этого снижаются темпы прироста массы тела, а у некоторых детей может развиваться гипотрофия Кроме того, срыги-вания являются причиной возникновения аспирационных пневмоний.
В зависимости от причины возникновения синдром срыгиваний у детей грудного возраста подразделяется на две группы.
Причины срыгивания у детей грудного возраста
• Срыгивания без наличия органических изменений со стороны же
лудочно-кишечного тракта.
■ привычные детские срыгивания (быстрое сосание, аэрофагия,
алиментарный перекорм, нарушения режима кормлений, неа
декватный подбор смеси и др.);
■ срыгивания при перинатальной энцефалопатии, синдроме по
вышенной нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дис-
тонии, гипертензионно-гидроцефальном синдроме и др.;
■ синдром срыгиваний на введение густой пищи;
■ упорные срыгивания, обусловленные анатомо-физиологически-
ми и функциональными особенностями желудочно-кишечного
тракта, незрелостью ферментных систем;
■ пилороспазм.
• Срыгивания, обусловленные органическими поражениями желу
дочно-кишечного тракта:
■ пилоростеноз;
■ врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта
(частичная высокая кишечная непроходимость и др.).
Лечение
Тактика лечения синдрома срыгаваний у детей раннего возраста отличается в зависимости от причины. Детям с пилоростенозом показано оперативное лечение, больным с пилороспазмом-медикаментозное лечение и придание ребенку в течение 15-30 мин после кормления полувертикального положения («поза кенгуру»). Лекарственная терапия пилороспазма заключается в использовании медикаментов, обладающих противорвотным (новокаин, атропин, церукал, аминазин и др.) и седативным (фенобарбитал и др.) эффектами.
В качестве диетического лечения используются специализированные добавки-продукгы-загустители Наиболее часто применяются различные соотношения галактозы и маннозы + пептоза и целлюлоза (га-лактоманнан, амилопектин и т. п.) в небольшом количестве (углеводный комплекс обладает осмотическим действием, влияя на перистальтику кишечника и пассаж пищи), а также клейковина рожкового дерева, бобовая паста и другие зерновые продукты на основе рисовой, манной и кукурузной круп.
Большинство антирефлюксных смесей («Нутрилон Антирефлюкс», «Энфамил Антирефлюкс», «Лемолак Сэмпер») содержат 80% казеиногена и 20% сывороточных белков, поэтому при их створаживании в желудке образуются более крупные сгустки казеина, уменьшающие объем регургитации (табл. 5-12).
Таблица 5-12. Состав смесей на основе белковых гидролизатов с низкой степенью гидролиза
| Название | Страна/ фирма | Химический состав, г/100 мл. готовой смеси | |||
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | ||
| Нестожен | Швейцария/ Нестле | ||||
| Нутрилон Антирефлюкс | Голландия/ Нутриция | ||||
| Фрисовом | Голландия/ Фризланд | ||||
| Энфамил Антирефлюкс | США/Мид Джонсон | ||||
| Сэмпер Лемолак | Швеция/Сэмпер | ||||
В смеси «Нестожен» жировой компонент представлен комбинацией молочного и растительных жиров, что обеспечивает оптимальное соотношение эссенциальных жирных кислот, для развития структур мозга и зрительного анализатора. Белковый компонент на 77% представлен казеином, который уменьшает срыгивания у детей, вызывает более полное чувство насыщения. Применяется для вскармливания детей, плохо выдерживающих промежутки междукормлениями, а также для вскармливания детей с функциональными расстройствами пищеварения (срыгивания).
Смесь «Фрисовом» является смесью с преобладанием сывороточных белков (соотношение сывороточные белкир казеиноген — 60 40) В смеси «Нутрилон Антирефлюкс» уменьшено содержание жира, что способствует более быстрому перевариванию пищи; в других смесях этой группы содержание жира стандартное (33-35 г/л). Однако основная роль в предотвращении срыгиваний и рвоты принадлежит полисахаридам. Продукты-загустители формируют в желудке желеобразную консистенцию смеси, в связи с чем движение пищи в pci poiрадпом направлении затрудняется.
У детей, находящихся на естественном вскармливании, лечебные смеси могут использоваться в начале каждого кормления в объеме 30-40 мл. У детей, вскармливаемых искусственно, возможно сочешше в каждом кормлении «физиологической» и лечебной смеси и cooi ношении 1 1 или, если это неэффективно, полная замена вскармливания ан-тирефлюксной смесью.
Наиболее отчетливый клинический эффект развивает ся, как правило, спустя 2-3 дня после начала коррекции питания, однако, у детей с тяжелыми органическими поражениями мозга или наследственными заболеваниями требуется больше времени для достижения положительного результата.
Введение в рацион лечебных антирефлюксных смесей позволяет у подавляющего большинства детей добиться заметного клинического эффекта, результатом чего является и повышение темпов прироста массы тела, и снижение риска развития аспирационных синдромов, и улучшение самочувствия.
За последние годы существенно изменились подходы к вскармливанию детей раннего возраста. Особенно это относится к детям первого года жизни, характеризующимся интенсивным ростом и развитием и являющимся наиболее критическим периодом жизни. А так как относительно ограничены возможности ферментативных систем желудочно-кишечного тракта, то и велики требования не только к количеству, но и химическому составу поступающих пластических пищевых веществ. Он должен соответствовать физиологическим особенностям желудочно-кишечного тракта и уровню обменных процессов.
Все это послужило основанием для пересмотра сложившегося ранее отношения к вскармливанию ребенка женским молоком, сроков коррекции питания и введения прикорма. Появление в настоящее время адаптированных смесей для детского питания высокого качества позволило наиболее рационально подойти и к искусственному вскармливанию. Пересмотрен также питьевой режим и режим вскармливания.
Три основных вида вскармливания используется на первом году жизни ребенка: естественное, искусственное, смешанное.
Естественное вскармливание — вид вскармливания, когда ребенок первые 4-4,5 месяца получает женское молоко в полном суточном объеме или его доля составляет не менее 80%.
Искусственное вскармливание представляет собой вид вскармливания, при котором ребенок получает только молочные смеси или доля женского молока в суточном объеме питания составляет менее 20%.
Смешанное вскармливание предусматривает сочетание женского молока в объеме менее 80%, но более 20% от суточной нормы питания ребенка с докормом молочными смесями.
Педиатры всего мира все более убеждаются в необходимости естественного вскармливания для правильного роста и развития ребенка первого года жизни. Это связано с биологическими характеристиками женского молока. Оно обладает оптимальным и сбалансированным составом, высокой усвояемостью, широким спектром биологически активных веществ — ферментов, гормонов, антител и др. Наличие бифидогенных факторов обеспечивает формирование нормального биоценоза кишечника. При естественном вскармливании снижается риск развития аллергических состояний.
Кроме того, психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком во время кормления оказывает благоприятное воздействие на формирование в дальнейшем у ребенка поведенческих реакций и влияет на его интеллектуальное развитие. В связи с этим женское молоко можно рассматривать как «золотой стандарт», единственно незаменимый продукт, созданный самой природой для вскармливания детей первого года жизни.
В международном документе ООН «План действий по осуществлению декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы», подписанном и представителями России поставлена цель по обеспечения кормления всеми женщинами своих детей грудным молоком в течение первых 4-6 месяцев жизни. Во втором полугодии жизни к грудному вскармливанию добавляется еще и введение прикорма. Требование это обосновано научными исследованиями, проведенными в различных странах мира. Бороться за сохранение грудного вскармливания должен весь персонал женских консультаций, роддомов и детских поликлиник.
Естественное вскармливание
Важной задачей в работе участкового педиатра должно стать сохранение естественного вскармливания у максимального количества детей первого года жизни. Это может быть достигнуто с помощью убеждения матери в преимуществах грудного вскармливания ребенка и обеспечения его гармоничного развития. Грудное вскармливание бывает успешным лишь тогда, когда мать уверена, что именно она может дать своему ребенку все необходимое и для этого она предпринимает все, чтобы сохранить лактацию. Кормящим матерям необходимо объяснить, как подготовиться к лактации поддерживать ее. При этом акцент должен быть сделан, в первую очередь, на необходимость сбалансированного питания.
В случае невозможности кормления ребенка грудью (госпитализация, выход на работу, причины, связанные со строением груди, и пороки развития ребенка) кормления следует продолжить сцеженным молоком. Для этого необходимо научить мать правильно сцеживать и хранить свое молоко. Сцеживание производят в соответствии с графиком кормлений в пластмассовые или стеклянные бутылочки, предварительно простелиризованные или в стерильные пакеты для сбора грудного молока. Грудное молоко хранится в холодильнике в течение 12 часов. По истечении этого времени молоко необходимо пастеризовать, при этом срок хранения молока увеличивается до 24 часов. Для хранения грудного молока можно использовать также морозильную камеру, при этом срок хранения может достигать 6 месяцев, а при температуре -20С — до 1 года. Перед кормлением бутылочку с молоком подогревают на водяной бане или под струей теплой воды до температуры 36,5-37С. После чего ее интенсивно встряхивают и перемешивают до получения однородности.
В последнее время появилось много сторонников свободного вскармливания детей. Свободное вскармливание, в том числе, рекомендовано ВОЗ. Однако наблюдения показывают, что этот метод имеет ряд недостатков: невозможность контролировать объем кормления, сцеживать молоко после кормления, что может привести к снижению лактации, беспокойство ребенка, неконтролируемая прибавка массы тела ребенка, особенно в первые месяцы. Этот метод оправдан лишь первые 10-14 дней жизни ребенка. В последующем младенец сам устанавливает индивидуальный режим кормлений, который, в зависимости от степени адаптации ребенка, может составлять от 6 до 8 раз в сутки. Однако практически все дети предпочитают при этом не соблюдать длительный ночной перерыв.
Для расчета объема пищи используется несколько методов:
1. Расчет питания первые 10 дней жизни ребенка производится по формуле Филькенштейна: объем кормления составляет 10хn, где n — число дней.
2. Объемный. Используется для расчета питания детей старше 10 дней. При этом учитывается фактическая масса тела. Ребенок от 10 дней до 2-х месяцев должен получать 1/5 часть от своего веса, от 2 до 4-х месяцев — 1/6, 4-5 месяцев — 1/7 часть массы тела, но не более 1 литра. Объем питания, равный 1 литру — суточный объем для ребенка старше 5 месяцев.
3. По формуле Шкарина. Ребенок в возрасте 2 месяцев (8 недель) должен получать в сутки 800 мл молока. На каждую неделю, недостающую до 8 недель вычитают 50 мл, а на каждый месяц после 2-х прибавляют 50 мл.
Грудное молоко является наиболее оптимальным для питания детей первых 4-5 месяцев жизни, но оно не может обеспечить растущий организм необходимыми витаминами и микроэлементами. Поэтому по мере взросления ребенка необходимо проводить коррекцию питания, вводя в рацион питания ребенка соки, овощные, фруктовые пюре. Это является основой правильного его развития, профилактики рахита, железодефицитных состояний, дисфункции пищеварительного тракта.
При естественном вскармливании с 3,5-4 месяцев следует вводить соки. Более раннее введение соков с 1,5-2 месяцев, как это было принято раньше, нецелесообразно, так как может приводить к нарушению процессов переваривания, аллергизации организма. Соки назначают между кормлениями, начиная с 2-5 капель, постепенно увеличивая дневную дозу. Суточное количество соков можно определить по формуле 10хn, где n — количество месяцев. Соки не входят в общий объем питания и не учитываются.
Лучшим первым соком является сок из зеленых яблок. Через 2 недели — 1 месяц после его введения можно давать морковный, капустный, черносмородиновый, гранатовый, вишневый и др. соки. При склонности к запорам можно использовать сливовый, морковный, свекольный соки, а при неустойчивом стуле — лимонный, вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный. Малиновый, клубничный, апельсиновый, мандариновый, томатный соки дают детям не раньше 6 месяцев, но с большой осторожность в силу их выраженных аллергизирующих свойств. После 4-х месяцев можно давать мякотные соки — грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки.
При появлении метеоризма у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, из рациона питания матери следует исключить продукты, способствующие газообразованию — капуста, бобовые, орехи, молоко, черный хлеб др. Ребенку можно давать чаи с ромашкой и фенхелем, которые сейчас можно в большом разнообразии найти на нашем рынке.
Через 2 недели после введения в рацион питания ребенка соков в возрасте 4-4,5 месяцев вводятся пюре из яблок, абрикосов и др. фруктов.
Со временем грудное молоко перестает удовлетворять потребности растущего организма и, кроме того, необходима тренировка развивающейся пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляция моторной активности кишечника. В этой целью в возрасте 4-5- месяцев вводится прикорм.
Более раннее введение прикорма показано при рахите, железодефицитной анемии, упорных срыгиваниях, запорах, отставании в физическом развитии, недоношенным детям.
Прикорм — это блюда, постепенно вытесняющие женское молоко (смеси), приучающие ребенка к взрослой пище. Он вводится с помощью ложечки, начиная с небольших объемов (1/2 чайной ложки), дополняя недостающий объем молоком или смесью. Постепенно в течение нескольких дней доводят объем до полного кормления.
Первый прикорм — овощное пюре. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, вымоченный в течение 10-12 часов, капуста, кабачок и др.). Это позволит в случае появления пищевой аллергии наиболее рано выявить аллерген и исключить его из рациона питания. На каждый новый вкус отводится не менее 2-х недель. Постепенно ассортимент овощей увеличивается, возможно приготовление овощных смесей, содержащих различные виды овощей. Позднее всего вводятся томаты, зеленый горошек, тыква.
Второй прикорм вводится только после замены одного кормления овощным прикормом. В качестве 2-го прикорма используются безглютеновые злаки (рисовая, гречневая, кукурузная мука), которые предотвращают развитие глютеновой энтеропатии. Первые 1-2 недели прикорм вводится в виде 5% каши, спустя 1-2 недели — 10% каша. Если ребенок плохо набирает массу тела или имеется тенденция к неустойчивому стулу, целесообразно в рацион питания вначале ввести кашу, а затем овощное пюре.
С 6-7 месяцев можно вводить в рацион желток куриного яйца, сваренного вкрутую, с ¼ части и растертого с грудным молоком, 2-3 раза в неделю. С 7-8 месяцев рекомендуется вводить творог с дозы 5-10 г перед основным кормлением. К году доза творога составляет 50 г. Более раннее введение творога, как это было принято раньше, нецелесообразно, так как необходимое количество белка ребенок получает с грудным молоком.
Мясо в виде мясного пюре вводится с 7 месяцев. В дальнейшем оно заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетками (10-12 месяцев).
С 7,5-8 месяцев начинает вводиться 3-й прикорм в виде кисломолочных продуктов. Могут назначаться также молочные продукты на основе коровьего молока с низким содержанием белка и оптимальным набором жирных кислот, минеральных веществ и витаминов.
Использовать неадаптированные молочные смеси в более раннем возрасте нецелесообразно, так как это может привести к аллергизации организма, нарушению кислотно-основного состояния, задержке физического развития ребенка.
С 8-9 месяцев вместо мясного блюда дается рыбное 1-2 раза в неделю. Можно давать хлеб, белые сухарики, печенье, они предварительно размачиваются в одном из видов прикорма. С 10-12 месяцев вводится тертый сыр.
Растительное масло вводится уже в первый прикорм, начиная с 1/2-1/3 чайной ложки до 1 чайной ложки к 12 месяцам. Сливочное масло вводится лишь, начиная с 6 месяцев.
Приблизительно к году ребенка начинают отлучать от груди. Если по достижению годовалого возраста ребенка у женщины сохраняется лактация и имеется обоюдное желание продолжить питание грудным молоком при условии, что оно сочетается с адекватным по возрасту прикормом, то этому не стоит противиться. В этом случае ребенок сам откажется от груди. Однако, кормление грудью свыше 3-х лет не может считаться оправданным, так как мешает нормальному развитию личности ребенка.
Гармоничное развитие ребенка, хорошее эмоциональное состояние, своевременное прорезывание зубов, своевременное формирование двигательной активности, хороший иммунитет, правильное формирование скелета служат признаками, указывающими на адекватное по возрасту и полноценное питание.
Смешанное и искусственное вскармливание
На смешанное и искусственное вскармливание следует переходить только в случаях, когда не удалось сохранить в достаточном объеме лактацию или по медицинским показаниям, как со стороны матери, так и со стороны ребенка.
В настоящее время создано много адаптированных молочных смесей, как пресных, так и кисломолочных, сухих и жидких. Наибольшее распространение получили смеси от 0 до 12 месяцев жизни. Однако по современным данным при выборе той или иной смеси следует придерживаться возраста. Наиболее оптимальными для питания первого полугодия жизни являются смеси, в названии которых присутствует цифра «1». Эти смеси максимально приближены к женскому молоку, что, безусловно, способствует оптимальному росту и развитию ребенка.
По достижении ребенком возраста 5-6 месяцев следует переходить на смеси, в названии которых стоит цифра «2» или имеется запись о том, что данная смесь рекомендуется для кормления детей, начиная с 5-6 месяцев. Содержание белка и энергетическая ценность таких смесей выше, что соответствует возросшим потребностям организма.
При выборе смеси следует учитывать:
1. возраст ребенка. В первые 2 — 3 недели следует использовать для питания ребенка пресные смеси. В последующем в рационе питания могут присутствовать и кисломолочные смеси в соотношении 50:50;
2. степень адаптированности смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях;
3. индивидуальную переносимость смеси.
Несколько слов о лечебном питании
Лечебное питание играет огромную роль в терапии любого заболевания детского возраста. Питание при различных заболеваниях ребенка является мощным лечебным фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни.
Все это послужило основание для разработки специальных видов лечебных продуктов с заданным составом в соответствии с особенностями патологии, при которых используется данный продукт.
Производство специализированных продуктов для диетического и лечебного питания в настоящее время представляет собой особое направление в деятельности ряда ведущих фирм, занимающихся выпуском детского питания.
Специальные научные исследования показали, что при большинстве заболеваний потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах и энергии практически не отличается от потребности здорового ребенка. И только если во время болезни значительно нарушаются обменные процессы, потребности в некоторых пищевых веществах могут меняться либо в сторону увеличения в связи с большим их расходованием больным организмом, либо снижаться из-за плохой переносимости того или иного ингредиента. При некоторых заболеваниях требуется качественное изменение какого-либо компонента — белка, жира или углеводов.
Учитывая особенности лечебного и диетического питания при различных патологических состояниях, промышленностью выпускается большой ассортимент специализированных продуктов, которые условно могут быть поделены на следующие основные группы:
1. Продукты на молочной основе.
2. Продукты на основе гидролизатов белка.
3. Продукты на основе растительного белка.
В каждой из основных групп можно найти продукты, содержащие тот или иной белковый, жировой или углеводный состав: высокобелковые, малобелковые, низколактозные, безлактозные смеси. Жидкие и сухие смеси, обогащенные железом, содержащие бифидогенные факторы и с добавлением бифидобактерий. Гипоаллергенные продукты с низкой и высокой степенью гидролиза белка. Продукты с низким содержанием или лишенные фенилаланина, безглютеновые и продукты на основе соевого белка.
Остается лишь добавить, что многие смеси содержать таурин и селен, необходимые для формирования центральной нервной системы, построения сетчатки глаза, коньюгации желчных кислот, осморегуляции, поддержания структур клеточных и субклеточных мембран и др.
Питание детей старше года
В питании детей старше года по-прежнему большая роль отводится молочным продуктам, которые должны входить в ежедневный рацион. Белковая часть рациона обеспечивается также за счет мяса, рыбы и птицы, причем ассортимент их значительно расширяется. Дети могут получать говядину, нежирные сорта свинины, мясо кур, кролика. После года детям также дают колбасные изделия — сосиски, вареные колбасы. Количество рыбы в рационе питания по сравнению с первым годом увеличивается до 3-х раз в неделю. Ребенок может получать цельное яйцо, однако больше, чем ½ яйца в день давать не следует.
Пища детей до 1,5 лет по кулинарной обработке отвечает тем же требованиям, что и на первом году жизни, старше 1,5 лет можно предлагать более густую пищу, а при появлении коренных зубов — салаты, отварное, тушеное мясо, порезанное кусочками. С этого же возраста необходимо приучать ребенка к самостоятельному питанию, активному жеванию твердой пищи, что способствует правильному развитию зубов, челюсти и лицевого скелета.
Питьевой режим
Существует мнение, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании не нуждается в дополнительном введении жидкости. Однако, достаточно большое количество жидкости ребенок должен получать в первые дни после рождения, оправданно также введение 5% раствора глюкозы для восполнения энергетических затрат в период ранней адаптации ребенка и в связи с катаболической направленностью обмена веществ. В дальнейшем потребности ребенка в воде уменьшаются. Следует, однако, помнить, что при жирном грудном молоке ребенок нуждается в дополнительном введении жидкости. При этом потребности в воде в сутки составляют двойной объем кормления.
При искусственном вскармливании режим питья тот же, т.е. объем жидкости определяется потребностями ребенка. В жаркое время года, если температуры выше 25, суточный объем жидкости увеличивается в 1,5 раза, а при температуре 35 и выше — в 2 раза.
Детям старше года жидкость дается в виде молока, компотов, чая, минеральной воды. Суточное количество жидкости регулирует сам ребенок, в зависимости от характера пищи и времени года.
Особенности вскармливания недоношенных детей
Недоношенный ребенок, по сравнению с доношенным, отличается недостаточной зрелостью органов и систем, в том числе и пищеварительного тракта, лабильностью обменных процессов, большей интенсивностью нарастания массы тела и роста, низкой сопротивляемостью к различным факторам внешней среды.
Изучение моторики желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка показало выраженные отличия от взрослого человека и доношенного ребенка. У недоношенных детей снижен тонус нижних отделов пищевода, отсрочено опорожнение желудка, а способность сосать появляется у новорожденных только после 32 недели гестации. При применении минимального количества энтерального питания отмечается повышение концентрации желудочно-кишечных пептидов, регулирующих моторику кишечника (гастрин, мотилин и др.). Хорошо известен то факт, что энтеральное питание во многом определяет развитие желудочно-кишечного тракта у новорожденного ребенка. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт способствует процессам созревания моторики. У новорожденных детей, получавших парентеральное питание в течение длительного времени, отмечалось снижение уровня гормонов кишечника и снижался уровень обмена белка.
В настоящее время действует концепция «минимального энтерального питания» или «трофического питания». Сформулированы основные рекомендации по «трофическому питанию»:
1. трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом;
2. цель трофического питания — предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника;
3. начинается вскоре после рождения (в пределах 12-48 часов);
4. начинается с очень маленького объема (10 мл/кг/день с очень медленным увеличением объема);
5. лучше всего использовать грудное молоко (молозиво).
Поэтому к смесям, применяемым для питания недоношенных детей, предъявляются особые требования, они должны быть адаптированы к особенностям пищеварительной системы и обменных процессов.
Расчет питания при естественном вскармливании и вскармливании смесями, не предназначенными для кормления недоношенных детей, производят по объемному методу с поправкой на приблизительно долженствующий вес (М+20%М). Ребенку с I степенью недоношенности объем питания на долженствующую массу считают с 11-го дня жизни, со II степенью — с 15дня, а с III и IV степенью — с месяца.
Самым оптимальным видом вскармливания для недоношенного ребенка является грудное. Следует строго следить за количеством высасываемого ребенком молока. Поэтому недоношенный ребенок должен быть обеспечен весами.
Однако, как показали многочисленные исследования, несмотря на все преимущества грудного молока, у него есть существенный недостаток: оно не обеспечивает необходимого для недоношенного ребенка количества белка и некоторых минералов. Поэтому в настоящее время во многих странах разработаны и используются в клиниках специальные белково-минеральные добавки к грудному молоку. Оптимальным вариантом является добавка, созданная на основе грудного молока, однако сейчас имеется несколько вариантов добавок, созданных на основе белка коровьего молока.
В случаях недостаточного высасывания грудного молока требуется докармливание. При этом используются специальные адаптированные сухие молочные смеси для недоношенных. Особенностью этих смесей является более высокое содержание белка и углеводов, а соответственно и калорийности, по сравнению с обычными адаптированными смесями. Специальные адаптированные смеси для недоношенных следует применять до достижения ими веса 4 кг, а затем переходить на обычные адаптированные смеси.
Таким образом, с помощью рационального питания в настоящее время можно сохранить здоровье здоровым детям и уменьшить риск реализации неблагоприятных факторов, способствующих развитию различной патологии у детей раннего возраста.
Источник: mamadeti.ru; Педиатр клиники «Мать и Дитя» Федяева Галина Анатольевна
