Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания

  1. Длительность диспансерного наблюдения 1 год.

  2. Осмотр педиатром ежемесячно первые 3 месяца после нормализации Hb, затем ежеквартально.

  3. Консультация гематолога и других врачей-специалистов по показаниям.

  4. Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови 1 раз в месяц – первые 3 месяца, далее 1 раз в 3 месяца;

  • общий анализ мочи 1-2 раза в год;

  • анализ крови на сывороточное железо – по показаниям.

  1. Лечебно — профилактические и оздоровительные мероприятия:

  • Рациональный режим с возрастными особенностями физического воспитания и достаточным пребыванием на свежем воздухе.

  • Сбалансированное питание.

  • Ферротерапия.

  • Недоношенным детям, детям от многоплодной беременности с 3 месяца жизни до конца первого полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе, равной 1/3 – 1/2 от суточной терапевтической.

  • Витамины В1, В2 ,В6, С в возрастных физиологических дозах по 2-3 недели 2 раза в год.

  1. Профилактические прививки разрешены при уровне Hb не менее 100 г/л при дефицитных анемиях легкой степени, в остальных случаях прививки проводятся после нормализации Hb.

Хронические расстройства питания у детей раннего возраста

Хронические расстройства питания у детей раннего возраста, согласно классификации Г.А. Зайцевой и Л.А. Строгановой (1981, 1984 гг.), представлены гипотрофией (отставание массы тела от роста), гипостатурой (равномерное отставание в массе и росте) и паратрофией (избыток массы).

Наиболее актуальными и сложными для ведения на педиатрическом участке являются дети с дефицитом массы. В связи с этим мы остановимся на проблеме наблюдения и лечения детей с гипотрофией и гипостатурой.

Гипотрофия (ГТ) (Е40-Е46) — многофакторное заболевание, характеризующееся массы тела по отношению к длине и связанное с недостаточным поступлением питательных веществ, нарушением их всасывания и утилизации.

По времени возникновения различают пренатальные (внутриутробные) и постнатальные (внутриутробные) формы гипотрофии.

Установление ведущего этиологического фактора развития ГТ чрезвычайно важно для организации профилактических и лечебных мероприятий. Так, наиболее частыми причинами внутриутробной ГТ являются несбалансированное или недостаточное питание беременной, конституциональные особенности матери, юный или “пожилой” возраст роженицы, все соматические заболевания и осложненное течение беременности, приводящее к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии, профессиональные и бытовые вредности, стрессовые ситуации, прием лекарственных препаратов, патология плаценты и пуповины, внутриутробные инфекции.

Постнатальная ГТ развивается под воздействием как экзогенных, так и эндогенных причин, чем и обусловлено соответствующее разделение форм постнатальной ГТ. К экзогенным причинам относятся качественные и количественные дефекты вскармливания, перенесенные инфекционные заболевания, особенно кишечника, токсические воздействия, нарушения ухода за ребенком. Эндогенные причины включают в себя врожденные пороки развития органов и систем (например, врожденный порок сердца , аномалии пищеварительной системы, нервной системы), наследственные аномалии обмена веществ, синдром мальабсорбции, иммунодефицитные состояния, эндокринопатии, хромосомные заболевания.

Основные диагностические критерии гипотрофии:

  • последовательное исчезновение или уменьшение подкожно-жирового слоя на животе, груди, конечностях, лице;

  • дефицит массы тела, а в тяжелых случаях отставание в росте;

  • снижение тургора тканей;

  • уменьшение толерантности к пище, проявляющееся снижением аппетита, срыгиванием, рвотами, диспептическим стулом;

  • снижение резистентности к воздействию инфекционных и других агентов;

  • признаки полигиповитаминоза;

  • катаболическая направленность обменных процессов.

Необходимо подчеркнуть, что диагноз ГТ является клиническим и основывается не только на математических вычислениях дефицита массы в процентах, а на целом комплексе симптомов.

Лабораторное обследование больного с ГТ на педиатрическом участке включает общий анализ крови, мочи, копрограмма, посев кала, исследование биоценоза кишечника; в условиях стационара к этим методам добавляются определение глюкозы крови, протеинограмма, ионограмма, мочевина, КОС, иммунограмма и ряд инструментальных методов для исключения эндогенных факторов гипотрофии (например, ЭКГ, ЭхоКС — для диагностики ВПС, рентгенография сердца, фиброгастроскопия, рентгенография пищеварительной системы — для диагностики аномалий пищеварительной системы и т.д.)

Лечение гипотрофии I ст. осуществляется в амбулаторных условиях. Тяжелая степень ГТ (I, II ст.), наличие других соматических заболеваний, неблагоприятные социально-бытовые условия служат показаниями для госпитализации больного.

Лечение больного ГТ должно быть комплексным и включать в себя устранение причин гипотрофии или их коррекцию, диетотерапию, организацию рационального режима дня и ухода, выявление и лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний. Медикаментозная терапия строится с учетом основных звеньев патогенеза, а именно:

  • учитывается сниженная ферментативная активность всех желез ЖКТ;

  • по мере прогрессирования заболевания происходят дисфункции подкорковых образований ЦНС;

  • развивается полигиповитаминоз;

  • обменные процессы имеют катаболическую направленность, что ведет к развитию метаболического ацидоза;

  • нарушается водно-электролитный обмен с развитием обезвоживания, гипонатриемии, гипокалиемии, гипокальциемии;

  • возникают дистрофические изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, печени, желез внутренней секреции.

Лечение ребенка с ГТ должно проводиться на фоне максимально щадящего режима. Ребенка следует оградить от излишних раздражителей, обеспечить материнский уход, оптимальный микроклимат (t = 25-27С, влажность 60-70%, частое проветривание), во время прогулок ребенок должен находиться на руках. Использование массажа и гимнастики осуществляется на этапе репарации, когда ребенок стабильно прибавляет в весе. Показаны водные процедуры (соляно-хвойные ванны).

Основой успешного лечения ГТ является диетотерапия.

При ГТ I ст. толерантность к пище достаточно высокая, дети хорошо переносят пищевые нагрузки. Для обеспечения высоких потребностей в пищевых ингредиентах белки назначаются из расчета 4-4,5 г/кг, жиры — 6-6,5 г/кг/сут, углеводы — 14-16 г/кг/сут, калории — 140-160 ккал/кг/сут. Расчет всех нутриентов проводится на фактическую массу тела, что значительно облегчает математические вычисления.

Объем питания так же рассчитывается на фактическую массу, число кормлений не меняется, дотация нутриентов обеспечивается назначением творога, кефира, белкового и жирового энпитов, сахарного сиропа.

Медикаментозная терапия при ГТ I ст. ограничивается назначением ферментов и витаминов внутрь для улучшения переваривания и усвоения пищи.

В лечении ГТ II-III ст. выделяют 2 периода:

I — этап выяснения толерантности к пище (фаза минимального питания, предрепарационный);

II — этап усиленного питания (фаза оптимального питания, репарационный).

Потребности в белках, жирах, углеводах, калориях при ГТ (Н.И. Александрова и соавт., 1990) представлены в таблице.

Питательные вещества (г/кг/сут)

I этап

II этап

Белки

0,7 — 2,0

4,0 — 5,0

Жиры

2,0 — 4,0

6,0 — 6,5

Углеводы

8,0 — 10,0

14,0 — 16,0

Калории ккал/кг/сут

60,0 — 100,0

140,0 — 160,0

Расчет ведется на фактическую массу тела.

Основная цель этапа минимального питания — выведение из организма веществ, накопившихся в результате преобладания катаболических процессов адаптации больного к постепенно возрастающим пищевым нагрузкам, восстановление активности пищеварительных ферментов и, как следствие вышеизложенного — восстановление толерантности к пище.

Продолжительность этапа минимального питания при ГТ II ст. — 5-7 дней, при ГТ III ст. — до 14 дней. Используется принцип омолаживания диеты, т.е. увеличивается частота кормлений (при ГТ II ст. — через 3 часа, при ГТ III ст. — через 2-2,5 часа), уменьшается суточный объем энтерального питания (при ГТ II ст. — до 2/3 от возрастной нормы, при ГТ III ст. — до 1/3 от возрастной нормы).

Предпочтительным на I этапе является использование грудного молока или адаптированных молочных смесей, желательно кисломолочных.

Недостающий объем жидкости восполняется путем парентерального питания с использованием растворов аминокислот (“Левамин”, “Альвезин”, “Вамин”), жировых эмульсий (“Интралипид”, “Липофундин”) и растворов 10% глюкозы. Проведение частичного парентерального питания осуществляется в условиях стационара, требует тщательного биохимического контроля и проведения профилактики осложнений (метаболических, септических, технических). Показаниями для назначения частичного парентерального питания являются гипотрофия II-III ст., преимущественно эндогенного генеза, при прогрессирующем течении заболевания у детей с резко сниженной толерантностью к пище.

В других случаях дефицит жидкости восполняется путем энтерального введения растворов типа регидрон, глюкосолан.

Ежедневно объем энтерально вводимых нутриентов увеличивается. После того, как ребенок начинает справляться с долженствующим объемом питания, восстанавливается активность ферментов ЖКТ, улучшается эмоциональный тонус, купирован диспептический синдром, нормализована копрограмма, переходят ко II этапу — усиленного питания.

Постепенно низкокалорийные смеси заменяют смесями, содержащими достаточное количество белка и жира (“Детолакт”, “Энфамил”, “Семилак” и др.).

Необходимое количество углеводов обеспечивается введением соков, фруктовых пюре, блюд прикорма. Биологически ценными добавками к пюре, каше, являются яичный желток, растительное и сливочное масло, сливки, а позже, с учетом возраста ребенка — печень, мясной фарш. Вводить прикорм можно только при положительной динамике массы тела. Сроки введения могут быть смещены на 2-3 недели раньше традиционных, каждый новый вид пищи вводится под контролем копрограммы. Контроль за диетотерапией и ее коррекция осуществляется путем расчета питания 1 раз в 7-10 дней и копрограммы.

На этапе усиленного питания увеличение квоты белка достигается назначением творога, кефира, белкового энпита. Для увеличения жировой нагрузки используется жировой энпит, 10% сливки, масло, коррекция содержания углеводов — за счет сахарного сиропа.

Медикаментозная терапия ГТ зависит от этапа лечения.

На 1-ом (этапе минимального питания) используется ферментотерапия. Предпочтительнее использование следующих лекарственных препаратов: панкреатин 0,1 х 3 р., абомин 0,05 х 3 р., ораза 1/2-1 ч.л., гранул креона 1 капс./сут — в течение 1 мес. Применение таких препаратов как фестал, дигестал, панзинорм ограничено в связи с недопустимым дроблением таблетки в виду неравномерного распределения гранул в ней, а также в связи с содержанием желчных кислот и гемицеллюлозы в этих лекарственных препаратах.

Не рекомендуется назначение ранее широко использовавшихся натурального желудочного сока, пепсина в связи с физиологически низкой кислотностью желудочного содержимого у детей первых месяцев жизни.

Витаминотерапия при лечении гипотрофии используется с заместительной и стимулирующей целями. В первые дни лечения витамины вводятся парентерально, затем перорально. Используются следующие лекарственные препараты курсом от 2 недель до 1 мес.:

  • аскорбиновая кислота 0,05 — 0,1/сут.;

  • вит. В1 0,0025 — 0,005 / сут.;

  • вит. В6 0,001 — 0,003 / сут.;

  • вит. А 3,44% масляный раствор — 1 кап. через день;

  • вит. В5 0,005- 0,01 / сут.;

  • вит. В15 0,05 / сут., разделив на 3 приема;

  • никотинамид 0,005 — 0,01 х 2-3 р.

На II этапе лечения с анаболической целью показано назначение вит. В12 или его коферментной формы (кобамамид (0,25 мг/кг.сут), оротата калия — 10-20 мг/кг/сут месячными курсами. При достижении достаточного количества жиров в суточном рационе с целью улучшения его усвоения назначается 20% раствор карнитина хлорид по 20-30 кап. в сутки в течение 14 дней. С целью уменьшения перекисного окисления липидов проводится терапия антиоксидантами (вит. Е, А, С).

На II-ом этапе показана и стимулирующая терапия: апилак по 2,5-5 мг в свечах х 1 раз в день № 14; дибазол 0,5 мг/год жизни х 3 раз в день; используются растительные адаптагены — настойки и отвары элеутерококка, женьшеня, аралии, заманихи, левзеи (в разовой дозе 1 кап./ год жизни 2 раза в день).

Для нормализации микробиоценоза кишечника в зависимости от выявленных нарушений используют специфические фаги (коли-протейный, антистафиллококковый, пиофаг, бактериофаг-интести). Эффективными являются биопрепараты (бифидум-бактерин, лактобактерин, аципол, бифацид, хилак).

С целью улучшения функционального состояния печени используются гепатопротекторы — эссенциале, легалон, карсил, липоевая кислота, метионин, липамид.

Назначение анаболических стероидов должно проводиться по индивидуальным показаниям при резистентной к терапии форме ГТ, под контролем гормонального профиля крови. Используются нерабол 0,1 — 0,3 мг/кг.сут., ретаболил 1 мг/кг х 1 р в 2-3 недели, тиреоидин 0,01 — 0,03 х 2 р. в сутки.

Прогноз успеха лечения ГТ во многом определяется ее причиной и возможностями ее устранения (например, радикальная коррекция врожденного порока сердца). Ориентировочные сроки выведения из состояния ГТ можно рассчитать, исходя из того, что при правильно организованном лечении ребенок ежемесячно дает прибавку в массе, на 200-300 г превышающую возрастную.

Профилактика гипотрофии осуществляется, начиная с антенатального периода совместно с акушерами-гинекологами. Основные направления этой работы:

  • рациональное питание беременной (разгрузочные дни абсолютно противопоказаны);

  • лечение соматических и урогенитальных заболеваний;

  • исключение профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций, вредных привычек;

  • лечение и предупреждение осложненного течения беременности и родов.

Постнатальная профилактика предусматривает:

  • естественное вскармливание со своевременной его коррекцией;

  • рациональное смешанное и искусственное вскармливание;

  • оптимальное питание кормящей матери;

  • полноценный уход за ребенком;

  • профилактика и лечение заболеваний ЖКТ.

Лечение и наблюдение за больным с ГТ — экзамен на профессиональную пригодность врача педиатра. Основными принципами были и остаются терпение, настойчивость, движение вперед медленными шажками.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Организация диспансерного наблюдения детей с хроническими заболеваниями к. м. н. , доцент кафедры детских болезней № 1 Бектенова Г. Е.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Организация диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией (ЖДА). ЖДА (сидеропеническая анемия) — это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических его потерь. Клинически различают 3 степени ЖДА: I степень (легкая) — уровень гемоглобина 110 -90 г/л, количество эритроцитов 3 • 10|2/л II степень (средней тяжести) — уровень гемоглобина 90 -70 г/л, количество эритроцитов 3 — 2, 5 • 1012 /л III степень (тяжелая) — уровень гемоглобина

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания В клинике преобладают : • эпителиальные изменения — трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек; • извращение вкуса и обоняния, • астено-вегетативные нарушения, • нарушения процессов кишечного всасывания, дисфагия и диспепсические изменения, • снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями), • общеанемические симптомы

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания • Диспансерное наблюдение и контрольные обследования: — Дети, страдающие ЖДА и получающие ферропрепараты должны наблюдаться педиатром 1 раз в 7 -10 дней, с обязательным контролем анализа крови. — При нормализации уровня гемоглобина диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц, с обязательным анализом крови. В дальнейшем — ежеквартально. — Консультация гематолога проводится по показаниям. -Параллельно проводят профилактику и лечение интеркуррентных заболеваний. — Через 6 месяцев после нормализации показателей крови ребенок снимается с диспансерного учета, и переводится из 11 группы здоровья в I

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Диета и объем медикаментозной терапии Диетотерапия — один из важных вспомогательных компонентов терапии и профилактики ЖДА. Она подразумевает употребление в пищу железосодержащих продуктов (мясо, печень, рыба) с одновременным применением овощей и фруктов. Препараты, содержащие железо : ферроград, актиферрин, ферроплет, тардиферон. железа фумарат, хеферол, фериатум, гемофер и т. д. После выбора железосодержащего препарата и способа его применения определяют ежедневную суточную дозу лекарственного вещества и кратность приема. Лечение ЖДА целесообразно назначать с дозы равной 1/2 -1/4 от терапевтической с последующим постепенным достижением полной дозы в течении 7 -14 дней. Такой подход к лечению уменьшает риск развития побочных эффектов.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания ЛФК. Физиотерапия. Санаторно-курортное лечение • Детям, страдающим анемией, нужен особенно • • тщательный уход, так как уровень гемоглобина у них снижен и их организм страдает от недостатка кислорода, то очень важно обеспечить им пребывание на свежем воздухе. Массаж и гимнастика уменьшают вялость и гиподинамию, стимулируют обменные процессы, всасывание пищевых продуктов и их утилизацию. После стационара показан санаторный этап лечения в местном санатории общего типа.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Кратность реабилитационных мероприятии • Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормального уровня гемоглобина (120 -130 г/л) еще в течение 2 -3 месяцев. • Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Критерии эффективности реабилитационных мероприятий Отсутствие прогрессирования клинических проявлений ЖДА и нормализация уровня гемоглобина в крови, а также значительное снижение инфекционной заболеваемости (особенно ОРВИ).

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Организация диспансерного наблюдения за детьми с рахитом Рахит — это гетерогенное заболевание, характеризующееся изменениями костной, мышечной и нервной систем, при тяжелом течении — с нарушениями функций внутренних органов, этиологически связанное с различными экзо- и эндогенными факторами.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Различают: — рахит I, III степени; — по течению — острое, подострое, рецидивирующее, непрерывно — рецидивирующее, — периоды: начальный, разгара, остаточных явлений.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Начальные проявления: беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание при ярком свете, звуке, нарушение сна, потливость (липкий пот), красный дермографизм; повышенная влажность, снижение тургора, «упорная» потница, «облысение» затылка; мышечная гипотония, появление запоров; небольшая «податливость краев» большого родничка; содержание кальция в крови в норме, фосфора в крови в норме или незначительно снижено, щелочная фосфатаза (ЩФ) в крови повышена, метаболический ацидоз, фосфор мочи повышен; рентгенологические изменения отсутствуют. Таким образом, преобладают нарушения со стороны нервной системы, из биохимических нарушений информативным является повышение ЩФ сыворотки крови.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Симптомы разгара болезни: усиление потливости, нарастание общей слабости, отставание в психомоторном развитии, эмоциональная лабильность; мышечная гипотония (возможно усиление запоров), «разболтанность» суставов, «лягушачий живот» , высокое стояние диафрагмы; краниотабес (уплощение затылка), «квадратная» форма черепа, увеличение лобных и теменных бугров, «олимпийский» лоб, «седловидный» нос, нарушение прорезывания зубов (несвоевременное и неправильное), нарушение прикуса, деформация грудной клетки ( «грудь сапожника» , «куриная» грудь, кифоз, лордоз, сколиоз), развернутость нижней аппертуры ( «гаррисонова» борозда),

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания «плоскорахитический» таз, «четки» на ребрах, «браслетки» в области запястья. «нити жемчуга» в межфаланговых суставах пальцев рук; содержание кальция и фосфора крови снижено, повышение щелочной фосфатазы, ацидоз, фосфор мочи повышен или в норме; рентгенологически: остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления. Таким образом, превалируют костные изменения (клинически и рентгенологически ). нарушения минерального обмена (кальций, фосфор, ЩФ, ацидоз).

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания • Дополнительные методы исследования: —Моча на реакцию Сулковича, —общий анализ крови, анализ крови на фосфор, кальций и щелочную фосфатазу — 1 раз в квартал; —кислотно-основное состояние (КОС) по показаниям; — рентгенография костей — по показаниям.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Режим. Диета. Режим : Охранительный — устранение различных раздражителей (яркий свет, шум и т. д. ), организация достаточного отдыха в соответствии с возрастом ребенка, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения и влажная уборка. Диета: При грудном вскармливании — правильное питание кормящей матери (суточный рацион разнообразный, включает необходимое количество белка, в том числе и животного, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов). У детей введение прикорма на 2 — 4 недели раньше обычных сроков — в 5 — 5, 5 месяцев жизни. При смешанном и искусственном вскармливании — адаптированные кисломолочные смеси («NAN кисломолочный», «Nestle», «Galia» (Франция)), введение прикорма в 5 — 5, 5 месяцев жизни.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Медикаментозная терапия: Водный раствор витамина Д — начинают с 2000 ME в сутки в течение 3 -5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы (чаще всего 3000 ME в сутки), при выраженных костных изменениях — 5000 ME в сутки (1 капля раствора содержит около 500 ME холекальциферола). Курс лечения 30 — 45 дней, затем переходят на профилактическую дозу 500 ME — 2 года и зима третьего года. Детям на грудном вскармливании — препараты кальция (глицерофосфат кальция 0, 05 г 2 — 3 раз в день, глюконат кальция 0. 15 — 0, 25 г 2 — 3 раза в день). Препараты калия (панангин, аспаркам) 10 мг/кг массы в сутки в течение 3 -4 недель. Оротат калия 10 — 20 мг/кг массы в сутки,

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Меры специфической и неспецифической профилактики Специфическая профилактика: Водный раствор витамина Дз в дозе 400 — 500 ME в сутки ежедневно в течение осеннее-зимне -весеннего периода в течение первых 2 -х лет жизни. Профилактику начинают с 3 — недельного возраста. • Для недоношенных детей профилактическая доза витамина Д составляет: при I степени — 400 -500 -1000 ME в сутки ежедневно в течение первых 2 -х лет; II — III степени — 1000 — 2000 ME ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году в дозе 500 — 1000 ME, исключая летние месяцы. Таким образом, специфическая терапия рахита длительная (2 года и зима третьего года), проводится только витамином Д 3 водным раствором. Профилактика (специфическая) витамином Д 3 водным раствором проводится 2 года с исключением летних месяцев.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Дети, которым противопоказаны витамин Д и УФО: — при органическом поражении ЦНС, с симптомами микроцефалии и краниостеноза, непереносимостью витамина Д, идиопатической семейной гиперкальциемией (болезнь Вильямса-Бурне), черепными дизостозами, а также родившиеся с закрытым родничком. — Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика им проводится, начиная с 3 -4 месяцев жизни.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Диспансерное наблюдение Участковый педиатр осматривает 1 раз в квартал, а ортопед и окулист — 1 раз в год. Критерии эффективности и длительность реабилитационных мероприятий Снижение частоты рахита, уменьшение среднетяжелых и тяжелых форм рахита, нормализация биохимических показателей крови, улучшение показателей физического развития детей, снижение заболеваемости и младенческой смертности. Лечение в течение 2 -х лет жизни, а также зимний период третьего года. Специфическая профилактика в течение 2 -х лет с исключением летних месяцев. Осмотр пульмонолога, ортопеда, кардиолога, гастроэнтеролога — по показаниям.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Организация диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста с хроническими расстройствами питания.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания БЭНП — это группа синдромов, чаще всего встречающихся у младенцев и маленьких детей, вызывается диетой, бедной как белком, так и калориями По данным ВОЗ, в развивающихся странах дети раннего возраста страдают БЭНП до 2030%

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Этиологические факторы 1. экзогенные причины: алиментарные факторы (количественный и/или качественный недокорм, вследствие гипогалактии, недостатка белков, витаминов, микроэлементов) инфекционные факторы (внутриутробные генерализованные инфекции, интранатальные инфекции, кишечные инфекции и др. ) токсические факторы (использование при искусственном вскармливании молочных смесей с истекшим сроком хранения или некачественных, гипервитаминозы Д и А, в том числе лекарственные анорексия

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 2. эндогенные причины: перинатальные энцефалопатии разного генеза врожденные пороки развития ЖКТ синдром мальабсорбции и мальдигестии наследственные аномалии обмена веществ эндокринные заболевания

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания БЭНП I степени (легкая) — характеризуется истончением подкожного жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой составляет 10 -15. Жировая складка дряблая, тургор тканей и тонус мышц снижены. Наблюдаются некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 11 -20% ниже нормы. Кривая нарастания массы тела уплощена. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное, психомоторное развитие соответствует возрасту, однако, он раздражителен, беспокоен, легко утомляется, сон нарушен. Имеется склонность к срыгиванию.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания БЭНП 11 степени (средне-тяжелая ) — подкожный жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, резко истончен на конечностях. Индекс Чулицкой равен 1 -10. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Как правило, имеются признаки полигиповитаминозов. Тургор тканей снижен, уменьшение массы мышц конечностей. Снижение мышечного тонуса приводит, в частности, к увеличению живота из-за гипотонии мышц передней брюшной стенки, атонии кишечника и метеоризму. Масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20 -30%, имеется отставание в росте. Кривая нарастания массы тела плоская. Аппетит снижен. Ребенок беспокоен, криклив. Лицо принимает озабоченное взрослое выражение. Такие дети склонны к частым заболеваниям (отит, пневмония, пиелонефрит и другие инфекционные заболевания ). Стул у таких больных не устойчивый: запор сменяется диспепсическим стулом.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания БЭНП III степени (тяжелая — маразм, атрофия) — характеризуется крайней степенью истощения: внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожный жировой слой отсутствует на животе, туловище конечностях, резко истончен или отсутствует на лице. Кожа бледновато-серого цвета, сухая, конечности холодные. Кожная складка не расправляется. Индекс Чулицкой отрицательный. Выявляют молочницу, стоматит. Рот выглядит ярким, большим ( «рот воробья» ). Щеки западают, так как исчезают комочки Биша. Лицо ребенка напоминает лицо старика ( «вольтеровское лицо» ). Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул не устойчивый.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Температура тела чаще понижена. Масса тела на 30% и более меньше средних показателей. Ребенок резко отстает в росте. Кривая нарастания массы тела отрицательная, больной с каждым днем худеет. Вследствие резкого снижения иммунологической реактивности у таких детей часто обнаруживают гнойно-септические заболевания (сепсис, отит, пневмония, энтероколит и др. ).

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания БЭНП I степени (лечение амбулаторное) 1. Пища, количественно и качественно соответствующая возрасту. С 5 месяцев ввести прикорм и проводить коррекцию. Соки, фруктовое пюре. При искусственном и смешанном вскармливании НАН-кисломолочный, НАН 0 -6 мес, НАН 6 -12 мес, Галия-1. 2. Ферментотерапия — Абомин, фестал, мезим, креон 3. Коррекция дисбактериоза -Хилак-форте, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, энтерол 4. Витаминотерапия — витамины С, А, Е, РР, гр. В (Пиковит — сироп, Гровит в каплях) Симптоматическая терапия Выявление и санация очагов инфекции

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания БЭНП II, III степени (лечение стационарное): Выявление толерантности к пище 6 -7 дней Расчет объема пищи при БЭНП II степени 1 ‘/2 и БЭНП III степени ‘/3 от должного по массе тела Недостающий объем пищи восполнять внутрь раствором 5% глюкозы, соки, кисель Ферментотерапия — Абомин, фестал, мезим, креон Коррекция дисбактериоза -Хилак-форте, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, энтерол Витаминотерапия — витамины С, А, Е, РР, гр. В (Пиковит — сироп, Гровит в каплях) Симптоматическая терапия Выявление и санация очагов инфекции Анаболические гормоны (нерабол, ретаболил, метиландростендиол, виливар) Смекта Фитотерапия — Ромашка, зверобой, брусника, укроп и др. Выявление и санация очагов инфекции

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Тактика участкового врача. Диспансеризации. На нервом месяце жизни с врожденной БЭНП Iстепени должен наблюдаться участковым педиатром не реже 1 раза в неделю, семья должна быть обеспечена весами. Необходим осмотр невролога, по показаниями эндокринолога. Далее наблюдение проводится в декретированные сроки. Дети со II и Ш-стененью БЭНП наблюдаются диспансерно по ф. № 30 по основному заболеванию, которое и определяет длительность диспансерного наблюдения. Контроль крови один раз в квартал. Иммунизация не противопоказана при БЭНП I-степени, при отсутствии фоновой патологии — анемии, диатезов, рахита и т. д.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Профилактика. Важны естественное вскармливание, раннее выявление и рациональное лечение гипогалактии, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима, профилактика рахита. Важным звеном профилактики БЭНП являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану здоровья плода.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Аномальная прибавка массы тела (паратрофия) — хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, характеризующееся избыточным весом тела и гидролабильностью тканей. В настоящее время аномальная прибавка массы тела встречается у 12 -14% детей раннего возраста.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Основной причиной развития паратрофии является неправильное кормление ребенка с нарушением рационального соотношения между основными пищевыми ингредиентами и перекормом углеводами (избыточное количество сладких соков, несколько прикормов из каш в день, злоупотребление бананами, печеньем, использование приготовлении адаптированных смесей большего количества сухого порошка, чем положено), белками (большое количество цельного коровьего молока, творога и др. ). Способствуют развитию паратрофии: лимфатико-гипопластическая и экссудативнокатаральная аномалии конституции частые инфекционные заболевания анемии сложность оценки достаточности исключительно грудного вскармливания

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания При I степени паратрофии избыток веса составляет 10 -19 %, II степени — 20 -29 %, III степени — 30 -43 %.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Объем медикаментозной и немедикаментозной терапии Пища, количественно и качественно соответствующая возрасту. С 5 месяцев ввести прикорм и проводить коррекцию. Соки, овощные пюре. При искусственном вскармливании — НАН-кисломолочный, НАН 0 -6 мес, НАН 6 -12 мес, Галия-1. Особенно следует ограничить в диете ребенка легко усваиваемые углеводы. Жиры вводятся в умеренном количестве, но белком должно быть максимальное обеспечение. Обеспечение основными пищевыми ингредиентами поддерживается на нижней границе нормы до выведения ребенка из состояния паратрофии. 2. Витаминотерапия — витамины С, А, Е, РР, ip. B (Пиковит — сироп, Гровит в каплях) 3. Ферментотерапия — Абомин, фестал. мезим, креон 4. Рациональное лечение рахита (или его профилактика), анемии

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Тактика участкового врача. Диспансеризация Дети с аномальной прибавкой массы тела (паратрофией) наблюдаются в декретированные сроки. При быстром нарастании массы тела, необходимы консультации врача-эндокринолога и других специалистов по показаниям (офтальмолог, невролог). Контроль крови — один раз в квартал, если отягощен семейный анамнез по сахарному диабету — кровь и мочу на сахар.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Профилактика. Важны естественное вскармливание, раннее выявление и рациональное лечение гипогалактии, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима. Важным звеном профилактики паратофии являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану здоровья плода.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Организация диспансерного наблюдения за детьми с тонзиллитами.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Ангина (острый тонзиллит) — острое общее инфекционное заболевание, поражающее лимфоидную ткань, связанную со слизистыми оболочками, с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Катаральная ангина характеризуется преимущественно поверхностными поражениями миндалин и нередко предшествует более глубокому их поражению. Продромальный период длится от нескольких часов до 2 -4 дней. Заболевание начинается внезапно с ощущения сухости, першения в горле, общего недомогания, головной боли, боли в суставах, мышцах. Вскоре появляется боль в глотке, усиливающаяся при глотании. Возможна ее иррадиация в ухо. Температура тела повышается незначительно, но может быть и озноб. При осмотре небные миндалины гиперемированы, отечны. Лимфатические узлы у угла нижней челюсти увеличены, слегка болезненны при пальпации. Изменения крови отсутствуют или незначительны. У детей все явления выражены резче, в том числе и температурная реакция. Заболевание длится 1 -2 дня, после чего явления воспаления в глотке стихают или ангина переходит в другую форму.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Лакунарная ангина начинается с резкого подъема температуры до 39 -40 С, сопровождающегося ознобом, значительным недомоганием, болью в горле, сердце, суставах, головной болью. Может быть задержка стула. Нередко отмечается повышенная саливация. У детей часто возникает рвота. Лакунарная ангина длится обычно 5 -7 дней. Течение ее бурное. Симптомы нарастают быстро и так же быстро стихают. В период стихания клинических проявлений ангины начинается очищение миндалин oт налетов. Температура снижается литически. Припухание регионарных (зачелюстных) лимфатических узлов . держится дольше других симптомов — до 10 -12 дней

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 40 С, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации; больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированы, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Объем медикаментозной терапии 1. Диета молочно-растительная, соответственно возрасту 2. Обильное теплое питье 3. Антибактериальная терапия: острый тонзиллит (пенициллин, амоксициллин) хронический рецидивирующий тонзиллофарингит: A) Комбинированные препараты — амоксициллин — клавуланат (аугментин), ампициллин-сульбактам (уназин) Б) Макролиды — мидекамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин (клапид) B) Оральные цефалоспорины- цефалексин (орацеф), цефаклор (цеклор, верцеф), цефиксим (цефаспан)

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 4. Местно применяют полоскание теплыми отварами шалфея или ромашки, а также растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, перманганата калия, фурацилина, этакридина лактата. Полоскание производится после еды 5. Физиотерапия. На область шеи применяется тепло: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ. 6. Витаминотерапия — витамины А, С, Е, гр. В (Пиковит. Дуовит. Джунгли. Витамакс и др. )

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 7. Иммуномодулирующая терапия – рибомунил, иммунорм, иммудон , настойка эхинацеи и др. 8. Гомеопатическая терапия – Тонзилотрен, Циннабсин для лечения ангин, фарингитов и других заболеваний горла, а также для профилактики обострений хронических тонзиллитов. Принимают по 1 таблетке каждые 2 -3 часа в остром периоде и по 1 таблетке 3 раза в день с профилактической целью.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Диспансеризация По выписке в течение 1 месяца пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (педиатра). Необходимо и заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспансерный учет.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Организация диспансерного наблюдения за детьми с хроническим гастритом

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Хронический гастрит- хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию, воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ).

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 70%в структуре детской гастроэнтерологической патологии. Только у 10 -15% детей встречается изолированное поражение желудка, в остальных 85 -90% — сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различают 2 группы причин: 1 Экзогенные — алиментарный фактор, — психоэмоциональный фактор, — экологический» фактор, — вредные привычки и прием медикаментов, — длительно текущие паразитарные инвазии.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 2. Эндогенные — хронический гастрит может развиться на фоне заболеваний других органов и систем. На сегодняшний день необходимо рассматривать как один из важных «участников» патогенеза хронического гастрита хеликобактерную инфекцию. Эндоскопическая верификация доказывает что в 70 -80% случаев воспаления желудка двенадцатиперстной кишки связаны именно с Helicobacter pylori.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Клинические особенности Основными жалобами являются боль ноющего характера в эпигастрии, связанная с приемом пищи, неприятные ощущения в желудке, отрыжка, металлический вкус во рту. Аппетит снижен. Язык обложен. Дети недостаточно прибавляют в весе. При пальпации живота наблюдается болезненность в эпигастрии. Стул неустойчив. В копрограмме мышечные волокна, перевариваемая клетчатка, крахмал.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Методы обследования: 1. Анамнез 2. ФГДС 3. Морфогистологическое исследование слизистой оболочки желудка 4. Оценка секреторной функции желудка 5. Желудочное зондирование 6. Внутрижелудочная р. Н-метрия 7. Реогастрография 8. Бактериологический метод 9. ИФА с выявлением антител к Helicobact. рylori. 10. ПЦР 11. Дыхательные тесты — определение нарастания в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза хеликобактера

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Медикаментозное лечение 1. Диета — питание должно быть полноценным с достаточным количеством белка, витаминов, микроэлементов. Необходимо исключить из рациона грубую клетчатку, блюда из баранины и свинины, жаренное, свежую выпечку, кофе, шоколад, крепкий чай, газированные напитки, жевательные резинки.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Примерный суточный режим питания детей при хроническом гастрите: 1 -й завтрак — жидкие протертые каши, сливочное несоленое масло, яйцо всмятку, молоко с белыми сухарями 2 -й завтрак — молоко с сухариком, омлет Обед — молочный суп или слизистый суп, овощное пюре, фруктовое пюре или кисель Полдник — молоко или кисель с сухариком или печеньем Ужин — протертый творог, пудинг, молоко 21 час — стакан молока или киселя

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 2. Антихеликобактерная терапия — включает в себя 3 главные группы препаратов с клинически доказанным эффектом: — производные 5 -нитронидазола (метронидазол, тинидазол) — антибиотики а) полусинтетические аминопенициллины (хиконцил или амоксициллины) б) макролиды (кларитромицин, азитромицин, мидекамицин) в)тетрациклины препараты коллоидного висмута

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Существует несколько схем лечения для эрадикации хеликобактера: 1. —Лансопрозол 30 мг 2 раза/день (14 -28 дней) + Хиконцил 1 г 2 раза/день (14 дней) + Кларитромицин 500 мг 2 раза/день (14 дней)- эрадикация HP 96% — ( Cayla) 2. —Омепразол 20 мг 2 раза/день (15 дней) + Хиконцил 2 г (1 -10 дней) + Тинидазол 500 мг 2 раза/день (1 -10 дней) — эрадикация 63% — (Cayla) 3. —Омепразол 20 мг 2 раза/день (28 дней) + Кларитромицин 250 мг 2 раза/день (7 дней) + Тинидазол 500 мг 2 раза/день (7 дней) — эрадикация 93 %- (Bazzoli)

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания С учетом данных, что хеликобактерная инфекция в 50% случаев сочетается с кандидозным поражением желудка была предложена следующая схема лечения (Рахимова К. В. , 2002 г. ): Хиконцил 1 ip. 2 раза в день № 12 Микосист 3 -6 мг. один раз в день № 10 Омепразол 20 мг. 2 раза в день № 15 Тинидазол 500 мг. 2 раза в день № 12

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 3. Антисекреторные средства: —ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансоиразол) —средства, блокирующие Н 2 — гистаминовые рецепторы (квамател, ранитидин, фамотидин, пилорид и др. ) —антацидные средства (алмагель, маалокс, фосфалюгель и др. )

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания 4. Витаминотерапия — витамины группы В, А, Е, фолиевая кислота (пиковит, дуовит, джунгли, витамакс и др. ) 5. Седативная терапия — (отвар пустырника или валерианы, персен, новопассит) 6. Фитотерапия — (сборы ромашки, зверобоя, календулы, коры дуба, подорожника, шиповника и т. д. )

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания ЛФК. Санаторно-курортное лечение —В период обострения показаны электрофорез с платифиллином на эпигастрий, электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую область, электросон, трансаир. —В период субремиссии показаны ультразвук на эпигастрий, лазеротерапия на максимально болезненную зону. В период ремиссии назначают глубокие прогревания парафином, озокеритом, грязелечение.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Санаторно-курортное лечение проводят в местных бальнеологических санаториях. Рекомендуют минеральные воды слабой минерализации из расчета 3 мл/кг 3 раза в день, при повышенной секреторной функции — за 1 -1, 5 часа до еды в теплом виде, при пониженной секреции — за 15 -20 минут до еды, при нормальной секреции вода комнатной температуры — за 45 минут до еды. Курс лечения 3 -4 недели. Назначают также минеральные ванны.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Диспансерное наблюдение Детей с хроническим гастритом участковый врач наблюдает в течении 5 лет, в первый год после обострения каждые 3 месяца (4 раза в год), со второго года — 2 раза в год. Отоларинголог, стоматолог, 2 раза в год. Необходим динамический контроль, который включает в себя ФГДС и исследования на хеликобактерную инфекцию.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Контрольные вопросы 1. План диспансерного наблюдения детей с рахитом. 2. Степени гипотрофии. Диспансерное наблюдение. 3. Критерии эффективности реабилитационных мероприятий детям с ЖДА.

диспансерное наблюдение за детьми с хроническими расстройствами питания Спасибо за внимание!

Хронические болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости. Распространенность болезней органов пищеварения у детей Архангельской области по данным обращаемости составила в 1999 году 214,9 ‰ (по России – 123,8), в 2000 – 222,4‰ и в 2001 – 179,9‰.

В предлагаемых методических рекомендациях представлена схема диспансерного наблюдения детей с болезнями органов пищеварения с перечнем обязательных лабораторных и инструментальных исследований, характеристикой лечебных и профилактических мероприятий. Шифр заболеваний приведен согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ — 10).

Одна из важнейших целей, которая была поставлена при создании методических материалов — выра-ботка наиболее оптимальных режимов диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей.

Общий план диспансерного наблюдения больного, взятого на учет гастроэнтерологом:

I. Первичный или этапный эпикриз.

II. Клинический диагноз заболевания, по поводу которого ребенок взят на учет.
а) основное заболевание
б) сопутствующие заболевания
в) осложнения

III. Группа здоровья

IV. План наблюдения в течение года: 

Кратность осмотров гастроэнтерологом и участкового педиатра.
Консультации других специалистов (каких именно). 
Перечень лабораторных и инструментальных методов исследования и их кратность. 
Перечень лечебных и профилактических мероприятий:
а) режим
б) диета
в) лечение в период обострения
г) занятия физкультурой
д) санаторно-курортное лечение — санаторные группы детских стационаров, местные санатории «Беломорье», «Лесная поляна», «Солониха», «Сольвычегодск», детские санатории курортов: Анапа, Сочи, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса.
е) противорецидивное лечение
Показания к снятию с диспансерного учета.

Детям в стадии обострения заболевания должно быть проведено лечение в условиях стационара (поликлиники) с необходимым клинико-лабораторно-инструментальным обследованием. После выписки выполняются рекомендации, данные лечащим врачом, по необходимости дополнительно назначается лечебная физкультура. Наблюдение в поликлинике осуществляется постоянно — 1 раз в неделю. Детское учреждение ребенок посещать может, но освобождается от занятий физкультурой.

В течение года после обострения заболевания — стадия реконвалесценции заболевания — осмотр педиатром осуществляется ежеквартально. Два раза в год (весной и осенью) назначают противорецидивное лечение. Занятия физкультурой разрешают в условиях специальной или подготовительной группы.

При отсутствии в течение года рецидивов заболевания — стадия ремиссии — кратность наблюдения 1 раз в 6 мес. 1-2 раза в год — профилактическое лечение, санация очагов инфекции, санаторное лечение. Занятия физкультурой в подготовительной группе.

Через год наблюдения при отсутствии обострений — стадия стойкой ремиссии — педиатр может осматривать ребенка 1 раз в год, лабораторно-инструментальное обследование проводится по показаниям. Разрешены занятия физкультурой в основной группе.
Длительность диспансерного наблюдения должна быть не менее 3-лет после последнего обострения. При язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, неспецифическом язвенном колите, целиакии наблюдение осуществляется до передачи во взрослую сеть.

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

  • Эзофагит — шифр К 20
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс, РЭ — шифр К 21.0
  • Эрозия (язва) пищевода — шифр К 22.1

РЭ — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую его желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют 4 степени РЭ, которые дифференцируются на основании результатов эндоскопического исследования. У детей чаще встречается РЭ I-II степени.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес
на второй год — 1 раз 6 мес
в дальнейшем — 1 раз в 6-12 мес

Консультации невропатолога, хирурга.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

  • Клинический анализ крови и мочи
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • ФЭГДС — до и по необходимости после лечения, затем 1 раз в год по показаниям (у детей раннего возраста первоначально целесообразно УЗИ пищевода и желудка с заполнением)

Дополнительные исследования по показаниям:

  • рН-метрия пищевода и желудка
  • рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

Перечень лечебных мероприятий:
а) Режимные мероприятия:
— ограничить прием жиров и продуктов, вызывающих снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (крепкий чай, кофе, газированные напитки, цитрусовые, шоколад, мороженое, чеснок, лук, перец)
— не лежать после еды в течение 1,5 часов
— последний прием пищи за 2-3 часа до сна
— спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см)
— снижение массы тела, если имеется ожирение
— прекращение курения
— избегать тесной одежды, тугих поясов, работы в наклонном положении
— избегать приема лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, седативные препараты и транквилизаторы, антагонисты кальция) и повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин, другие нестероидные противовоспалительные средства)

б) Диета № 1 (при острых эзофагитах) или № 5.

в) Лечение в период обострения.
При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить прокинетики и антациды (см. Приложение 1): домперидон или цизаприд по 5-10 мг (0,2 мг/кг) за 30 мин до еды 3 раза в день в сочетании с маалоксом или аналогами по 1 дозе (преимущественно в виде гелей — разовая доза 0,5-1 мл/кг) че-рез 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени: прокинетики (например, мотилиум 0,2 мг/кг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь) на 7-10 дней, антациды заменить на Н2-блокаторы гистамина: ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 6 нед.

При рефлюкс-эзофагите III-IV степени: ИПП — омепразол 20 мг 2 раза в день (0,7-1 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, далее (при отсутствии симптомов) 20 мг утром до 6-8 нед. Одновременно могут быть назначены цитопротекторы – сукральфат 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 2-4 нед, далее 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 2 нед. При наступлении ремиссии перейти на Н2-блокаторы гистамина — однократный прием вечером длительно. При отсутствии эффекта – хирургическое лечение.

Физиотерапия — электросон №10; СМТ, электрофорез новокаина, ганглиоблокаторов, холинолитиков, церукала на область эпигастрия и нижнюю треть грудины №6-10. Эффективна иглорефлексотерапия.

Особенности лечения ГЭРБ у младенцев:

  • Позиционная терапия – возвышенное положение с приподнятой верхней частью туловища на 40 град постоянно, а после кормления укладывать на живот.
  • Увеличение частоты кормлений на 1-2. Перед основным кормлением в отдельной бутылочке 30-50 мл на кормление антирефлюксная смесь (Фрисовом, Нутрилон-AR, Нутрилон Омнео, Семпер Лемолак, Энфамил -AR)
  • Устранение факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления: тугое пеленание, запоры, метеоризм.
  • Нормализация функции ЦНС: вазоактивные препараты, ноотропы, витамины В1 и В6 в/мышечно или через рот.
  • Прокинетики курсом до 2 нед: цизаприд 0,2 мг/кг за 20-30 мин до еды 2-3 раза в сут или риабал 1 мг/кг/сут в 3 приема (1 пипетка р-ра 2 мг) или метоклопрамид (осторожно) 1 мг/кг/сут в 3 приема.
  • Фосфалюгель 0,5 мл/кг 3-4 раза в сут через 1 час после еды, при недостаточном эффекте – ранитидин 4 мг/кг/сут в 8 и 20 час курсом 2-4 нед.

Продолжительность стационарного лечения при РЭ I-II — 10 дней, при РЭ III-IV – 2-4 нед.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии по показаниям 1 раз в год.

е) Противорецидивные мероприятия: режимные мероприятия, курсы альгинатов (см. Приложение 2) в виде гелей от 1/2 чайной до 1 столовой ложки 1-4 раза в день, фитотерапия — лекарственный сбор: цветки ромашки аптечной 2 г, лист мать-мачехи 2 г, лист подорожника большого 3 г, трава зверобоя продырявленного 3 г, воды до 200 мл, принимать по 10-20 мл за 15-20 мин до еды в течение 2-3 нед. Минеральные воды малой (2-5г/л) и средней (5-15г/л) минерализации в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений.
При РЭ IV степени направление в Бюро медико-социальной экспертизы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ

  • острый геморрагический гастрит– шифр К 29.0
  • хронический поверхностный гастрит — шифр К 29.3
  • хронический атрофический гастрит — шифр К 29.4
  • хронический гастрит неуточненный — шифр К 29.5
  • хронический гастрит гипертрофический — шифр К 29.6
  • хронический дуоденит — шифр К 29.8
  • гастродуоденит неуточненный — шифр К 29.9

Функциональное расстройство желудка (секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения без видимых при ФЭГДС изменений) — шифр К 31.8

Хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит — заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом (изолированным или распространенным) в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
на второй год — 1 раз в 6 мес.
в дальнейшем — 1 раз в 6-12 мес.

Консультации других специалистов по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

  • Клинический анализ крови и мочи
  • Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий
  • ФЭГДС до и по необходимости после лечения (по показаниям с прицельной биопсией и цитологическим исследованием, хромогастроскопией), затем 1 раз в год по показаниям
  • Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)
  • Желудочное зондирование или рН-метрия 1 раз в год по показаниям
  • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5, механически щадящая, полноценная, с учетом индивидуальной переносимости продуктов.
в) Лечение в период обострения гастродуоденита, неассоциированных с НР:

  • при язвенноподобной диспепсии — гастроцепин 50-25 мг 2 раза в день или ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 2-3 нед
  • при симптомах гипомоторной дискинезии — домперидон или цизаприд 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3 раза в день до еды на 5-7 дней
  • при гипермоторной дискинезии — бускопан 10 мг 1/2-1 таб или миотропные спазмолитики: папаверин, но-шпа 1/2-1 таб) + маалокс (или др. антацид с аналогичными свойствами) 1 доза 2-4 раза в день через 1 час после еды и на ночь
  • при секреторной недостаточности — препараты подорожника: плантаглюцид 1/2-1 чайная лож в 1/4 стак теплой воды или сок подорожника по 1 чайной, дессертной лож; курсы ферментных препаратов: абомин 0,2 перед едой 2-3 раза в день до 2-3 нед, панзинорм-форте 1 драже 3 раза в день во время еды 1-2 нед.; никотиновая кислота 0,05 по 1/2-1 т. 2-3 раза в сут. после еды 2 нед., препараты кальция.

Лекарственное лечение при гастродуоденитах, ассоциированных с НР — включает одну из эрадикационных схем, что и при ЯБ (см. ЯБ).

В курс лечения включаются также седативные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, новопассит, негрустин, персен, санасон) до 3 нед; витамины С, В1, В2, В6, В12, А 2-3 нед.; альгинаты в виде гелей.

Физиотерапия (в острый период начинать с внеорганной методики) — электросон №10; при астеновегетативном синдроме электрофорез натрия бромида 2-5%, кальция хлорида 2-5% на воротниковую зону №10; при умеренном болевом синдроме электрофорез новокаина 1-2%, папаверина гидрохлорида 2%, платифиллина 0,1% на эпигастральную область и сегменты Тh8- Th12 № 7-10; СМТ, ДМВ, индуктотермия на эпигастральную область №10; парафиновые или озокеритовые аппликации на эпигастрий и спину Th7- Th 10 №10.

Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремис-сии, т.е. в первые 3 мес. после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, щадящая диета, весной (март, апрель) и осенью (сентябрь, октябрь) или в соответствии со временем предыдущих обострений в течение 3 нед. курсы седативных, антисекреторных (чаще антациды, содержащие Mg и Al) или препаратов подорожника на 2 нед., репарантов (например, гастрофарм, метилурацил, облепиховое масло), витаминов (В, С, А, Е, U), альгинатов.

После курса лекарственной терапии: фитотерапия в течение 3 нед. в виде отваров или настоев (при повышенной кислотности — тысячелистник, зверобой, семя льна и укропа, корни валерианы, солодки, аира; при пониженной кислотности – календула, мята перечная, мать-мачеха, подорожник, полынь, шалфей, плоды тмина, корень одуванчика); затем минеральные воды Смирновская, Славяновская, Боржоми, Северная, Сияние Севера (Вельская), Сольвычегодская дегазированная, в теплом виде (35-400) за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотности и за 45 мин — при нормальной и в прохладном виде (20-350) за 15-30 мин — при пониженной (также Миргородская, Джермук, Ижевская) по 1/3 — 2/3 ста-кана (10 мл/год или 3-5 мл/кг) 2-3 раза в день курсами по 3-4 нед. до 2-х раз в год.

Возможно снятие с диспансерного учета через 3-5 лет (функциональное расстройство желудка – 1 год) при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

  • Язва желудка (в т.ч. эрозия) — шифр К 25
  • Язва двенадцатиперстной кишки (в т.ч. эрозия)- шифр К 26

ЯБ — хроническое рецидивирующее заболевание, локальным проявлением которого является язвен-ный дефект в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишке.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно — 1 раз в 6 мес.

Консультации хирурга, психотерапевта по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

  • Клинический анализ крови и мочи
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • ФЭГДС с прицельной биопсией и цитологическим исследованием до и после лечения, в первый год после эрадикации через 6-12 мес., затем 1 раз в год по показаниям
  • Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)
  • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно

Дополнительные исследования по показаниям:

  • Группа крови, резус-фактор, железо сыворотки крови
  • желудочное зондирование или рН-метрия в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. Психотерапия.

б) Диета № 1 в острый период на 2-5 дней, затем № 5 с учетом индивидуальной переносимости про-дуктов. Режим питания 5 раз в день с интервалами не более 4 часов.

в) Лечение в период обострения — эрадикационная терапия:

терапия I линии (ИПП + 2 антибиотика) в течение 7 дней —

  • омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)
    /альтернатива: ранитидин висмут цитрат = «пилорид»; реже – фамотидин в 8 и 20 час/
  • кларитромицин (фромилид) 15 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 500 мг/сут)
  • амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 1 г/сут)
    /или метронидазол 15-20 мг/кг/сут в 2 приема/

терапия II линии (квадротерапия) в течение 7 дней —

  • омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)
  • коллоидные соли висмута — де-нол 120-240 мг 2 раза в день за 30 мин до еды (дети до 12 лет 120 мг 2 раза в день, дети старше 12 лет 240 мг 2 раза в день)
  • метронидазол 20 мг/кг/сут в 2 приема после еды
    /или фуразолидон 10 мг/кг/сут в 2 приема после еды/
  • тетрациклин (детям старше 10 лет) 20-25 мг/кг/сут в 4 приема после еды
    /или рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг/сут в 2 приема после еды; max 300 мг/сут/

Кроме этого, получают распространение комбинированные препараты: «Гастростат» (субцитрат вис-мута 108 мг, тетрациклин 250 мг, метронидазол 200 мг) по 1 таб комплекса препаратов 5 раз в день че-рез равные промежутки времени; «Пилобакт» (омепразол 20 мг, кларитромицин 250 мг, тинидазол 500 мг) 1 блистер 2 раза в день; «Пилорид» (ранитидин и висмута цитрат) 400 мг 2 раза в день после завтрака и ужина.

Примечание: обязательна коррекция нарушений моторики и дисбиоза; нейро-вегетативных расстройств: седативные средства растительного происхождения до 3 нед (см. хр.гастродуденит), по не-обходимости транквилизаторы (феназепам 0,5 мг на ночь), нейролептики (эглонил 5 мг/кг/сут) до 7-10 дней.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с НР (отрицательные тесты, в т.ч. из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка) — используется одна из лекарственых схем:

№ 1: Ранитидин — 300-150 мг в сутки (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин — 40-20 мг в сутки (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 3 нед и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

№ 2: Сукральфат — 2-4 г в сутки: 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 1-2 г в сутки в течение 2 нед.

Физиотерапия аналогично, что и при хроническом гастрите, в острый период начинать с внеорганной методики, дополнительно ПеМП, СМТ, ультразвук на эпигастрий № 8-10. Используется ГБО, иглореф-лексотерапия.

Эффективность лечения при ЯБ контролируется эндоскопически через 2-3 нед., а эффективность эра-дикации через 4-6 нед. Продолжительность стационарного лечения — 14-20 дней.
В амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется продолжить лечение до 6 нед. (см. пункт «противорецидивные мероприятия»).
г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год ежегодно (в местных санаториях допускается через 3 мес после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия: режим, более строгое соблюдение диеты правил личной гигиены.

Виды лекарственной профилактики ЯБ:

1 — поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе в 20 часов (ранитидин 150-75 мг или лучше фамотидин 40-20 мг) показана при: 

  • неэффективности проведенной эрадикационной терапии 
  • осложненное течение ЯБ (кровотечение или перфорация в анамнезе), грубые рубцовые изменения в пилородуоденальной зоне 
  • наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС 
  • сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный РЭ

2 — профилактическая терапия «по требованию» показана при появлении первых симптомов обостре-ния, при предполагаемых погрешностях в диете:

  • более строгое соблюдение диетического режима
  • прием названных антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 2-3 дня, а затем в половин-ной — в течение 2 нед.

При сохранении симптомов обострения — ФЭГДС.

3 — сезонная профилактика в сентябре и январе-феврале ( с учетом максимальной частоты обостре-ний ЯБ или индивидуальной сезонности) седативные; антисекреторные (чаще антациды, содержащие Mg и Al); препараты — метаболиты и кофакторы метаболизма (улучшают обменные процессы и норма-лизуют физиологические функции): липоевая кислота, никотиновая кислота, витамины (А, В1, В2, В6, U) в возрастной дозе 2 раза в день до еды, курс 10 дней. В комплекс профилактики ЯБ входят также альгинаты в виде гелей (см. Приложение 2).

После курса противорецидивной терапии: фитотерапия (ромашка, тысячелистник, мята, зверобой, крапива, льняное семя, корни алтея, валерианы, солодки, аира, шиповник) в течение 3 недель; затем минеральные воды — Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки 17, Северная, Сияние Севера (Вельская) в теплом виде (40-450), дегазированная за 1-1,5 часа до еды 1/3 — 2/3 стакана (до 10 мл/год) 2-3 раза в день курсами по 3-4 нед до 2-х раз в год.

Чем меньше времени прошло после обострения, тем более полным и комплексным должен быть курс противорецидивного лечения. Новая схема эрадикационной терапии при необходимости повторяется не ранее, чем через 6 мес.

Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть (при отсутствии обострений в течение 5 лет, отсутствии изменений при ФГДС с биопсией, отрицательных НР-тестах /симптоматические язвы/ возмоно снятие с учета).
После оперативного лечения осложненной ЯБ, формировании стеноза привратника, при непрерывно-рецидивирующем течении несмотря на тщательно проводимую терапию направление в Бюро медико-социальной экспертизы.

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ — шифр К 82.8
спазм сфинктера Одди — шифр К 83.4

Дискинезия желчевыводящих путей — функциональное заболевание, в основе которого нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчного пузыря, желчных ходов, что ведет к нарушению пассажа желчи в кишечник.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем — 1 раз 6 мес.

Консультации других специалистов — по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
· Клинический анализ крови и мочи
· Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий (в т.ч. с использованием реактивов Борроуза, Сафаралиева, Турдыева) 3-кратно.
· УЗИ печени, желчного пузыря с функцией, поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям:
· Белок и фракции, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови, антитела к лямблиям · ФЭГДС
· Дуоденальное зондирование после снятия болевого синдрома при обострении, затем 1 раз в год по необходимости

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с ограничением жирных блюд, экстрактивных веществ, важен регулярный прием пищи, избегать переедания, еды всухомятку. При гипотонических и гипокинетических формах дискинезии по-казаны пищевые продукты, оказывающие желчегонное действие (растительные масла, сливки, сметана, яйцо), а также употребление достаточного количества фруктов и овощей, черного хлеба с целью рефлекторной стимуляции функции кишечника и желчного пузыря.

в) Лечение в период обострения.
Для снятия болевого синдрома — спазмолитики: но-шпа и др. 1/2-1 таб 3 раза в день на 3-5 дней; хо-леспазмолитик одестон ½-1 таб 3 раза в день до 1-3 нед.

Тонизирующие (женьшень, элеуторококк, лимонник) или седативные растительного происхождения (см. хр.гастродуоденит) 1-2-3 раза в день до 3 нед.

Желчегонные препараты (см. Приложение 1) сочетанного действия (оксафенамид, холосас, фламин) или а). при гипермоторной форме – спазмолитики на 5 дней, затем холензим, оксафенамид, олиметин, чай «Холафлукс», кукурузные рыльца, бессмертник; б). при гипомоторной форме – прокинетики (мотилиум, церукал, цизаприд) на 5 дней, затем фламин или хофитол 1 таб. 3 раза в день до еды, оливковое и подсолнечное масло, сорбит и ксилит 10%, сернокислая магнезия 25 или 33%, альгинат Mg по 1 чайной — столовой ложке 3 раза в день 2-3 нед. Витамины С, В1,2,6 в течение 2-3 нед.

Тюбажи 1 раз в нед. № 5-7 при гипотонической форме с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, а также 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл; при гипертонической форме с минеральными водами Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4, отваром кукурузных рылец 100-200 мл.

Физиотерапия — при гипертонической форме индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10, при гипотонической форме — СМТ, электрофорез магния сульфата на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 10 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: соблюдение диеты, курсы желчегонных на 10-14 дней в зависимости от типа дискинезии (в первые 3 мес. после обострения по 10 дней каждого меся-ца), седативные или общетонизирующие, поливитамины, альгинаты в виде гелей, тюбажи 1-2 раза в нед. № 5-7.

Фитотерапия по 3 нед 2 раза в год: при гипертонической форме — бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, горец змеиный, змеевик, крапива двудомная, мята перечная; при гипотонической — аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая.

Затем минеральные воды малой (2-5 г/л) и сред-ней (5-15 г/л) минерализации — Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки, Северная, Сияние Севера, Сольвычегодская в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секретор-ной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

При наличии лямблий — противопаразитарное лечение одним из препаратов: макмирор 0,2 (10-15 мг/кг) 3 раза в день 7-10 дней, метронидазол 15 мг/кг/сут в 3 приема после еды 10 дней (или 2 курса по 5 дней), фуразолидон 10 мг/кг/сут в 4 приема после еды 10 дней, тинидазол 50 мг/кг/сут (не более 2 г) в 1 прием после завтрака 1 день, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг/сут (не более 1,5 г) в 1 прием после ужи-на 1-2 дня и диета с включением продуктов, тормозящих рост лямблий (отварное мясо, свежая капус-та, морковь, кефир, брусника, клюква). Со 2 дня лечения противолямблиозными препаратами добавить тюбажи и сорбены (полифепан) на ночь.

Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

ХОЛЕЦИСТИТ (Х)

  • Острый Х без холелитиаза — шифр К 81.0
  • Хронический Х — шифр К 81.1

Х — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Х классифицируется, по возможности, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем — 1 раз 6 мес.

Консультации хирурга по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

  • Клинический анализ крови и мочи
  • Белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
  • Копрограмма, кал на цисты лямблий 3-кратно
  • УЗИ печени, поджелудочной железы; желчного пузыря в динамике, затем 1 раз в год

Дополнительные исследования по показаниям:

  • ФЭГДС
  • Дуоденальное зондирование в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с учетом индивидульной переносимости продуктов, в острый период воздержание от пи-щи.

в) Лечение в период обострения.

Антибактериальное лечение по показаниям (один из вариантов):

  • Доксициклин внутрь — в 1-й день 4 мг/кг/сут, в последующие дни по 2-4 мг/кг/сут, в зависимости от тяжести заболевания, в 1-2 приема до 10-14 дней.
  • Эритромицин внутрь 5-8 мг/кг каждые 6 часов за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды или 20 мг/кг/сут 7-14 дней
  • Бисептол по 480-960 мг/сут с интервалом 12 часов до 10 дней.
  • Цефалоспорины внутрь, например, цефуроксим (зиннат) 30-50 мг/кг/сут в 2 приема после еды до 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия:

  • Прокинетики (см. Приложение 1), например, мотилиум 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100 мг (1/4-1/2 таб.) 3 раза в день или метеоспазмил по 1 капс 3 раза в день до 2 нед.
  • При уменьшении воспаления желчегонные: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или никодин, оксафенамид, олиметин, циквалон, фламин, хофитол по 1 таб. 3 раза в день 3 нед.
  • Полиферментные препараты (дигестал, фестал, креон или панзинорм) перед едой или во время еды по 1 дозе 3 раза в день 2-3 нед.
  • Антациды (маалокс или аналоги) по 1 дозе через час после еды по требованию.

Продолжительность стационарного лечения — 14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: режим, диета.
Желчегонные, в т.ч. гепатофальк планта 1 капс. 3 раза в день до еды 1 мес., настои и отвары трав (кукурузные рыльца, цветы бессмертника, листья ромашки, березы, крапивы) на 3 нед., поливитамины (группа А, В, С), седативные или общетонизирующие средства.
Минеральные воды — Смирновская, Славяновская, Боржоми, Джермук, Северная, Сольвычегодская в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

Снятие с диспансерного учета через 3-4 года при отсутствии обострений и отсутствии изменений при холецистографии, УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

  • Камни желчного пузыря с острым холециститом — шифр К 80.0
  • Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) — шифр К 80.2
  • Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом
    (не первичный склерозирующий) — шифр К 80.3
  • Камни желчного протока с холециститом ( любые варианты)
    (холедохо- и холецистолитаз) — шифр К 80.4
  • Постхолецистэктомический синдром – К 91.5

ЖКБ — заболевание гепатобиллиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и(или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и(или) в желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно — 1 раз 6 мес.

Консультация хирурга при наличии камня более 0,5 см, множественных камнях, холедохолитиазе в сочетании с выраженной аномалией желчного пузыря и нарушением его функции, холестазом, механи-ческой желтухой, холециститом.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

  • Клинический анализ крови и мочи
  • Общий белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
  • Копрограмма
  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

Дополнительные исследования по показаниям:

  • Группа крови, резус-фактор
  • Рентгенография брюшной полости
  • ФЭГДС
  • Дуоденальное зондирование в I стадию ЖКБ (сверхнасыщенная желчь) в период ремиссии

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с исключением яичного желтка, сливок, сметаны, ограничением масла сливочного до 30-40 г в сутки; с добавлением растительных масел, пищевых волокон, Мg-содержащих продуктов (крупы греча, пшено, овес; горох, фасоль; сухофрукты; морская капуста).

в) Лечение в период обострения:
Помощь при желчной колике: парентерально спазмолитики атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа или комбинированный препарат баралгин 0,5-1-2 мл.

Острый калькулезный холецистит – антибактериальное лечение (см. Холецистит; не применять препа-раты, обладающие гепатотоксическим действием).

Симптоматические средства индивидуально: прокинетики, сорбенты (полифепан, микросорб П) по 3-5 дней, Mg-содержащие антациды.

Желчегонные, уменьшающие литогенность желчи, при неослож-ненной ЖКБ и преимущественно в I стадию курсами по 3 нед: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или холагогум 1 капс. 3 раза в день во время еды 1 нед., затем 2 раза в день 2 нед. или холагол 1/3 кап/год жизни 3 раза в день до еды на кусочке сахара или олиметин 1 капс 3 раза в день.

Терапия желчными кислотами показана при холестериновых камнях, сохраненной функции желчного пузыря, проходимых пузырном и общем желчных протоках, отсутствии осложнений ЖКБ и цирроза печени. Контроль АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы 1 раз в мес, УЗИ 1 раз в 3-6 мес.

Хенофальк 15 мг/кг/сут 1-кратно перед сном или Урсофальк 5-10-15 мг/кг/сут 1-кратно перед сном от 3-6 мес до 12 мес. При уменьшении размеров камней курс продлить до 18-24 мес., после их растворения еще 3 мес.

Физиотерапия — индуктотермия на область правого подреберья № 8-10 через день; электрофорез платифиллина 0,2%, папаверина гидрохлорида 1-2%, магния сульфата 5% на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 3 нед.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа постоянно.

д) СКЛ в период стойкой ремиссии 1 раз в год.

е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета. Курсы желчегонных (см. лечение), витаминов А, Е, В6, С, Р; альгината Мg, пшеничных отрубей. Соки моркови, свеклы, редьки.

После холецистэктомии: курсами спазмолитики (одестон, мебеверин, дицител), прокинетики (мотилиум, дебридат), Мg- и Аl-содержащие антациды, галстена, фитотерапия.

С диспансерного учета не снимаются.

ПАНКРЕАТИТ (П)

  • Острый П — шифр К 85.0
  • Хронический П — шифр К 86.1
  • Диспанкреатизм (реактивный П) — шифр К 86.8

Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Диспанкреатизм — совокупность обратимых изменений преимущественно экзокринной функции поджелудочной железы

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем -1 раз в 6 мес.

Консультации хирурга, эндокринолога по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

  • Клинический анализ крови и мочи
  • Кровь на белок и фракции, амилаза, липаза, сахар, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, кальций крови
  • Амилаза (диастаза) мочи
  • Копрограмма
  • УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

Дополнительные исследования по показаниям:

  • коагулограмма, сахарная кривая
  • провокационный тест с прозерином
  • обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
  • компьютерная томография поджелудочной железы
  • лапароскопия

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: исключение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета: первые 1-2 дня — голод, обильное питье дегазированных щелочных минеральных вод (Боржоми, Славяновская, Смирновская) и настоя шиповника, инфузионная терапия (по показаниям парентеральное питание). После купирования выраженного болевого синдрома (обычно с 3 дня от начала лечения) — несладкий чай, хлеб белый подсушенный или сухари, протертые каши (гречневая, овсяная) на воде, слизистые супы. Стол 5 панкреатический: дробное питание, с исключением экстрактивных веществ, грубой растительной клетчатки, молока, с ограничением животного жира и углеводов, отказ от трудно перевариваемой пищи (холодная пища, бобовые).

в) Лечение в период обострения.

При болевом синдроме парентерально анальгин 50% 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% или баралгин 0,5-2 мл. При неэффективности — синтетический аналог соматостатина — сандостатин (октреотид) 40-100 мкг (3-5 мкг/кг в час) 2 раза в день подкожно.

Антисекреторные средства: гастроцепин 2 мл (10 мг) или зантак 2 мл (50 мг) или квамател 2 мл (20 мг) в/венно или в/мышечно через каждые 8 часов min 3 дня с последующим переходом на пероральное применение 2 раза в день. Внутрь — антациды (желательно в виде геля) 1 доза через каждые 2-3 часа.

Антиферментная терапия при выраженной гиперферментемии: дети до 3 лет – контрикал 1 000 ЕД/кг/сут (гордокс = трасилол 5 000 ЕД/кг/сут), дети 4-12 лет — контрикал 10 000 ЕД раз/доза (гордокс 25 000 ЕД), старше 12 лет — контрикал 20 000 ЕД раз/доза (гордокс 50 000 ЕД) 2 раза в сут в/в капельно в 50-100 мл 0,9% NaCl 1-7 дней.

По показаниям могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сут до 3 дней), антибиотики (гентамицин, гарамицин до 4 мг/кг/сут до 7 дней), антигистаминные средства (супрастин, перитол до 5-7 дней).

После снятия симптомов интоксикации и болевого синдрома, исчезновения гиперферментемии подключить препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг или трентал 2 мг/кг или курантил 1-2 мг/кг 2-3 раза в сут) и восстановительные процессы (метилурацил или пентоксил 1/4-1 таб. 3 раза в день) в поджелудочной железе.

При расширении питания постепенно (чаще с 4 сут, реже со 2 нед) подключение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим-форте) 1 драже (капс) в каждый прием пищи (1-2 тыс ЕД липазы/кг/сут). По необходимости прокинетики (дебридат, цизаприд).
С 3 недели — витаминотерапия А, Е, С, В1,2,6,12, липоевая кислота.

Физиотерапия (только в стадию стихания обострения) — электрофорез новокаина 2-4%, папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1%, платифиллина 0,1% на область проекции поджелудочной железы (Th7-L1).

Продолжительность стационарного лечения — 20-30 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготови-тельная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения). При ХП с частыми обострениями СКЛ противопоказано.

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, диета № 5, после выписки 2 курса по 2 нед с перерывом 2 нед. курсы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг/сут или трентал 2 мг/кг/сут или курантил 0,5 мг/кг/сут) и репаранты (метацил 0,25-0,5 г 2-3 раза в сут), затем 1 раз в мес. не менее 3 дней, на 2-3 году 1-2 курса в год. Курсами Н-2-блокаторы: ранитидин 150 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы, заместительная терапия ферментными препаратами (до 20-40 тыс ЕД липазы в сут) по 7-14 дней 1 раз в мес. в течение 3-6 мес., витамины (А, Е, группа В), желчегонные по необходимости.

Осторожно фитотерапия: трава тысячелистника обыкновенного, цветки ромашки аптечной, листья мяты перечной, лист подорожника большого, шишки ольхи клейкой, плоды черники и черемухи, шалфей.

Минеральные воды Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Северная, Сольвычегодская с учетом сопутствующей патологии желудка и желчевыводящих путей, состояния желудочной секреции по 3-4 нед. 2 раза в год.

Снятие с диспансерного учета при остром панкреатите, диспанкреатизме через 3 года при отсутствии обострений.

Больные с хроническим панкреатитом с учета не снимаются.

Гастродуоденальная патология занимает важное место в структуре заболеваний детского возраста. Заболевания органов пищеварения у детей, также как и у взрослых, как правило, имеют сочетанный харак­тер. Это обусловливает необходимость комплексной терапии с ис­пользованием разнонаправленных реабилитационных методов. Ос­новным принципом диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения является длительное наблюдение в условиях поликли­ники.

Диспансерному наблюдению подлежат дети, больные:

• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперсч ной кишки,

• хроническими гастритами и гастродуоденитами,

• хроническим колитом, энтероколитом,

• воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей,

• хроническим холецистохолангитом,

• хроническими гепатитами.

Диспансерное наблюдение за детьми с язвенной болезнью желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.Язвенная болезнь (ЯБ) — хроничес­кое рецидивирующее заболевание, склонное к ирогрессированию и вов­лечению в процесс других органов пищеварения. Впервые установлен­ная ЯБ у детей является показанием для лечения в стационаре.

Основным проявлением ЯБ является болевой синдром, для которо­го характерны: выраженность и мойнигаиовский ритм болей, наличие ночных и голодных болей. У детей самая частая локализация ЯБ — лу­ковица двенадцатиперстной кишки. Основываясь на результатах иссле­дований, в клинике выделяют три фазы ЯБ обострение, неполная ре­миссия, ремиссия.

Частота осмотров педиатром после выписки из стационара — каж­дые 3 мес в течение первого года, далее 2 раза в год, гастроэнтерологом 1 раз в год, стоматологом и ЛОР-врачом 2 раза в год, другими специа­листами — по показаниям. Особое внимание обращают на нарушение общего состояния больного, нарастание или уменьшение болей в живо­те, их зависимость от времени приема пищи, ее качества, наличие голод­ных, ночных болей, изменение аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, от­рыжку. Методы обследования: ЭФГДС 2 раза в год, исследование желу­дочной секреции 1 раз в год; рентгенологическое обследование желудка через 6 мес после обострения для контроля эффективности лечения и при постановке диагноза (при невозможности проведения ЭФГДС), анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и скрытую кровь, копрог-рамма 2 раза в год.

Противорецидивное лечение проводят 2 раза в год (весна, осень) по 3-4 нед. Принцип противорецидивного лечения тот же, что и лечения обострения: физический и психический покой, лечебное питание, меди­каментозная терапия. Особое внимание уделяют соблюдению режима питания (5-6 разовый прием пищи в день). Пища должна быть хорошо механически обработана, с достаточным количеством белка, витаминов, с ограничением углеводов и поваренной соли. В зависимости от выра­женности адаптационно-метеотропного синдрома, противорецидивные циклы лечения включают седативные средства, малые транквилизаторы.

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в сочетании с поражениями пищевода и поджелудочной железы, пока­заны антацидные препараты (альмагель, гастрал, маалокс). Препараты нейтрализуют соляную кислоту, обеспечивают адсорбцию пепсина, желчных кислот, лизолецитина, обладают протективным действием за счет усиления секреции слизи и простагландинов.

Помимо антацидов, из антисекреторных препаратов используют ан-тихолинэргические средства и ангигеликобактерные препараты. При доказанной геликобактерной этиологии язвенной болезни, хроническо­го гастрита и/или гастродуоденита назначаются семи- или десятиднев­ные курсы эрадикационной терапии. Если эрадикационная терапия оказалась неэффективной, то курс можно повторить через 4 мес. Для профилактики ЯБ применяют несколько видов терапии — непрерыв­ный, «по требованию», «терапия выходного дня». Непрерывную под­держивающую терапию назначают при отсутствии эффекта от базисной терапии, при осложненном течении ЯБ, при сопутствующем рефлюкс-эзофагите, при грубых Рубцовых изменениях. При поддерживающей те­рапии «по требованию» больной сам определяет необходимость приема препаратов по самочувствию, при «терапии выходного дня» препараты принимаются еженедельно с пятницы по воскресенье.

Из антисекреторных препаратов, помимо гастроцепина, предпочти­тельно применение препаратов II (ранитидин, фамотидин) и III поколе­ний (низатидин, роксатидин). Их применение целесообразно при неп­рерывной профилактике на фоне рецидивирующего течения, язвенных кровотечений, трудно рубцующихся язв, гиперацидных состояний, эро­зивного поражения слизистой оболочки нескольких отделов желудоч­но-кишечного тракта. Антисекреторной направленностью обладают блокаторы протонного насоса (омепразол), синтетические простаглан-дины (циютект, энпростил, арбопростил), энкефалины (даларгин), ин­гибиторы карбоангидраз (ацетазоламид). В настоящее время эрадика­ционная терапия проводится с использованием 3-4-компонентных схем (табл. 4-3).

Таблица 4-3.Рекомендуемая терапия, направленная на подавление геликобактера*

Комбинация Суточная доза** Продолжительность курса
препаратов   лечения, недели
Де-нол 4 раза по 60 мг  
Тетрациклин 4 раза по 250 мг
Метронидазол 4 раза по 125 мг  
Амоксициллин 4 раза по 250 мг  
Метронидазол 4 раза по 125 мг
Омепразол 2 раза по 10 мг  
Кларигромицин 2 раза по 250 мг  
Метронидазол 4 раза по 125 мг
Омепразол 2 раза по 10 мг  
Амоксициллин 4 раза по 250 мг  
Кларитромицин 2 раза по 250 мг
Омепразол 2 раза по 10 мг  
Амоксициллин 4 раза по 250 мг  
Метронидазол 4 раза по 125 мг
Ранитидин 2 раза по 125 мг  
Амоксициллин 4 раза по 250 мг
Кларитромицин 3 раза по 250 мг  
Омепразол 2 раза по 10 мг
Кларитромицин 3 раза по 250 мг  
Омепразол 2 раза но 20 мг  
Тетрациклин 3 раза по 250 мг
Метронидазол 3 раза по 250 мг  
Де-нол 2 раза но 120 мг  
Омепразол 2 раза по 20 мг  
Амоксициллин 3 раза по 250 мг
Метронидазол 3 раза по 250 мг  
Де-нол 2 раза по 120 мг  

Примечание.* данные Zoffeld R.J.Z.F., 1985,

** дозы препаратов рассчитаны на детей 10-12лет.

В комплексной противорецидивной терапии используют и регуля­торы моторики желудочно-кишечного тракта: прокинетические сред­ства (метоклопрамид, домперидон, цизаприд), эндогенные опиоиды (тримебутин), полипептиды (даларгин), антихолинэргические соедине-

ния нового поколения (риабол, бускопан) Из ферментных препаратов применяют микросферы панкреатина — панкреатин

Показано физиотерапевтическое лечение при астеновегетативном синдроме — электрофорез с бромом на воротниковую зону через день, на курс 10 процедур 2 раза в год При умеренном болевом синдроме — электрофорез на эпигастральную область с новокаином, хлоридом каль­ция, дротаверином, парафиновые и озокеритовые аппликации 10-15 процедур 1-2 раза в год Рекомендуют минеральные воды Ессен­туки № 17, № 4, Смирновскую, Славяновскую, Боржоми в теплом виде (36-40°) без газа по 30-40 дней 3 раза в год, весной, осенью, зимой

Рекомендуется санаторно-курортное лечение местные курорты, а также Ессентуки, Железноводск, Трускавец через 6 мес после обостре­ния под контролем ЭФГДС

Освобождение от физкультуры показано на 6 мес после обострения, затем специальная группа или ЛФК Для школьников рекомендуется дополнительный выходной день в неделю, освобождение от переводных экзаменов на 2 мес после обострения

Инвалидность при осложненном течении язвенной болезни оформ ляют на срок от 6 мес до 2 лет

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику Группа здоровья III-IV

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими гастритами и гастродуоденитами.Принципы диспансеризации детей с хронически­ми гастритами и гастродуоденитами схожи с таковыми при язвенной болезни В течение первого года после взятия на учет больные наблюда­ются участковым педиатром каждые 3 месяца, затем 2 раза в год (осенью и весной), ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами — по показаниям

Методы обследования ЭФГДС 1 раз в год, исследование желудоч­ной секреции 1 раз в год, анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 1 раз в год, другие исследования — по показаниям

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весной и осенью) в течение 2-3 нед и включает щадящий режим, диету, замести­тельную ферментотерапию или антацидные средства витамины, стиму­лирующие средства, минеральные воды физиотерапию

Обращается внимание на соблюдение режима питания с учетом сос­тава желудочного сока (стол № 1 при повышенной кислотности и стол № 2 при пониженной кислотности), питье минеральных вод курсами до 2 мес из расче i а 3 мл минеральной воды на 1 кг массы больного на при­ем При повышенной кислотности минеральная вода дается через 60-70 мин после еды, при пониженной кислотности за 30-40 мин до

еды Курс лечения минеральными водами (Миргородская, Ижевская, Березовская, Арзни, Ессентуки № 17) проводится 2-3 раза в год При склонности к диарее воду перед приемом подогревают Кроме того, при повышенной кислотности рекомендуется пить воду после того, как из нее выйдут газы При сниженной кислотности пить воду нужно медлен­но через соломинку (смаковать)

При пониженной кислотности обязательны

• заместительная терапия натуральный желудочный сок, бетацид,
ацидин-пепсин, абомин, пепсидил, мексаза, панзинорм в- течение
3-4 нед 2-3 раза в год,

• стимулирующая терапия пентоксил в течение 10 дней,

• физиотерапевтическое лечение проводят курсами 2 раза в год, вес­
ной и осенью хвойные ванны (температура 37 0-37,5 °С) на курс
10 ванн, парафиновые аппликации на область эпигастрия на курс
10 процедур кислородные коктейли 1 раз в день в течение 2 нед

При повышенной кислотности

• антацидные средства альмагель, фосфолюгель в течение 2-6 нед
2 раза в год (весной и осенью),

• физиотерапевтическое лечение индуктотермия на эпигастраль-
ную область 10-12 процедур, гальванический воротник по Щербаку
10-15 процедур, парафиновые аппликации на эпигастральную область
и спину 10 процедур 1-2 раза в год

Занятия физкультурой в течение 1 года после обострения в спец­группе, далее в подготовительной группе постоянно. Снятие с диспан­серного учета через 3 года после последнего обострения Группа здо­ровья III—V

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим колитом, эн­тероколитом.Хронический неязвенный колит — полиэтиологичное заболевание проявляющееся воспалительно дистрофическими изме­нениями слизистой толстой кишки и нарушениями ее функции Ос­новными проявлениями ХНК являются боли в животе и нарушения стула На клинику ХНК влияет локализация процесса (тотальный ко­лит, левосторонний колит, правосторонний колит, сигмоидит) К этой же группе заболеваний могут быть отнесены болезни мальабсорбции и мальдигестии (лактазная недостаточность, муковисцидоз, целиакия, пищевая аллергия) В настоящее время участились случаи диагности­ки синдрома раздраженной кишки на фоне общей вегетативной дисфу­нкции

Частота наблюдения педиатром 1 раз в 3 мес в течение первого года после обострения, в последующем 1 раз в 12 мес, гастроэнтерологом 1 раз в год ЛОР-врачом и стоматологом 1 раз в год, другими специалис-

тами — по показаниям. Методы обследования: анализы крови, мочи, ка­ла на скрытую кровь, копрограмма 1 раз в 3 мес в течение года после обострения, далее 1 раз в 6 мес; анализы кала на яйца глистов, лямблии, дисбактериоз 1 раз в 6 мес. Рентгенологическое исследование кишечни­ка, ректороманоскопия проводится при постановке диагноза, затем — по показаниям.

Противорецидивное лечение проводят 2 раза в год в течение 1 мес. Больные должны получать диету № 4. Особое значение придается дие­тотерапии при болезнях нарушенного кишечного всасывания. Основ­ными принципами диетотерапии в этих случаях являются применение элиминационных диет и использование в рационе детей, особенно ран­него возраста, широкого арсенала адаптированных по монокомпонен­там целебных питательных смесей.

Ферментотерапия включает панкреатические ферменты (панцитрат, мезим-форте), комбинированные препараты (дигестал, фестал, энзис-тал). Комбинированные ферменты комбицин, панзинорм-форте и панк-реофлэт особенно эффективны при синдроме раздраженной кишки. За­местительная терапия при муковисцидозе включает микрокапсулиро-ванные препараты панцитрат и креон, при лактазной недостаточности — препараты лактраза, тилактаза. В комплексной терапии возможно ис­пользование энтеросорбентов: углеродных адсорбентов (ваулен, микро-сорб П), на основе лигнина (полифепан), природного (смекта, каолин) и химического происхождения (колестирамин, энтеросгель). Эффек­тивно сочетание энтеросорбентов с иммуномодуляторами — виферо-ном, комплексным поливалентным иммуноглобулином. На фоне часто встречающихся нарушений микробиоценоза кишечника показаны про-биотики — бифиформ, бактисубтил, аципол.

Минеральные воды: при склонности к диарее — Ессентуки № 4, Бе­резовская; при склонности к запору — Ессентуки № 17, Баталинская, Арзни, Славяновская 2-3 раза в год в течение 1 мес. При метеоризме ре­комендуют отвары ромашки аптечной, мяты перечной, фенхеля, тмина. При поносах назначают отвары из плодов черемухи, черники, ольховых шишек, корневища аира, гранатовых корок.

Назначается физиотерапевтическое лечение: парафиновые (45-50 °С) или озокеритовые аппликации на область живота на 20-30 мин на курс 8-10 процедур, электрофорез витаминов В] и С по Вермелю 10 процедур, электрофорез с новокаином, платифиллином, кальцием на область живота через день до 15 процедур. В фазе ремис­сии назначают кишечные промывания, субаквальные ванны, грязи. При спастических болях применяют дротаверин, беллоид, брускопан, платифиллин, галидор.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется через 6 мес после обострения (Ессентуки, Железноводск).

Занятия физкультурой 6 мес в специальной группе, далее до 2 лет — в подготовительной группе. Диспансерное наблюдение 5 лет после пос­леднего обострения. Группа здоровья III—IV.

Диспансерное наблюдение за детьми с дискинезиями желчевыво-дящих путей.Клинические проявления различных форм патологии желчевыделительной системы схожи. Наиболее частые клинические симптомы этой патологии следующие: болевой, диспептический, асте-новегетативный. Причинами дискинезий являются заболевания орга­нов пищеварения, расстройства нервно-гуморальной регуляции, аллер­гия, аномалии желчного пузыря.

Частота наблюдения участковым педиатром 1 раз в 3 мес в течение первого года после обострения, далее 1 раз в 6 мес в течение последую­щих лет, ЛОР и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами — по показаниям. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в тече­ние года после обострения, далее 1 раз в год.

Методы обследования: УЗИ печени и желчевыводящих путей с оп­ределением функции желчного пузыря (или холецистография) 2 раза в год в течение первого года после обострения, далее 1 раз в год; дуоде­нальное зондирование 2 раза в год в течение года после обострения, да­лее 1 раз в год; анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и лямблии, копрограмма 2 раза в год; биохимические исследования функции пече­ни (билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, хо­лестерин) 1 раз в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 6 мес после обострения по 10-14 дней ежемесячно, затем 2 раза в год (весной и осенью) в течение 3-4 нед. Больные получают диету № 5 в течение 1-2 лет после обострения забо­левания. Лечение желчегонными средствами проводят в первые 6 мес после выписки из стационара по 10 дней ежемесячно, в последующем 2 раза в год (весной и осенью). С учетом типа дискинезий назначаются холелитики, усиливающие желчеобразование (хологон, кукурузные рыльца, холензим и др.), холецистокинетики, усиливающие опорожне­ние желчного пузыря (оливковое или подсолнечное масло, сорбит, кси­лит, витаминный чай из шиповника, яичный желток, препараты барба­риса, флавин, карловарская соль, холосас, сульфат магния).

Больным проводят тюбажи 1 раз в неделю в течение 6-12 мес после обострения болезни, при гипотонических формах дискинезий с мине­ральной водой Ессентуки № 17, Джермук, Арзни, отваром бессмертни­ка, морковным соком. При гипертонических формах дискинезий тюба­жи проводят с щелочными минеральными водами типа Смирновская,

Славяновская, отваром кукурузных рылец Показан курс витаминоте­рапии: тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кисло­та в течение 3 нед 2 раза в год.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с сульфатом магния, кальцием, бромом, новокаином на область печени (10-12 процедур) или индуктотермоэлектрофорез (10-12 процедур), озокеритовые или парафиновые аппликации. Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 мес после обострения (Ессентуки, Железноводск).

Занятия физкультурой проводят в специальной группе в течение 6 мес после обострения, в дальнейшем в подготовительной. В основную группу ребенок переводится после исчезновения клинических проявле­ний заболевания, но не ранее, чем через 2 года после обострения.

Больные с дискинезиями желчевыводящих путей находятся на дис­пансерном учете в течение 3 лет после последнего обострения. Группа здоровья II.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим холецистохо-лангитом.Хронический холецистохолангит характеризуется кратков­ременными болями, умеренной болезненностью при пальпации в пра­вом подреберье, непостоянными диспептическими расстройствами, по­вышением температуры тела, признаками интоксикации.

Частота осмотров педиатром 1 раз в 3 мес в течение первого года пос­ле обострения, далее 1 раз в 6 мес в течение последующих лет, ЛОР и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами по показаниям. Гаст­роэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год. Методы обследования: УЗИ печени и желчевыводящих путей с определением функции желчного пузыря (хо-лецистография по показаниям) 2 раза в год в течение первого года пос­ле обострения, далее 1 раз в год; исследование желудочной секреции и дуоденальное зондирование 1 раз в год (по показаниям); анализы кро­ви, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 2 раза в год; биохимичес­кие исследования функции печени (билирубин и его фракции, транса-миназы, щелочная фосфатаза, амилаза крови и мочи, холестерин) 1 раз в год; другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 6 мес обострения по 10-14 дней еже­месячно, далее 2 раза в год весной и осенью в течение 3-4 нед. Лечение включае! режим, диету, минеральные воды, витамины, лечение лямб-лиоза и дисбактериоза, тюбажи, физиолечение, желчегонные средства, холекинешки, спазмолитики, ферментные препараты. Предпочтение отдают препаратам, содержащим растительные масла (ровахол, рова-тин, энуатин, олиметин). При сочетании заболевания желчевыводя­щих путей с дисметаболическими нарушениями, что повышает вероят-

ность билирубинового холелитиаза у детей, длительно назначаются литолитики (квестран, гепатофальк планта). Литолитическую тера­пию следует сочетать с гспатопротекторами (силимарин), с папавери-ноподобными спазмолитиками (хелидонин, дротаверин) и мягкими желчегонными средствами (куркума, отвар кукурузных рылец, бессме­ртника).

Показания для госпитализации невозможность проведения обсле­дования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от проведенной амбулаторной терапии, сочегапный характер патологии, выраженный болевой синдром, интоксикация.

Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 мес после обост­рения (Ессентуки, Железноводск, Трускавец).

Занятия физкультурой проводят в специальной группе 6 мес после обострения, далее в подготовительной группе до 2 лет, через 2 года — в основной группе.

Диспансерное наблюдение 3 года после обос i рения. Группа здоровья III-IV.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим панкреати­том.Хронический панкреатит — воспали!елыю-дегенеративное забо­левание поджелудочной железы, характеризующееся развитием фибро­за паренхимы и функциональной недоспи очности. Изолированный панкреатит встречается у детей редко, чаще он является проявлением сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта.

Частота осмотров педиатром детей с хроническим поражением под­желудочной железы 1 раз в 3 мес, гастроэнтерологом 1 раз в 6 мес, сто­матологом и оториноларингологом 2 раза г$ год, другими специалистами по показаниям.

Методы обследования: общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, диастаза крови и мочи, копрограмма 1 раз в 3 мес, УЗИ поджелудочной железы 1 раз в 6 мес, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится 2 недели каждого месяца в течение 6 мес, далее 3 раза в год, весной, осенью и зимой, длительностью 1 мес. Включает диету № 5 в течение 2 лет после обострения, ферменто-терапию, желчегонные средства, витаминотерапию, минеральные воды, физиолечение. Ведущей в медикаментозном лечении остается фермен-тотерапия. Рекомендуют панкреатические энзимы, содержащие амила­зу, липазу, трипсин животного происхождения (мезим-форте, пролипа-за и др.). При заместительной терапии возможно использование комби­нированных с панкреатином препаратов (дигестал, энзистал). При обострении процесса используются антиферментные препараты (анта-гозан, гордокс, пантрипин).

Санаторное лечение показано через 6 мес после обострения (Ессен­туки). Занятия физкультурой 2 года в специальной группе, далее в под­готовительной группе в течение 1 года, далее перевод в основную груп­пу без участия в соревнованиях.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья IIIIV.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими гепатитами.Вирусные гепатиты относятся к числу распространенных заболеваний в детском возрасте. Значение этой проблемы определяется тяжестью клинических проявлений, длительностью течения и нередкими тяже­лыми последствиями. Признание ведущей роли иммунной системы и вирусной репликации в развитии патологического процесса в печени послужило основанием для поиска и применения патогенетически обоснованных лекарственных препаратов этиотропного и иммунокор-регирующего действия. В последние годы созданы вакцинные препара­ты против гепатита В, обладающие высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими гепатитами включает осмотры педиатра 1 раз в 3 мес в течение первых 2 лет, далее 1 раз в 6 мес. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 1 раз в 6 мес в те­чение 2 лет, далее 1 раз в год, стоматолог и оториноларинголог 2 раза в год, другие специалисты по показаниям

Методы обследования. УЗИ печени и желчевыводящих путей 1 раз в 6 мес в течение двух лет, далее 1 раз в год; анализы крови, мочи, кал на яйца глистов 1 раз в 3 мес в течение 2 лет, далее 1 раз в 6 мес; биохими­ческие исследования функции печени (уровень билирубина, актив­ность трансаминаз, белок и белковые фракции, тимоловая проба, глю­коза крови, щелочная фосфатаза, HBsAg, маркерный спектр) 1 раз в 3 мес в течение 2 лет, далее 1 раз в 6 мес; дуоденальное зондирование и другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение месячными курсами 3 раза в год в тече­ние 2 лет, далее 2 раза в год проводят по схеме.

• диета № 5 в течение 3 лет непрерывно;

• «слепые» зондирования 2 раза в неделю в сочетании с питьем отва­
ров лекарственных трав (бессмертника, кукурузных рыльцев, трилист­
ника, корня одуванчика, листьев мяты перечной, цветов ромашки или
желчегонною чая) и лактобактерина или бификола;

• курсы ишерферонотерапии длительностью до 6 мес,

• чередующиеся 2-недельные курсы витаминов (С, А, В15, В5, В6 и др );

• стимулирующая терапия, последовательно 2-недельные курсы пен-
токсила, бендазола, пантокрина, алоэ, женьшеня и т.д.);

• 2 раза в год курсы минеральных вод («Славяновская», «Ессентуки»
и другие),

• физиолечение, озокеритовые аппликации на область печени.
При хроническом агрессивном гепатите по показаниям проводят

поддерживающие курсы глюкокортикоидной, иммунодепрессивной те­рапии, мембраностабилизаторов (демифосфон), гепатопротекторов (легалон, эссенциале). Интерферонотерапия проводится по рекоменда­циям из стационара.

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях, бальнеолече-ние не ранее 6 мес после постановки диагноза (Ессентуки, Железно-водск, Пятигорск) Противопоказания для санаторно-курортного лече­ния: наличие активности декструктивно-некротического процесса и пе­ченочная недостаточность. При хроническом агрессивном гепатите са­наторно-курортное лечение противопоказано.

Освобождение от занятий физкультурой рекомендуется на 1 год после обострения, далее 2 года специальная группа, далее подготови­тельная группа постоянно. Школьникам выделяется дополнительный выходной день, освобождение от переводных экзаменов, сдача выпуск­ных экзаменов в щадящем режиме, при наличии печеночной недоста­точности освобождение постоянно. При хроническом агрессивном гепа­тите занятия физкультурой противопоказаны, школьникам организует­ся обучение на дому, освобождение от переводных экзаменов постоян­но, сдача выпускных экзаменов в щадящем режиме. Инвалидность наз­начается при стойком выраженном нарушении функции печени сроком на 2 года, при стойком необратимом нарушении функции печени сро­ком до 18 лет

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику Группа здоровья III—V.

Профориентация детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.При заболеваниях желудочно-кишечною гракга противопока­заны профессии, сопряженные со значительным и умеренным физичес­ким и нервно-психическим напряжением, невозможностью соблюдения режима питания, длительным пребыванием в вынужденном положении тела с напряжением брюшного пресса, неблагоприятными метео- и мик­роклиматическими условиями, контактами с токсическими вещества­ми, шумом и вибрацией, всеми видами излучений, предписанным тем­пом работы, длительной ходьбой.

Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 2518;

Похожие статьи:

1 год ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *